Hur har då prioriteringsproblematiken hanterats i praktiken? Från den reproduktiva historien och olika familjeplanerande åtgärder på nationell nivå kommer fokus i den här delen att lyfta ned frågan till regional nivå. För att studera hur prioriteringar och beslut om steriliseringar och assisterad befruktning har tillämpats, studeras agerandet inom två regioner när det gäller dessa avgörande beslut som ligger till grund för ställningstagandena.
4.1 Norra sjukvårdsregionen
Norrlandstingens Regionförbund är en samverkansnämnd för norra Sverige och bildades 1983.
Syftet var att samverka kring den högspecialiserade vården genom avtal mellan köpar- och säljarlandsting samt mellan sjukhus inom andra sjukvårdsregioner. Under 2000-talet tog allt fler landsting över det regionala utvecklingsansvaret från staten och bildade regioner. För att skapa mer jämlika villkor utvidgade Norrlandstingen 2005 samarbetet med ett gemensamt ansvar för planering och samordning av regionsjukvård. 2019 bytte förbundet namn till det vi idag känner igen som Norra sjukvårdsregionförbundet.79 Regionförbundets uppdrag syftade till att skapa en effektiv hälso- och sjukvård, bland annat genom att utveckla regionala vårdprogram. En samverkan mellan medlemsregionerna gör arbetet mer effektivt än om de arbetar enskilt, med andra ord behöver de inte göra mer arbete utan bara mer arbete tillsammans.
De fyra medlemregionerna är Region Jämtland Härjedalen, Region Norrbotten, Region Västerbotten och Region Västernorrland.
Målet är att skapa en god vård som utifrån Socialstyrelsens definition innebär att vården ska vara: Kunskapsbaserad – baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet; Säker – verksamheten ska vara riskförebyggande och förhindra skador;
Individanpassad – individen ska vara delaktig och utgå från individens behov, förväntningar och integritet; Jämlik – erbjudas och fördelas på lika villkor; Tillgänglig – ges inom rimlig tid;
79 Norra Sjukvårdsförbundet (2019-03-27).
30 Effektiv – för att kunna erbjuda bästa möjliga vård till hela befolkningen ska tillgängliga resurser ska användas på bästa sätt.
4.1.1 Vårdprogram och regler för infertilitetsutredning och behandling
2003 kom nya nationella lagregler om äggdonation att träda i kraft. Detta gjorde att Norrlandstingens samverkansnämnd i juni samma år fick i uppdrag att ta fram ett nytt förslag om gemensamma riktlinjer och remissregler för IVF och äggdonation. Förslaget skulle ersätta de gamla riktlinjerna från 1999 och innebar större möjligheter för fler att genomföra IVF i och med att könsceller från andra än de blivande föräldrarna kan användas.80 Förslaget på gemensamma regler för en landstingsfinansierad IVF-behandling innehåller både inkluderings- och exkluderingskriterier. För att inkluderas ställs krav på en stabil parrelation och en medicinsk infertilitet eller en oförklarad infertilitet under minst två år innan påbörjad behandling. Paret får inte ha gemensamma barn sedan tidigare. Vid behandlingsstart får mannen högst vara 55 år och kvinnan 41 år. Dessutom får kvinnan vara högst 37 år när remissen skrivs. Indikationerna för äggdonationer är medicinska orsaker som könskromosomrubbning, för tidigt klimakterium eller andra genetiska sjukdomar som orsakar infertilitet eller som riskerar att överföras till barnet. Även utslagen äggstocksfunktion till följd av strål- eller cytostatikabehandling inkluderas för äggdonationer. Om kraven uppfylls erbjuds upp till två subventionerade fullskaliga IVF-behandlingar.I vissa fall kan även upp till tre behandlingar ges.81
Mellan februari 2002 och juni 2003 utfördes 147 behandlingar vid IVF-kliniken i Umeå fördelat på Norrlandstingens medlemmar. Antalet behandlingar per par varierade mellan en och tre stycken. 82 Om kraven inte uppfylldes för landstingsfinansierad IVF erbjöds även behandlingarna med mindre omfattande krav exempelvis med högre ålder eller BMI-gräns på privatklinik som bekostas av individen själv utan subventionering. Umeåkliniken utför både subventionerade- och privatfinansierade behandlingar. Under ovanstående period har IVF-kliniken i Umeå utfört det dubbla antalet privatfinansierade behandlingar. Aktuella kostnader från för IVF-behandling var 40 000 kronor per ingrepp eller ungefär den dubbla kostnaden för ett paket innehållande tre behandlingar. Prisskillnaden beror på kvinnan ålder. Om IVF-behandlingen använder donerade spermier uppgår kostnaden till 103 000 till 110 000 kronor.83 IVF-behandling är inte på någon garanti för att få barn, utan cirka en fjärdedel av
