inom vårdvalet
Utvärderingen har kunnat påvisa utvecklingsområden inom vårdvalet för tre huvudsakliga patientgrupper. Dessa patientgrupper är:
1. Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler än 20 behandlingstillfällen
2. Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning
remitteras till privat psykoterapi för fortsatt behandling om fler än 20 behandlingstillfällen
3. Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre än 10 behandlingstillfällen
Gemensamt för patientgrupperna är att de enligt regelboken inte ska behandlas inom vårdvalet men ändå remitteras dit. Detta resulterar i att patienterna vårdas av ”fel” vårdgivare i vårdkedjan enligt regelboken. Det riskerar också att leda till att intervallet för behandlingstillfällen per patient, som anges i regelboken, inom vårdvalet under- eller överskrids.
Behandlingen av dessa patienter inom vårdvalet bedöms bidra till den stora ökningen av antalet patienter som behandlas inom vårdvalet.
Behandling av dessa patienter inom vårdvalet riskerar att innebära en undanträngning av den målgrupp som definierats för vårdvalet, då vården upptas av patienter som egentligen bör vårdas av annan vårdgivare.
21
4.1 Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler än 20
behandlingstillfällen
Den första patientgruppen är de patienter som är i behov av fler än 20 behandlingstillfällen men som ändå remitteras till vårdgivare inom vårdvalet istället för till psykiatrin. Se Figur 10 nedan.
Figur 10: Vårdprocess då patienter med behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet
En vårdprocess där patienter som på grund av sin sjukdom eller
sjukdomstyngd är i behov av psykoterapeutisk behandling om fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdgivare i vårdvalet istället för till psykiatrin resulterar i att patienterna inte får hjälp av den vårdgivare som mest effektivt kan hantera och hjälpa dem. Enligt flera
intervjuade vårdgivare fortlöper ofta patientens behandling i mer än 20 behandlingstillfällen då patientens sjukdom ofta kräver detta. Risk finns då för en ineffektiv vård av patienten och att de nationella riktlinjernas anvisningar om att byta form av behandling efter givet tidsintervall inte efterlevs. Detta kan även resultera i att ett ökat antal patienter vårdas inom vårdvalet samt långa behandlingsserier för patienterna som vårdas inom vårdvalet.
I intervjuer med vårdgivare inom vårdvalet och remittenter lyfts tre huvudsakliga faktorer fram som orsaker till varför patienter i behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet inom privat
psykoterapi:
Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - behandlingen pågår längre än 20 behandlingstillfällen
Behandling
Behov > 20 behandlingstillfällen Primärvårdens/psykiatrins bedömning
Patienten behandlas inom den specialiserade psykiatrin
X
22 4. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar
vårdgivarens möjligheter att erbjuda behandling
5. Bristande kommunikationen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
6. Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet resulterar i otydlighet om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
4.1.1 Ojämn resursfördelning inom vårdkedjan som påverkar vårdproducenternas möjligheter att vårda
I samtliga intervjuer med privata vårdgivare inom vårdvalet, remittenter till vårdavtalet och förespråkare för psykiatrin vid Akademiska sjukhuset omnämns resurserna inom framför allt psykiatrin men också inom primärvården som påtagligt ansträngda.
Resursbrist leder till att psykiatrin inte har möjlighet att ta emot de patienter som enligt den planerade vårdprocessen ska vårdas inom psykiatrin. De ansträngda resurserna innebär också ett behov av
prioritering av vilka patienter som kan erbjudas vård inom psykiatrin och kan resultera i att patienter som inte är lämpade för vård hos andra
vårdgivare ändå hänvisas till primärvården alternativt till vårdgivare inom vårdvalet. I intervjuer uppges att även primärvårdens resurser är
ansträngda vilket kan innebära att primärvården inte vårdar dessa patienter utan remitterar patienterna vidare till vårdgivare i vårdvalet.
