Flöde: Akutskadereglering

Akutskaderegleringen är processen där den första kontakten mellan försäkringstagaren och PSV tas vid ett nytt olycksfall. Försäkringstagaren anmäler skadan genom att uppge hur olycksfallet gått till samt vilka skador och kostnader olycksfallet orsakat. Syftet med akutskaderegleringen är att utbetala korrekt ersättning för kostnader och läkningstid utefter försäkringsvillkoren samt att lägga upp skadan i systemet för eventuellt vidare utredningar

5.2.1 Inflöde av nya skador

I dagsläget så är det huvudsakliga inflödet av nya skadeärenden koncentrerat till telefonanmälningar. Till detta tillkommer anmälningar gjorda genom webb eller pappersblankett. Anmälningar genom telefon är av handläggarna att föredra eftersom de då själv kan styra frågorna till försäkringstagaren. I både webb och pappersformulären saknas frågor om vissa specifika delar som ska föras in i skadehandläggningssystemet. Dessutom föreligger viss risk att försäkringstagaren uteblir med svar på delar av formulärets frågor.

Telefonanmälningar kommer in till FO genom en för PSV gemensam telefonslinga där samtliga FO-medarbetare i Luleå och Linköping schemaläggs största delen av dagen. Två kortare perioder per dag är dock telefonfri för att handläggarna ska ha tid att registrera inkommande webbanmälningar och pappersanmälningar samt utföra handläggning i de ärenden som inkommit där viss kortare utredning behövs.

Utöver samtal som rör akutskaderegleringen, det vill säga samtal om nya skador, tillkommer ett brus av andra typer av samtal. Detta är exempelvis anmälan av kvarstående besvär eller ärr som ska vidare till det andra flödet för bedömning samt frågor om vad som händer i ett pågående ärenden. Ett visst inflöde av samtal rör även skador som ska kopplas vidare till en annan enhet, kunder som hamnat fel eftersom deras ärende rör annan skadeverksamhet inom Folksam.

Skillnaden mellan telefonanmälningar och webb-/pappersanmälningar är att de sistnämnda inte behöver bearbetas direkt av handläggaren, utan handläggs inom två dagar från inkommandet av anmälan.

Webbanmälningarna skrivs i dagsläget ut och blir till fysiska akter av papper. Webbskadorna inkommer till fem olika gruppbrevlådor där Luleå ansvarar för registrering och handläggning av webbanmälningar från tre av dessa gruppbrevlådor och Linköping för två. En person, som även tar hand om inkommande post, ansvarar för att dessa på respektive kontor skrivs ut varje morgon. Denne fördelar sedan dessa så jämt som möjligt till tillgängliga FO-handläggare tillsammans med föregående dags, via post, inkomna pappersanmälningar.

I Linköping fördelas anmälningar via pappersblanketter ut den dag de inkommit. Innan de fördelas ut bland handläggarna kontrollerar den person som ansvarar för fördelningen om ärendet redan är registrerat i systemet samt om någon specifik handläggare begärt in anmälan genom blankett. I dessa fall fördelas anmälan till den handläggare som tidigare haft ärendet. Orsaken till att handläggaren begärt in anmälan genom blankett kan vara språkliga begräsningar men också att försäkringstagaren är något som kallas flerskadedrabbad, vilket innebär att försäkringstagaren har onormalt många anmälningar om olycksfall de senaste åren. I Luleå fördelas även dessa jämnt över FO-handläggarna medan de i Linköping istället fördelas till BO1-handläggarna.

I Figur 6 nedan visas de olika inflödena av nya skadeanmälningar och hur de fördelas till de olika registrering av en skada är att bestyrka kundens försäkring, det vill säga att undersöka om det verkligen finns en tecknad och gällande försäkring. Detta görs idag i flertalet olika system beroende på vilken eller vilka typer av försäkringar som kunden har. Alla försäkringar kan dessutom inte verifieras i något tillgängligt system, exempelvis försäkringar anslutna till vissa fackförbund eller vissa idrottsförsäkringar.

Bestyrkandet kan då bara göras på att försäkringstagaren intygar medlemskap i förbundet.

I O36-systemet ifylls därefter information om olyckans händelseförlopp, diagnos samt var försäkringstagaren sökt vård första gången efter skadetillfället. I O36 systemet finns flera olika bilder (sidor) som kräver att fyllas i. Vid registrering av nya skador är det främst bilderna som kallas för ”1.4”

och ”2.5” som används. De grundläggande stegen utförs lika i Luleå och Linköping. Viss skillnad i hur utförligt en skada förs in i systemet föreligger dock mellan kontoren och mellan olika handläggare.

