BILAGA 5 KRAVSPECIFIKATION HABILITERING
1. H ABILITERINGEN
I LiÖ är den huvudsakliga habiliteringsverksamheten organiserad inom de tre
närsjukvårdsområdena; östra, centrala och västra med ansvar för personer boende inom respektive länsdel. För östra länsdelen ingår även innevånare i Finspångs kommun i NSÖ:s habiliterings uppdrag.
Respektive verksamhet ansvarar för habiliteringsinsatser för såväl barn som vuxna.
Dessutom finns ett länsövergripande team för barn och ungdomar.
De insatser som ges till målgrupperna är av långvarig karaktär och kan variera i frekvens och omfattning. Insatserna kan vara både utredande, sekundärpreventiv och behandlande. En stor del av de insatser som ges riktas till vårdnadshavare/nätverk/motsvarande i form av råd, stöd,
krisbearbetning, information och undervisning.
I nuläget omfattas ca 2 500 personer av Habiliteringens insatser. Diagnoser som ingår är tex.
utvecklingsstörning, autism, Aspergers syndrom, cerebral pares, MMC, muskeldystrofier, missbildningssyndrom och neurologiska sjukdomar.
Neuropsykiatriska frågeställningar och tillstånd (autismspektrumstörning, autism, Asperger, ADHD) har blivit en allt större del av Habiliteringens uppdrag och målgrupp. Utifrån bl. a det faktum att denna patientgrupp till vissa delar handläggs inom psykiatrin har behovet ökat av att tydliggöra Habiliteringens uppdrag.
Hälso- och sjukvårdsdirektören gav i juni 2011 avtalsansvarig i uppdrag att tillsammans med verksamheterna ta fram en uppdragsbeskrivning - kravspecifikation för habilitering .
2. Målgrupp och omfattning
Barn, ungdomar och vuxna med långvarig eller bestående medfödd eller tidigt förvärvad (<25 års ålder) funktionsnedsättning som har behov av planerade och från flera kompetensområden (inkl.
medicinskt) sammansatta åtgärder. Patienter med enbart (utan annan samtidig
funktionsnedsättning) ADHD-diagnos/ADHD frågeställning ingår inte i målgruppen.
Leverantören skall erbjuda insatser när funktionsnedsättningen utgör betydande hinder för aktivitet och delaktighet och där insatser i första linjen, exempelvis primärvård, kommunens LSS-insatser, kommuners HSL-ansvar, socialtjänst, företagshälsovård, skolhälsovård samt
försäkringskassa, inte är tillräckliga. Leverantörens insatser utgör komplement till medicinska och sociala insatser som erbjuds personer utan funktionshinder och ska ej ersätta dessa.
Leverantörens insatser skall vara jämt fördelat över året och inom ramen för uppdraget. Insatserna skall rikta sig till patienter som i första hand är folkbokförda i Östergötlands län eller placerade i familjehem inom det område som avtalats. Insatser skall även ges till barn/ungdomar under deras vistelse i korttidsvistelse för LSS personkrets där insatsen ges med stöd av 9§ LSS
Leverantören skall erbjuda habiliteringsinsatser för vuxna definierat som 18 år och däröver. I förhållande till barn- och ungdomshabiliteringen skall Leverantören dock tillämpa en flexibel
erhåller insatser från barn- och ungdomshabiliteringen skall fullfölja sina insatser där om det är lämpligt med hänsyn till insatsernas karaktär och den bedömning av framtida behov av
habiliterande insatser som görs i den individuella habiliteringsplanen.
Habiliteringsverksamheten skall tillhandahålla bedömning av behov samt insatser - inklusive förskrivning av nödvändiga hjälpmedel enligt landstingets anvisningar – som syftar till att öka patientens möjlighet till delaktighet och aktivitet.
Leverantören skall ge närstående samt nätverket runt den funktionshindrade det stöd som krävs för att de ska få kunskap om funktionsnedsättningen och dess konsekvenser, samt hur de på bästa sett kan bidra till den funktionshindrades utveckling och stödja den funktionshindrades möjlighet till aktivitet och delaktighet i samhället.
Leverantören skall i de fall föräldrar och andra närstående har behov av vård och insatser hänvisa till lämplig aktör, ex vis kommunens socialtjänst, primärvård eller vuxenpsykiatri.