4.1.2 Bristande kommunikation mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
Ett flertal remittenter och privata vårdgivare inom vårdvalet uppger i intervjuer att de upplever att det inte finns några tydliga
kommunikationsvägar med psykiatrin vilket resulterar i att kommunikationen brister.
”Psykiatrin har för långa köer, de trycker tillbaka patienter med svår problematik och trycker ned dem i vårdkedjorna”
- Remittent inom primärvården
23 Remittenter och privata vårdgivare uppger också i intervjuer att
kontinuerlig kontakt med en kontaktperson hos psykiatrin är mycket svår att upprätthålla. Detta då psykiatrin är omfattande till sin storlek och har hög personalomsättning. Den bristande kommunikationen leder till att primärvården känner en otrygghet i att remittera patienten till psykiatrin då man är osäker på om patienten kommer att få vård eller om patienten kommer att falla mellan stolarna om psykiatrin inte tar emot patienten.
Detta resulterar i att patienter som inte är lämpliga för att behandlas inom vårdvalet remitteras dit då ursprunglig remittent önskar säkerställa att patienten får vård.
4.1.3 Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet
resulterar i otydlighet om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
Patientgrupp lämplig för psykoterapi inom vårdvalet definieras enligt tidigare kapitel 4 Vårdprocess inom vårdvalet. Definitionen omfattar inte ett urval av psykiatriska diagnoser utan begränsas i det avseendet endast till barn och vuxna med psykiskt lidande och/eller besvär, samt till patienter i behov av 10 till 20 behandlingstillfällen. En vagt definierad patientgrupp kan i detta avseende innebära att patienter med problematik som kräver mer än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet då behovet kan vara svårt att bedöma. Begränsad kännedom om övriga vårdgivares uppdrag och avgränsningar i kombination med vagt definierade
patientgrupper kan resultera i ett stort antal patienter inom vårdvalet samt att patienter mottar fler än 20 behandlingstillfällen.
I jämförelse med andra landsting med vårdval för privat psykoterapi har det observerats att patientgrupper definierats snävare och tydligare i andra landsting än i Uppsala läns landsting. Exempelvis har Region Skåne i sitt vårdval för privat psykoterapi avgränsat vårdvalet för patientgrupper för kortare behandling (6-13 behandlingstillfällen) med lättare till
medelsvår depression, ångest och stress och för längre behandling (10-25 behandlingstillfällen) patienter med mer komplex problematik (5). Örebro läns landsting (ÖLL) har begränsat målgruppen för vårdvalet till patienter med definierat behov av psykiatriska specialistvårdinsatser. I samband med beslutet om införande av vårdval (införs hösten 2014) har ÖLL beslutat om att införa en extern enhet inom landstinget som granskar remissen med
”Jag har själv gått med patienter ned till psykakuten – för det är det enda sättet jag kommer i kontakt med dem. Om jag inte går med patienten kan det vara sista gången jag ser denna utan att ha en aning om hur det gått och om psykiatrin tagit emot patienten”
– Vårdgivare inom vårdvalet
24 syfte att avgöra om patienten är lämplig för vård i form av psykoterapi(6)
vilket inte sker för vårdvalet i Uppsala län. Värt att notera är också att enligt uppgifter från landstinget i Uppsala län förekommer det att remittenter remitterar till egen verksamhet inom vårdvalet.
4.2 Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning remitteras till vårdvalet för fortsatt behandling om fler än 20 behandlingstillfällen
Det andra fallet då vårdprocessen inte sker som planerat är då patienter som bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen remitterats till vårdvalet där psykoterapeuten därefter bedömer att patienten är i behov av vidare behandling. En ny remiss skickas för fortsatt behandling inom vårdvalet istället för fortsatt behandling inom psykiatrin. Se Figur 11 nedan.
