Barnvaccinations- programmet
i Sverige 2015
Å R S R A P P O R T
Barnvaccinationsprogrammet i Sverige 2015
Årsrapport
Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens publikationsservice, e-post: publikationsservice@folkhalsomyndigheten.se
Den kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan.
Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten.
Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem.
Förord
Det övergripande målet med det nationella vaccinationsprogrammet är att förbättra folkhälsan genom att förebygga smittspridning i befolkningen och bygga upp ett gott skydd mot allvarliga sjukdomar. För att utvärdera att målen med vaccinations- programmet uppfylls och upptäcka eventuella brister som behöver åtgärdas krävs en väl fungerande uppföljning. Uppföljningen av vaccinationsprogrammet ligger inom Folkhälsomyndighetens och Läkemedelsverkets ansvarsområden och omfattar i dag vaccinationstäckning, sjukdomsövervakning, mikrobiologisk övervakning, immuni- tetsläget i befolkningen samt säkerhetsuppföljning.
Myndigheternas återrapportering av övervakningsdata är avgörande för att upprätt- hålla förtroendet för vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten rapporterar regelbundet sjukdomsstatistik och mikrobiologiska typningsdata till målgrupperna.
Nationella sammanställningar av data publiceras på myndighetens webbplats.
Läkemedelsverket följer kontinuerligt upp inrapporterade biverkningar och samman- ställer årligen data om säkerhetsprofilen för barnvaccinerna. Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket har sedan 2014 publicerat en årsrapport om utfallet i det nationella vaccinationsprogrammet. Rapporterna innefattar data om vaccinations- täckningen, förekomsten av de sjukdomar vi vaccinerar emot, samt resultatet av säkerhetsövervakningen.
Målgrupperna för årsrapporten är smittskyddsläkare, barnhälsovården, elevhälsan, andra nationella myndigheter samt systermyndigheter i Norden.
Rapporten har skrivits av Tiia Lepp, Ingrid Uhnoo och Hélène Englund från enheten för vaccinationsprogram på Folkhälsomyndigheten samt Vidar Wendel-Hansen och Agneta Aust-Kettis från Läkemedelsverket.
I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef Anders Tegnell deltagit.
Folkhälsomyndigheten Läkemedelsverket
Johan Carlson Catarina Andersson Forsman Generaldirektör Generaldirektör
Innehåll
Förord ... 5
Förkortningar ... 9
Ordlista ...11
Sammanfattning ...13
Summary ...15
1. Barnvaccinationsprogrammet 2015 ...17
1.1 Allmänna vaccinationsprogrammet för barn ...17
1.2 Riskgruppsvaccinationer ...17
2. Metoder för insamling av data ...19
2.1 Vaccinationsstatistik ...19
2.2 Sjukdomsuppföljning ...20
2.3 Biverkningsrapportering ...20
2.4 Laboratorieuppföljning ...24
3. Vaccinationstäckning ...26
3.1 Vaccinationstäckning vid 2 års ålder...26
3.2 Vaccinationstäckning för HPV-vaccin ...27
4. Sjukdomsuppföljning ...29
4.1 Difteri ...29
4.2 Haemophilus influenzae typ b-infektion ...30
4.3 Hepatit B ...32
4.4 Humant papillomvirus ...35
4.5 Kikhosta ...38
4.6 Mässling ...42
4.7 Pneumokocksjukdom ...45
4.8 Poliomyelit ...50
4.9 Påssjuka ...51
4.11 Stelkramp ...54
4.12 Tuberkulos ...54
5. Säkerhetsuppföljning ...58
5.1 Säkerhetsuppföljning av nationella biverkningsrapporter ...58
5.2 Rapporterade misstänkta biverkningar av vacciner inom programmet ...58
6. Pågående aktiviteter ...62
6.1 Nya föreskrifter om vaccination av barn ...62
6.2 Ändringar av nationella vaccinationsprogram ...62
6.3 Förebyggande av kikhosta hos spädbarn – litteraturöversikt och rekommendationer ...65
6.4 Vaccination av asylsökande ...65
6.5 Seroimmunitetsundersökning ...66
6.6 ”Hard to reach”-projekt ...66
6.7 Eliminering av mässling, röda hund och kongenitalt rubellasyndrom ...67
6.8 Vaccinbrist ...67
Referenser ...69
Medförfattare ...72
Förkortningar
BCG Bacillus Calmette-Guèrin, den bakteriestam som ingår i vaccin mot tuberkulos.
BiSi Läkemedelsverkets Biverknings- och Signaldatabas BVC Barnavårdscentral
DTP Difteri, tetanus (stelkramp), pertussis (kikhosta)
EMA European Medicines Agency (Europeiska läkemedelsmyndigheten) HBV Hepatit B-virus
Hi Haemophilus influenzae Hib Haemophilus influenzae typ b HPV Humant papillomvirus
IPD Invasive Pneumococcal Disease (invasiv pneumokocksjukdom) IPV Inaktiverat poliovaccin
KI Karolinska Institutet
MIC Minimal Inhibitory Concentration, den minsta koncentration av antibiotika som krävs för att hämma tillväxt av bakterier.
MPR Mässling, påssjuka och röda hund NTHi Icke-typbara Haemophilus influenzae
NVT Non-Vaccine Types (pneumokockserotyper som inte ingår i vacciner) OPV Oralt poliovaccin
PCR Polymerase chain reaction är en molekylärbiologisk metod, som används för att framställa stora mängder av en viss DNA-sekvens.
PCV Konjugerat pneumokockvaccin
PRAC Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, som är EMA:s säkerhetskommitté
SKL Sveriges Kommuner och Landsting
SMI Smittskyddsinstitutet, upphörde 31 december 2013 då verksamheten införlivades i den nyskapade Folkhälsomyndigheten.
SmiNet Webbaserat system för att registrera fall av anmälningspliktiga sjukdomar, och som drivs gemensamt av Folkhälsomyndigheten och landstingens smittskyddsläkare.
Svevac Webbaserat informationssystem för vaccinationer utvecklat av SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten). Övertogs av SKL i juni 2014.
Tbc Tuberkulos
WHO World Health Organization (Världshälsoorganisationen)
Ordlista
Booster Påfyllnadsdos
Catch up-vaccination Vaccination av åldersgrupper som inte omfattas av nationella vaccinationsprogram, och som saknar immunitet.
Cirrhos Skrumplever
Eliminera Minska förekomsten av en sjukdom i landet så mycket att inhemsk smittspridning upphör.
Encefalit Hjärninflammation
Epiglottit Struplocksinflammation
Flockimmunitet När en så stor del av befolkningen är vaccinerad att spridningen av en sjukdom minskar eller upphör.
Ovaccinerade (exempelvis nyfödda och de som har sjukdomar som gör att de inte kan vaccineras) får ett indirekt skydd eftersom risken minskar att de utsätts för smitta.
Hepatit Leverinflammation
Incidens Antalet fall av en viss sjukdom som inträffar i en popu- lation under en definierad tidsperiod. Anges exempelvis som antalet insjuknade per 100 000 invånare och år.
Indexfall Första insjuknade personen som upptäcks vid ett utbrott, primärfallet.
Invagination Sjukdom då en tarmslinga viks in i framförvarande tarmsegment. Den kan stoppa upp tarmflödet, vilket leder till att blodflödet i tarmen stryps och tarmen kan få syrebrist. Det leder i sin tur till vävnadsdöd och eventuell ruptur av tarmen.
Invasiv infektion Infektion med bakterier och virus som förmår ta sig igenom slemhinnornas immunförsvar, in i blodbanan och spridas till normalt sterila lokaler i kroppen.
Klonalitet Bakterie- eller virusstammar med identiskt genetiskt material.
Konisering Avlägsnande av en ytlig bit av livmodertappen på grund av cellförändringar.
Konjugatvaccin Vaccin där kolhydrater från bakteriens kapsel kopplats till ett protein, vilket gör att även barn under två år kan bilda antikroppar mot bakteriekapseln.
