Rekommendationer - Utvärdering av Vårdval Psykoterapi i Landstinget i Uppsala län

Utifrån de identifierade utvecklingsområdena har ett antal rekommendationer tagits fram för Landstinget i Uppsala län.

Rekommendationerna kan delas in i två kategorier, se Tabell 2.

1. Rekommendationer relaterade till revidering av regelboken för vårdval inom privat psykoterapi

2. Övriga rekommendationer

Den första kategorin av rekommendationer är utformade för att inom ramen för justering av det nuvarande vårdvalet styra mot tre övergripande mål:

1. Endast de patienter som är i behov av en avgränsad insats av psykoterapi med behandlingsserier på mellan 10 och cirka 20 behandlingstillfällen bör vårdas av psykoterapeuter i vårdvalet.

Övriga patienter bör behandlas i primärvården eller av den specialiserade psykiatrin

2. Den psykoterapi som bedrivs inom vårdvalet skall vara den som ger mest bevisad nytta för patienterna. Detta för att säkerställa att patienterna får den mest effektiva behandlingen som står till buds och att landstinget får ett effektivt utnyttjande av de medel som investeras i hälso- och sjukvården

3. Det ska vara möjligt att enkelt följa upp den psykoterapi som ges inom vårdvalet utifrån samma principer som annan hälso- och sjukvård inom landstinget. Detta för att ge ett underlag för ett

kontinuerligt förbättringsarbete/en kontinuerlig vidareutveckling av vården

Den andra kategorin av rekommendationer syftar till att förbättra de identifierade utvecklingsområden som rör områden utanför regelboken och fokuserar på resursfördelning för vården av psykiskt sjuka samt kommunikationen mellan vårdgivarna.

Utvärderingen rekommenderar att landstinget i ett första steg reviderar regelboken för vårdvalet med politiskt beslut hösten 2014 och därefter

30 fortsätter arbetet med att se över resursfördelningen inom vårdkedjan för

behandling av psykisk sjukdom och ohälsa.

Alla insatser och förändringar i regelboken bör kontinuerligt följas upp och utvärderas för att säkerställa att de övergripande målen nås och att

oönskade effekter kan åtgärdas. Det skall inte krävas särskilda analysprojekt för att få en överblick av hur vårdvalet faller ut.

Tabell 2: Utvärderingens rekommendationer för vårdval privat psykoterapi

Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att införa ett ersättningstak baserat på 2014 års ersättningsnivå och fördelning.

Beskrivning

För att bättre kontrollera de totala kostnaderna, antal patienter och ökningen av dessa två finns möjligheten att införa ett ersättningstak.

Ersättningstaket kommer indirekt begränsa antalet patienter som får vård via vårdvalet. Ett ersättningstak kan resultera i att patienter endast lämpade för behandling i form av psykoterapi i större grad prioriteras till vårdvalet och att patienter i behov av vård inom primärvården eller i psykiatrin prioriteras till respektive vårdnivå. Ersättningstak består av ett totalbelopp som den årliga ersättningen maximalt får uppgå till. Nivån på ersättningen bör sedan årligen utvärderas. Inledningsvis kan ersättningen sättas i relation till den totala ersättningen för 2014, möjligtvis med viss justering för utökad ersättning. Olika ersättningspotter fördelas till de vårdgivare som är remittenter till vårdvalet. Nivån på ersättningspotten per remittent ska utgå från estimerat behov för den specifika remittenten.

Det bör också möjliggöras att remittenter har möjlighet att ansöka om en ökad ”remitteringskvot”.

Fördelar

Den huvudsakligen fördelen med att införa ett ersättningstak är den utökade möjligheten till kostnadskontroll. Vården inom vårdvalet skulle inte längre ses som en fri nyttighet. Därtill blir vården för psykisk ohälsa lättare att budgetera och resurser från vårdvalet kan möjligtvis frigöras och omfördelas mer fördelaktigt inom vårdkedjan. En ökad kontroll över kostnadsökningen minskar också risken för att behöva fördela resurser från andra vårdgivare för att finansiera ersättningen till vårdvalet.

Remittenterna inom vårdvalet kommer sannolikt att behöva prioritera patienter i störst behov av vård för remittering till vårdgivare inom vårdvalet. Prioriteringarna kan således bidra till att Hälso-och

sjukvårdslagens portalparagraf ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” bättre kan tillgodoses.

