Rekommendation för mediastinal stadieindelning inför kurativ behandling PET-DT inkl. diagnostisk DT av torax är grundläggande undersökning.
Mediastinal provtagning, i första hand EBUS-TBNA, ev. i kombination med EUS-FNA, i andra hand mediastinoskopi, rekommenderas om något av följande föreligger:
PET-positiva lymfkörtlar i N1-, N2- eller N3-position
PET-negativa mediastinala lymfkörtlar – cN1 – radiologiskt förstorade N1-körtlar
– tumör > 3 cm oavsett lokalisation (oftast adenokarcinom med högt FDG-upptag)
Mediastinal provtagning behövs inte vid:
PET-positiv tumör ≤ 3 cm, i perifera tredjedelen av lungan, och PET-negativa, icke-förstorade lymfkörtlar N0.
9.7.1 EBUS/EUS
För provtagning av mediastinala lymfkörtlar rekommenderas i första hand transbronkiell
nålbiopsi (TBNA) med ledning av endobronkiellt ultraljud (EBUS). TBNA kan i vissa fall utföras utan EBUS, t.ex. vid indirekta tumörfynd utan endobronkiellt genombrott (central
tumörkompression), och vid fynd av större lymfkörtlar på DT eller PET-DT, framför allt subkarinalt.
EBUS-TBNA utförs med ett speciellt bronkoskop med ultraljudsprob och nålsystem för realtidskontroll vid punktion. Undersökningen utförs vanligtvis polikliniskt på samma sätt som ordinär bronkoskopi. Enligt det nationella kvalitetsregistret genomgår drygt 20 % av patienterna som diagnostiseras med lungcancer en EBUS. Tillgången till EBUS varierar över landet, där EBUS-frekvensen är högst i syd och i sydöstra regionen (ca 40 %).
Vanligtvis inleder man med vanlig bronkoskopi för att inspektera luftvägarna och applicera lokalanestetika, för att därefter i samma seans utföra EBUS-undersökningen. Preparaten vid EBUS-provtagning är cytologiska, varför upprepade punktioner rekommenderas för att få ett tillräckligt stort material för diagnostik. Provet från punktionen bör omhändertas så att cellblock kan skapas, vilket ger större diagnostiska möjligheter. Vid den cytologiska provtagningen bör, om möjligt, cytodiagnostiker närvara för att kunna bedöma provets representativitet (ROSE = rapid on site examination).
EBUS-TBNA är ett verktyg som kan användas på olika sätt. För det första kan det göras en diagnostisk EBUS där material tas från parabronkiella körtlar med syfte att utföra en histologisk diagnostik inklusive molekylärpatologisk testning [58].
För det andra görs EBUS vid enstaka PET-positiva körtlar, t.ex. i N2- eller N3-position, i syfte att verifiera förekomst av maligna celler inför behandlingsbeslut om t.ex. kirurgi. I detta fall använts EBUS som en riktad staging, dvs. riktat mot ett begränsat antal i förväg radiologiskt kartlagda lymfkörtelstationer.
För det tredje rekommenderas EBUS för staging i dess strikta betydelse, enligt ESMO-guidelines (se fig. 9.2) för cytologisk verifikation av lymfkörtlar i mediastinum [59]. Mediastinal staging utförs genom att först punktera lymfkörtlar i N3-position, därefter i N2-position och slutligen i N1. Enligt internationella riktlinjer innebär det som minimum punktion av körtlar i position 4L, 7 och 4R, gärna kompletterat med 2L + R samt övriga förstorade och/eller PET-positiva körtlar (se figur 9.3). Körtlar i position 5, 8 och 9 nås inte via EBUS utan
undersökningen måste kompletteras med EUS/EUS-B.
EUS utförs via esofagus med ett gastrovideoskop som är utrustat på samma sätt som
ultraljudsbronkoskopet. EUS kan även utföras med EBUS-bronkoskopet, och kallas då EUS-B.
Kombination EBUS + EUS erbjuder en i det närmaste komplett mediastinal stadieindelning och behovet av kirurgisk mediastinoskopi kan på så sätt ytterligare reduceras [58, 60]. Mediastinal staging rekommenderas även vid PET-negativa lymfkörtlar i mediastinum i de fall tumören är stor (> 3cm) eller om det radiologiskt föreligger förstorade lymfkörtlar, trots PET-negativitet. I dessa fall riktas EBUS mot de mediastinala N2-/N3-körtlar som radiologiskt/metabolt inte är avvikande, men går att visualisera med ultraljud (se figur 9.2). Syftet med EBUS för staging är att kontrollera om det trots negativ radiologi ändå finns spridning till mediastinala lymfkörtlar, vilket skulle kunna innebära att man bör avstå från kirurgi. Mediastinal provtagning behövs inte vid PET-positiv tumör ≤ 3 cm, i perifera tredjedelen av lungan, och PET-negativa, icke-förstorade lymfkörtlar N0.
