Utredningens utgångspunkter

att lösa komplexa problem

Styrningen av offentlig sektor behöver utvecklas för att bättre möta medborgares och företags behov. Om detta inte sker kommer för-troendet för offentlig förvaltning att sjunka. En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov utifrån syftet med verksamheten är särskilt viktig där behoven är av mer komplex natur. Detta gäller styrning med hjälp av ersättningsmodeller såväl som annan styrning. Sverige har en offent-lig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standar-disera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat.

När det handlar om att möta enskildas behov och hantera kom-plexa problem såsom patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas för att bättre bidra till goda resultat. Här råder en annan logik än där problem-lösningen underlättas av standardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfall. Olika elever behöver olika typer av stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan behöva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors kom-plexa problem. Vår ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet.

1.5.2 Ett systemperspektiv på styrning

För att utveckla styrningen i riktning mot att vara mer tillitsbaserad är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv på styrning. Olika styr-medel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kom-bineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstad-komma. Innovationsrådet, som lämnade sitt slutbetänkande 2013, har förtjänstfullt bidragit med kunskap om hur vi kan utgå ifrån ett helhetsperspektiv, eller så kallat systemperspektiv, för att utveckla verksamheter så att de bättre uppnår sina syften.

Innovationsrådet efterlyser i sitt slutbetänkande ett par ”tydliga perspektivförskjutningar” i offentlig verksamhet. En första perspek-tivförskjutning handlar om offentliga verksamheters förmåga att möta människors (ofta komplexa) behov och skapa värde.

Värdet av offentlig verksamhet för den enskilde skapas inte genom att blanketter är lätta att fylla i, att webbtjänster fungerar bra eller att personalen är kompetent, även om var och en av dessa är viktiga kom-ponenter. Värdet för den enskilde skapas när dennes mål eller delmål har uppnåtts, t.ex. när man tillfrisknat efter operationen, när alla tillstånd är klara och företaget startat, när man fått ett jobb eller när produktionsanläggningen har byggts ut.

– Innovationsrådet (SOU 2013:40) Ett exempel på ett sådant perspektivskifte är diskussionen om en patientcentrerad eller personcentrerad hälso- och sjukvård (se t.ex.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2012, Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting, 2015 och Socialstyrelsen, 2016). Här innebär organiseringen i olika enheter (primärvård respektive sjukhusvård samt sjukhusvårdens indelning i specialiteter) ett ökat behov av att utgå ifrån individen, i detta fall patienten. Nära sammankopplat med systemperspektivet är också samverkan mellan systemets olika delar. Flera utredningar belyser betydelsen av sam-verkan för att bättre möta behovet hos dem verksamheterna finns till för (se t.ex. SOU 2017:9 eller SOU 2016:2).

Den andra perspektivförskjutningen som Innovationsrådet efter-frågar gäller behovet av en annan syn på samhällsstyrningen. Rådet ansluter sig till de som menar att hierarkisk styrning håller på att ersättas av mer nätverksliknande styrformer. Samhällsstyrningen har, liksom samhället i stort, blivit alltmer komplicerad och de tydliga, linjära sambanden mellan politiskt beslutade mål och vad som fak-tiskt sker i samhället verkar inte existera.

Föreställningen att man i ettåriga cykler kan kontrollera, utvärdera och återrapportera sig fram till önskade resultat, i en allt mer komplex till-varo och i frågor som tar lång tid att förändra, leder fel. Backspeglarna blir så stora att de skymmer sikten framåt. Styrsystem, administrativa rutiner, rädslan att göra fel och en offentlig organisering i tusentals mer eller mindre separerade enheter på olika nivåer hindrar skickliga med-arbetare att tillgodose behov i samhället utifrån politikens syfte.

– Innovationsrådet (SOU 2013:40) Innovationsrådet vill därför se styrsystem utvecklade utifrån ett systemsynsätt som fokuserar mer på verklig samhällspåverkan och mindre på detaljer och enskilda prestationer eller aktörer. Rådet sammanfattar i en tabell den balansförskjutning som man anser behövs för att främja förnyelse i offentlig verksamhet.

Källa: SOU 2013:40.

En viktig utgångspunkt för vårt arbete är att det inte handlar om att gå från en styrning till en helt annan, utan om att just hitta en bättre balans mellan olika värden. Där vi gått långt i en riktning kan vi behöva ta några steg i en annan riktning. När det gäller värdena

”kontroll” kontra ”tillit”, handlar det dock inte om att gå från det ena till det andra. Här handlar det snarare om att i större grad utöva kontrollen på ett sätt som uppfattas som ett stöd i verksamheten.

Tillit mellan den part som kontrollerar och den som kontrolleras utgör med detta synsätt en god grund för, snarare än en motsats till, kontroll. Tillitsdelegationen delar Innovationsrådets syn på behovet av perspektivförskjutningar i styrningen.