Meningit Hjärnhinneinflammation
Mikrobiologisk epidemiologi Laboratorieövervakning för att typa och identifiera bakterier eller virus som orsakat sjukdom.
Miliär tuberkulos När tuberkelbakterierna sprids via blodet och ger små sjukdomshärdar utspridda i flera olika organ, bl.a.
lungor, lever och mjälte.
Orkit Testikelinflammation
Prevalens Andelen individer i en population som har en given sjukdom eller ett givet tillstånd vid en given tidpunkt.
Sepsis Blodförgiftning
Seroepidemiologiska studier Studier av immuniteten hos ett urval av befolkningen.
Studierna genomförs genom att i blodet mäta nivåerna av antikroppar mot smittämnen som orsakar sjukdomar vilka kan förebyggas av vaccin.
Serotype/type replacement Ökad förekomst av bakterie- eller virustyper som inte ingår i vaccinet och som orsakar sjukdom eller bärar- skap.
Vaccineffektivitet Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar när det används under normala förhållanden, exempelvis inom vaccina- tionsprogrammen.
Vaccineffekt Ett mått på hur bra ett vaccin skyddar under ideala förhållanden och i kontrollerade studier, inför god- kännande av ett vaccin.
Vaccinsjukdomar Sjukdomar som kan förebyggas med vaccination.
Vaccinuppföljning Uppföljning av det nationella vaccinationsprogrammet.
Sammanfattning
Denna årsrapport redovisar uppföljningen av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, det s.k. barnvaccinationsprogrammet, och innehåller information om vaccina- tionstäckning, sjukdomsuppföljning, mikrobiologisk övervakning och säkerhets- uppföljning för år 2015. Rapporten innehåller även beskrivningar av pågående projekt kring nationella vaccinationsprogram. Rapporten har tagits fram av Folkhälsomyndig- heten i samverkan med Läkemedelsverket.
Det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige omfattar tio sjukdomar: difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarlig sjukdom av Haemophilus influenzae typ b (Hib), allvarlig pneumokocksjukdom, mässling, röda hund, påssjuka (MPR) samt för flickor även infektion med humant papillomvirus (HPV). Därtill vaccineras barn i definierade riskgrupper även mot tuberkulos, hepatit B, influensa och pneumokocker.
Under 2015 var vaccinationstäckningen i programmet fortsatt hög. Över 97 procent av 2-åringar var fullvaccinerade enligt för dem gällande schema. Andelen flickor som är vaccinerade mot HPV ligger kvar på omkring 80 procent. Vaccinationstäckningen för HPV är lägre än målsättningen på över 90 procent och detta även om man tar hän- syn till en viss underrapportering till vaccinationsregistret.
Sjukdomsuppföljningen visar att de flesta sjukdomarna i programmet är under god kontroll. Under 2015 rapporterades inga fall av stelkramp eller röda hund och bara ett fall av Hib inträffade bland barn under 5 år. Förekomsten av kikhosta minskade jäm- fört med 2014, men var dock fortfarande på högre nivå än under perioden 2009–2013.
Totalt vårdades 45 spädbarn på sjukhus och ett barn avled. Folkhälsomyndigheten kommer under år 2016 ge ut rekommendationer om förebyggande av kikhosta hos spädbarn. Rekommendationerna är grundade på en systematisk utvärdering av olika strategier, resultat från den förstärkta uppföljningen av kikhosta samt en hälsoekono- misk analys.
För invasiv pneumokocksjukdom observerades år 2015 den lägsta incidensen bland barn under 2 år sedan vaccin introducerades. Däremot ökade incidensen och totala antalet fall av invasiv pneumokocksjukdom något jämfört med 2014.
Antalet diagnostiserade fall av difteri ökade från i genomsnitt 1–2 fall under åren 2006–2014 år till 9 fall. I de flesta fallen handlade det om fynd av bakterie i hudsår.
Ökningen berodde dels på ändrade diagnostiska metoder och dels på ökad migration från länder där difteribakterien cirkulerar.
HPV vaccinationsprogrammet uppföljs kontinuerligt och enligt fastställd arbetsplan.
Tidigare resultat från svenska studier indikerar att vaccinet är säkert och effektivt med minskad incidens av kondylom och minskad cirkulation av HPV-typer som ingår i vaccinet. En ny studie visar att vaccinet signifikant minskar risken för höggradiga
Antalet fall av tuberkulos ökade jämfört med 2014. Ökningen beror nästan helt på migrationsflödet från länder där tuberkulos fortfarande är vanligt. Av rapporterade fall var 90 procent födda i ett annat land än Sverige. Få fall förekommer bland barn, vilket visar att preventionsinsatserna har varit effektiva i att hindra smittspridning, till exempel genom vaccination av barn i riskgrupper.
För hepatit B rapporterades en ökning av antalet fall under 2015 vilket avspeglar migrationsströmmar från länder där sjukdomen är mer vanligt förekommande. För kronisk infektion uppgavs för majoriteten av fallen ett smittland utanför Sverige.
Bland fall som var smittade i Sverige var få barn, vilket tyder på att riskgrupps- vaccination av barn fungerar väl.
Folkhälsomyndigheten har lämnat in ett förslag till regeringen om att införa risk- gruppsvaccinationer mot hepatit B, influensa, pneumokocker och tuberkulos i sär- skilda vaccinationsprogram. Folkhälsomyndigheten har under 2015 gett ut rekom- mendationer om prioriterade grupper för vaccination både gällande asylsökande och i ljuset av den internationella vaccinbrist som också drabbat Sverige.
Säkerhetsuppföljningen av de vaccin som använts inom det allmänna vaccinations- programmet visar att 553 biverkningar rapporterades för över 1,1 miljoner adminis- trerade doser av vaccin. De rapporter som inkom från hälso- och sjukvården under året omfattade i huvudsak redan kända och övergående biverkningar. De vanligaste biverkningarna var feber, lokal svullnad på injektionsstället och hudrodnad. Vacci- nerna inom programmet har således en fortsatt god säkerhetsprofil.
Summary
The Childhood Immunization Program in Sweden 2015
This annual report describes the follow-up of the national immunization program (NIP) for children and includes information regarding vaccination coverage, disease surveillance, microbiological surveillance and vaccine safety for 2015. The report also includes descriptions of ongoing projects related to the NIP. The report has been produced by the Public Health Agency of Sweden in collaboration with the Medical Products Agency.
The childhood immunization program in Sweden includes vaccines against ten diseases: diphtheria, tetanus, pertussis, polio, invasive Haemophilus influenzae type b (Hib) disease, invasive pneumococcal disease, measles, rubella, and mumps, as well as human papillomavirus (HPV) for girls. In addition, children in defined risk groups are vaccinated against tuberculosis, hepatitis B, influenza and invasive pneumococcal disease.
Vaccination coverage continued to be high during 2015. More than 97 percent of all two year olds were fully vaccinated according to their current schedule. The pro- portion of girls vaccinated against HPV remained approximately 80 percent. Even considering a certain amount of underreporting to the vaccine registry, the coverage is lower than goal of 90 percent coverage.
Disease surveillance revealed that most of the vaccine preventable diseases in the NIP are well controlled. No cases of tetanus or rubella were reported during 2015 and only one case of Hib occurred among children under the age of 5. The incidence of pertussis decreased compared to 2014 but continued to be higher than during the period 2009–2013. In total, 45 children were hospitalized and one child died due to pertussis. The Public Health Agency aims to publish recommendations on how to pre- vent pertussis among infants during 2016, based on a systematic review of prevention strategies, results from the enhanced surveillance of pertussis, and a health economic evaluation.
In 2015, Sweden had the lowest incidence of invasive pneumococcal disease among children under the age of 2 since the introduction of the vaccine in 2009. However, the incidence and total number of cases in the Swedish general population increased compared to 2014.