Figur 11: Patienter med behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet för privat psykoterapi
Majoriteten av intervjuade vårdgivare uppger att det kan ta flera
behandlingstillfällen innan man kan avgöra patientens sjukdomsgrad och hur lång behandling som kan komma att behövas. Dock ska en vårdgivare vid upptäckt av att patientens behov uppgår till fler än 20
Behandling
Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - patient bedöms vara i behov av fortsatt behandling
Fortsatt behandling hos privat psykoterapeut inom vårdvalet -patienten mottar fler än 20 behandlingstillfällen 1:a remittering
2:a remittering Behov < 20 behandlingstillfällen
Behov > 20 behandlingstillfällen Primärvårdens/psykiatrins bedömning
25 behandlingstillfällen remittera till psykiatrin då man bedömt att dessa
patienters problematik mest effektivt behandlas där. Risken är att
patienter som är i behov av psykiatrisk vård istället mottar vård från privat psykoterapeut samt att resurser för behandling av patienten används ineffektivt.
Två huvudsakliga faktorer har lyfts fram som orsaker till återremittering för fortsatt behandling till vårdvalet privat psykoterapi efter 20
behandlingstillfällen:
3. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar vårdgivares möjligheter att vårda
4. Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för remittering till fortsatt behandling
4.2.1 Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar vårdgivares möjligheter att vårda.
Likt tidigare beskrivna utmaningar kan resursfördelningen inom
vårdkedjan vara en orsak till återremittering. En majoritet av intervjuade vårdgivare inom vårdvalet, samt flertalet remittenter och representanter för psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset lyfter fram psykiatrins ansträngda resurssituation som den huvudsakliga anledningen till att återremittering sker. Detta då psykiatrin inte har möjlighet att överta behandlingen av patienterna. Enligt representanter för psykiatrin är det den ansträngda resurssituation som tvingar dem att prioritera bort patienter som enligt den planerade vården ska ske hos dem(4).
Från intervjuer med privata psykoterapeuterna framkommer det också att många av vårdgivarna har begränsad kännedom om att patienterna ska behandlas vidare vid psykiatrin.
”Jag vågar inte remittera patienter till psykiatrin då jag vet att de har mer patienter än de kan hantera i dagsläget. Det har hänt att jag remitterat vad jag bedömt vara suicidala patienter som psykiatrin sedan skickat hem direkt.”
– Remittent inom primärvården
”Jag vårdar patienten till dess att patienten är färdigbehandlad, oavsett hur många behandlingstillfällen det tar”
– Vårdgivare inom vårdvalet
26 Vårdgivare uppger också att på grund av att det är svårt att få psykiatrin att
motta patienterna yrkar man på remiss för fortsatt behandling till sin egen verksamhet för att undvika att patienterna blir utan vård.
4.2.2 Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för remittering till fortsatt behandling
Vårdgivare inom vårdvalet för privat psykoterapi, remittenter och representanter för psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset lyfter fram att remittenternas kunskap om reglerna för remittering till vidare behandling efter 20 behandlingstillfällen varierar mellan remittenterna. En privat remittent samt ett flertal privata vårdgivare uppger att
primärvården inte har samma möjlighet som tidigare att remittera för fortsatt behandling efter förtydligandet av regelboken i början av år 2013.
En remittent från primärvården menar att denna inte har några problem att remittera för fortsatt behandling och gör nästan alltid så om förfrågan sker, eftersom det annars finns en risk för att patienten blir utan
behandling. Representanter för psykiatrin vid Akademiska sjukhuset lyfter fram att kännedomen för vilka regler som gäller vid remittering för fortsatt behandling skiljer sig åt mellan remittenterna inom psykiatridivisionen och menar att informationen till remittenterna varit begränsad och ”fastnat i chefsleden”.
Regelboken för privat psykoterapi i Uppsala läns landsting omfattar inga regler eller hänvisningar till vad som ska ske vid behov av fler än 20 behandlingstillfällen. Motsvarande regelbok för vårdval inom privat
psykoterapi i Region Skåne reglerar att patienten efter en första behandling kan få ny behandling inom avtalet tre månader efter avslutad behandling efter en ny medicinsk och psykologisk bedömning. Därefter kan patienten få en ny behandling inom avtalet tidigast 15 månader efter avslutad
behandling. För vårdvalet inom ÖLL kan behandling som begränsas till max 20 behandlingstillfällen förlängas två gånger om tio behandlingstillfällen och vid särskilda omständigheter kan ytterligare förlängning om tio behandlingstillfällen godkännas. Om patienten bedöms vara i ytterligare behov sker en ny bedömning av remitterande/ansvarig psykiatriker hos landstinget.