Generellt kan sägas att handläggare i Linköping skriver mindre utförligt om händelseförloppet och diagnos i bilden 1.4 än vad som görs i Luleå. Linköping använder nästan enbart bilden 2.5 för detta

ändamål. I de flesta fall (ca 70 %) kan skadan direkt av handläggaren regleras och ersättning för kostnader, kroppskada och akuttid utbetalas utan vidare handläggning. Ärendet är då avslutat.

I vissa fall kan det dock råda tveksamheter vilket kräver ytterligare handläggning. Exempelvis kan det vara oklart om det verkligen är ett olycksfall, om anmälda besvär är kopplade till olyckan eller om anmälda kostnader och utlägg från försäkringstagaren är skäliga. I detta skede kan handlingar eller kvitton som styrker kundens anspråk komma att begäras in. Dessa handlingar begärs in av FO-handläggaren och beroende på om det kräver utredning fördelas det vid inkommandet till en handläggare på BO1. När handlingar inkommer fördelas det i Luleå i första hand till den FO-handläggare som begärt in dessa som sedan får ta ställning till om dessa ska lösas själv eller kräver utredning och därmed skickas vidare till BO1. Under tiden för studien har en viss förändring gjorts i Luleå till att den som fördelar handlingar i posten försöker göra en bedömning och i de ärenden som kräver ytterligare utredning istället direkt skickas till BO1 istället för att mellanlanda hos FO. I Linköping har dessa handlingar alltid fördelats ut bland BO1-handläggarna. Det är sedan BO1 som i huvudsak ansvarar för att utreda ärendet vidare och fatta beslut om ersättning för det eventuella olycksfallet ska utbetalas och sedan avsluta ärendet. BO1 har även möjlighet att skicka ärenden till medicinsk rådgivare för bedömning av akuttider och samband.

Handläggaren skriver då ett PM till den medicinska rådgivaren, läkare och expert på aktuell skada, samt bifogar samtliga handlingar rörande skadan. I de fall där samband avslås så skickas dessa ärenden i både Luleå och Linköping vidare till BO2 som får skriva avslagsbrev till kunden och därmed avsluta ärendet.

Vissa försäkringar ger ersättning för taxi till skola eller dylikt om skadans är av en art som kräver detta. I dessa fall så tar FO-handläggaren kontakt med samarbetande taxibolag och lägger en beställning på taxi och lämnar efter svar från taxibolaget besked till försäkringstagaren om detta. Om det samarbetande taxibolaget inte kan ta körningen lämnas dock ärendet över till BO1-handläggare som får utreda vilka andra bolag som finns i området och vem som kan ta körningen istället. Fakturor från samarbetande taxibolag betalas sedan i Luleå av FO-handläggare medan det i de fall som övriga taxibolag används är BO1 som ansvarar för fakturans betalning. I Linköping är det i samtliga fall BO1 som ansvar för taxifaktururna.

Tandskador tas emot av FO-handläggare som registrerar skadan i systemet samt betalar ut eventuell akutersättning. Behövs behandling av den eller de skadade tänderna så skickas ett käk- och tandskadeintyg ut som kunden ska ta med sig till tandläkaren. Dessa fylls sedan i av tandläkaren som beskriver skadans art, tandstatus samt lämplig behandling och lämnar ett kostnadsförslag för behandlingen. När handlingar kommer in så fördelas dessa i Luleå till BO1-handläggare efter dagindelningssystemet vilket är ett fördelningssystem som utgår från försäkringstagarens födelsedag. I Linköping har istället två specialister på tandskador använts vid alla tandskador. Beslut under denna studies gång har dock gjorts till att tandskadorna i Linköping ska fördelas jämnt över BO1-handläggarna som genomgår utbildning i detta. Mer komplicerade fall av tandskador ska dock handläggas av de två tandskadespecialisterna. Även Luleå har två tandskadespecialister som ska användas vid svårare utredningsfall av tandskador. Tandskadeintygen kan behöva kompletteras med tandläkarjournaler i de fall som kräver utredning av tidigare tandstatus. Handläggaren tar sedan ställning till om behandlingen ska godkännas och ersättas och meddelar sedan beslutet till tandläkare samt försäkringstagare.

Både Luleå och Linköping använder en e-post-gruppbrevlåda dit frågor och handlingar angående ärenden kan inkomma. I Luleå fördelas dessa ärenden ut till de handläggare som är lämpade att svara på frågan

erfarenhet delas ärendet vidare som i Luleå till en handläggare som är mer lämpad för att svara. Det är viktigt att påpeka att det till denna e-brevlåda utöver frågor om nya skador även inkommer frågor som gäller kvarstående besvär eller ärr.