The number of diagnosed cases of diphtheria increased from an average of 1 to 2 cases 2006–2014 to 9 cases in 2015. The majority of cases was diagnosed with cutaneous diphtheria. The increase in cases is partly due to changes of diagnostic methods and partly due to an increased migration of individuals from countries where diphtheria is endemic.
a decreased incidence of genital warts and decreased circulation of the HPV-types included in the vaccine. A newly published study revealed that the HPV vaccine significantly reduced the risk of high-grade cervical lesions among girls vaccinated before the age of 17.
The number of cases of tuberculosis increased in comparison with 2014. The increase was mostly depended on the flow of migrants from countries where tuberculosis is endemic; about 90 percent of the individuals with tuberculosis in Sweden were born abroad. Few cases occurred among children, which suggest that disease control measures, such as vaccination of children in defined risk groups, have been effective in preventing transmission.
An increase of cases of hepatitis B was reported during 2015, which also reflects the flow of migrants from countries where the disease is more prevalent. The majority of the cases with chronic infections were reported to have had acquired the infections abroad. Only a few of the cases who acquired the disease in Sweden were children, which indicates that vaccination of children in risk groups is working well.
The Swedish government has received a proposal from the Public Health Agency to incorporate immunizations for risk groups against hepatitis B, influenza, pneumococci and tuberculosis in a national immunization program. In addition, the Public Health Agency published recommendations for prioritized groups for vaccination both for asylum seekers and for other groups in light of the international vaccine shortages that have affected Sweden during 2015.
The surveillance of safety of the vaccines used within the NIP revealed that 553 adverse events were reported during 2015, when over 1.1 million doses of vaccine were administered. Reports from health care included mainly already known and short-term side effects. The most common side effects were fever, local swelling at the site of injection, and redness. The safety profile of the vaccines used within the NIP continues to be good.
N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced in English.
1. Barnvaccinationsprogrammet 2015
1.1 Allmänna vaccinationsprogrammet för barn
Den allmänna delen av det svenska vaccinationsprogrammet för barn omfattar tio sjukdomar: polio, difteri, stelkramp, kikhosta, invasiva infektioner av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund (MPR) och infektion med humant papillomvirus (HPV) (tabell 1).
Vaccination mot HPV riktar sig till flickor födda 1999 eller senare. I årsskiftet 2014/2015 trädde en ändring av föreskrifter om vaccination av barn i kraft som inne- bar att HPV-vaccin ska ges med två doser istället för som tidigare tre doser till flickor i årskurs 5–6.
Tabell 1. Den allmänna delen av det nationella vaccinationsprogrammet, enligt Folkhälso- myndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2015:6) om vaccination av barn.
Barnhälsovård Elevhälsa
Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5–6 år 6–8 år 10–12 år 14–16 år
Årskurs 1–2 5–6 8–9
Difteri Dos 1 Dos 2 Dos 3 Dos 4 Dos 5*
Stelkramp Kikhosta Polio Hib Pneumo- kocker
Mässling Dos 1 Dos 2
Påssjuka Röda hund
HPV Dos 1–2
* Startas 2016
1.2 Riskgruppsvaccinationer
Vaccinationer av personer i definierade riskgrupper regleras i dag genom allmänna råd och rekommendationer (1–4). Barn omfattas av vaccination mot tuberkulos, hepatit B, influensa och pneumokockinfektion. Riskgruppsvaccinationerna håller nu på att prövas för att eventuellt inkluderas i särskilda vaccinationsprogram (läs mer i avsnitt 6.2.2).
Vaccination mot tuberkulos
sådant land (1). En riskbedömning görs när barnet är nyfött. Nyfödda och barn upp till sex månaders ålder vaccineras om de ska vistas i en miljö där det finns en särskild risk för smittspridning. För övriga barn, vilka identifieras som riskbarn och som före- slås skydd mot tuberkulos, rekommenderas att vaccinationen skjuts upp till efter sex månaders ålder.
Vaccination mot hepatit B
Hepatit B-vaccinet rekommenderas för barn till föräldrar från länder med intermediär eller hög förekomst av hepatit B (hepatit B-prevalens över 2 procent i befolkningen) (2). Vaccinet ges vid tre tillfällen, antingen tillsammans med övriga vacciner under spädbarnsåret eller enligt ett separat tidsschema. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt en särskild rutin.
Vaccination mot influensa
Vaccination mot influensa rekommenderas till barn äldre än sex månader med kro- niska sjukdomar som innebär ökad risk för allvarlig sjukdom (3).
Vaccination mot pneumokocker
Vaccination mot pneumokocker (inkluderande 23-valent polysackaridvaccin) rekom- menderas till barn över två år med kroniska sjukdomar som medför ökad risk att insjukna i invasiv pneumokocksjukdom (IPD), samt till barn med nedsatt immun- försvar (4).
2. Metoder för insamling av data
2.1 Vaccinationsstatistik
2.1.1 Insamling av aggregerade data från barnhälsovården
Aggregerade data gällande vaccinationsstatus bland barn som har fyllt två år under det föregående året insamlas från barnhälsovården. Uppgifterna samlas regionalt av barnhälsovårdsenheter och skickas vidare till Folkhälsomyndigheten för en nationell sammanställning. Täckningsgraden hos tvååringar visar andelen fullvaccinerade av alla barn som är inskrivna vid en barnavårdscentral. I två landsting redovisas andelen vaccinerade av de folkbokförda barnen.
2.1.2 Vaccinationsregistret
Sedan 1 januari 2013 ska alla vaccinationer som ges inom det allmänna vaccina- tionsprogrammet registreras i det nationella vaccinationsregistret. Registreringen är obligatorisk för vårdgivaren.
Uppgifter som ska registreras är 1. datum för vaccinationen
2. den vaccinerades personnummer eller samordningsnummer 3. namnet på det vaccin som har använts
4. satsnummer
5. den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen 6. den vaccinerades folkbokföringsort.
Registerdata används för att följa vaccinationstäckningen för HPV-vaccination.
Uppföljning av vaccinationstäckning för de övriga vaccinationerna, med hjälp av vaccinationsregistret, startas som tidigast 2016–2017.
2.1.3 Svevac
HPV-vaccinationer givna inom det allmänna programmet före 2013 samt vaccinatio- ner till äldre flickor och unga kvinnor (catch up-vaccination) har registrerats i Svevac, ett system som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ansvarar för sedan juni 2014. Folkhälsomyndigheten begär ut data årsvis för att kunna sammanställa vaccina- tionsstatistik.
Registreringen i Svevac är frivillig och bygger på att den vaccinerade flickan eller hennes föräldrar ger sitt samtycke till registreringen. Statistik på antalet försålda vaccindoser visar att uppskattningsvis 85–90 procent av alla genomförda HPV- vaccinationer har rapporterats i detta frivilliga system.
2.2 Sjukdomsuppföljning
2.2.1 SmiNet
Alla sjukdomar inom vaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga enligt smitt- skyddslagen, förutom de som är orsakade av HPV. Behandlande läkare och ansvariga laboratorieläkare ska anmäla sjukdomsfall parallellt till Folkhälsomyndigheten och smittskyddsläkaren i landstinget. Detta sker genom det elektroniska systemet SmiNet.
Vilka kriterier som ska användas i den svenska övervakningen av smittsamma sjukdomar som är anmälningspliktiga definieras av falldefinitioner publicerade av Folkhälsomyndigheten (5).
2.2.2 Förstärkt sjukdomsuppföljning Kikhosta
En förstärkt uppföljning av kikhosta hos barn har bedrivits sedan 1997. Alla famil- jer med barn som insjuknat i kikhosta kontaktas för en strukturerad intervju om sjukdomsförloppet (duration, komplikationer och sjukhusvård) och eventuell anti- biotikabehandling. Sedan 2009 kartläggs även smittvägar för insjuknade spädbarn.
Vaccinationsuppgifter inhämtas från barnavårdscentralen eller elevhälsan. Resultaten sammanställs årligen i en rapport (på engelska) som publiceras på Folkhälsomyndig- hetens webbplats (6).