Ersättningen för 2015 vid införande av ersättningstak i samma nivå som estimerad ersättningen för 2014 skulle innebära totalt 17,2 miljoner kronor. Ersättningen om ersättningstak ej införs och inga övriga

avgränsningar för ersättning införs skulle enligt prognos för 2015 innebära en kostnad på ca 18,1-18,9 miljoner kronor vilket motsvarar en ökning på 5-10 procent.

Risker

Införande av ersättningstak behöver genomföras så att det kan ske med begränsat behov av administrativa resurser. Vidare analys och fördjupning måste därför genomföras i syfte att bestämma lämplig ersättningsnivå.

32 Ersättningstaket kommer att begränsa remittenters möjligheter att

remittera till 2014 års förutsättningar. Ett förslag är att

”remitteringskvoterna” bestäms utifrån 2014 års fördelning. De

remittenter som efter att ha fyllt sin kvot och är i behov av att remittera ytterligare patienter kan förslagsvis ges möjligheten att varje kvartal ansöka om att remittera ytterligare patienter till vårdgivare inom vårdvalet.

5.1.2 Definiera målgruppen för vårdval psykoterapi efter diagnos och funktionsnivå

Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att definiera målgruppen för vårdval psykoterapi utifrån psykiatriska diagnoser och funktionsnivåer där nationella riktlinjer anger att det finns evidens för god effekt av

psykoterapeutisk behandling.

Beskrivning

För att motverka problemet med en vagt definierad patientgrupp och otydlighet kring vårdvalets uppdrag föreslås en omdefinition av målgruppen och vilken typ av psykoterapeutisk behandling som skall erbjudas. Vår rekommendation är att definiera målgruppen utifrån

Socialstyrelsens nationella riktlinjer, som utformas just för att vara ett stöd för de som fattar beslut om hur hälso- och sjukvårdens resurser skall fördelas. Riktlinjerna syftar till att bidra till att resurserna fördelas så att de gör största möjliga nytta och bidra till att vården blir så bra som möjligt för den enskilde patienten. Mer precist är syftet att bidra till en

patientfokuserad, jämlik, kunskapsbaserad, säker och effektiv vård som ges i rimlig tid.

Socialstyrelsens riktlinjer tas fram tillsammans med många av Sveriges främsta experter inom området. Rekommendationerna i riktlinjerna bygger på aktuell forskning och beprövad erfarenhet om olika åtgärders effekter.

En omdefinition av målgruppen kan komma att ge direkta effekter på antalet patienter och behandlingslängd för patienterna inom vårdvalet och reducera att patienter i behov av annan vård exkluderas från vårdvalet. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prioritering för beslutsfattare definieras i regel vilken typ av psykoterapeutisk behandling som avses.

Socialstyrelsen har utfärdat nationella riktlinjer för alla de stora sjukdomsgrupperna inom psykiatrisk vård, de inkluderar till exempel

33 depression, ångest, tvång, post traumatiskt stressyndrom och schizofreni

(psykossjukdom). Se tabell 3 nedan eller Appendix för utförligare

redovisning. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner så att dessa kan styra hälso-och sjukvården genom öppna och systematiska prioriteringar

Riktlinjerna preciserar patientgrupp/diagnos och värderar olika typer av behandling t.ex. olika former av psykoterapeutisk behandling. Varje behandling i riktlinjerna får en rekommendation eller angelägenhetsgrad poängsatt för att underlätta prioritering. Graderingen är på en tiogradig skala där prioriteringarna går från 1 som är de mest prioriterade åtgärderna till 10 som är de lägst prioriterade åtgärderna. Utöver denna skala finns även graderna FoU samt icke-göra. Den första graden avser åtgärder som är under forskning och utveckling och den andra innebär att Socialstyrelsen rekommenderar att åtgärden inte skall genomföras.

Tabell 3 Förteckning över samtliga diagnosgrupper inom psykiatri

I de nationella riktlinjerna för ångestsyndrom och depression anger Socialstyrelsen att de förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vården av personer med depression och

ångestsyndrom på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade hälsotillstånd och åtgärder än till dem som fått låg prioritet.

Med detta som bakgrund är det vår rekommendation att Landstinget i Uppsala län i ett första skede preciserar patientmålgrupper och behandlingsformer till de där Socialstyrelsen angivit

rekommendationsgrad 1 och 3. Under intervjuer och referensgruppsmöten har det inte framkommit skäl att göra på annat sätt, men detta kommer förstås att utvärderas kontinuerligt framöver (vilket kommer vara möjligt med de nya uppföljningsprinciperna som gäller för den nya Regelboken).

