7.1. Ersättningsmodell för hälsocentralernas basuppdrag
Inom Hälsoval Gävleborg tillämpas samma regelverk och ersättningar för samtliga hälsocentraler, oavsett driftsform.
För att likställa de ekonomiska förutsättningarna mellan offentlig och privat drift kommer den momskompensation som landstinget har rätt att lyfta att läggas på ersättningen till privata leverantörer. Momskompensation fastställs till motsvarande 3 % av vårdpengen.
Ersättningsmodell består av följande delar:
• vårdpengen viktas utifrån ålder (1 988 kr per poäng), socioekonomiska faktorer (510 kr per poäng) och läkemedel (880 kr per poäng) samt geografi. Åldersviktningen baseras dels på den skala som används inom landstinget och dels på uttag av läkemedel inom förmånen.
• ersättning för täckningsgrad
• ersättning för tolkservice
• ersättning för korttids- och långtidsplatser för äldre inom kommunernas särskilda boenden (korttidsplatser ersätts med 10 000 kr per år och långtidsplatser med 3 000 kr per år).
• ersättning för tilläggs- och/eller särskilda uppdrag (BVC – uppdraget ersätts med 3 400 kr per barn 0-5 år och Hemsjukvårdsuppdraget med 2910 per person 70 år och äldre)
• målrelaterad ersättning
• ersättning för uteblivna patientavgifter
• sanktioner vid brister i fullgörande av uppdrag
7.2. Leverantörernas kostnadsansvar
Leverantörerna har fullständigt kostnadsansvar för de hälso- och sjukvårdsinsatser som patienter får inom ramen för basuppdraget som hälsocentralen har ansvaret för.
Medel för att finansiera kostnadsansvaret tillförs leverantörerna genom den ersättningsmodell som har beskrivits ovan.
Kostnadsansvaret inkluderar läkemedel, medicinsk service och hjälpmedel för listade invånare.
7.3. Ersättningens omfattning
Den samlade ersättning som utbetalas till en leverantör är avsedd att täcka samtliga kostnader som är förknippade med basuppdraget för de invånare som hälsocentralen har ansvaret för.
Den ska täcka kostnader för drift av den egna vårdenheten, exempelvis, hälsofrämjande och förebyggande insatser, samverkan med andra vårdgivare och myndigheter, personal, lokaler,1 läkemedel, medicinsk service samt respektive leverantörs kostnader för overhead inklusive för uppdraget nödvändiga (befintliga och kommande) IT-system. Den omfattar också kostnader för vård som de invånare som hälsocentralen har ansvar för får hos:
• aktörer som leverantören samverkar med för att genomföra uppdraget
• andra primärvårdsenheter som ingår i Hälsoval Gävleborg
• privata allmänläkare och sjukgymnaster som ersätts enligt den nationella taxan inklusive medicinsk service, läkemedel och hjälpmedel
För de besök som sker hos vårdgivare enligt de tre sistnämnda punkterna tillämpas en gemensam prislista, som beskrivs närmare i avsnitt nedan. När en hälsocentral utför hälso- och sjukvårdstjänster till andra hälsocentralers patienter ger det en intäkt enligt samma prislista.
Besök hos hälsocentralen som görs av asylsökande, utlandssvenskar, patienter bosatta i annat landsting eller av utländska medborgare, ersätts i enlighet med årligen fastställd ersättning.
Hälsocentralerna ansvarar själva för fakturering av utomlänsbesök till respektive landsting.
Fullmakt för detta erhålls från Hälsovalskontoret. Hälsocentraler har rätt att fakturera landstinget för besök från utländska medborgare.
Ersättning kan också komma att utgå, enligt särskilda regelverk, för utbildningsplatser och forskningsprojekt på hälsocentralen.
Någon möjlighet att få ytterligare ersättning för det avsedda uppdraget utöver vad som beskrivs i denna handbok finns inte.
7.4. Ersättningens fördelning
Ungefär 80 % av den ersättningen som landstinget betalar för uppdraget beräknas att utgå genom en vårdpeng.
Ersättning utgår för hälsocentralernas täckningsgrad i syfte att stimulera besök på primärvårdsnivå.