Humant papillomvirus (HPV)
HPV-infektion är inte en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen.
Effekten av HPV-vaccination följs därför genom att övervaka förekomsten av olika HPV-typer och genom registerbaserade studier enligt en särskild arbetsplan (7). HPV orsakar kliniska sjukdomstillstånd såsom kondylom, gynekologiska cellförändringar och livmoderhalscancer. Dessa tillstånd följs upp genom sambearbetning av data från olika hälsodata- och kvalitetsregister.
2.3 Biverkningsrapportering
Vid godkännandet av ett nytt läkemedel (inklusive vacciner) bedöms säkerhetspro- filen baserad på resultat från kliniska prövningar. Gällande riktlinjer anger att det minsta antalet individer som ska ha exponerats för ett vaccin vid godkännandet ska vara 3 000 (EMA Guideline on Clinical Evaluation of New Vaccines 2007).
I praktiken är ofta säkerhetsinformationen mer omfattande än så. Exempelvis hade drygt 20 000 individer blivit vaccinerade med Gardasil före marknadsintroduktionen.
De biverkningar som identifieras under kliniska studier blir frekvensbestämda.
Man delar in rapporteringen (per dos) i följande frekvensområden:
• Mycket vanliga: (≥1/10)
• Vanliga: (≥1/100, <1/10)
• Mindre vanliga: (≥1/1000, <1/100)
• Sällsynta: (≥1/10 000, <1/1000)
• Mycket sällsynta: (<1/10 000)
Efter godkännande samlas säkerhetsinformation om vacciner fortlöpande in från flera olika källor (se figur 1) för att man ska kunna öka kunskapen om vaccinernas egen- skaper och vid behov kunna anpassa vaccinanvändningen. Med stigande antal expo- nerade individer ökar också möjligheten att identifiera sällsynta reaktioner som inte uppkommit under de kliniska studierna.
Läkemedelsföretagen har skyldighet att samla in och enligt bestämda tidsintervall rapportera biverkningar och andra säkerhetssignaler (PSUR – periodiska säkerhets- rapporter) vidare till läkemedelsmyndigheterna. Dessa granskas löpande av de euro- peiska läkemedelsmyndigheterna och kan föranleda ytterligare regulatoriska åtgärder.
Biverkningsrapportering från hälso- och sjukvårdspersonal och allmänheten (konsumenterna) är ett värdefullt instrument i säkerhetsuppföljningen av de vaccin som används.
Det är sjukvårdshuvudmannens ansvar att misstänkta biverkningar rapporteras.
I praktiken är det dock hälso-och sjukvårdspersonalen som sköter rapporteringen (Se faktaruta).
Biverkningsrapportering
VEM?
Rapporteringsskyldighet:
• Hälso- och sjukvårdspersonal Möjlighet att rapportera:
• Farmaceuter i detaljhandeln
• Allmänheten (konsumenter) VAD?
• Samtliga misstänkta biverkningar ska rapporteras.
• Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända misstänkta biverkningar samt de som tycks öka i frekvens.
• Man bör vara extra observant på biverkningar av nya vaccin.
• Rapportering om feldosering, fel administrationsväg liksom genombrottsinfektioner är också av stor vikt.
HUR?
• Via e-tjänst eller pappersblankett, se www.lakemedelsverket.se/rapportera
Samtliga biverkningsrapporter som skickas in bedöms systematiskt och lagras hos Läkemedelsverket. Sedan oktober 2013 sker detta i Läkemedelsverkets nya Biverk- nings- och Signaldatabas (BiSi). Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekre- tess. Vid behov kan Läkemedelsverket inhämta kompletterande data från sjukvården, rörande de inrapporterade biverkningarna.
Vid den europeiska läkemedelsmyndigheten European Medicines Agency (EMA) finns en gemensam europeisk biverkningsdatabas, EudraVigilance. I enlighet med EU-lagstiftningen överför Läkemedelsverket alla mottagna allvarliga biverknings- rapporter till EudraVigilance. Läkemedelsbolagen överför på motsvarande sätt alla allvarliga rapporter man får kännedom om rörande sina respektive produkter från hela världen till EudraVigilance. En faktor att ta hänsyn till när data analyseras är att viss dubbelregistrering förekommer. Den löpande signalspaningen av biverknings- rapporter i EudraVigilance är fördelad mellan europeiska läkemedelsmyndigheter på läkemedelssubstansnivå.
Figur 1. Information om biverkningar och interaktioner samlas in från flera olika källor.
Läkemedelsverket
EMA (Eudravigilance) Läkemedels-
företag Vetenskapliga
studier WHO
Patient/
konsument Hälso- och
sjukvården
Övriga EU-stater
2.3.1 Utökad säkerhetsövervakning
När nya läkemedel och vaccin godkänns är endast de vanligaste biverkningarna kända. Kunskapen om mer sällsynta biverkningar är ofta begränsad då antalet exponerade vid godkännandet är begränsat samtidigt som studiepopulationen inte är representativ för hela befolkningen.
En bra biverkningsrapportering är därför av stor betydelse för att följa upp och klar- göra riskprofilen för vaccin i större grupper av normalbefolkningen.
Det är särskilt viktigt att rapportera biverkningar för läkemedel inklusive vaccin som är föremål för så kallad utökad övervakning. Denna övervakning är en ny rutin i EU och innefattar bland annat alla nya vaccin och läkemedel under de första fem åren efter godkännandet. Vaccin och läkemedel under utökad övervakning kan identifieras genom att produktinformationen innehåller en svart triangel med spetsen nedåt: . 2.3.2 Hur granskas biverkningsrapporterna och vad blir resultatet?
Informationen som Läkemedelsverket samlar in sambandsbedöms och klassificeras av experter. Bedömningen kan kompletteras med en så kallad signalanalys. Det innebär en analys på gruppnivå av inkomna rapporter och innefattar statistisk bearbetning av trender i rapporteringen med en påföljande vetenskaplig analys. Om man ser ett ökat antal rapporter om en biverkning gör Läkemedelsverket en sammantagen bedömning för att se om där finns ett möjligt orsakssamband. I denna bedömning ingår vanligen:
En sådan utredning om biverkningar kan leda till att Läkemedelsverket, tillsammans med de europeiska läkemedelsmyndigheterna, vidtar åtgärder som till exempel:
• begränsar användningen, exempelvis genom att förändra behandlingsrekom- mendationerna, varna patienter och sjukvården, och förändra produktinformationen (produktresumén, bipacksedeln).
• omprövar godkännandet för att i enstaka fall dra in försäljningstillståndet, när risken bedöms vara allvarlig och större än nyttan.
• startar en säkerhetsuppföljning av läkemedlet eller vaccinet för att mer systema- tiskt samla den kunskap som finns.
2.4 Laboratorieuppföljning
All primärdiagnostik för sjukdomar inom vaccinationsprogrammet sker vid de lokala mikrobiologiska laboratorierna i landet. Positiva laboratoriefynd är anmälnings- pliktiga enligt smittskyddslagen, med undantag för HPV.
I nuläget sker all typning av vaccinprogrammets smittämnen vid Folkhälsomyndighe- ten eller vid ett av myndigheten anlitat speciallaboratorium (HPV-typning). För majo- riteten av vaccinprogrammets smittämnen finns det idag standardiserad och validerad metodik för typning. För mässling och polio är Folkhälsomyndigheten ett WHO- ackrediterat laboratorium. För HPV är WHO:s referenslaboratorium förlagt i Sverige.
Folkhälsomyndigheten samlar in prover för mikrobiologisk övervakning och typning.
Olika strategier används beroende på sjukdom (se tabell 2), och det är frivilligt för laboratorierna att skicka in virus- och bakterieprov för typning. Insamlingen av prover fungerar överlag tillfredställande och Folkhälsomyndigheten får prov från cirka 90 procent av de anmälda fallen av de vaccinsjukdomar där typning utförs.
Tabell 2. Strategier för insamling av prover för mikrobiell typning samt användningsområden i vaccinuppföljningen.