34 Utifrån rekommendationsgrad 1 och 3 i Socialstyrelsens nationella

riktlinjer rör det sig framför allt om patienter med lindrig och medelsvår depression, och ångest samt schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom i samband med läkemedelsbehandling. De psykoterapeutiska behandlingar som berörs är framför allt Kognitiv beteendeterapi, Interpersonell psykoterapi,

Psykodynamisk korttidsterapi och EMDR. Se tabell 4 och 5 nedan.

Tabell 4 Utifrån socialstyrelsen nationella riktlinjer – diagnoser med högst prioritet för psykologisk behandling

* Rekommendationsgrad 1-3

Tabell 5 Utifrån socialstyrelsen nationella riktlinjer – terapiformer med högst prioritet för psykologisk behandling

• Måttliga egentliga depressioner, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)

• Paniksyndrom (F41.0)

• Akut stressreaktion i samband med psykologiskt trauma (F43.0)

• Vuxna som efter egentlig depressionsepisod uppnått full remission

• Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa symtom, endast i kombination med läkemedelsbehandling (F20.5)

• Bipolära i remission efter skov, endast i kombination med läkemedelsbehandling (F31.7) Eye Movement

Desensitisation and Reprocessing

• Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)

Interpersonell

Psykoterapi • Medelsvåra egentliga depressioner, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)

Psykodynamisk

korttidsterapi • Medelsvåra egentliga depressionsepisoder (F32.1)

35 I den mån efterfrågan är större än utbudet av psykoterapi så bör de

patienter som har lägst funktionsnivå prioriteras i första hand utifrån behovs- och solidaritetsprincipen inom svensk hälso- och sjukvård.

Dessa nya krav på patientmålgrupp och utförare bör implementeras gradvis för att ge möjlighet tillavslutande av behandlingar och omställning av utförarnas verksamhet. Jämfört med andra landsting som infört vårdval har Landstinget i Uppsala län en relativt generös ersättningsmodell där upp till 20 behandlingstillfällen ersätts och inget tak finns om behandling fortsätter efter det. Det är svårt att hitta ett perfekt intervall och vi tror att med ett förtydligande av målgrupp som ska behandlas kan och bör

nuvarande regel om ca 10-20 behandlingstillfällen kvarstå. Vår rekommendation är också att behandlingar med färre än 10 behandlingstillfällen skall ersättas. Detta för at säkerställa att

psykoterapeuten även får ersättning för de patienter där behandlingen bedöms kräva mer än 10 behandlingstillfällen men där man under behandlingen lyckas färdigbehandla patienten med förre än 10 tillfällen.

Regelboken bör dock vara tydliga på att patienter som bedöms behöva förre än 10 behandlingstillfällen skall främst vårdas i primärvården.

Fördelar

Detta ger möjlighet att på ett transparent, objektivt och uppföljningsbart sätt förtydliga målgrupp och behandlingsformer för vad Vårdvalet inom psykiatri skall omfatta. Alla kanske inte delar socialstyrelsens

rekommendationer fullt ut men det krävs starka skäl för att man inom svensk hälso- och sjukvård skall prioritera på ett annat sätt. En gradvis implementering av den nya Regelboken säkerställer att patienter får avsluta pågående behandlingar och att utförarna kan ställa om sin verksamhet.

Risker

I vilken mån detta kommer att ändra på vilka patienter som kommer få behandling och vilka utförare som kan verka är inte helt känt eftersom det inte registreras på ett sätt som möjliggjort uppföljning inom ramen för den tidigare Regelboken. Däremot har det under intervjuer och

referensgruppsmöten inte framkommit risker med detta införande. Det är dock viktigt med en gradvis övergång så att patienter som idag är under pågående behandling får avsluta denna och utförare som inte uppfyller villkoren får rimlig tid att ställa om/avsluta sin verksamhet.

5.1.3 Införa krav på utförare inom vårdvalet angående kompetens för behandling av specifika

psykoterapibehandlingar

Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att endast sluta avtal med vårdgivare för de behandlingsområden inom psykoterapi där Socialstyrelsens nationella riktlinjer påvisat effektivitet samt där vårdgivaren har kompetens att utföra behandlingen.

