Den fysiska miljön kan underlätta eller försvåra genomförandet av själva suicidakten. Genom att inrätta den fysiska miljön så att tillgången till suicidmetoder minskar är det möjligt att minska antalet suicid som begås genom den aktuella metoden. Det finns då en risk för att människor väjer en annan suicidmetod istället, något som kallas för substitution i litteraturen.
Om substitutionen skulle vara total saknas det motiv till att införa en åtgärd. Det finns dock vetenskapligt stöd för att personer som hindras att utföra suicidhandlingar genom en viss me-tod inte nödvändigtvis finner en alternativ meme-tod i ersättning (189) (190). Det tycks som om människor föredrar vissa suicidmetoder framför andra (191) (192). Skulle de tvingas välja en annan metod kanske den nya metoden är mindre dödlig.
Det kanske starkaste motivet till att begränsa tillgången på suicidmetoder i den fysiska mil-jön har att göra med att människors impulser eller avsikter att utföra suicidhandlingar kan avbrytas och ebba ut då de möts av ett hinder i genomförandet. På så vis kan suicidpreventiva åtgärder i den fysiska miljön förhindra att akuta suicidplaner faktiskt skrids till verket.
Två fysiska miljöer tas upp i detta avsnitt. Den ena fysiska miljön är höga byggnader och broar som kan utrustas med skyddsanordningar och på så sätt förhindra suicid. Den andra fy-siska miljön utgörs av väg-, järnvägs- och tunnelbanetrafiken där olika suicidpreventiva åt-gärder är möjliga att införa. Avsnittet sammanfattas i figuren på sidan 50.
Skyddsanordningar vid broar och höga byggnader Bestämningsfaktorns betydelse för suicid
Det finns flera exempel på platser som är särskilt utsatta då det gäller inträffade suicid. Denna utsatthet kan bero på att den aktuella platsen fått ett rykte eller uppmärksamhet i media och/eller på platsens lättillgänglighet för suicid (193). Exempel på populära platser för suicid genom hopp från hög höjd är Golden Gatebron och Niagarafallen i USA, Beachy Head and Clifton Suspension bron i England samt Eifeltornet i Frankrike (194) (195).
I en studie av två geografiska områden i Sverige visade det sig att 50 fall av suicid genom hopp från broar inträffade på total 27 olika (väg)broar. Den sammanlagda sträckan på dessa broar var knappt nio kilometer. Tre av broarna svarade för nästan hälften av inträffade suicid,
vilket talar för att det finns goda möjligheter till förebyggande skyddsåtgärder vid dessa och liknande suicidutsatta broar (196). Det vetenskapliga underlaget för att tillgång till platser som möjliggör suicid genom hopp från hög höjd utgör en bestämningsfaktor för suicid härrör främst från möjligheterna att påverka bestämningsfaktorn, se nedan. Där framgår att det finns begränsat vetenskapligt underlag (*).
Möjligheter att påverka bestämningsfaktorn
Tre studier presenterar data på förändringar i antalet suicid som sker genom hopp från hög höjd före respektive efter genomförd åtgärd. Två av studierna rör broar (197) (198) och en studie rör skyddsstaket på en hög byggnad (193). I Washington monterades skyddsstaket upp på Ellingtonbron där det i genomsnitt inträffade fyra suicid årligen innan åtgärden genomför-des. Under de fem efterföljande åren inträffade endast ett suicid. Minskningen noterades inte på en närliggande bro där ingen åtgärd vidtogs. I Nya Zeeland monterades skyddsstaketen bort på en centralt placerad bro som ligger i nära anslutning till regionens största sjukhus som har en psykiatrisk akutmottagning. Efter åtgärden ökade antalet och andelen genomförda sui-cid på platsen och ökningen kvarstod under fyra års tid därefter. Den genomsnittliga andelen suicid genom hopp från hög höjd förändrades inte i regionen men det förekom fler suicid ge-nom hopp från den aktuella bron (198). I det tredje fallet utrustades en suicidutsatt byggnad i Schweiz med ett skyddsnät, varefter suicid från byggnaden upphörde helt under de fyra föl-jande åren. Ingen ökning av suicid genom hopp från andra byggnader i staden noterades heller (193). Bevisvärdet för de tre studier som inkluderas bedöms vara medelhögt eftersom de inte kontrollerar för samhällstrender i förekomsten av suicid. Således finns begränsat veteskapligt underlag (*) för att skyddsanordningar vid suicidutsatta broar och byggnader minskar risken för suicid.
Säkerhetsåtgärder för väg-, järnvägs- och tunnelbanetrafik Bestämningsfaktorns betydelse för suicid
En suicidmetod är då människor av egen vilja placerar sig framför fordon i rörelse (bilar, tåg och tunnelbana). I en internationell översikt om suicid och naturliga dödsfall i vägtrafiken hävdas att det endast finns ett fåtal studier som rapporterar data om fotgängares suicid i väg-trafiken (199). Enligt en studie i översikten skulle det vanligaste sättet som fotgängare begår suicid vara att gå eller hoppa framför ett tungt fordon.