80 Vårdprogram 2015-12-01 (Dnr 111/14)., Regionarkivet Västerbotten. Protokoll 2003-12-09 (VLL 56:1–2004).
81 Regionarkivet Västerbotten. Protokoll 2003-12-09 (VLL 56:1–2004).
82 Region Västerbotten. 2003-08-20 (VLL 56:1–2004). I bilaga finns en tabell med fördelningar an antal behandlingar mellan medlemsregionerna.
83 Livio Fertilitetscentrum Umeå., Vårdprogram 2015-12-01 (Dnr 111/14).
31 behandlingarna leder till en fullgången graviditet. Under ett år i början på 2000-talet genomfördes drygt 8000 behandlingar och 2500 barn föddes. Vid IVF-behandling blir cirka 70% gravida efter tre behandlingar.84
För att skapa ett mer enhetligt nationellt erbjudande för behandling av ofrivillig barnlöshet initierades 2012 en kartläggning över regionernas erbjudande. Kartläggningen resulterade i att SKL två år senare tog fram rekommendationer som stöd till landstingen.
Riktlinjerna uppdaterades 2016 då även ensamstående inkluderades av erbjudandet.85 Norra sjukvårdsregionen har följt SKL:s rekommendationerna och hade samma råd till sina medlemmar med syftet att åstadkomma en kunskapsbaserad och jämlik vård.86
Om kriterierna är uppfyllda erbjuds upp till tre offentligt finansierade IVF-behandlingar och upp till sex inseminationer.87 Av Sveriges samtliga regioner erbjuder majoriteten av dessa tre försök till vanlig patientavgift på 200 kronor. Ungefär 40% av regionerna anger att de följer SKL:s rekommendationer. Av medlemsregionera inom Norra sjukvårdsregionen erbjuder både Västerbotten och Norrbotten assisterad befruktning enligt SKL:s rekommendationer till ordinarie patientavgift. Däremot har Jämtland-Härjedalen och Västernorrland frångått beslutet på det sätt att Jämtland-Härjedalen erbjuder upp till tre försök men med en förhöjd patientavgift motsvarande 2500 kronor. I Västernorrland erbjuds behandlingen till ordinarie patientavgift dock så erbjuds maximalt två behandlingsförsök.88
Landstingssubventionerade IVF-behandlingar ställer hårda krav på kvinnans fysik och hälsa. Även om kvinnans fertilitet är beroende på hälsorelaterade faktorer kan det konstateras av lägre krav ställs på kvinnor med privatfinansierade behandlingar. 89 Är de höga kraven inom landstingen motiverade utifrån att maximera chanserna att uppnå en fullgången graviditet? Är kraven rimliga? Vid en snabb jämförelse kan det konstateras att IVF-behandling endast kostar en bråkdel av kostnaden för surrogatmödraskap. I slutdiskussion kommer kostnaderna mellan olika sätt till familjebildning och de olika kostnaderna att jämföras.
4.1.2 Ställningstaganden och beslut i steriliseringsfrågan
I november 2018 inleddes en diskussion i Norrlandstingens regionförbunds arbetsutskott avseende patientens egenavgift vid steriliseringsoperationer. Diskussionen grundade sig på en nationell jämförelse över avgifterna för icke-medicinsk motiverad sterilisering på egen begäran.