Sjukdom Strategi för insamling av prov Användningsområden för mikrobiell typning Difteri Alla misstänkta fall typas och analyseras
för toxinproduktion. Utbrottskartläggning av toxin- producerande stammar.
Stelkramp Ingen mikrobiologisk typning utförs. Inte aktuellt.
Kikhosta Typning av kikhostebakterier i riktade
studier. Kartläggning av klonalitet, d.v.s. om
bakterierna är genetiskt identiska.
Invasiv infektion med Haemophilus influenzae (Hi)
Alla fall av invasiv Hi-sjukdom hos barn < 5 år typas för att utesluta vaccinationsgenombrott.
Vissa år typas alla laboratorieverifierade Hi-fall oavsett ålder.
Uppföljning av incidens av invasiv Hi-sjukdom orsakad av typ b och av de andra fem Hi-typerna samt icke-typbara Hi (NTHi).
Antal vaccinationsgenombrott.
Invasiv pneumokock- infektion
Alla laboratorieverifierade fall av invasiv sjukdom oavsett ålder, samt stammar med nedsatt känslighet för penicillin typas.
Bärarskap av bakterier i näsan typas inom ramen för en riktad studie hos barn i förskoleåldern (totalt 3 000 prover).
Uppföljning av incidens av invasiv sjukdom orsakad av pneumokocksero- typer som ingår i vaccinet respektive av övriga serotyper (typskifte).
Antal vaccinationsgenombrott.
Förekomst av antibiotikaresistens hos olika serotyper.
Humant papillom-
virus (HPV) HPV-prevalensstudier (anonymiserade klamydiaprover) med HPV-typning av 18 000 prover/år i 5 år (avslut 2015).
HPV-typning av cytolog- och biopsiprover från kvinnor med höggradiga gyneko- logiska cellförändringar, livmoderhals- cancer och andra former av HPV- relaterad cancer.
Uppföljning av vaccineffekt på förekomst av olika HPV-typer.
Antal vaccinationsgenombrott och duration av skyddseffekt.
Övervakning av distribution av HPV-typer för att upptäcka ev.
skifte (type replacement).
Mässling Alla laboratorieverifierade fall typas.
Utbrottskartläggning.
Koppling till utlandssmitta.
Antal vaccinationsgenombrott.
Påssjuka Alla fall som är laboratorieverifierade med PCR-diagnostik typas.
Röda hund Alla laboratorieverifierade fall skickas till WHO för eventuell typning.
Polio Alla laboratorieverifierade fall typas, och prov från patienter med entero- virusorsakad meningoencefalit samlas in för typning för att utesluta polio.
Utbrottskartläggning.
Uteslutande av polio som orsak till viral meningoencefalit (WHO-krav för att visa att Sverige är poliofritt).
3. Vaccinationstäckning
Vaccinationsuppgifter insamlades från barnhälsovården gällande barn födda 2012.
Uppgifter om HPV-vaccinationer sammanställdes för flickor födda 1999–2003 vaccinerade inom vaccinationsprogrammet samt för flickor och kvinnor födda 1986–1998 som är vaccinerade utanför det allmänna vaccinationsprogrammet.
Vaccinationsstatistik från barnhälsovården redovisas på regional nivå på Folkhälso- myndighetens webbsida.1
3.1 Vaccinationstäckning vid 2 års ålder
Under 2015 var det totalt 1 373 barnavårdscentraler och enheter som lämnade upp- gifter om 86 338 barn. Jämfört med SCB:s folkmängdsstatistik för tvååringar var rapporttäckningen 74,2 procent. Rapporttäckningen var lägre än tidigare år för att vaccinationsstatistiken uteblev från Stockholms län på grund av tekniska problem.
Drygt 98 procent av barnen hade fått minst tre vaccindoser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib (tabell 3). Över 97,4 procent av barnen var vaccinerade med tre doser av pneumokockvaccinet. Andelen barn som hade vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund uppgick till 97,5 procent.
Tabell 3. Vaccinationstäckning (%) bland 2-åringar 2011–2015.
2011 2012 2013 2014 2015
Difteri 98,3 98,4 98,4 98,2 98,1
Stelkramp 98,3 98,4 98,4 98,2 98,1
Kikhosta 98,3 98,3 98,4 98,2 98,1
Polio 98,3 98,3 98,4 98,1 98,1
Hib 98,1 98,2 98,3 98,1 98,0
Pneumokocker 60,4 97,5 97,6 97,5 97,4
MPR 96,4 97,2 97,4 97,3 97,5
Tbc* 23,4 23,8 24,9 25,8 23,6
Hepatit B* 29,7 30,4 34,8 41,7 52,9
* Riskgruppsvaccination
Andelen barn som vaccineras mot hepatit B fortsätter att öka. Flera landsting har introducerat regionala vaccinationsprogram där alla barn erbjuds vaccination mot hepatit B. Totalt var 52,9 procent av barn födda 2012 vaccinerade mot hepatit B, men
3.2 Vaccinationstäckning för HPV-vaccin
Enligt 2015 års statistik för HPV-vaccination var den genomsnittliga täckningsgraden för minst en vaccindos 81 procent bland flickor födda 1999–2003 vilka har vaccine- rats inom det nationella vaccinationsprogrammet (figur 2). Variationen mellan lands- tingen var 76–89 procent.
Figur 2. Andelen vaccinerade med minst en dos av HPV-vaccin. Flickor födda 1999–2003, data t.o.m. 31 december 2015.
BlekingeDalarnaGotlandGävlebor g Halland
JämtlandJönköpingKalmar Kronober
g Norrbot
tenSkåne Stockholm
Södermanland UppsalaVärmland
Västerbot ten VästernorrlandVästmanland
Västr
a GötalandÖrebro Öster
götlandRiket 0
20 40 60 80 70
50
30
10 90 100
Andel vaccinerade %
Andelen vaccinerade vid 12 och 13 års ålder har legat på relativt jämn nivå bland flickor födda 1999–2003 (figur 3).
Figur 3. Andelen vaccinerade med minst en dos HPV-vaccin vid 12 och 13 års ålder.
Flickor födda 1999–2003, vaccinationsstatistiken för åren 2012–2015.
0 20 40 60 80 90
70
50
30
10 100
Andel vaccinerade (%)
12-åringar 13-åringar
Figur 4 presenterar andelen HPV-vaccinerade flickor och unga kvinnor per födelse- kohort i hela landet. För flickor födda 1993–1998 (catch up-vaccination) var den genomsnittliga täckningsgraden för minst en vaccindos oförändrad jämfört med statistiken för 2014 (59 procent). Bland kvinnor som är födda tidigare än 1993 är andelen vaccinerade låg. Täckningsgraden är dock högre i jämförelse med genom- snittet för riket i län där kostnadsfri vaccination har erbjudits till alla kvinnor upp till 26 års ålder.
Figur 4. Andelen vaccinerade med minst en dos HPV-vaccin per födelsekohort. Flickor och kvinnor födda 1986–2003, data t.o.m. 31 december 2015, hela landet.
0 20 40 60 80 90
70
50
30
10 100
Andel vaccinerade %
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Högkostnadsskydd Catch up Vaccinationsprogrammet Födelseår
Sammanfattning
HPV-vaccinationstäckningen i nationella programmet ligger på drygt 80 procent och har inte uppnått målnivån på över 90 procent. Den verkliga täckningsgraden är dock förmodligen något högre än de drygt 80 procenten. Svårigheter att få in kompletta data från Svevac, har lett till en viss underskattning av täckningsgraden för flickor födda före 2002. En viss underrapportering förekommer även i det nationella vaccina- tionsregistret gällande vaccination av flickor födda 2002 och senare. Under de kom- mande åren förväntas det nationella vaccinationsregistret att ge mer tillförlitliga data.