Då det gäller fordonsrelaterade dödsfall finns svårigheter att avgöra vilka som är suicid och vilka som är rena olyckor. Enligt den officiella statistiken i Finland motsvarade andelen suicid 2,6 procent av alla dödfall inom vägtrafiken under perioden 1987-1991. Samma uppgift upp-skattades i en studie och däri klassades motsvarande andel till 5,9 procent (200). Två grundty-per av fordonsrelaterade suicid som förekommer är ”singelolyckor” då föraren kör in i ett fast föremål, respektive ”dubbelolyckor” då kollisionen sker med ett annat (ofta tungt) fordon. I en analys av dödstalen inom vägtrafiken i Sverige år 1999 ansågs 3,1 procent av alla dödsolyckor utgöras av suicid (201). Med 2005 års dödstal i trafiken (440 personer) skulle samma procent-andel resultera i 13 inträffade suicid i vägtrafiken under 2006.
Då det gäller suicid i järnvägstrafiken finns ett antal studier som behandlar epidemiologiska data i olika länder. I Sverige inträffar i genomsnitt mellan 80-100 dödsolyckor på järnvägarna varje år, varav cirka 80 procent utgörs av suicid. I en studie visade det sig att merparten av personerna som tog sitt liv på de svenska järnvägarna mellan åren 2000 och 2002 hade befun-nit sig på järnvägsrälsen en stund innan tåget passerade den aktuella platsen. Merparten av alla suicid utfördes i stadsmiljö och huvudsakligen i de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö. Detta är viktig kunskap från ett preventivt perspektiv då det skulle vara möjligt att införa kamerabevakning på de mest suicidutsatta platserna för att på så vis
upp-täcka suicidnära personer tidigt och därmed öka chanserna för föraren att hinna stanna tåget (202). Inga studier påträffades som påvisar effekten av förebyggande insatser inom järnvägs-trafiken.
I en internationell registerstudie från 1992 publicerades data om suicid i tunnelbanesyste-men från 23 olika länder (203). Därefter har det rapporterats om suicidförekomst i tunnelba-nesystem i olika delar av världen: Storbritannien (204), Kina (205), Kanada (206) Tyskland (207), Japan och Sverige (208). Den vanligaste platsen för dödsfall är på perrongens första tredjedel. Det finns oftast vissa tunnelbanestationer som är mer utsatta än andra. Sådana sta-tioner ligger ofta i närheten av psykiatriska mottagningar. Det saknas specifik evidens (0) för att väg-, järnvägs- och tunnelbanemiljöer utgör bestämningsfaktorer för suicid.
Möjligheter att påverka bestämningsfaktorn
Trafiksäkra miljöer inom såväl väg-, järnvägs- och tunnelbanetrafiken verkar skyddande mot suicid. Det saknas dock studier som påvisar faktiska förändringar i suicid genom förebyggan-de åtgärförebyggan-der i trafikmiljöer. Ett undantag är Singapore där fysiska förändringar i tunnelbanesy-stemet genomfördes av energibesparingsskäl. Ett antal stationer byggdes in så att spårområdet inte var möjligt att nå från perrongen. Vid dessa stationer inträffade därefter inga suicid (203).
Det finns flera rekommendationer på suicidpreventiva åtgärder då det gäller tåg- och tun-nelbanetrafiken. Specifik evidens för dessa åtgärder saknas (0).
• Allmän övervakning av plattformar samt möjlighet för föraren att via TV-skärm övervaka plattformen (189, 208)
• Inbyggda stationer med dörrar som öppnas när tåget har stannat (208)
• Spetsig lokdesign/airbags/”kjol” som hindrar att kroppen körs över av hjulen (189, 208)
• Låg hastighet vid inkörning på plattformen (208)
• Nedsjunkna kanaler mellan rälsen (suicide pits) (189, 208)
• Skyddsstaket mellan spår och plattform vid den första delen av plattformen (189, 206)
• Involvera säkerhetsvakter i prevention (206)
• Information om att hjälp finns att tillgå/tillgång till telefon (206) kontraproduktivt (189)
• Skydd som hindrar allmänheten att klättra ned på spårområdet i ändarna av perrongen (189)
• Staket eller dyl. som hindrar människor att ha tillträde till plattformar bredvid förbipasse-rande tåg (189)
• Markeringar på plattformen ”No standing areas” (189)
Bestämningsfaktorer för suicidalitet kopplat till suicidmedel och fysisk miljö
Katalysatorer
design på avgasrör Bestämningsfaktorer på lokal
samhällsnivå