Perspektiv och betydelsen av mål
För två hundra år sedan uppfattades suicid som ett brott mot samhället och mot Gud. Om en individ försökte ta sitt liv, men misslyckades, straffades hon eller han. Det var därför vanligt att då uppfatta suicid i moraliska termer.
För ett hundra år sedan straffades inte längre de individer som försökte att ta sina liv. Samhället var på väg att sekulariseras. Suicid uppfattades nu som individers egna val. Det gick att se förklaringar till suicid, både på individ- och samhällsnivå (271). Förklaringarna ledde dock vanligen inte till åtgär-der. Suicid var beklagligt men en del av det mänskliga livet.
För 50 år sedan expanderade sjukvården och nya behandlingsmetoder till-kom. Suicid uppfattades då som följd av psykisk sjukdom, främst depres-sion, eller som en psykisk störning. Intresset inriktades på sjukvårdens möj-ligheter och brister. När det fanns ett ökat utbud av behandling blev uppgif-ten att erbjuda den till de individer som riskerade att ta sina liv.
Idag har synen på suicid förändrats ytterligare ett steg. Det är numera van-ligt att beskriva suicid som en form av skada som tillfogas av våld. Suicid analyseras då på liknande sätt som skador som uppkommer oavsiktligt, det vill säga olycksfallsskador. Tack vare systematiskt förebyggande arbete har förekomsten av olycksfallsskador kunnat minskas betydligt. Nyckeln till framgången ligger i de åtgärder som är resultatet av en annan syn på skador.
De uppfattas inte längre som följd av människors oaktsamhet. Fokus ligger istället vid att hantera risker. Ett av många exempel gäller risken för ”olyck-or” i flygtrafik. Att flyga är potentiellt farligt men i dag har trafikflyg dock blivit en mycket säker verksamhet. Det är ett resultat av att risker knutna till teknik och risker knutna till människors beteende efterhand har minskats.
Med detta synsätt är suicid uttryck för brister i de system som hanterar ris-ker för suicid. Risris-kerna kan både vara psykologiska, exempelvis i form av depression, och fysiska, exempelvis i form av lättillgängliga dödliga läkeme-del. Samhället har mer eller mindre välutvecklade system för att hantera des-sa risker. Om suicid ska kunna reduceras behöver desdes-sa system förbättras.
Inom många verksamheter är det meningsfullt att formulera långsiktiga mål. Ett närliggande exempel gäller vägtrafiken. Synen är att trafiken som system ska vara så säkert att alla som använder det ska överleva. Därför har staten formulerat en nollvision för vägtrafik. På liknande sätt är det motive-rat att formulera en tydlig vision om minskad suicidförekomst.
Etiska överväganden
Det är ofta berättigat att söka förebygga sjukdomar och skador om det finns effektiva metoder (272). Det är däremot inte självklart att förebygga suicid, även om metoderna finns, eftersom suicid kan uppfattas som den individens självständiga val att avsluta livet. Att förebygga suicid inkräktar på ett cent-ralt värde, nämligen individens autonomi eller självbestämmande. Om ett suicid förebyggs främjas dock andra värden. Det finns därför anledning att diskutera de etiska konflikter som finns vid prevention av suicid.
Några år efter ett suicidförsök anger de flesta som överlevt att de vill fort-sätta att leva. Det går därför att uppfatta suicid som en form av ”psykolo-giskt olycksfall”. Detta talar för att individens långsiktiga välfärd främjas av suicidförebyggande åtgärder. På kort sikt inskränks visserligen autonomin men på längre sikt ökar individens välfärd. Det kan således vara berättigat att införa förebyggande åtgärder om självbestämmandet endast påverkas i liten omfattning. Att minska storleken på förpackningar av potentiellt dödli-ga receptfria läkemedel är ett exempel på en sådan åtgärd. Andra suicidföre-byggande insatser bidrar snarare till ökat självbestämmande för individen, till exempel åtgärden att främja utvecklingen av unga människors kompe-tenser. Vid denna insats uppstår ingen etisk konflikt.
Det finns dock situationer där även ett ringa ingrepp på individens själv-bestämmande är problematiskt. En åldrad människa kan drabbas av en död-lig sjukdom som förväntas leda till avsevärt lidande fram till döden. Perso-nen i fråga kan då föredra att själv avsluta sitt liv och en vanlig metod är att använda läkemedel. Om tillgången till dödliga läkemedel inskränks blir det svårare för individen att fullfölja intentionen att själv avsluta livet. Det finns ingen uppenbar välfärdsvinst som kan uppväga denna inskränkning av indi-videns självbestämmande. Den etiska konflikten minskar visserligen om samhället erbjuder god vård i livets slutskede men konflikten kvarstår dock.
