Stadieindelning av lungcancer har två huvudsyften: vägledning för behandlingsval och bedömning av prognos. Stadieindelningen är också en förutsättning för korrekt värdering av behandlingsresultaten, särskilt vad gäller överlevnaden.
Som underlag för stadieindelningen används en TNM-klassifikation som beskriver
primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) och förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). Den kliniska TNM-klassifikationen (cTNM) beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver inte vilka undersökningar som ska ingå som underlag för en klassificering, vilket kan medföra skillnader i precision mellan olika material.
I normalfallet är dock en utredning med DT av torax och övre buk samt en bronkoskopi att betrakta som basal utredning för att få en rimligt korrekt klinisk klassificering. Inför kurativt syftande behandling rekommenderas även PET-DT och i vissa fall DT eller MR av hjärna. I desolata fall där ingen behandling planeras kan stadieindelningen ibland baseras på lungröntgen och klinisk undersökning, vilket förstås är en osäker grund. Efter en eventuell operation kan ytterligare information erhållas som kan påvisa en mindre eller mer omfattande tumörutbredning än den kliniska TNM-klassificeringen. Denna anges som patologiskt TNM-status (pTNM).
Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM-kategorierna i sammanfattande stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen, 8:e upplagan, publicerades 2015–2016 och infördes i Sverige 2018. Förändringar i den senaste versionen inkluderar en mer fingraderad klassifikation av storleken på primärtumören upp till 5 cm, en uppgradering av T-status på tumörer över 5 cm (från T2b till T3) respektive 7 cm (från T3 till T4), uppgradering av status vid överväxt på diafragma (från T3 till T4), förenkling av klassifikation vid tumörväxt i huvudbronk (T2 oavsett avstånd till karina), förenkling av
T-klassifikation vid atelektas (T2 oavsett omfattning), överväxt på mediastinala pleura borttaget som T-klasskriterium, samt en uppdelning av extratorakala fjärrmetastaser mellan M1b (oligometastas) och M1c (multipla fjärrmetastaser). N-klassifikationen har inte ändrats, men man har föreslagit en testindelning av pN-status för validering (se nedan). Positionen av pretrakeala lymfkörtlar
omdefinierades redan i 7:e upplagan: De räknas till höger sida även om de ligger i medellinjen, och endast lymfkörtlar helt till vänster om trakeas laterala avgränsning räknas till vänster sida. I den sammanfattande stadieindelningen har man infört ett nytt stadium IIIC, och stadium IV är uppdelat på två nivåer (IVA och IVB).
Sedan föregående version (7:e upplagan) omfattas även småcellig lungcancer av TNM-klassifikationen. Tidigare tillämpade man ett förenklat stadieindelningssystem, där man skilde mellan begränsad sjukdom (limited disease, LD) och utbredd sjukdom (extensive disease, ED).
Den grundläggande förutsättningen i detta system var att tumörutbredningen vid LD skulle inrymmas i ett tolerabelt strålfält, dvs. vara begränsad till en lunga, mediastinum och
supraklavikulära lymfkörtlar (definitionen av ipsi- eller bilaterala supraklavikulära metastaser har varierat). Begränsad sjukdom (LD) motsvaras i gällande system av T1–4 N0–3 M0, med undantag av T3–4 som orsakas av multipla lungnoduli som inte ryms i ett tolererbart strålfält. Utbredd sjukdom (ED) är numera all fjärrmetastatisk sjukdom (M1a/b) och T3–4 som är orsakad av multipla lungmetastaser.
Den gällande TNM-klassifikationen, 8:e upplagan, sammanfattas i nedanstående tabell och figur.
TNM-klassifikation (UICC/IASCLC 8:e upplagan 2016) T – primärtumör
TX Primärtumör ej bedömbar eller påvisad genom fynd av maligna celler i sputum eller bronksköljvätska och inte synlig med radiologiska metoder eller vid bronkoskopi T0 Ingen påvisbar primärtumör
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumör med största diameter 3 cm (T1a ≤ 1 cm; T1b > 1 ≤ 2 cm, T1c > 2 ≤ 3 cm), omgiven av lunga eller visceral pleura, utan belägg för växt i huvudbronk eller stambronk
T2 Tumör med största diameter > 3 ≤ 5 cm (T2a > 3 ≤ 4 cm; T2b > 4 ≤ 5 cm)
eller tumör med minst en av följande egenskaper (klassificerad som T2a om ≤ 4 cm): växt i huvudbronk; inväxt i viscerala pleura; förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit T3 Tumör med största diameter > 5 ≤ 7 cm
eller tumör som växer direkt in i något av följande: bröstkorgsväggen (inklusive sulcus superiortumörer), n. frenicus eller parietala perkardiet
eller separat metastas i samma lob
T4 Tumör av vilken storlek som helst som växer in i något av: karina, diafragma, mediastinum, hjärta, stora kärl, trakea, n. recurrens, esofagus eller kota
eller något av följande: metastas eller metastaser i annan lob ipsilateralt; Pancoasttumör med påverkan av plexus brachialis
N – regionala lymfkörtlar
NX Regionala lymfkörtlar ej bedömbara N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser
N1 Metastasering till ipsilaterala peribronkiella lymfkörtlar och/eller ipsilaterala hiluslymfkörtlar inklusive direkt inväxt
N2 Metastasering till ipsilaterala mediastinala och/eller subkarinala lymfkörtlar
N3 Metastasering till kontralaterala mediastinala lymfkörtlar, kontralaterala hiluskörtlar, ipsi- eller kontralaterala skalenuskörtlar eller supraklavikulära lymfkörtlar
M – fjärrmetastaser
MX Fjärrmetastasering ej bedömbar M0 Inga fjärrmetastaser
M1 Fjärrmetastaser. (M1a separat lungmetastas/separata lungmetastaser i en kontralateral lob, malignt pleuraexsudat uni- eller bilateralt, malign perikardvätska; M1b oligometastas utanför torax; M1c multipla metastaser utanför torax).
