Sammanfattande rekommendationer
Preoperativ funktionsutredning inkluderande dynamisk spirometri och klinisk bedömning kan ge en grov vägledning om operationsrisken. En samlad bedömning av alla riskfaktorer bör dock ske, och vid tveksamhet om funktionell operabilitet bör utredningen kompletteras med mer avancerade metoder. Riskbedömning vad gäller postoperativ morbiditet och mortalitet kan göras med hjälp av olika modeller. Det finns dock ingen modell som är validerad i en cancerpopulation.
Riskfaktorer, utöver nedsatt lungfunktion, bör beaktas och utgörs bland annat av rökning, övervikt (BMI > 30), grav undervikt och annan komorbiditet.
Vid sammanvägning av riskfaktorer måste slutligen risken med operativt ingrepp ställas i relation till alternativa behandlingsmetoder och naturalförloppet vid icke behandlad sjukdom.
Vid icke-metastaserad NSCLC är det kardiopulmonella faktorer och komorbiditet som är avgörande för valet av behandling.
Inför ställningstagande till kirurgi rekommenderas noggrann bedömning av kardiellt och pulmonellt status inklusive bedömning av komorbiditet och rökstopp.
Lungfunktionsundersökning inklusive DLCO bör bestämmas inför beslut om kirurgi.
- Om FEV1 och DLCO-värden > 80 % och ingen övrig komorbiditet finns behöver ingen ytterligare preoperativ funktionsutredning utföras.
- Om FEV1 eller DLCO < 80 % bör ytterligare funktionsutredning utföras, se algoritm.
Bedömning av aerob kapacitet med ergospirometri ger förbättrad möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet.
Inför planerad pulmektomi rekommenderas, förutom FEV1 och DLCO, också ventilationsperfusionsskintigrafi för beräkning av ppo-värden och arbets-EKG/ergospirometri för kardiopulmonell riskvärdering.
Behandling av komorbiditet ska optimeras innan kirurgi.
Figur 9.4 Preoperativ funktionsutredning inför lungcancerkirurgi
Algoritm adapterad efter Brunelli A et al. Chest 2013.
9.10.1 Arbetsprov
Kardiell riskbedömning utgör en viktig del i den preoperativa bedömningen. I det tidigare nationella vårdprogrammet var arbets-EKG obligatoriskt för individer > 55 år inför ställningstagande till kirurgi. Internationella riktlinjer har dock gått ifrån detta [59] och den
5 Preoperativ funktionsutredning inför lungcancerkirurgi
Kardiell bedömning Hög risk hjärtsjukdom
Låg risk eller stabil hjärt- sjukdom
ppoFEV1 eller ppoDLCO
<60% och båda >30%
ppoFEV1 eller ppoDLCO
<30%
Ergospirometri VO2peak ml/ kg/ min
Låg risk vid kirurgid VO2peak>20 ml/ kg/ min eller > 75% pred.
Trapptestc
Algoritm modifierad efter Brunelli ACHEST 2013; 143(5)(Suppl):e166S–e190S
a I nför pulmektomi rek. vent/perf pulmektomi. Alt kalkylering enl lokala algoritmer.(se även appendix)
c Trapptest kan användas som screeningtest inför ev ergospirometri.
d Låg risk = förväntad mortalitetsrisk
< 1 %. Moderat risk = varierande morbiditet och mortalitetsrisk beroende på bakomliggande hjärt-lung sjukdom och storleken på
ppo = predikterat post-operativt värde DLCO = diffusionskapacitet VO2 max = syreupptagningsförmåga VE/VCO2 slope = ventilationseffektivitet
nuvarande rekommendationen grundas på om patienten har anamnes på icke-stabil hjärtsjukdom eller inte tidigare känd angina. I dessa fall rekommenderas remiss för arbets-EKG alternativt ergospirometri samt vid behov kardiologbedömning. Arbetsprov behöver således inte rutinmässigt utföras hos en anamnestiskt hjärtfrisk patient inför lobektomi. Inför planerad pulmektomi kvarstår rekommendationen om arbets-EKG alternativt ergospirometri oavsett anamnes och ålder.
9.10.2 Dynamisk spirometri och CO-diffusionskapacitet (DLCO)
Samtliga patienter som övervägs för eventuell kirurgi bör göra dynamisk spirometri inkluderande beräkning av CO-diffusionskapacitet (DLCO). Patienter som är hjärtfriska eller har en stabil, välbehandlad hjärtsjukdom samt på spirometri FEV1 och DLCO får > 80 % av förväntat värde kan vanligen accepteras för kirurgi upp till pulmektomi. Det förordnas dock att man på samtliga patienter utför beräkning av predikterat postoperativ FEV1 (ppoFEV1) respektive DLCO (ppoDLCO) [62]. Beräkning/prediktering av ppoFEV1 och ppoDLCO kan göras olika sätt, dels genom enkel skattning (pulmektomi 50 % reduktion av uppmätt preoperativ funktion respektive lobektomi
20 % reduktion), dels enligt matematisk modell alternativt med hjälp av
ventilations-perfusionskintigrafi. Om ppoFEV1 och ppoDLCO > 60 % bedöms patienten som låg risk och kan accepteras för kirurgi utan ytterligare utredning. Om ppoFEV1 och/eller ppo-DLCO < 60 % behövs kompletterande undersökningar (13) (se även algoritmer).
