Behandling vid stadium I–II ges med kurativt syfte.
Patienter med WHO performance status (PS) 0–2 bör erbjudas radikal kirurgi om operationsrisken med hänsyn till hjärt- och lungfunktion och komorbiditet bedöms rimlig.
Torakotomi med anatomisk lob-, bilob- eller pukmektomi är standardmetod, men minimalinvasiv kirurgi (VATS) anses i dag utgöra ett fullgott alternativ till öppen torakotomi vid små tumörer utan tecken till spridning.
Sublobär resektion kan övervägas i enskilda fall i funktionsbevarande syfte, men är ej standardingrepp.
Systematisk hilär och mediatinal lymfkörtelexploration (sampling eller dissektion) ska som regel utföras, oavsett vilken access som används och oavsett hur mycket lunga som tas bort.
Patienter som genomgått komplett tumörresektion, och där patologiskt tumörstadium är IB eller högre, bör erbjudas adjuvant cytostatikabehandling.
Adjuvant cytostatikabehandling ges med en platinumkombination, där cisplatin + vinorelbin är den bäst dokumenterade. Behandlingen ges i fyra cykler, och inleds inom 6 – 8 veckor efter operationen.
Vid inkomplett resektion bör tillägg av kemoradioterapi övervägas enligt samma principer som vid stadium III.
Patienter med PS 0–2 och intolerans för kirurgisk behandling bör erbjudas kurativt syftande radioterapi eller kemoradioterapi.
I första hand ges hypofraktionerad stereotaktisk radioterapi där detta är tekniskt möjligt med hänsyn till tumörens storlek och läge, i andra hand ges konventionell
kemoradioterapi som vid stadium III.
11.1.2 Tumörstadium III (lokoregionalt avancerad sjukdom)
Patienter med stadium IIIA – T3 N1 M0 bör i första hand erbjudas kirurgisk behandling och adjuvant kemoterapi enligt riktlinjer vid stadium I–II.
Hos patienter med stadium IIIA – T1/2 N2 M0 och ”minimal N2-sjukdom” kan kirurgisk resektion övervägas, men skall då ingå som en del av en multimodal behandlingsstrategi.
Likaså kan enstaka patienter med stadium IIIA – T4 N=/N1 erbjudas kirurgisk behandling som en del av en multimodalbehandlingsstrategi, förutsatt att tumören bedöms vara radikalt resektabel och eventuell spridning till lymfkörtlar utanför lungan (N2/N3) med största sannolikhet uteslutits.
I övriga fall med tumörstadium III är kirurgisk behandling som regel inte aktuell.
Patienter med PS 0–2 bör erbjudas kurativt syftande kemoradioterapi om detta kan genomföras med rimlig säkerhet med hänsyn till lungfunktion och komorbiditet.
Kemoterapi ges i första hand med en platinumkombination, där cisplatin + vinorelbin eller docetaxel är väldokumenterade regimer.
Kemoterapin ges i tre cykler, konkomitant med radioterapin fr.o.m. cykel 2.
Radioterapin ges mot känd tumörutbredning med konventionell fraktionering till en slutdos om 66–68 Gy.
Hos patienter som genomgått kemoradioterapi utan påvisad tumörprogression, och med ett PD-L1-uttryck ≥ 1 % i tumören, bör man överväga adjuvant behandling med
durvalumab. Behandlingen ges i upp till 12 månader.
Hos patienter med symtomgivande tumör och nedsatt tolerans för radioterapi kan palliativ torakal radioterapi övervägas (se nedan).
11.1.3 Tumörstadium IV (metastaserande sjukdom)
11.1.3.1 Allmänna principer
Behandling vid metastaserande sjukdom har ett palliativt syfte. Symtomkontroll och bevarad livskvalitet skall därför alltid vägas in i behandlingsbeslut.
Systemisk behandling med cancerläkemedel (målriktad terapi, immunterapi och cytostatika) kan bidra till symtomkontroll och förlängd överlevnad.
I den primära utredningen av patienter med NSCLC rekommenderas molekylärpatologisk analys som inkluderar EGFR- och BRAF-mutationer och ALK- och
ROS1-rearrangemang samt immunhistokemisk analys av PD-L1-uttryck i tumören.
Palliativ radioterapi är en viktig metod för symtomkontroll.
God smärtkontroll har högsta prioritet i alla skeden av sjukdomen.
I livets slutskede skall alla patienter ha ordination av läkemedel mot smärta, oro/ångest, illamående och rosslighet.