Ersättning för uteblivna patientavgifter
Ersättning för uppnådda mål inom kvalitetsområdet.
Ersättning för särskilda uppdrag enligt särskild prissättning.
7.5. Ersättning för täckningsgrad
Täckningsgradsersättningen syftar till att primärvårdsbesök hos läkare och sjuksköterskor inom basuppdraget skall utgöra en stor andel av samtliga landstingsfinansierade läkarbesök och sjuksköterskebesök som länsinvånare gör inom hälso- och sjukvården i länet. I underlaget för beräkning av täckningsgrad ingår ej besök som sker inom ramen för tilläggsuppdragen samt besök vid länets jourmottagningar. Den totala täckningsgradsersättningen fördelas till hälsocentralerna utifrån en vikt som beräknas på basis av de respektive hälsocentralernas täckningsgrader och antal listade. Ersättning utgår endast till hälsocentraler med en täckningsgrad över 50 procent. Täckningsgrad över 80 procent ger ingen ytterligare
ersättning. Då ersättningen för en viss hälsocentral beror av såväl den egna täckningsgraden som andra hälsocentralers täckningsgrad kan situationen uppstå där en ökad täckningsgrad leder till en minskad ersättning.
7.6. Täckningsgraden beräknas enligt följande:
Läkar- och sjuksköterskebesök ingår initialt vid beräkning av täckningsgrad. På sikt kommer fler yrkeskategoriers vårdkontakter såväl som telefon som e-post att inkluderas i beräkningen.
Täljaren = de listade invånarnas alla besök hos läkare och sjuksköterskor som hälsocentralen har kostnadsansvar för enligt Hälsovalet inom landstinget och på primärvårdsnivå.
Nämnaren = de listade invånarnas samtliga besök i täljaren samt alla öppenvårdsbesök hos läkare och sjuksköterskor, hos samtliga offentligt finansierade vårdgivare i Sverige.
7.7. Ersättning för uppnådda mål inom kvalitetsområdet
Basuppdraget: max 3 % av totala ersättningen för basuppdraget som hälsocentralen erhåller.
Tilläggsuppdraget: max 3 % av totala ersättningen för tilläggsuppdragen som hälsocentralen erhåller.
7.8. Ersättning för besök där tolk har använts
Ersättning utgår för besök där tolk har använts, i syfte att kompensera hälsocentraler som har många patienter som inte talar svenska. Ersättning utgår enligt följande:
• Besök där tolkning har utförts av godkänd/auktoriserad tolk ersätts med kostnad enligt avtal.
• Besök där tolkning har utförts utan att hälsocentralen belastats med någon kostnad för tolkning ersätts inte. Det gäller exempelvis när tolk anlitas åt döva, dövblinda, gravt hörselskadade eller talskadade personer som ersätts av landstinget på annat sätt samt om vårdpersonal har utfört tjänsten.
Endast tolktjänster som landstinget har avtal med ersätts.
7.9. Enstaka besök hos andra vårdgivare
Varje hälsocentral har kostnadsansvar för den verksamhet som bedrivs vid den egna vårdenheten, men också för besök som hälsocentralens listade invånare gör hos
• andra hälsocentraler och familjeläkarjourmottagningar än den där invånaren är listad
• vårdgivare med vårdavtal gällande insatser som ingår i vårdenhetens åtagande
• specialist i allmänmedicin eller sjukgymnast som bedriver verksamhet enligt nationella taxan. (ers enl. FOL och FOS)
Hälsocentraler får ej registrera besök som ej listade patienter gör för att erhålla vaccinationer, intyg eller hälsoundersökningar så att ersättning för enstaka besök utfaller.
Besök hos annat landsting eller region på primärvårdsnivå så kallade utomlänsbesök betalas av landstinget centralt via Hälsovalskontoret.