4. Sjukdomsuppföljning
4.1 Difteri
4.1.1 Sjukdomen
Difteri är en smittsam sjukdom (även kallad äkta krupp eller strypsjuka) som orsakas av ett gift (toxin) som utsöndras av bakterien Corynebacterium diphtheriae eller andra toxinproducerande korynebakterier, till exempel C. ulcerans. Difteri yttrar sig som en infektion med tjocka beläggningar i svalg och luftrör som kan göra det svårt att andas. Difteritoxin kan även skada andra organ och orsaka komplikationer i form av hjärtmuskelinflammation, nervförlamningar samt njurskador. Dödligheten i sjuk- domen är 5–10 procent. Difteri kan också ge upphov till en infektion i huden (hud- difteri). Smitta med C. ulcerans är en zoonos och smittspridning mellan människor har inte beskrivits.
4.1.2 Rapporterade fall av difteri 2015 Under 2015 rapporterades totalt nio fall av difteri.
En ovaccinerad, asylsökande 16-årig pojke från Afghanistan visades ha luftvägsdif- teri, men han reste vidare till Finland innan diagnosen var säkerställd. Händelseför- loppet finns utförligt beskrivet i tidskriften Eurosurveillance (8).
Två personer som vistats en längre tid i Somalia, en kvinna och hennes tre-åriga barn, diagnosticerades med difteri efter hemkomsten till Sverige. Barnet, som var vacci- nerat, hade huddifteri medan modern var asymtomatisk bärare av en difteribakterie i svalget. Modern var troligtvis vaccinerad.
Övriga sex personer diagnosticerades med huddifteri. Tre var asylsökande ungdomar, 16–17 år gamla, smittade i Eritrea respektive Libyen och med okänd vaccinations- status. Tre var kvinnor i 35- till 60-års ålder hemmahörande i Sverige, varav en var ovaccinerad och övriga två hade oklar vaccinationsstatus.
4.1.3 Epidemiologisk trend
Luftvägsdifteri var vanlig i Sverige innan nationell vaccination infördes på 1940-talet, men har sedan dess blivit en mycket ovanlig diagnos. Endast sex fall har rapporterats under den senaste tioårsperioden (tabell 4). Ingen av dem som hade luftvägsdifteri var fullständigt vaccinerad och de flesta hade smittats utomlands. Ökningen av antalet difterifall under 2015 kan delvis kopplas till det stora antalet flyktingar som kom under året. Laboratoriernas val av diagnostiska metoder spelar dock också stor roll.
Vid övergång till nyare metoder, såsom MALDI-TOF, påvisas ett bredare spektrum av agens i provmaterialet och därför påträffas difteribakterier oftare än tidigare.
Tabell 4. Anmälda fall av difteri 2006–2015.
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Luftvägsdifteri 1 0 0 1 0 2 1 0 0 1
Huddifteri 0 0 1 0 0 0 1 2 3 7
Asymtomatisk
bärare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Totalt 1 0 1 1 0 2 2 2 3 9
4.1.4 Sammanfattning
Luftvägsdifteri är fortfarande en mycket ovanlig diagnos och inga inhemska fall rap- porterades under året. De fall av huddifteri vi sett de senaste åren beror på att vaccinet endast ger skydd mot allvarlig toxinutlöst sjukdom och inte mot att bli infekterad med difteribakterien.
Med tanke på smittrisken i andra länder bör grundskyddet mot difteri alltid ses över inför en utlandsresa samt hos definierade riskgrupper såsom asylsökande från områden med låg vaccinationstäckning och vissa yrkesgrupper (t.ex. personal inom sjukvård, tull- och polisväsendet, personer som arbetar med asylsökande). En på- fyllnadsdos rekommenderas vart 20:e år till alla vuxna (9).
4.2 Haemophilus influenzae typ b-infektion
4.2.1 Sjukdomen
Haemophilus influenzae (Hi) är en bakterie som kan orsaka olika infektioner i de övre luftvägarna, till exempel bihåle-, öron- och lunginflammation. Den kan också ge upp- hov till allvarliga invasiva infektioner såsom hjärnhinneinflammation (meningit) och blodförgiftning (sepsis), särskilt hos barn under fem år. Bakterien kan också ge olika typer av svåra infektioner såsom struplocksinflammation (epiglottit) och infektioner i leder, ben och mjukdelar.
Det finns olika typer av Hi-stammar, de inkapslade och de utan kapsel. De inkapslade stammarna har delats in i serotyper (a–f) utifrån skillnader i kapseln. De stammar som saknar kapsel kallas icke-typbara (NTHi).
Typ b (Hib) var den vanligaste orsaken till meningit och struplocksinfektion hos barn innan den allmänna vaccinationen mot Hib infördes 1993. Då insjuknade årligen flera hundra barn under fem år i invasiva Hib-infektioner i Sverige med i vissa fall dödlig utgång. Många barn som drabbades av meningit fick bestående men såsom nedsatt hörsel eller epilepsi.
4.2.2 Rapporterade fall av invasiv infektion med Haemophilus influenzae typ b 2015
Ett fall orsakat av Hib inträffade hos ett barn i tre veckors ålder.
4.2.3 Rapporterade fall av invasiv infektion med Haemophilus influenzae (alla typer) 2015
Under 2015 anmäldes 221 fall med invasiv Hi-infektion, vilket är en incidens på 2 fall per 100 000 invånare. Av de insjuknade var 129 kvinnor och 92 män i åldrarna 0–98 år (medianåldern 70 år). Tolv fall inträffade bland barn i åldrarna 0–4 år.
Tjugotre personer med Hi-infektion avled inom 30 dagar från insjuknandet enligt en analys där en jämförelse med Skatteverkets register över avlidna gjordes. Medianål- dern bland de avlidna var 78 år. Inga dödsfall inträffade bland barn.
Mikrobiologisk typning
Sedan mars 2013 typas enbart Hi-isolat från barn under fem år. Bland barn under fem år var åtta fall orsakade av NTHi under 2015; ett barn hade typ f och ett barn typ b.
Typningsresultat saknas för två fall bland barn, båda yngre än 1 år.
4.2.4 Epidemiologisk trend
Invasiv infektion med Haemophilus influenzae typ b
Allmän vaccination mot Hib medförde snabbt en dramatisk minskning av förekom- sten av meningit och sepsis orsakade av Hib bland barn under 5 år. Under perioden 1987–1991 rapporterades i genomsnitt 178 fall per år bland barn under fem års ålder (figur 5). Majoriteten var orsakade av typ b. Under de senaste fem åren har 6–12 fall av Hi-infektion per år rapporterats i den åldersgruppen. Bara några få fall hos barn är numera orsakade av typ b: nio fall har inträffat hos barn i åldrarna 0–4 år sedan 2010.
Enstaka fall av vaccinationsgenombrott har förekommit under åren.
Figur 5. Rapporterade fall av invasiv Hi-infektion bland barn 0–4 år i Sverige 1987–2015.
40 80 120 160 180
140
100
60
20 0 200 Antal fall
Invasiv infektion med Haemophilus influenzae (alla typer)
Incidensen av invasiva Hi-infektioner 2015 låg på samma nivå som 2011–2014 (tabell 5). En trend av ökad incidens observerades 2006–2011. Incidensen ökade framför allt bland äldre personer och mest bland de över 85 år (figur 6).
Tabell 5. Rapporterade fall och incidens av invasiv Hi-infektion 2006–2015, alla åldrar.
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Antal 123 144 163 146 179 203 214 196 204 221
Incidens 1,3 1,6 1,8 1,6 1,9 2,1 2,2 2,0 2,1 2,2
Figur 6. Incidens (fall per 100 000) av invasiv Hi-infektion i olika åldersgrupper 2006–2015.
0 4 2 8 12 16 20 18
14
10
6
Incidens (fall/100 000)
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
0–4 år 5–19 år 20–59 år 60–84 år >85 år
4.2.5 Sammanfattning
Vaccinationsprogrammet mot Hib fungerar bra och bara enstaka fall av invasiv Hib- infektion förekommer hos barn.
