Humant papillomvirus

4.4.1 Sjukdomen

Infektion med humant papillomvirus (HPV) är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen hos både kvinnor och män. Omkring 70 procent av sexuellt aktiva blir infekterade någon gång under livet. I regel förlöper infektionen utan symtom och går över av sig självt, men hos några få kvarstår infektionen under många år och kan leda till cellförändringar, förstadier till livmoderhalscancer och på sikt livmoderhalscancer.

I Sverige rapporteras varje år cirka 400–450 fall av livmoderhalscancer, varav cirka 150 kvinnor dör. HPV-infektion är också associerat med andra mer ovanliga cancer-former såsom cancer i vulva, vagina, anus, penis och i mun- och halsregionen.

Det finns över 100 HPV-typer identifierade, varav 12 klassificeras som högrisktyper som kan orsaka cancer. HPV 16 och HPV 18 är vanligast förekommande av de can-cerframkallande typerna och de orsakar cirka 70 procent av all livmoderhalscancer.

HPV-infektionen i sig själv kan inte behandlas med något läkemedel, men cellför-ändringar kan upptäckas och avlägsnas innan de ger symtom. Detta är grunden för screeningprogrammet med gynekologiska cellprovskontroller som infördes i Sverige i mitten på 1960-talet. Genom att regelbundet ta cellprover från livmoderhalsen kan allvarliga cellförändringar upptäckas och tas bort (genom t.ex. konisering).

Könsvårtor (kondylom) är en vanlig sexuellt överförbar infektion som också orsakas av HPV. Omkring 90 procent av alla kondylomfall orsakas av HPV 6 och HPV 11.

Könsvårtor är ofarliga och försvinner i regel av sig självt inom några månader till ett par år, men kan upplevas som mycket plågsamma. Det finns lokalbehandling mot kondylom, men antalet återfall efter behandling är högt.

4.4.2 Vaccinationsprogram

Det första HPV-vaccinet godkändes och fanns tillgängligt från 2006. Högkostnads-skydd för HPV-vaccin infördes 2007 för flickor 13–17 år. Under åren 2006–2011 var vaccinationstäckningen generellt låg, 25–30 procent, och det beräknas att cirka 120 000 unga kvinnor (13–26 år) vaccinerades totalt.

Det nationella vaccinationsprogrammet påbörjades i Sverige år 2012 och innebär att vaccination mot HPV erbjuds till alla flickor i åldern 10–12 år, i årskurs 5 och 6. Inom programmet används för närvarande det 4-valenta HPV-vaccinet (Gardasil) som ger skydd mot HPV 6, 11, 16 och 18. Vaccinet ges sedan årsskiftet 2014/2015 i ett två-dosschema med 6 månaders intervall mellan doserna. I åldersgrupper från 14 år gäller fortsatt ett tre-dosschema liksom för immunsupprimerade barn oavsett ålder.

Från 2012 erbjöds även alla flickor födda 1993–98 kostnadsfri catch up-vaccination mot HPV. Samma år utökades åldern för högkostnadsskyddet för kvinnor upp till 26 år.

4.4.3 Nationell uppföljning av HPV-vaccination

Ett långsiktigt uppföljningsprogram upprättades 2012 i samband med att HPV-vacci-nation infördes i det HPV-vacci-nationella vacciHPV-vacci-nationsprogrammet (5). Arbetsplanen innehåller både kliniska studier och laboratorieövervakning samt registerbaserade studier.

Effekten av HPV-vaccination avseende förekomst av livmoderhalscancer kommer

De nuvarande vaccinerna innehåller bara två av de 12 HPV-typer som är associerade med cancerutveckling (HPV 16 och 18), varför det är önskvärt att ha en kontinuerlig laboratorieövervakning med virustypning av cellförändringar och HPV-relaterade cancerformer. Det är också viktigt att övervaka att HPV-vaccinerade kvinnor fortsätter att delta i den gynekologiska cellprovskontrollen i samma utsträckning som ovaccine-rade kvinnor.