Vid perifert liggande tumör kan EBUS för staging kombineras med radiellt ultraljud i genomlysning, och på så sätt kan man diagnostisera både primär tumör och utföra staging i samma seans. Vid lyckat utfall behöver patienten då enbart genomgå ett diagnostiskt ingrepp.
Komplikationer till provtagning vid bronkoskopi/EBUS omfattar i första hand blödningar.
Fatala blödningar finns beskrivna efter biopsi av centralt belägna tumörer. Mediastinit är en ovanlig men allvarlig komplikation efter EBUS/EUS. Vid symtom såsom feber, bröstsmärta eller sjukdomskänsla hos en patient som nyligen genomgått mediastinal provtagning skall mediastinit övervägas. Vid transbronkiella biopsier av perifera tumörer förekommer förutom blödning även risk för pneumotorax. Det är viktigt att som bronkoskopist under lugna förhållanden träna
”wedging” av bronkoskopet och ballongtamponad, som metoder att behärska oväntad blödningskomplikation. I enstaka fall har luftembolier inträffat som kan kräva
tryckkammarbehandling.
I Nationella riktlinjer för lungcancervård har kombinationen av EBUS och EUS en stark prioritet (hög styrkegrad för rekommendationen) [61]. EBUS-TBNA är i dag förstahandsmetod för preoperativ invasiv mediastinal stadieindelning, framför mediastinoskopi.Enligt det nationella thoraxkirurgiska kvalitetsregistret (Thor) har andelen som genomgått preoperativ invasiv lymfkörteldiagnostik ökat från ca 12 % 2013 till ca 30 % 2017, vilket avspeglar ett ökat
utnyttjande av EBUS, vilket är positivt. Fortfarande ses dock en stor ojämlikhet över landet vad gäller tillgång till EBUS/EUS.
Figur 9.2 Mediastinal staging hos patienter med NSCLC inför kurativt syftande behandling.
Algoritm modifierad från ESMO-guidelines.
(a) Invasiv staging bör övervägas om tumör > 3 cm trots PET-negativa mediastinala lymfkörtlar.
Dessa tumörer är oftast adenokarcinom med högt FDG-upptag.
(b) Minimalinvasiva tekniker såsom EBUS/EUS rekommenderas i första hand.
(c) Om negativa prover vid EBUS/EUS, kontrollera om de är representativa prover och överväg ny EBUS/EUS eller VAM (videoassisterad mediastinoskopi) som vid lymfkörtelsampling har ett högre negativt prediktivt värde jämfört med EBUS/EUS finnålspunktion.
Figur 9.3 Lymfkörtelstationer nåbara med EBUS, EUS och anterior mediastinoskopi.
9.7.2 Transtorakal lungpunktion
Transtorakal punktionsprovtagning (TTNA) av lungtumör kan användas för diagnostik av små och/eller perifert belägna tumörer där bronkoskopi inte har givit diagnos, eller där man redan från början bedömts ha små möjligheter att fastställa diagnosen bronkoskopiskt. Metoden tillämpas enligt rapporter till nationellt kvalitetsregister i ca 35 % av samtliga fall med lungcancer.
Detta är en ökning jämfört med tidigare. Metoden tillämpas enligt det nationella kvalitetsregistret i ca 40 % av samtliga fall med lungcancer. TTNA kan utföras med stöd av datortomografi eller ultraljud, det senare är begränsat till tumörer med subpleural lokalisation och förekomst av akustiskt fönster. I vissa fall klarar man sig med tvåplansgenomlysning. Punktion kan utföras med finnål (25–22 Gauge) för cytologisk provtagning eller med skärande mellannål (20–18 Gauge) för histopatologisk undersökning. Mellannålsbiopsier är alltid att föredra ur diagnostisk synvinkel, men metoden måste väljas med avvägande av risker för komplikationer. Inför planerad operation kan i vissa fall finnålspunktion vara tillräckligt. Det diagnostiska utfallet är beroende av tumörens lokalisation och storlek. Sensitiviteten vid lungcancerutredning ligger i de flesta material på 70–
95 %, och ökar med antalet prover.
Vanligaste komplikation är pneumotorax som förekommer i upp till 1/3 av alla ingrepp, vanligast vid central tumörlokalisation. Risken för pneumotorax ökar vid samtidigt emfysem. I enstaka fall krävs behandling med pleuradränage eller exsufflation. Övriga komplikationer innefattar
hemoptyser, lungblödning och, i sällsynta fall, luftemboli.