84 Socialstyrelsen (2005), s. 33., Nordic IVF.
85 RFSU (2017), s. 6–7, 12., SKR (2020).
86 Sjukvårdsdelegationens beslut 2016-05-19 (Dnr 16/00001).
87 Vårdprogram 2015-12-01 (Dnr 111/14).
88 SKR2 (2020).
89 Vårdprogram 2015-12-01 (Dnr 111/14).
32 I jämförelsen framkom att det fanns stora variationer mellan regionerna. Vissa regioner erbjöd sterilisering mot gängse patientavgift medan andra tog ut en egenavgift som, i enstaka fall, uppgick till 10 000 kronor. Inom norra sjukvårdsregionen varierade avgiften mellan 2500 kronor och 7000 kronor. Diskussionen i utskottet resulterade i ett förslag till Förbundsdirektionen att rekommendera medlemmarna att ta ut en enhetlig egenavgift på 7000 kronor.90 Kostnaden om en patient skulle vända sig till en privat klinik skulle ligga på ungefär det dubbla, 14 000–15 000 kronor.91
Ärendet återremitterades i december 2018 eftersom ledamöterna ansåg att det krävdes ytterligare information för att besluta om en rekommenderad egenavgift.92 Frågan behandlades därefter i en beredningsgrupp som i början av 2019 tog fram två alternativ, att helt slopa den förhöjda egenavgiften och istället erbjuda åtgärden till ordinarie besöksavgift alternativt erbjuda åtgärden till en enhetlig egenavgift för alla medlemmar inom sjukvårdsregionen.93 Beredningsgruppen diskuterade principerna bakom dessa alternativ där två alternativ lyfts fram:
Antingen ska avgifterna samordnas och vara lika, eller så överlåter man till regionerna att besluta om sina egna avgifter. Om avgiften ska vara samordnad föreslogs tre alternativ utifrån olika förhållningssätt: (a) Sterilisering erbjuds till vanlig patientavgift eftersom de flesta i landet erbjuder åtgärden. (b) En lägre egenavgift i linje med övriga landet, mellan 1250–3000 kronor, för att visa att det inte är ett sjukvårdsingrepp. (c) Egenavgiften ska motsvara hela eller delar av den faktiska kostnaden eftersom ingreppet inte är en sjukdom. För att undvika skillnader mellan könen angavs medelkostnaden för ingrepp på män och kvinnor. Eftersom åtgärden inte var sjukdomsrelaterad, ansåg beredningsgruppen att åtgärden borde ha en egenavgift. Med hänsyn till kostnadsläget inom andra regioner i landet och föreslogs en egenavgift med ett belopp på 2500 kronor. Beloppet motiverades utifrån att det var kostnadsneutralt för medborgarna inom sjukvårdsregionen då beloppet är jämförbart med en resekostnad till en avgiftsfri region.94 Förslaget lyftes åter till Förbundsdirektionen i mars 2019 som enas att rekommendera medlemsregionerna att besluta om en samordnad egenavgift för steriliseringar med syftet att kunna erbjuda en jämlik avgift för kvinnor och män i de olika regionerna.95
Sammanfattningsvis skilde sig avgifterna för sterilisering åt både nationellt men även inom Norra sjukvårdsregionen. För att stärka en jämlik vård föreslogs en enhetlig summa i
90 Norrlandstingens regionförbund. Protokoll 2018-11-15 (Dnr 184/18).
91 Allehanda (2012-09-09).
92 Norrlandstingens regionförbund. Protokoll 2018-12-05 (Dnr 184/18).
93 Norra sjukvårdsregionförbundet. Protokoll 2019-01-29 (Dnr 184/18).
94 Norra sjukvårdsregionförbundet. Protokoll 2019-02-07 (Dnr 184/18).
95 Norra sjukvårdsregionförbundet. Protokoll 07 (Dnr 184/18)., Norra sjukvårdsregionförbundet. Protokoll 2019-03-28 (Dnr 184/18)., Regionarkivet Västerbotten. Protokoll 2019-05-23 (HSN 539–2019).
33 norra Sverige både för att medlemsregionerna- men även att erbjudandet skulle bli mer likt det nationella genomsnittet. För att erbjudandet om landstingsfinansierad IVF-behandling skulle bli mer enhetligt nationellt, tog SKL fram rekommendationer som Norra sjukvårdsregionen antog. Däremot valde enbart hälften av medlemmarna att följa rekommendationerna.