Kostnaden för enstaka besök hos annan vårdgivare inom den landstingsfinansierade
primärvården inklusive den nationella taxan (vid läkarbesök inklusive schablon för läkemedel och medicinsk service) fastställs för år 2012 till:
Besök hos läkare på nationella taxan 1180 kr
Besök hos läkare på hälsocentral 700 kr
Besök hos distriktssköterska eller annan sjuksköterska 300 kr
Besök hos sjukgymnast 260 kr
Besök hos privat sjukgymnastik för åtgärd med särskilt arvode 500 kr
Besök hos arbetsterapeut 450 kr
Besök hos kurator 450 kr
Besök hos psykolog 550 kr
Läkarbesök vid familjeläkarjour/motsvarande 1180 kr
Gruppbesök 150 kr
Provtagning på icke listad patient 100 kr
Tillägg hembesöksavgift på icke listad patient i eget närområde 500 kr
7.10. Patientavgift
Hälsocentralen skall av patienter ta ut avgifter för hälso- och sjukvård enligt de regler och belopp som landstinget beslutat. Endast de patientavgifter som tas ut vid besök som sker till följd av sjukdom, misstanke om sjukdom eller skada ingår i högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård. Följsamheten till landstingets regelverk är grundläggande för att alla patienter ska behandlas lika. Avgiftshandboken gäller även vaccinationer, intyg och hälsoundersökningar när de finns beskrivna i denna.
Patientavgifterna behålls av leverantören och landstinget ersätter uteblivna patientavgifter enligt avgiftshandbokens regler.
Hälsocentralen ersätts inte för uteblivna patientintäkter som beror på att patienten låter bli att betala avgifter enligt landstingets avgiftsregler. Hälsocentralen har heller inte rätt till
ersättning för återbetald patientavgift. Sådan kan komma ifråga enligt den regel som innebär att en patient som vid planerat besök får vänta mer än 30 minuter efter utsatt tid innan
behandlingen påbörjas, har rätt att återkräva betald patientavgift. Debiterad avgift för uteblivet besök enligt avgiftshandboken tillfaller hälsocentralen.
7.11. Målrelaterad ersättning
Målrelaterad ersättning kommer inledningsvis att utgå för de områden som anges. Den målrelaterade ersättningen kopplas, där så är möjligt, till vårdenhetens storlek genom antalet poäng baserade på ålder och kön.
Områden för målrelaterad ersättning kommer att revideras årligen.
Följande områden har fastställts för 2012:
• Den ojämlika hälsan
• Förhindrande av onödig sjukhusvård
• Läkemedelsgenomgångar
• Folkhälsoarbete
• Tobak (rökning)
• Fysisk aktivitet på recept (FaR)
• KOL – deltagande i KOL-register
• Kvalitet och patientsäkerhet (risk- och händelseanalys)
• Basal demensutredning
Detaljerad beskrivning av målområden med tillhörande beskrivning av hur datainsamling sker finns på Hälsovalets hemsida.
7.12. Ekonomiska sanktioner
Ekonomiska sanktioner tillämpas för att undvika en oacceptabel lägstanivå hos leverantören.
Utöver sanktioner innehåller avtalet mellan landstinget och den godkända hälsocentralen även en generalklausul om såväl hävning som avdrag på ersättningen om inte avtalet följs. Den totala omfattningen av ekonomisk sanktion per månad kan maximalt uppgå till 10 procent av leverantörens månadsersättning. De områden som kommer att vara aktuella för sanktioner är utebliven rapportering, bristande följsamhet till rutiner och policys som gäller för Hälsoval Gävleborg, bristande tillgänglighet och bristande läkarkontinuitet.
7.13. Särskilda åtaganden och tilläggsuppdrag
Det finns särskilda åtaganden inom närområdet som leverantören och landstinget kan träffa särskilda avtal för. Om särskilda avtal träffas avseende dessa åtaganden utgår också särskild ersättning.
7.14. Ersättning för tilläggsuppdrag BVC
Uppdraget ersätts med en summa per barn 0-5 år. Utöver detta erhåller varje BVC en socioekonomisk ersättning utifrån hälsocentralens socioekonomiska index avseende
utlandsfödda och ensamstående med barn samt en målrelaterad ersättning. Den målrelaterade ersättningen utgår för det första hembesöket hos en familj med ett nyfött barn och riktade föräldragruppsutbildningar.