Beskrivning

För att i större utsträckning endast ersätta vård i form av psykoterapi som bevisats effektiv i Socialstyrelsen nationella riktlinjer bör landstinget undersöka möjligheten att införa nya krav på utföraren. Detta kan resultera i en direkt påverkan på antal patienter inom vårdvalet. Vid genomförande av ny definition av målgrupp enligt kapitel 6.1.2 möjliggörs införande av nya krav på vårdgivarna inom vårdvalet. Exempelvis kan man utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer konstateras att stöd finns för

behandling i form av KBT och IPT av patienter med lindriga till medelsvåra depressions- och ångestsyndrom medan behandling i form av PDT ofta har lägre evidensstyrka och lägre rekommendationer.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer om vård vid depression och ångestsyndrom ska utföraren av psykologisk behandling ha minst grundläggande utbildning i psykoterapi för den teori och metod som arbetet och behandling avser. Om behandlaren saknar

psykoterapeutlegitimation är adekvat handledning en förutsättning för arbetet. Vid behandling av komplexa tillstånd anser Socialstyrelsen att legitimerad psykoterapeut att rekommendera.(7) Som tidigare nämnt är också de medicinska bevis och stöd för effekten av psykoterapi vid behandling av depression och ångestsyndrom kopplade till behandling utförd av psykoterapeuter utbildade i psykoterapimetoder. (8,9) Vi anser med detta som bakgrund också att den formulering som i nuvarande regelbok rör behandlarkompetens bör stå kvar som ett grundläggande krav.

I dagsläget saknas dock en översikt om vårdgivare i vårdvalet behandlar med behandlingar som har bevisad effekt enligt nationella riktlinjer och om de har kompetens att utföra dessa behandlingar. Vi anser därför att

landstinget bör göra en översikt av vårdgivarnas kompetens i samband med uppdatering av regelboken.

Fördelar

Resultatet kommer sannolikt innebära att endast vårdgivare som bedriver behandlingsformer av psykoterapi där stöd för effektivitet i nationella riktlinjer ersätts. Behandlingsformer som ej upptas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer kommer således inte att ersättas. Regeländringen ger också landstinget en möjlighet att kartlägga vårdgivarnas kompetens och övervaka efterlevnaden till de regler som finns kring behandlarkompetens.

Risker

Vid ökade krav om vårdgivare inom vårdavtalets kompetens föreligger risk för att antalet vårdgivare minskar inom vårdvalet privat psykoterapi.

Det finns även en risk för att efterfrågan på vård inom vårdvalet inte kan mötas av ett tillräckligt stort utbud av de vårdgivare inom vårdvalet som klarar kraven. Förslagsvis inför man en övergångsperiod där vårdgivare ges möjlighet att öka eller komplettera sin kompetens efter de nya

reglerna. Ett flertal vårdgivare har lyft fram att en sådan reglering riskerar att försvåra för vårdgivaren att anpassa behandling efter patient. Detta bör dock kontrasteras mot det faktum att man idag inte vet om patienter får psykoterapeutisk behandling som har en bevisad effekt enligt nationella riktlinjer och om behandlarna har korrekt kompetens.

5.1.4 Möjliggör för förbättrad uppföljning i nuvarande ersättningssystem Privera

Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att man möjliggöra för uppföljning i det nuvarande ersättningssystemet Privera där det för varje patient redovisas:

 Remitterande vårdgivare på enhetsnivå (ex. vårdcentral)

 Vårdgivare inom vårdvalet remissen skrivs till

 Huvud- och/eller bidiagnos (ICD 10-kod och/eller DSM V-kod)

 Åtgärd (vilken psykoterapeutisk behandling besöket avser)

 Antal behandlingstillfällen

Beskrivning

Med nuvarande registrering är möjligheterna till uppföljning av

patientgrupper samt remittenter inom vårdvalet privat psykoterapi mycket begränsad. God uppföljning är en förutsättning för att på ett enkelt men grundligt och tillförlitligt sätt genomföra fortsatta uppföljningar och utvärderingar av vårdvalet och därmed uppdateringar och revideringar av regelboken. Inom den övriga hälso- och sjukvården i Landstinget i Uppsala

38 län registreras både diagnos och åtgärd vid behandling av patienter. Detta

insamlade data ligger till grund för både uppföljning av verksamheterna och till det kontinuerliga kvalitetsarbetet och det är viktigt att ha med den vård som bedrivs inom Vårdvalet för psykoterapi.

Fördelar

Med redovisning av dessa variabler för varje patient kan uppföljning ske per vårdgivare och remittent. Detta syftar till att säkerställa att regelboken efterlevs samt uppmärksamma eventuella avvikelser. Vid god uppföljning kan utvärdering och uppföljning ske regelbundet och är en förutsättning för att kontinuerligt korrigera och förbättra vårdvalet för psykoterapi. En god uppföljning kan även öka förståelsen för hur vårdkedjan fungerar för patienter med psykisk ohälsa.

Risker

Det kan föreligga vissa administrativa kostnader för både utveckling av systemet, den operativa driften av systemet samt analysering av data.