I sammanhanget tar inte utredningen ställning till frågan om dödshjälp.
Även om det finns en etisk konflikt kan förebyggande insatser vara berätti-gade om den samlade välfärdsvinsten för andra suicidnära individer är bety-dande och om ingreppet i människors självbestämmande är små. De åtgär-der som föreslås i denna utredning har sådan karaktär.
De etiska problem som är förknippade med suicidprevention går således inte helt att lösa. Därför är det mindre lämpligt att formulera en ”nollvision”
för suicid på liknande sätt som det finns en ”nollvision” för dödsfall i väg-trafik. Dock kan man arbeta mot målet att antalet suicid bör minska.
Indikatorer
Det suicidpreventiva arbetet förutsätter god uppföljning av utvecklingen på området. Användningen av indikatorer för suicid spelar en viktig roll i flera
avseenden. Indikatorer återspeglar aktuella tillstånd och betydelsefulla för-ändringar i samhället. Indikatorer används därför för uppföljning och utvär-dering. De har även betydelse för prioritering och utformning av nya delmål.
Det finns god statistik för att följa suicidförekomst på nationell nivå. Den föreslagna nationella målsättningen om att minska suicidförekomsten bör följas upp med hjälp av indikatorer som anger suicid per 100 000 invånare i olika åldersgrupper. Denna uppgift finns att hämta ur Socialstyrelsens döds-orsaksstatistik.
I kommande text ges förslag på ett antal ytterligare indikatorer att följa upp. Dessa indikatorer är kopplade till bestämningsfaktorer för suicid.
Nationellt råd för suicidprevention
Suicidforskare från olika länder är överens om att ansvaret för suicidpreven-tion bör ligga hos ett flertal samhällsaktörer och att samverkan mellan aktö-rerna är en förutsättning för att nå ett framgångsrikt resultat. Den deskriptiva genomgången i kapitel fyra visar att flertalet verksamheter kopplade till sui-cidprevention fortlöpande bedrivs i det svenska samhället inom olika sekto-rer. Merparten av aktiviteterna genomförs utifrån andra uppdrag än suicid-prevention men är för den skull inte oviktiga för det suicidpreventiva arbe-tet. Genom att lyfta fram och visa på verksamheternas betydelse skulle det samlade arbetet med suicidprevention kunna stärkas. Ett nationellt råd för suicidprevention har möjligheten att bidra till att få till stånd en bred upp-slutning och god samverkan i det suicidpreventiva arbetet på nationell nivå.
I Tyskland har man exempelvis inrättat ett nationellt råd för suicidpreven-tion i syfte att åstadkomma ett brett samarbete i det suicidpreventiva arbetet.
I rådet ingår representanter från riksdag, departement, centrala organisatio-ner (försäkringsbolag, apotek, läkarorganisation, terapeutorganisation, för-säkringskassa, fackförbund, media/press, kyrka), centrala projekt och insti-tutioner samt från patientföreningar. Ingående representanter har mandat och legitimitet att företräda de olika organisationerna. Rådet har en överord-nad funktion i förhållande till det nationella programmet för suicidpreven-tion och verkar oberoende av sektorsspecifika verksamhetsområden koppla-de till suicidprevention. Råkoppla-dets uppgift är att övervaka suicidproblematiken ur ett helhetsperspektiv, att ta fram förslag på förebyggande interventioner samt att omvandla idéer och förslag till konkreta projekt som genomförs av olika arbetsgrupper. Till varje projekt knyts en vetenskaplig rådgivare som även ansvarar för att verksamheten utvärderas. Den vetenskapliga rådgiva-ren ingår inte i det nationella rådet eftersom utvärderingarna ska vara obero-ende (273).
Ett motsvarande nationellt råd för suicidprevention fanns tidigare i Sveri-ge. NASP har dock övertagit och ansvarar för de uppgifter som det nationel-la rådet hade. Om det suicidpreventiva arbetet i Sverige stärks genom en nationell målsättning om att minska suicidförekomsten bör det finnas en central aktör som kan samordna det suicidpreventiva arbetet. Det skulle även kunna vara motiverat att upprätta ett nationellt råd. Frågan bör hanteras utifrån Ansvarskommitténs kommande betänkande om hur ansvarsfördel-ningen mellan stat, landsting och kommuner ska se ut i framtiden.