Hur ska ersättningsmodellen utformas

och minska den administrativa bördan?

När det gäller valet av ersättningsmodell innebär vissa ersättnings-modeller mer detaljstyrning än andra. Anslag, kapitering och ersätt-ning för beviljad tid ger t.ex. större handlingsutrymme åt verksam-heter och medarbetare än åtgärdsbaserade ersättningar som i detalj ersätter en viss typ av prestation. Även ersättningsprinciper som belönar resultat, som målrelaterad ersättning, kan vara mer detalj-styrande än de fasta ersättningarna. Tillitsdelegationen bedömer att ju mindre detaljeringsnivån är, desto mindre är risken för att med-arbetarna upplever att deras handlingsutrymme och möjligheter till professionella bedömningar inskränks. Desto mindre är också risken för undanträngning av vissa arbetsuppgifter. Eftersom medarbet-arnas handlingsutrymme, möjligheter till egna bedömningar och fokus på kärnverksamheten är avgörande för en god kvalitet är vår bedömning att ersättningsmodeller vars främsta syfte är att fördela finansiella medel är att föredra i första hand.

Samtidigt upplever många politiker att detaljstyrningen fyller ett viktigt syfte i och med att den att tydliggör de politiska prioriter-ingarna. Givet att en mer detaljerad styrning i vissa fall anses motiverad finns det en rad åtgärder som kan vidtas för att minimera de negativa effekterna som denna styrning kan innebära för t.ex.

medarbetarnas handlingsutrymme.

För det första, en vanlig kritik mot detaljstyrning är att den riktar in sig på faktorer som saknar adekvat koppling till verksamhetens syfte och mål, att den krockar med professionella normer och att den kräver stora administrativa resurser. Genom att fokusera på färre och mer genomtänka mått är vår bedömning att de negativa effekterna av detaljstyrning kan mildras. Även utredningen ”Effektiv vård”

(SOU 2016:2) bedömer att ett viktigt led för målsättningen att uppnå en mindre detaljerad styrning av hälso- och sjukvården är att lands-tingen konstruerar ersättningssystem med färre och mer samlade mått. Kontroll av verksamheter kan vara nödvändiga av olika skäl,

men kontrollen bör utformas på ett sätt som innebär att den inte skapar onödiga hinder för verksamheterna eller så att den går ut över medarbetarnas handlingsutrymme och engagemang. I den mån ersättningsmodellen trots allt ska vara detaljstyrande bör dess utform-ning anpassas till verksamheten och gärna vara framtagen i sam-förstånd med medarbetarna och brukarna för att undvika att den blir snedvridande. Genom att konstruera styrning som belönar den yttre motivationen utifrån värden som är viktiga ur medarbetarnas per-spektiv, kan negativa effekter såsom undanträngning av den inre motivationen undvikas (Korlén m.fl. 2017). Ett exempel på hur medarbetarna kan involveras i framtagandet av ersättningsmodell är projektet Kroninnovation i Stockholms läns landsting, som också diskuterades i kapitel 5. I projektet testades en ny ersättningsmodell i delar av primärvården. Ett förslag på modell togs fram utifrån tidigare litteratur och erfarenheter, men även utifrån en undersökning av vilka problem primärvårdsaktörerna i Stockholm själva identifierade. Den slutliga utformningen av modellen fastställdes i arbetsmöten där representanter för både beställare och utförare deltog (Mazzocato m.fl., 2016).

För det andra har det betydelse vilken nivå i verksamhetens styr-kedja det är som mottar styrsignalen. En målbaserad eller en åtgärds-baserad ersättning kan få helt olika konsekvenser beroende på vem som tar emot styrsignalen. Olika typer av prestationsersättningar kan användas för att stimulera personer i ledande position att vidta åtgärder för att på organisationsnivå genomföra systemförändringar som gynnar målen. Men riktas samma prestationsersättning längre ut i organisationen, till enhets- eller medarbetarnivå kan den bli kontra-produktiv då den kan kollidera med professionella normer och minska handlingsutrymmet. Detta oavsett om det är huvudmannen som designar ersättningsmodellen så att den riktas långt ut i organi-sationen, eller om det är den ledande nivån som ”för den vidare”.

Tillitsdelegationens bedömning är att de bästa förutsättningarna för att uppnå önskad effekt av en prestationsbaserad ersättning, i de fall den anses nödvändig, är att den riktas till ledningen. Därför bör såväl huvudmannen som ledningen sträva efter att utforma den inom-organisatoriska styrningen så att prestationsersättningen inte styr rakt in i mötet mellan brukare och medarbetare. En viktig länk för att skapa goda förutsättningar för medarbetarna är därför ledarskapet.

Forskning visar att den närmaste chefens förmåga att förmedla

ersättningsmodellen är viktig för att den ekonomiska styrningen ska få det avsedda genomslaget utan att få alltför stora negativa sido-effekter. Korlén m.fl. (2017) visar att många chefer inom hälso- och sjukvården t.o.m. är villiga att ta finansiella risker i syfte att minska risken för undanträngning av medarbetarnas inre motivation.

För det tredje: de negativa effekterna av detaljerade ersättnings-modeller förstärks om ersättningsmodellen ändras ofta. Detaljerad styrning innebär i sig att det blir svårare att överblicka alla styrsignaler.

Många ändringar skapar ännu sämre förutsättningar för en god över-blick. Ofta tenderar dessutom antalet styrsignaler och prioriteringar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. Detta skapar en osäkerhet om vad som ska prioriteras och minskar ytterligare utrymmet för medarbetarnas egna bedömningar (SOU 2016:2).

Därför bör man undvika alltför frekventa ändringar i ersättnings-modellen och på så vis skapa förutsättningar för ersättningsersättnings-modellen att ”sätta sig” i verksamheten.

Slutligen, att hålla administrationen på en rimlig nivå är naturligt-vis viktigt för att frigöra tid till kärnverksamheten, men också för att värna medarbetarnas motivation och engagemang. Det är därför vik-tigt att de administrativa konsekvenserna av förändringar i ersätt-ningsmodellen noggrant belyses innan de introduceras. Tillitsdelega-tionen bedömer att ersättningsmodeller som bygger på fasta ersätt-ningar eller rörliga ersättersätt-ningar med få detaljer är att föredra när det gäller att hålla nere den administrativa bördan, givet att de inte kompletteras med ännu mer detaljerad styrning genom andra styr-medel. I den mån som mer detaljerade ersättningsmodeller bedöms vara nödvändiga, finns det goda möjligheter att hålla nere den admi-nistrativa bördan. Det kan handla om att koppla ersättningen till mått som redan rapporteras in, undvika dubbelregistreringar, använda välfungerande digitala hjälpmedel och att skapa förståelse för den administration som finns genom att involvera medarbetarna och åter-koppla. Flera av de medarbetare som Tillitsdelegationen talat med under arbetets gång uppger att insamling av data som tidigare har upplevts vara utan nytta i själva verksamheten, kan upplevas som motiverad om det sker en dialog kring syftet med datainsamlingen samt om återkoppling ges gällande hur informationen använts eller kommer att användas.