Rekommendationen rör endast ett tillägg av ett fåtal variabler för att förbättra möjligheten till uppföljning vilket inte torde kräva någon större insats.

5.1.5 Nuvarande prissättning

Vi rekommenderar att nuvarande ersättningsnivå för privat psykoterapi i Uppsala län som i dagsläget motsvarar 900 kr per behandlingstillfälle bör vara kvar.

Ersättningen i Uppsala län för privat psykoterapi avviker inte nämnvärt från andra landsting som infört eller ska införa vårdval för privat psykoterapi. I Region Skåne skiljer prissättningen beroende på

behandlingsepisod. För behandling av patienter vars tillstånd lämpar sig för kortare behandlingsepisod utgår en total ersättning motsvarar 10 000 kr för hela behandlingsepisoden. Behandlingsepisoden omfattar sex till 13 behandlingstillfällen, ersättning per behandlingstillfälle resulterar således i ca 770-1670 kr. För behandling av patienter vars tillstånd kräver längre behandlingsepisod utgår istället ersättning per behandlingstillfällen motsvarande 1 000 kr samt en sista utbetalning motsvarande 2 500 kr vilken betalas ut vid resultatuppföljning tre månader efter avslutad

behandling. Örebro läns landsting har likt Landstinget i Uppsala län endast ersättning per behandlingstillfälle motsvarande 850 kr.

5.2 Övriga rekommendationer

5.2.1 Utvärdera resursfördelningen mellan vårdgivare inom psykisk ohälsa

Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att se över resursfördelningen mellan vårdgivare för att kunna erbjuda patienter vård inom rätt

vårdinstans och efterleva hälso- och sjukvårdslagens 2 § ” Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela

befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.”

Det potentiella problemet med ojämn resursfördelning kommer att kvarstå även vid en revidering av regelboken. För att komma till rätta med

psykiatrins tillgänglighetsutmaning rekommenderas landstinget att snarast se över resursfördelningen. Psykiatrin tvingas i dagsläget att prioritera vilka patienter de kan behandla vilket leder till att patienter i egentligt behov av psykiatrisk vård trycks ut till andra vårdgivare så som privata psykoterapeuter och primärvården. Detta resulterar i att de patienter som är svårast sjuka riskera att fara illa då de inte erhåller adekvat behandling.

5.2.2 Yrkeskategori för remittering till vårdvalet privat psykoterapi

Vi rekommenderar att behålla nuvarande reglering kring yrkeskategorier som har rätt att remittera till vårdvalet för privat psykoterapi.

För att bibehålla den medicinska kompetensen hos vårdgivarna bör inga andra än dagens godkända remittenter tillåtas remittera. I dagsläget har läkare med specialistkompetens inom psykiatri och legitimerade

psykologer rätt att remittera vuxna patienter till vårdvalet och läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri och legitimerade psykologer med barnkompetens har rätt att remittera barn. I majoriteten av genomförda intervjuer uppger vårdgivare inom vårdvalet och

remittenter att avgränsningen för vilka yrkeskategorier som får remittera till vårdvalet är bra då intervjuade aktörer menar att den medicinska kompetensen är av stor vikt. Om yrkeskategorin breddas till exempelvis till allmänläkare riskerar en större patientgrupp att hamna inom fel

vårdinstans då allmänläkaren inte besitter den fulla medicinska

kompetensen för ett sådant beslut. Det lyfts även fram i intervjuer att det finns en risk att allmänläkaren också kan arbeta för att minska trycket på

40 den egna vårdcentralen och därför remittera patienter till vårdvalet som

egentligen bör behandlas inom primärvården.

5.2.3 Förbättra kommunikationen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare

Vi föreslår att ett råd för psykisk ohälsa sätts upp med förespråkare från primärvården, privat psykoterapi, psykiatrin samt kommunal omsorg där bland annat kommunikations- och samarbetsfrågor lyfts fram för att komma till rätta med dagen problematik i detta avseende.

Problemet med den bristande kommunikationen mellan framför allt psykiatrin och primärvården vilket ett flertal remittenter och privata vårdgivare inom vårdvalet vittnar om behöver adresseras. Remittenterna och vårdgivarna menar att det skulle ligga i patientens bästa om samarbete förekom mellan dessa samtliga vårdgivare i vårdkedjan. Samma aktörer uppger också att det är mycket svårt att bibehålla en kontakt inom psykiatrin då det är en stor verksamhet med många anställda och stor personalomsättning. Syftet med det föreslagna rådet är att skapa ett forum

In document Utvärdering av Vårdval Psykoterapi i Landstinget i Uppsala län (Page 30-42)