I dag finns en nationell registrering av HPV-vaccinationer i vaccinationsregistret, liksom av gynekologiska cellförändringar i det Nationella Kvalitetsregistret för Cervixcancerprevention. Detta är viktiga förutsättningar för att kunna utvärdera vaccinationsprogrammets effekt på förekomsten av cellförändringar och livmoder-halscancer. Även dödligheten i livmoderhalscancer, förekomsten av andra HPV- relaterade cancerformer och sjukdomar, samt omfattningen av sjukhusvård och kirurgiska ingrepp till följd av livmoderhalscancer och cellförändringar kommer att utvärderas. Detta görs i registerbaserade studier där data från flera nationella hälso-dataregister sambearbetas.

4.4.4 Resultat av HPV-studier

Hittills publicerade studier i HPV-uppföljningen har gett värdefulla tidiga resultat om effekter av vaccination. Flera registerbaserade studier är utförda på de flickor och unga kvinnor som vaccinerades innan vaccinationsprogrammets införande. Resulta-ten, som refererats i tidigare årsrapporter, har visat att incidensen av kondylom mins-kat hos unga kvinnor, att vaccinet har en hög skyddseffekt mot kondylom framför allt hos flickor som har vaccinerats före 14 års ålder (93 procent), och att effekten var störst efter en komplett vaccinationsserie om tre doser. En nyligen publicerad studie, där risken för höggradiga cellförändringar jämfördes mellan vaccinerade och ovaccinerade kvinnor, visar också på en hög skyddseffekt av HPV-vaccinet mot hög-gradiga cellförändringar hos flickor som fått första vaccindosen före 17 års ålder (10).

I en studie publicerad 2014 avseende HPV-förekomst under åren 2008–2013 visades att förekomsten av tre av de fyra typerna som ingår i vaccin (HPV 6, 16 och 18) har minskat signifikant (mer än 40 procent) hos unga kvinnor (11). För HPV 11 var det för få observationer för att uppnå statistiskt signifikant effekt. Data från ytterligare studier på HPV-förekomst analyseras för närvarande.

I en annan studie undersöktes deltagande i gynekologiska cellprovskontrollprogram-met (12). Ingen negativ effekt sågs hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade kvinnor.

I en stor svensk-dansk säkerhetsstudie från Karolinska Institutet och Statens Serum Institut undersöktes om HPV-vaccination är kopplat till ökad risk för multipel skleros (MS) och andra demyeliniserande sjukdomar (13). Nästan fyra miljoner flickor och kvinnor som var 10–44 år gamla mellan åren 2006–2013 följdes i nationella register.

risken för att utveckla sjukdomarna inte var högre bland de flickor och kvinnor som blivit vaccinerade.

4.4.5 Sammanfattning

Det nationella HPV-vaccinationsprogrammet har endast pågått i tre år och det går ännu inte att utvärdera effekten hos flickor som vaccinerats i åldern 10–12 år. Det finns dock viktiga resultat från tidiga studier bland äldre flickor och unga kvinnor vaccinerade under åren 2006–2013. Sammantaget indikerar resultaten att HPV- vaccinet är effektivt och säkert med minskande incidens av kondylom och cirkulation av HPV-typer som ingår i vaccinet. Nyare data visar också god skyddseffekt av HPV-vaccinet mot allvarliga cellförändringar (7).

För det införda två-dosschemat är det viktigt att intervallet mellan de två doserna är minst sex månader för att uppnå samma immunsvar som efter tre doser. Effekten av två-dosschemat kommer att följas i långtidsstudier för att utvärdera att skyddet står kvar lika länge som efter tre doser.

Införande av ett HPV-vaccinationsprogram för pojkar har diskuterats i många länder.

Folkhälsomyndigheten ska under 2016 börja med en utvärdering av HPV-vaccination av pojkar för ett ställningstagande till om den uppfyller kraven för det nationella programmet.

Ett nytt bredare HPV-vaccin som innehåller 9 HPV-typer (Gardasil 9) har utvecklats och blev godkänt av det amerikanska läkemedelsverket (FDA) under 2014. Ett god-kännande av Gardasil 9 i Europa kom i juni 2015. Vaccinet har ännu inte marknads-förts i Sverige.