9.10.3 Ergospirometri
Om ppo-FEV1 eller ppo-DLCO < 60 % bör ergospirometri övervägas. Bedömning av aerob kapacitet ger bättre möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet. Ett maximalt syreupptag (VO2 max) på > 20 ml/kg/min. kvalificerar för pulmektomi och värden < 10 ml/kg/min. indikerar hög risk vid all kirurgi [62-64]. Patienter med värden på 10–20 ml/kg/min. utgör en intermediär grupp och där kan analys av CO2-produktion i relation till minutventilation (VE/VCO2 slope) bestämmas och ge ytterligare vägledning [62].
Ergospirometri erbjuder ytterligare stöd i riskvärderingen, och syftet med undersökningen är att kunna inkludera patienter med nedsatt diffusionskapacitet som annars exkluderats för
lungkirurgi.
9.10.4 Trapptest
Trappstest som ett led i preoperativ bedömning används redan på flera kliniker i Sverige. Det föreligger skillnader regionalt i vilken omfattning metoden används. Trappstest kan användas som screeninginstrument inför ställningstagande till ergospirometri, framför allt i gruppen med ppo-FEV1 eller ppo-DLCO 30–60 % [65] (se algoritmer). Tidigare studier har påvisat en hög korrelation mellan trapptest och VO2-max mätt med ergospirometri (r = 0,7). Gränsen 22 meter i höjdled uppvisar ett positivt prediktivt värde på 86 % för att förutsäga en VO2 peak på 15
ml/kg/min. [66]. Trapptest är en enkel och snabb metod och kräver relativt lite personal och utrustning. Det finns dock begränsningar för användbarheten. Det föreligger svårigheter att utföra testet på ett standardiserat sätt. Varaktigheten av trapptestet och i vilken hastighet promenaden/trappgången ska ske varierar i olika studier. Vidare råder oklarheter kring vilka kriterier som gäller för avbrytande av test, vilket också varierat från studie till studie. Därutöver kan patienter med olika komorbiditeter (t.ex. muskuloskeletala sjukdomar, neurologiska
abnormiteter och perifer vaskulär insufficiens) i många fall inte utföra testet.
9.10.5 Pulmektomi
Pulmektomi är ett omfattande ingrepp där högersidig pulmektomi är mer riskfyllt jämfört med vänstersidig pulmektomi [67]. Dynamisk spirometri inkluderande beräkning av
CO-diffusionskapacitet (DLCO) ingår för samtliga patienter som planeras för kirurgi. Historiskt har ett absolutvärde på FEV1 används, där 2 liter ansetts vara gränsvärdet för att utföra pulmektomi.
Predikterat postoperativt FEV1 % av normalvärde är dock ett bättre värde, då detta tar hänsyn till ålder, kön och längd. Inför planerad pulmektomi rekommenderas
ventilations/perfusionsskintigrafi för att beräkna postoperativ FEV1. Anledningen är att det inte sällan finns ett visst mått av mismatch mellan ventilation och perfusion, där ppoFEV1-värdet kan bli falskt lågt om enbart spirometri används som beräkningsgrund. För kardiopulmonell
riskvärdering rekommenderas ergospirometri inför pulmektomi.
9.10.6 Formler för beräkning av postoperativ lungfunktion
Formel för beräkning av ppoFEV1 vid lobektomi eller bilobektomi:
ppoFEV1 = preoperativ FEV1 x (1 - y / Z)
Preoperativ FEV1 uppmäts som det bästa postbronkdilatoriska värdet. Antalet funktionella lungsegment som ska avlägsnas är y och det totala antalet funktionella segment är Z.
Det totala antalet segment för båda lungorna är 19 (10 i höger lunga [tre i övre, två i mitten, fem i nedre] och nio i vänster lunga [fem i övre och fyra i nedre]).
Formel för beräkning av ppoFEV1 vid pulmektomi:
ppoFEV1 = preoperativ FEV1 x (1 - fraktion av total perfusion i planerad resekerad lunga) Preoperativ FEV1 tas som det bästa uppmätta värdet post bronkdilatation (post-BD).
En kvantitativ radionukleidperfusionsundersökning utförs för att mäta fraktionen av total perfusion för den resekerade lungan.