Schematisk klassificering av lungcancer (UCC/IASCL ve rsion 8)
T-KLASSIFICERING T1 T2 T3 T4
TUMÖRSTORLEK
tumörens diameter T1a 1 cm
T1b >1 2 cm T1c >2 3 cm
T2a >3 4 cm
T2b >4 5 cm >5 7 cm >7 cm
Multiplicitet inom lunga Metastas/er inom
samma lob Metastas/er i annan lob ipsilateralt ATELEKTAS
som når hilus och omfattar Segment, lob eller lunga
CENTRAL VÄXT
Växt i huvudbronk Växt i carina, trachea,
mediastinum cor, stora kärl,
n. recurrens esofagus PERIFER VÄXT
engagemang av pleura visceralis parietalis
och/eller inväxt i bröstkorgsvägg
perikard, n. phrenicus
ryggkota diafragma
N-KLASSIFICERING N0 N1 N2 N3
Fynd av regionala lymfkörtelmetastaser
inga inom lunga, inkl hilus Mediastinum ipsilateralt inkl carina
supraclav o scalenus mediastinum/hilus
kontralateralt
M-KLASSIFICERING M0 M1a M1b M1c
inga fjärrmetastaser Oligometastas
extrathorakalt
Multipla fjärrmetastaser extrathorakalt
Met i kontralateral lob Malign pleura/pericardvätska
Sammanfattande stadieindelning baserad på TNM-klassifikation enligt UICC/IASLC 8:e upplaga
T/M Beskrivning N0 N1 N2 N3
T1a ≤ 1 cm IA1e IIB IIIA IIIB
T1b > 1 ≤ 2 cm IA2 IIB IIIA IIIB
T1c > 2 ≤ 3 cm IA3 IIB IIIA IIIB
T2a > 3 ≤ 4 cm IB IIB IIIA IIIB
T2b > 4 ≤ 5 cm IIA IIB IIIA IIIB
T3 > 5 ≤ 7 cm
Överväxt, metastas samma lob IIB IIIA IIIB IIIC
T4 > 7 cm
Överväxt, metastas annan lob IIIA IIIA IIIB IIIC
M1a Metastas i kontralateral lunga,
pleura-/perikardutgjutning IVA IVA IVA IVA
M1b Singelmetastas extratorakalt IVA IVA IVA IVA M1c Multipla metastaser extratorakalt IVB IVB IVB IVB
Övriga stadier
Ockult cancer TXN0M0
Stadium 0 TisN0M0
Testindelning av pN-klasser för validering
pN1a Singelmetastas i N1-position pN1b Multipla metastaser i N1-position pN2a1 Singelmetastas i N2-position utan pN1 pN2a2 Singelmetastas i N2-position med pN1 pN2b Multipla metastaser i N2-position
KAPITEL 10
Multidisciplinär konferens
MDK har varit rutin sedan tidigt 70-tal på flera sjukhus och på senare år har videokonferenser blivit rutin även mellan olika sjukhus och vårdnivåer. Det kan innebära flera positiva effekter såsom en bättre kommunikation mellan specialister, möjlighet till undervisning och mer jämlik bedömning. MDK kan även underlätta inklusion av patienter i behandlingsstudier.
I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för lungcancervård har behandlingsbeslut i multidisciplinär terapikonferens angivits med hög prioritet och med hög styrkegrad för rekommendationen. Det finns dock ingen enhetlig anvisning om vilka discipliner som skall vara representerade vid en MDK för lungcancer.
Sammansättningen av den multidisciplinära konferensen varierar över landet och är inte
vetenskapligt underbyggd. Vanligen bör dock lungmedicinare, onkolog, patolog/cytolog, radiolog och kontaktsjuksköterska delta. Vid diskussion kring kirurgiska fall bör toraxkirurg delta.
Dessutom kan representanter för klinisk fysiologi/nuklearmedicin samt företrädare för palliativ medicin medverka.
KAPITEL 11
Behandling – inledning och sammanfattande
rekommendationer
I de följande tre kapitlen om behandling lämnas rekommendationer för behandlingsprinciper, uppdelade på kirurgi, strålbehandling och läkemedelsbehandling. Nya behandlingsprinciper gås igenom särskilt noggrant med referenser till vetenskaplig dokumentation. Det har inte varit vår ambition att skriva en ”kokbok” för behandling, och där det finns likvärdiga alternativ avseende t.ex. preparatval lämnar vi detta för konkretisering på regional nivå. Vi har heller inte haft för avsikt att redovisa ett ”regimbibliotek” för cancerbehandling – för detta finns särskilda projekt – utan att fastställa just generella behandlingsprinciper vid olika typer och stadier av lungcancer.
Här summeras behandlingsrekommendationerna utgående från tumörstadium och patientens förutsättningar, snarare än från behandlingsmodalitet. Vi hoppas att detta upplägg ger
förutsättningar för både snabb överblick och fördjupande kunskaper, och att behandlingskapitlen sammantaget blir ett användbart professionellt beslutsstöd samt ett underlag för konkretisering och prioritering i regionala riktlinjer och vårdprogram.
Nedan lämnas sammanfattande rekommendationer för behandling av lungcancer.
Rekommendationerna avser i första hand antitumoral behandling, medan generella principer för palliativ behandling redovisas på annat ställe i vårdprogrammet. För detaljer om respektive behandlingsförslag hänvisas till respektive kapitel.