11.1.3.2 Målinriktad terapi
Patienter med aktiverande mutation i EGFR bör erbjudas behandling med en EGFR-TKI. Förstahandsval är något av 2:a eller 3:e generationens EGFR-TKI (afatinib, dakomitinib eller osimertinib). Behandling ges per oralt och kontinuerligt till tumörprogression eller intolerans.
Vid tumörprogression under behandling med en EGFR-TKI bör rebiopsi av tumören övervägas för kartläggning av resistensmekanismer, inklusive förnyad molekylärpatologisk analys. Vid svårigheter att erhålla tumörvävnad kan cirkulerande DNA i plasma (cfDNA) användas för molekylärpatologisk analys.
Vid tumörprogression under behandling med 1:a eller 2:a generationens EGFR-TKI (gefitinib, erlotinib, afatinib eller dakomitinib) och påvisad resistensmutation T790M i EGFR bör behandling ges med osimertinib.
Vid tumörprogression utan påvisad T790M-mutation, eller under behandling med osimertinib, bör man överväga konventionell cytostatikabehandling med en platinumkombination.
Patienter med ALK-rearrangemang bör erbjudas behandling med en ALK-TKI.
Förstahandsval är alektinib eller brigatinib, medan krizotinib och ceritinib är alternativ.
Vid tumörprogression under behandling med 1:a generationens ALK-TKI (krizotinib) bör man överväga behandlingsbyte till alektinib, ceritinib eller brigatinib. Vid
behandlingssvikt på ceritinib, alektinib eller brigatinib bör lorlatinib övervägas.
När behandlingsalternativ med ALK-TKI bedöms uttömda bör man överväga konventionell cytostatikabehandling med en platinumkombination.
Hos patienter med ROS1-rearrangemang i tumören rekommenderas behandling med krizotinib.
Hos patienter med BRAF-mutation V600E bör kombinationsbehandling med dabrafenib och trametinib övervägas.
11.1.3.3 Immunterapi och cytostatika
Vid avsaknad av behandlingsprediktiva tumörgenetiska markörer rekommenderas kombinationsbehandling med immunterapi och platinumbaserad cytostatika.
Rekommendationen gäller i första hand patienter med PS 0 eller 1, men kan övervägas i selekterade fall med PS 2.
Vid skivepitelcancer rekommenderas induktionsbehandling med pembrolizumab, karboplatin och paklitaxel/nab-paklitaxel följt av underhållsbehandling med pembrolizumab.
Vid NSCLC av annan typ än skivepitelcancer rekommenderas induktionsbehandling med pembrolizumab, cisplatin/karboplatin och pemetrexed följt av underhållsbehandling med pembrolizumab och pemetrexed, alternativt induktionsbehandling med atezolizumab, karboplatin och nab-paklitaxel följt av underhållsbehandling med atezolizumab.
Hos patienter med NSCLC, oavsett histologisk subtyp, och PD-L1-uttryck ≥ 50 % är monoterapi med pembrolizumab ett alternativt förstahandsval.
Patienter med PS 2, eller med ökad risk för komplikationer vid immunterapi, bör erbjudas konventionell cytostatikabehandling med en platinumkombination.
Vid tumörprogression efter primär cytostatikabehandling rekommenderas i första hand monoterapi med en PD-1- eller PD-L1-hämmare, i andra hand med docetaxel eller pemetrexed.
Vid tumörprogression under eller efter primär immunterapi med pembrolizumab (utan cytostatika) rekommenderas cytostatikabehandling med en platinumkombination.
Vid tumörprogression efter kombinationsbehandling med immunterapi och cytostatika kan monoterapi med docetaxel eller pemetrexed övervägas.
11.1.3.4 Radioterapi och endobronkiell behandling
Palliativ radioterapi mot primärtumör är indicerad vid symtomgivande tumörväxt, inkl.
central luftvägsobstruktion, överväxt på bröstvägg med smärtor, överväxt på kotor och spinalkanal med smärtor eller neurologiska symtom, hemoptyser och svår hosta.
För patienter i gott allmäntillstånd rekommenderas palliativ radioterapi med 3 Gy per fraktion till en slutdos om ca 30 Gy.
Palliativ radioterapi är även indicerad mot symtomgivande metastaser i CNS, skelett och mjukdelar.
För patienter med central luftvägsobstruktion av tumören kan endobronkiell stentning, tumörreduktion med laser-, diatermi- eller kryobehandling, eller endobronkiell radioterapi (brakyterapi) övervägas.