Leverantören skall ge insatser enligt LSS § 9.1 - Råd och stöd till vissa funktionshindrade
3. Specifik samverkan
Leverantören skall tillsammans med övriga leverantörer av habilitering inom länet bedriva landstingsövergripande utvecklingsarbete.
Leverantören ska säkra och samordna vård och habilitering vid övergång till vuxenlivet. Det innebär att leverantören vid behov skall påbörja samverkan med berörda kring
habiliteringsplanering senast sex månader före patientens 18-årsdag när fortsatta behov bedöms föreligga.
Leverantören skall tillse att nödvändig information om patienten finns tillgänglig, samt - om det är lämpligt med hänsyn till vilka fortsatta medicinska behov som föreligger - att kontakt tas med andra berörda vårdgivare för gemensam vårdplanering
För brukare med funktionshinder och/eller komplex samtidig social och psykiatrisk problematik som kräver behandling och insatser från fler än två Leverantörer och huvudmän skall
Leverantören använda de strukturer för samverkan samt de riktlinjer för ansvarsfördelning av behandling och insatser som är lokalt och/eller centralt överenskomna.
Vid avslut av insatser från leverantören och då annan vårdgivare ska överta ansvaret för insatser till brukaren, skall Leverantören vid behov medverka vid genomförande av överföringssamtal där både personal från mottagande vårdgivare och patienten deltar. Vid behov ska även medverkan ske från patientens nätverk, t.ex. närstående, arbetsförmedling, försäkringskassa, arbetsgivare och skola.
Leverantören skall etablera ett välfungerande samarbete med anhörig- och brukarorganisationer.
4. Beskrivning av vårdtjänst
4.1 Utformning av vårdtjänst
Leverantörens vårdtjänst skall utgöra komplement till vård och behandling som ges av övrig hälso- och sjukvård och ej ersätta för individen annan nödvändig vård .
Leverantören skall, med utgångspunkt från remiss utfärdad av skolhälsovård, primärvård, psykiatrisk enhet, egenremiss, annan vårdgivare eller individens rätt till fritt val, ansvara för planerade habiliteringsinsatser för barn, ungdomar och vuxna, som kräver specialistkompetens kring funktionshinder och som inte inryms i primärvårdens eller annan vårdgivares uppdrag.
Leverantören skall till målgruppen tillhandahålla tvärvetenskapliga, teambaserade habiliteringsinsatser i form av:
• bedömning
• utredning
• diagnostik
• behandling
• rådgivning
• förskrivning av hjälpmedel
• uppföljning
• individinriktade utbildningsinsatser
Leverantören skall erbjuda vård av god kvalitet och tillhandahålla medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska insatser. Leverantören skall erbjuda ett brett spektrum av insatser och ha tyngdpunkt i de behandlingsalternativ som är högst prioriterade i de nationella riktlinjer som berör målgrupper för leverantörens verksamhet. Den enskilde brukaren/närstående skall upplysas om evidensläget för de olika behandlingsformerna och ges möjlighet, bl.a. genom god information, att vara delaktig i val av behandlingsmetod.
Leverantören skall vid behov aktivt samarbeta med familj/närstående kring vård och behandling, ge råd och stöd till familj/närstående och personal i patientens närmiljö, samt informera/utbilda kring den enskildes funktionshinder.
Leverantören skall erbjuda patienter med nedsatt autonomi och/eller kronisk sjukdom och i behov av sammansatta insatser fast kontaktperson/samordnare inom vården.
Leverantören skall säkra och samordna övergången till vuxenlivet.
Leverantören skall utbilda nätverket kring den funktionshindrade och ge anhörigstöd.
Leverantören skall utföra såväl bedömning, utredning och behandling där det är mest relevant för patienten – förutom på mottagning exempelvis i hemmet, i förskola/skola, på arbetsplatsen.
Leverantörens arbete skall präglas av ett innovativt arbetssätt som ger drivkraft för verksamhetsutveckling och därigenom utvecklandet av nya arbetsmetoder för att erbjuda patienterna en individuellt anpassad vård.
Leverantören skall via ett konsultativt arbetssätt tydligt bidra till en förstärkt kompetens i primärvården.