De senaste fem åren har incidensen av invasiva Hi-infektioner varit oförändrad. De flesta fall av allvarliga Hi-infektioner ses hos äldre vuxna. NTHi dominerade bland de invasiva stammarna 2007–2012 då alla isolat typades. Den populationsbaserade typ- ningen av Hi-isolat sker för närvarande årligen hos barn under fem år och med regel- bundna intervall eller vid förändrad epidemiologi hos övriga åldersgrupper. Under 2016 kommer alla invasiva Hi-isolat samlas in för typning på Folkhälsomyndigheten.
symtom med matleda, trötthet och gulsot (ikterus). Infektionen kan bli kronisk, och efter decennier kan den leda till allvarliga komplikationer i form av skrumplever (levercirros) och levercancer. Risken för kronisk infektion är större ju yngre man är vid smittotillfället. Den är omkring 90 procent hos barn som smittas när de är under ett år och mindre än fem procent hos barn över sju år och hos vuxna.
4.3.2 Rapporterade fall av hepatit B 2015
Under 2015 rapporterades 2 388 nya fall av hepatit B-infektion, vilket var en ökning med 353 fall jämfört med 2014. Liksom tidigare år anmäldes majoriteten av fallen som kronisk infektion eller symtomfri bärare. De flesta hade fått sin hepatit B- infektion utomlands. Det rapporterades 151 fall av akut hepatit B-infektion, vilket var 44 fall fler än 2014.
Smittade utanför Sverige
Av de rapporterade hepatit B-fallen uppgav 1 964 personer (82 procent) ett annat smittland än Sverige. I tolv procent av fallen saknades information om smittland.
De vanligaste rapporterade smittländerna var Syrien (21 procent), Afghanistan (12 procent), Eritrea (12 procent) och Somalia (9 procent). Under 2015 sågs en fortsatt ökning av utlandssmittade fall varav majoriteten var män (72 procent).
Majoriteten av de smittade utomlands hade kronisk infektion (95 procent) och endast två procent anmäldes med akut infektion. För större delen av fallen var smittvägen okänd (82 procent). Den vanligaste kända smittvägen var mor-barn-smitta med sju procent av fallen.
Smittade i Sverige
Totalt 132 fall (6 procent) angavs vara smittade i Sverige, varav 87 fall rapporterades som akut infektion och 43 fall som kronisk infektion. Två anmälningar saknade infor- mation om typ av infektion.
Anmälningarna av akut infektion fortsatte öka 2015 och molekylär typning vid Folk- hälsomyndigheten identifierade två utbrott, ett med injektionsmissbruk och sexuell smitta som huvudsaklig smittväg (genotyp D) samt ett identifierat utbrott bland män med okänd smittväg (genotyp A). Bland de med akut infektion rapporterades 35 fall (40 procent) med smitta via heterosexuell smittväg, 21 fall (24 procent) via injek- tionsberoende, 3 fall via sex mellan män (3 procent), och 28 fall (33 procent) saknade information om smittväg (figur 7).
Figur 7. Smittade i Sverige, antalet fall av akut hepatit B per smittväg 2011–2015.
0 10 20 30 25
15
5 40 35 Antal fall
2011 2012 2013 2014 2015
Via
injektionsberoende Heterosexuell
smitta Okänd
smittväg Sex
mellan män
Bland alla fall som rapporterats som inhemskt smittade var majoriteten män (68 procent). Medianåldern för kvinnor var 38 år (spridning 17–92) och för män 40 år (spridning 1–73 år).
Bland barn och unga (0–25 år) anmäldes 22 fall. Av dessa anmäldes sju med kronisk infektion, tolv fall med akut infektion och tre fall saknade information om infektions- typ. Totalt var fem fall under 18 år, en ettåring och fyra 16–17 åringar.
4.3.3. Epidemiologisk trend
Antalet fall av kronisk hepatit B har fortsatt öka över den senaste tioårsperioden (figur 8). Ökningen avspeglar migrationsströmmar från hepatit B-endemiska länder och majoriteten är män. Antalet fall av akut infektion har minskat successivt under de senaste tio åren för att åter öka 2014 och 2015. Ökningen av akuta fall beror främst på två utbrott, ett bland personer som injicerar droger och via sexuell kontakt samt ett utbrott bland män med okänd smittväg.
Figur 8. Antalet fall och typ av hepatit B-infektion 2006–2015.
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 Antal fall
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kronisk infektion Akut infektion
4.3.4 Sammanfattning
Den successiva minskningen av akut hepatit B under de senaste tio åren avbröts under 2014 och ökningen fortsatte 2015, och det beror framför allt på utbrott bland personer som injicerar droger.
Under 2015 fortsatte även ökningen av kronisk hepatit B och av utlandssmittade fall, vilket avspeglar migrationsströmmar från länder där hepatit B är mer vanligt före- kommande. Den största andelen av de kroniska hepatit B-fall som rapporterades var smittade redan innan ankomsten till Sverige.
Riskgruppsvaccination av barn förefaller fungera väl och nå ut till de barn som avses.
Under 2015 rapporterades fem inhemska fall av hepatit B hos barn och ungdomar under 18 år.
4.4 Humant papillomvirus
4.4.1 Sjukdomen
Infektion med humant papillomvirus (HPV) är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen hos både kvinnor och män. Omkring 70 procent av sexuellt aktiva blir infekterade någon gång under livet. I regel förlöper infektionen utan symtom och går över av sig självt, men hos några få kvarstår infektionen under många år och kan leda till cellförändringar, förstadier till livmoderhalscancer och på sikt livmoderhalscancer.
I Sverige rapporteras varje år cirka 400–450 fall av livmoderhalscancer, varav cirka 150 kvinnor dör. HPV-infektion är också associerat med andra mer ovanliga cancer- former såsom cancer i vulva, vagina, anus, penis och i mun- och halsregionen.
Det finns över 100 HPV-typer identifierade, varav 12 klassificeras som högrisktyper som kan orsaka cancer. HPV 16 och HPV 18 är vanligast förekommande av de can- cerframkallande typerna och de orsakar cirka 70 procent av all livmoderhalscancer.
HPV-infektionen i sig själv kan inte behandlas med något läkemedel, men cellför- ändringar kan upptäckas och avlägsnas innan de ger symtom. Detta är grunden för screeningprogrammet med gynekologiska cellprovskontroller som infördes i Sverige i mitten på 1960-talet. Genom att regelbundet ta cellprover från livmoderhalsen kan allvarliga cellförändringar upptäckas och tas bort (genom t.ex. konisering).
Könsvårtor (kondylom) är en vanlig sexuellt överförbar infektion som också orsakas av HPV. Omkring 90 procent av alla kondylomfall orsakas av HPV 6 och HPV 11.
Könsvårtor är ofarliga och försvinner i regel av sig självt inom några månader till ett par år, men kan upplevas som mycket plågsamma. Det finns lokalbehandling mot kondylom, men antalet återfall efter behandling är högt.
4.4.2 Vaccinationsprogram
Det första HPV-vaccinet godkändes och fanns tillgängligt från 2006. Högkostnads- skydd för HPV-vaccin infördes 2007 för flickor 13–17 år. Under åren 2006–2011 var vaccinationstäckningen generellt låg, 25–30 procent, och det beräknas att cirka 120 000 unga kvinnor (13–26 år) vaccinerades totalt.
Det nationella vaccinationsprogrammet påbörjades i Sverige år 2012 och innebär att vaccination mot HPV erbjuds till alla flickor i åldern 10–12 år, i årskurs 5 och 6. Inom programmet används för närvarande det 4-valenta HPV-vaccinet (Gardasil) som ger skydd mot HPV 6, 11, 16 och 18. Vaccinet ges sedan årsskiftet 2014/2015 i ett två- dosschema med 6 månaders intervall mellan doserna. I åldersgrupper från 14 år gäller fortsatt ett tre-dosschema liksom för immunsupprimerade barn oavsett ålder.