På övergripande nivå bör styrningens faktiska påverkan på samhället vara vägledande när vi väljer och utformar styrmedel, inte på hur vi utifrån en viss idé eller förhoppning anser att det bör falla ut. Empirisk forskning, försöksverksamheter och löpande dialog med de som påverkas av styrningen blir ur detta perspektiv viktigt.

Det handlar också om att kunna variera styrningen, att använda olika verktyg beroende på hur respektive styrmedel fungerar i olika situa-tioner, och vilka resultat de ger. Alla styrmedel har både för- och nackdelar som behöver beaktas.

Vi menar att ersättningsmodeller som styrmedel kan bidra till att uppnå syftet med och god kvalitet i verksamheterna, men att de också kan ha negativa sidoeffekter. Att skapa sig en bild av vilka samlade effekter dvs. både avsiktliga och oavsiktliga effekter en ersättningsmodell har, är ett steg mot att skapa en styrning av väl-färden som ger en så hög nytta för befolkningen som möjligt.

1.5.3 Ersättningsmodeller inom välfärdstjänster

Ersättning för utförandet av välfärdstjänster kan ske enligt flera olika principer, t.ex. ersättning per åtgärd, ersättning per individ och ersättning som är kopplad till olika mål för verksamheten, s.k. mål-relaterade ersättningar. I praktiken kombineras ofta dessa principer, och man talar då om ersättningsmodeller, eller ersättningssystem (LHC, 2014).

Ersättningsmodellernas funktion är att fördela finansiella medel från en finansierande enhet/myndighet till en verksamhet som utför välfärdstjänster, en produktionsenhet, t.ex. en vårdinrättning eller ett

hemtjänstföretag (Jakobsen, 2009). Ersättningsmodellernas utform-ning kan dessutom ses som ett sätt att styra verksamheterna mot de mål som politiken anser ska vägleda verksamheten.

Inom hälso- och sjukvården finns en livaktig och sedan länge pågående diskussion och forskning om hur ersättningssystemen ska utformas för att uppnå bästa möjliga resultat. Detta tyder på att ersättningsmodellerna betraktas som ett viktigt styrmedel i hälso- och sjukvården. Inom andra välfärdstjänster, som äldreomsorg och individ- och familjeomsorgen, har de ekonomiska incitamentens betydelse både diskuterats och beforskats i betydligt mindre grad.

De skrifter som finns handlar ofta om hur ersättningssystemen ska riggas för att de ska kunna hantera t.ex. introduktionen av valfri-hetssystem (se t.ex. SKL, 2009). Ett undantag är skolan, där det finns en omfattande litteratur och ett stort intresse för tionsbaserad lönesättning för lärare, men i viss mån också presta-tionsersättningar riktade till hela skolor (se t.ex. OECD, 2009 och Svenskt näringsliv, 2013).⁴

Ersättningsmodellerna i vård och omsorg är i vissa fall utformade för att ersätta aktörer på en slags marknad. Deras utformning speglar då det faktum att välfärdstjänsterna organiserats för att likna en marknad, där brukarna gör ett val och där ersättningen följer detta val. Detta är grundprincipen i många av de ersättningsmodeller som i dag används inom hälso- och sjukvården. Utöver denna grund-princip finns en stor variation i vad det är som ersätts, om ersätt-ningen sker i förväg eller efterhand, om ersättersätt-ningen till offentliga verksamheter är likadan som till privata aktörer osv. I många kommu-ner och landsting och i vissa verksamhetsområden, t.ex. slutenvård, organiseras och ersätts verksamheter på ett mer traditionellt sätt.

De senaste två decennierna har det framför allt inom vården funnits en trend mot ersättningar som baseras på uppfyllelse av vissa uppsatta mål och värdet som vården skapar. Denna utveckling kan tolkas som att brukarnas val inte anses tillräckligt för att stimulera till en god kvalitet.

De allra senaste åren har man på sina håll uppmärksammat problem med alltför komplicerade och i vissa fall snedvridande ersättningsmodeller. Ett exempel är utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) som lyfter fram detaljstyrande ersättningsmodeller

4 Skolväsendet behandlas inte inom ramen för detta delbetänkande (se avsnitt 1.3).

inom vården som något som inverkar negativt på yrkesprofessio-nernas autonomi, administrativa börda och möjligheter till samverkan och som skapar hinder för tillitsfulla relationer mellan beställare, utförare och medarbetare. Inom landstingen kan man också se tendenser till en begynnande trend tillbaka till mindre komplicerade ersättningsmodeller, t.ex. anslagsfinansiering.

Ersättningsmodellerna anses också ibland skapa hinder för in-förandet och spridningen av innovationer inom vård och omsorg (Vinnova 2015).