4.2 LSS råd och stöd
Leverantören skall ansvara för myndighetsutövning avseende beslut avseende 9§ lag om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS). Leverantören skall ge rådgivning och annat personligt stöd till personer med funktionsnedsättning utifrån särskild kunskap om funktionshinder och dess konsekvenser enligt 9§ LSS.
4.3 Särskilda krav för utförande av uppdraget
Leverantören skall planera behandlingen och skriftligt dokumentera den i en habiliteringsplan i samråd med brukaren och i förekommande fall med dennes vårdnadshavare/närstående.
Leverantören skall:
• ansvara för att behandling/utredning ges och diagnos sätts enligt ICD10 som registreras i journalen
• utföra och registrera besök och behandling enligt definitionslista KVÅ- registrera samtliga vårdkontakter.
• registrera i relevanta kvalitetsregister
• ansvara för att en planering av patientens vård och behandling görs i habiliteringsplan som registreras
• ha system för egenkontroll av vårdprogram/riktlinjer.
4.4 Geografiskt ansvar
Leverantören har ett geografiskt ansvar inom sitt område. I nuläget motsvarar respektive leverantörs ansvar närsjukvårdens geografiska ansvar.
Leverantören skall inom sitt geografiska område:
• ha samordnade vårdplaneringsansvar och ansvar för habiliteringsinsatser för de individer inom målgruppen som bor i området eller som genom fritt vårdval valt Leverantören.
• erbjuda och ge konsultation samt bistå med specialistkompetens till vårdenheterna i primärvården
• stödja vårdcentralens personal i deras arbete med personer med funktionshinder och tillsammans med vårdenheterna i primärvården utveckla smidiga kontaktvägar och effektiva vårdkedjor för dessa brukare erbjuda och ge konsultation och rådgivning samt bistå med specialistkompetens till andra vårdgrannar och huvudmän
5. Specifik tillgänglighet
Leverantörens verksamhet skall vara öppen och tillgänglig minst 40 timmar per vecka.
Leverantören skall:
• nås helgfria vardagar minst 8 timmar via telefon och elektronisk kommunikation
• anpassa öppethållande och telefontider till brukare och anhörigas behov
• ta emot planerade besök vardagar
• då verksamheten inte har öppet ha frånvaromeddelande på telefonsvarare och elektronisk kommunikation som ger information om öppettider
• vid bedömda behov kunna erbjuda besök i hemmet eller annan relevant miljö
Verksamheten skall bedrivas i lokaler som är väl belägna inom respektive geografiskt område och lätt tillgängliga och anpassade för funktionshindrade.
Leverantören skall följa landstingets krav och riktlinjer för väntetider till besök och behandling.
Leverantören skall svara för god kontinuitet och erbjuda fasta vårdkontakter för brukarna
6. Specifika krav på personal och kompetens
Leverantören skall knyta till sig medarbetare som täcker in habiliteringens fyra hörnstenar;
medicinsk, psykologisk, social och pedagogisk kompetens. Detta skall tillhandahållas i sådan omfattning att åtagandet i detta avtal uppfylls samt att en god vård skall kunna ges. Detta innebär att Leverantören skall ha minst följande kompetenser:
• läkare med adekvat specialistkompetens, tex habiliteringsmedicin eller psykiatri (gäller för barn och ungdomar upp till 18 år)
• legitimerad psykolog
• legitimerad arbetsterapeut
• legitimerad sjukgymnast
• legitimerad sjuksköterska
• socionom
• pedagog
• legitimerad logoped
• dietist (gäller barn och ungdomar upp till 18 år)
Utöver dessa kompetenser kan leverantören komplettera kompetensen utifrån kort- eller långvariga behov.
Leverantören skall ha tillräcklig bemanning med rätt kompetens för att kunna ta hand om sina brukare med god tillgänglighet och bra kvalitet i vården, vilket innebär att Leverantören måste vara anpassningsbar för ändrade behov under avtalstiden
Leverantören skall tillhandahålla kompetensutveckling till medarbetarna utfrån kraven i uppdraget och medarbetarnas behov.
Leverantören skall ansvara för att personalen har kompetens att erbjuda de behandlingsmetoder och i den omfattning som krävs för att patienterna får ett optimalt omhändertagande enligt det som föreskrivs och prioriteras högst i de nationella riktlinjer som berör målgrupp/er inom leverantörens uppdrag.