Från 2012 erbjöds även alla flickor födda 1993–98 kostnadsfri catch up-vaccination mot HPV. Samma år utökades åldern för högkostnadsskyddet för kvinnor upp till 26 år.
4.4.3 Nationell uppföljning av HPV-vaccination
Ett långsiktigt uppföljningsprogram upprättades 2012 i samband med att HPV-vacci- nation infördes i det nationella vaccinationsprogrammet (5). Arbetsplanen innehåller både kliniska studier och laboratorieövervakning samt registerbaserade studier.
Effekten av HPV-vaccination avseende förekomst av livmoderhalscancer kommer
De nuvarande vaccinerna innehåller bara två av de 12 HPV-typer som är associerade med cancerutveckling (HPV 16 och 18), varför det är önskvärt att ha en kontinuerlig laboratorieövervakning med virustypning av cellförändringar och HPV-relaterade cancerformer. Det är också viktigt att övervaka att HPV-vaccinerade kvinnor fortsätter att delta i den gynekologiska cellprovskontrollen i samma utsträckning som ovaccine- rade kvinnor.
I dag finns en nationell registrering av HPV-vaccinationer i vaccinationsregistret, liksom av gynekologiska cellförändringar i det Nationella Kvalitetsregistret för Cervixcancerprevention. Detta är viktiga förutsättningar för att kunna utvärdera vaccinationsprogrammets effekt på förekomsten av cellförändringar och livmoder- halscancer. Även dödligheten i livmoderhalscancer, förekomsten av andra HPV- relaterade cancerformer och sjukdomar, samt omfattningen av sjukhusvård och kirurgiska ingrepp till följd av livmoderhalscancer och cellförändringar kommer att utvärderas. Detta görs i registerbaserade studier där data från flera nationella hälso- dataregister sambearbetas.
4.4.4 Resultat av HPV-studier
Hittills publicerade studier i HPV-uppföljningen har gett värdefulla tidiga resultat om effekter av vaccination. Flera registerbaserade studier är utförda på de flickor och unga kvinnor som vaccinerades innan vaccinationsprogrammets införande. Resulta- ten, som refererats i tidigare årsrapporter, har visat att incidensen av kondylom mins- kat hos unga kvinnor, att vaccinet har en hög skyddseffekt mot kondylom framför allt hos flickor som har vaccinerats före 14 års ålder (93 procent), och att effekten var störst efter en komplett vaccinationsserie om tre doser. En nyligen publicerad studie, där risken för höggradiga cellförändringar jämfördes mellan vaccinerade och ovaccinerade kvinnor, visar också på en hög skyddseffekt av HPV-vaccinet mot hög- gradiga cellförändringar hos flickor som fått första vaccindosen före 17 års ålder (10).
I en studie publicerad 2014 avseende HPV-förekomst under åren 2008–2013 visades att förekomsten av tre av de fyra typerna som ingår i vaccin (HPV 6, 16 och 18) har minskat signifikant (mer än 40 procent) hos unga kvinnor (11). För HPV 11 var det för få observationer för att uppnå statistiskt signifikant effekt. Data från ytterligare studier på HPV-förekomst analyseras för närvarande.
I en annan studie undersöktes deltagande i gynekologiska cellprovskontrollprogram- met (12). Ingen negativ effekt sågs hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade kvinnor.
I en stor svensk-dansk säkerhetsstudie från Karolinska Institutet och Statens Serum Institut undersöktes om HPV-vaccination är kopplat till ökad risk för multipel skleros (MS) och andra demyeliniserande sjukdomar (13). Nästan fyra miljoner flickor och kvinnor som var 10–44 år gamla mellan åren 2006–2013 följdes i nationella register.
risken för att utveckla sjukdomarna inte var högre bland de flickor och kvinnor som blivit vaccinerade.
4.4.5 Sammanfattning
Det nationella HPV-vaccinationsprogrammet har endast pågått i tre år och det går ännu inte att utvärdera effekten hos flickor som vaccinerats i åldern 10–12 år. Det finns dock viktiga resultat från tidiga studier bland äldre flickor och unga kvinnor vaccinerade under åren 2006–2013. Sammantaget indikerar resultaten att HPV- vaccinet är effektivt och säkert med minskande incidens av kondylom och cirkulation av HPV-typer som ingår i vaccinet. Nyare data visar också god skyddseffekt av HPV-vaccinet mot allvarliga cellförändringar (7).
För det införda två-dosschemat är det viktigt att intervallet mellan de två doserna är minst sex månader för att uppnå samma immunsvar som efter tre doser. Effekten av två-dosschemat kommer att följas i långtidsstudier för att utvärdera att skyddet står kvar lika länge som efter tre doser.
Införande av ett HPV-vaccinationsprogram för pojkar har diskuterats i många länder.
Folkhälsomyndigheten ska under 2016 börja med en utvärdering av HPV-vaccination av pojkar för ett ställningstagande till om den uppfyller kraven för det nationella programmet.
Ett nytt bredare HPV-vaccin som innehåller 9 HPV-typer (Gardasil 9) har utvecklats och blev godkänt av det amerikanska läkemedelsverket (FDA) under 2014. Ett god- kännande av Gardasil 9 i Europa kom i juni 2015. Vaccinet har ännu inte marknads- förts i Sverige.
4.5 Kikhosta
4.5.1 Sjukdomen
Kikhosta (pertussis) är en långdragen och besvärlig luftvägsinfektion som orsakas av bakterien Bordetella pertussis. Bakterien bildar ett specifikt pertussistoxin. Kikhosta sprids via droppsmitta och är ytterst smittsam.
Ovaccinerade småbarn får i regel den typiska kliniska bilden med attackvis hosta för- enad med kräkningar och kikningar, medan vuxna ofta får en lindrigare sjukdom med långvarig hosta. Spädbarn kan ha en atypisk bild med apné som debutsymtom. Hostan hos barn kan pågå länge, ibland i flera månader, och medföra komplikationer såsom kraftig viktminskning, lunginflammation och encefalopati (sjukliga förändringar i
Målet med det allmänna vaccinationsprogrammet mot kikhosta är att få kontroll över sjukdomen och smittspridningen i samhället och framför allt att skydda de allra yngsta barnen under sex månader som löper störst risk för allvarlig sjukdom.
4.5.2 Rapporterade fall av kikhosta 2015
Under 2015 rapporterades 603 fall av kikhosta, en incidens på 6,1 per 100 000. Anta- let fall minskade jämfört med 2014 men sjukdomsförekomsten var fortfarande högre än under åren 2008–2013. Flest fall rapporterades i januari–februari och augusti–
september (figur 9).
Figur 9. Antalet rapporterade fall av kikhosta per månad 2014–2015.
20 40 60 80 160
0 Antal fall
2014 2015
Barn <1 år Alla åldrar 120
140
100
Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov
Dec Jan Feb Mar Apri Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec
Bland spädbarn (barn under ett år) rapporterades 89 fall, med en incidens på 76 fall per 100 000. Näst högst var incidensen i åldersgruppen 15–19 år (12 per 100 000).
Kikhosta hos spädbarn
Totalt insjuknade 89 spädbarn och av dessa var 73 yngre än sex månader och 48 var yngre än tre månader. Spädbarn som är yngre än tre månader har störst risk att få komplikationer och bli inlagda på sjukhus i samband med kikhosta. Data från den förstärkta uppföljningen av kikhosta visar att 45 spädbarn med kikhosta vårdades på sjukhus under 2015 jämfört med 68 spädbarn 2014 och 19 spädbarn år 2013. Av barn som var yngre än 3 månader vårdades 75 procent på sjukhus under 2015, och av barn i åldern 3–4 månader 38 procent. Uppgifter om sjukhusvård var okända för 5 barn i åldern 0–4 månader. Vårdtiden varierade från 1 till 25 dagar (median 6 dagar).
Av de sjukhusvårdade hade 23 barn drabbats av komplikationer i form av apné eller andra andningssvårigheter. Ett spädbarn yngre än en månad avled under 2015. Inga