4.3 Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre än tio
behandlingstillfällen
Det tredje fallet då vårdprocessen inte sker som planerat är då patienter som bedömts vara i behov om mindre än tio behandlingstillfällen
27 remitterats till vårdvalet för privat psykoterapi istället för att motta
behandling i primärvården. Se Figur 12 nedan.
Figur 12: Patient med behov om färre behandlingstillfällen än tio behandlas inom vårdvalet för privat psykoterapi
När patienter vars vårdbehov bedöms understiga tio behandlingstillfällen remitteras till psykoterapeuter inom vårdvalet finns det en risk för ett ineffektivt administrativt arbete vid övertagande av patient. Det finns också risk att patienten inte mottar behandling till lägsta effektiva omhändertagandenivå vilket kan driva onödig resursanvändning.
Ett flertal vårdgivare inom vårdvalet för psykoterapi samt remittenter uppger i intervjuer att den huvudsakliga anledningen till remittering till psykoterapeuter i vårdvalet är begränsade resurser hos primärvården.
Detta medför att primärvården inte har möjlighet att vårda de patienter som bör vårdas av dem och remitterar istället iväg dessa till vårdgivare inom vårdvalet. En remittent inom primärvården lyfter också fram att på grund av psykiatrins ansträngda resurser remitteras ett stort antal
patienter som inte är lämpliga för vård inom primärvården från psykiatrin till behandling i primärvården, vilket innebär att patienter med behov motsvarande vad primärvården bör behandla trängs undan. I genomförda intervjuer verkar inte detta problem härstamma från osäkerhet om uppdraget inom vårdkedjan utan istället till resursbrist inom primärvården.
Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - behandlingen pågår kortare än 10 behandlingstillfällen
Behandling
Behov < 10 behandlingstillfällen Primärvårdens/psykiatrins bedömning
Patienten behandlas inom primärvården
X
28 Vårdgivare påpekar att andelen patienter som mottagit behandling
motsvarande mindre än tio behandlingstillfällen ibland beror på att patienter på eget bevåg valt att avsluta behandlingen i förtid.
4.4 Slutsats av identifierade utvecklingsområden inom vårdvalet
I genomförda intervjuer beskriver remittenter från både primärvården och den specialiserade psykiatrin vårdvalet som en ”fri nyttighet”. Från
primärvården kan man nu erbjuda psykiatri utan att behöva använda egna resurser och ribban har sänkts för vem man remitterar. Inom den
specialiserade psykiatrin har man ytterst begränsade resurser och nyttjar därför denna nya möjlighet att erbjuda patienter hjälp, även om man egentligen hellre hade fått förstärkning av de egna resurserna. Vårdgivare uppger även att det finns otydligheter om vilka patientgrupper som bör behandlas inom ramen för vårdvalet vilket resulterar i att ett ökat antal patienter remitteras dit.
Utan tydligare avgränsningar för vilka patienter som bör erbjudas vård inom vårdvalet kommer sannolikt antal behandlingstillfällen och därmed även utbetald ersättning att fortsätta öka. Dessa medel behöver tas från den övriga hälso- och sjukvårdsbudgeten och risken är att det framöver kan behöva tas från övriga vårdgivare inom vårdkedjan för psykisk ohälsa.
En viktig sak i sammanhanget är att vårdvalet för privat psykoterapi är en av pusselbitarna i arbetet med att utforma en så bra psykiatrisk vård som möjligt men kan aldrig bli lösningen på det resursproblem som för närvarande upplevs i Landstinget i Uppsala län.
29