Skaffa (inte) barn: Steriliseringar och assisterad befruktning i vårdens praktik 1970-2019: Individens val och hälso- och sjukvårdens prioriteringar

Individens val och hälso- och sjukvårdens prioriteringar

Felicia Eriksson

SKAFFA (INTE) BARN:

STERILISERINGAR OCH

ASSISTERAD BEFRUKTNING I VÅRDENS PRAKTIK 1970–

2019

Examensarbete, 15 hp

Ekonomisk historia C / Vårdadministrativa programmet, 30hp/180hp Ht 2020, Handledare: Lena Andersson-Skog

Abstract

Reproductive health is important for the individual. The ability to control if and when to have children are of major importance, where both birth control pills, and sterilization are central features in family planning. For couples and singles whose only wish to have a child but for different reasons aren’t possible, becomes involuntarily childless. For those individuals could differently types of assisted reproduction be an alternative. In both cases medical procedures are done in the public healthcare and have different subventions from the state. But the common healthcare lacks resources and therefore distribution and priorities become necessary.

Priorities are difficult and different ethical principles are established for guidance.

Notwithstanding, priorities for family planning and the involuntarily childless are characterized with practical difficulties. This essay examines how two country councils have put decision of prioritization of family planning and treatment for involuntary childless in to practice. By looking at material from governmental decisions and reasonings this paper observes inequalities both between the councils but also between men and women. There is no consensus how the actual priorities should be realized and from whose perspective it should be done, from the individual or from the society. This is important both for the well-being of the individual but also for the legitimacy of the society.

Nyckelord: Reproduktiv hälsa, ekonomisk historia inriktning vårdadministration, hälsopolitik,

preventivmedel, implementering.

Innehållsförteckning

Begreppsförklaring ... 5

1. Inledning ... 6

1.1 Syfte och frågeställningar ... 7

1.2 Metod och material ... 8

1.2.1 Urval ...9

1.3 Källkritik och etisk diskussion ... 9

1.4 Teoretiska utgångspunkter och tidigare forskning ... 10

1.4.1 Hushållning: Kostnader, knappa resurser, och nya krav på vården. ...12

1.4.2 Prioriteringsprinciper: Implementering inom en organisation i förändring ...13

1.4.3 Jämlik vård: Genus och hälsa (demokrati, politisk legitimitet) ...14

1.5 Avgränsning och disposition ... 16

2. Några huvuddrag i svensk hälso- och sjukvårdspolitik 1970-talet till 2010-talet ... 17

3. Familjeplanering på nationell nivå. Vad? För vem? ... 20

3.1 Reproduktiv hälsa ... 20

3.2 Sterilisering på egen begäran ... 21

3.3 Barn genom assisterad befruktning – behandling för ofrivillig barnlöshet ... 23

3.4 Barn till varje pris? Surrogatarrangemang. ... 25

3.5 Egenavgift för åtgärder med lägre prioritet ... 26

4. Implementering på regional nivå. Till vilket pris? ... 29

4.1 Norra sjukvårdsregionen ... 29

4.1.1 Vårdprogram och regler för infertilitetsutredning och behandling ...30

4.1.2 Ställningstaganden och beslut i steriliseringsfrågan ...31

5. Familjeplanering i praktiken. Tillämpning av subventionerade reproduktionsåtgärder inom två regioner ... 33

5.1 Utgångspunkt och implementering i Region Västerbotten ... 33

5.1.1 Utgångspunkt och implementering i Region Norrbotten ...37

5.2 Prioriteringsaspekter på assisterad befruktning inom Norra sjukvårdsregionen och Region Västerbotten ... 39

6. Slutdiskussion ... 41

6.1 Sammanfattning ... 41

6.2 Lika rätt att (inte) bli med barn? ... 42

6.3 Prioriteringar, en del i vårdens svåra val ... 43

6.4 Vidare forskning ... 44

4 Käll- och litteraturförteckning ... 46 Bilaga 1 ... 54 Bilaga 2 ... 55

Härmed ger jag mitt tillstånd att föreliggande uppsats får spridas och att forskare och studerande

får citera ur densamma. Uppgifter om uppsatser får läggas in på Internet.

Figur- och tabellförteckning

Tabell 1: Viktiga årtal för utvecklingen inom den reproduktiva hälsan...19 Diagram 1: Antal manliga- och kvinnliga steriliseringsoperationer (25–54 år) i riket per år...23 Tabell 2: De fyra prioriteringsgrupperna...27 Diagram 2: Antal steriliseringsoperationer i Region Västerbotten under 2008–2019...34 Tabell 3: Antal utförda vasektomier på Norrlandsuniversitetssjukhus i Umeå...35 Diagram 3: Förhållandet mellan intäkter från patientens egenavgifter med kostnads- utvecklingen för Region Västerbotten på utförda vasektomier på privatklinik...36 Tabell 4: Antal utförda vasektomier i Region Norrbotten...37 Diagram 4: Kostnadsutveckling för vasektomier utförda på privatklinik med Region Norrbotten...38 Tabell 5 (bilaga 1): Preventivmetoders effektivitet vid perfekt- och typisk användning...54 Diagram 5 (bilaga 2): Antal inkomna- samt bifall av steriliseringsärenden till Socialstyrelsens rättsliga råd under perioden 2004–2019...55

Begreppsförklaring

Assisterad befruktning – inseminering eller IVF

Familjebildning – att bli med barn, metoder att skapa graviditet eller barn på andra sätt Familjeplanering – att inte bli med barn, åtgärder att förhindra graviditet

Familjeutformning – innefattar både familjeplanering- och familjebildning Inseminering – assisterad befruktning genom donerade spermier

IVF – provrörsbefruktning

Landsting – benämning av landstingskommun fram till 2018 NUS – Norrlands universitetssjukhus

Norrlandtingens Regionförbund – samverkansnämnd för norra Sverige som bildades 1983 Norra Sjukvårdsregionen/Norra sjukvårdsregionförbundet – samverkansnämndens benämning efter 2019

Region – benämning av landstingskommun med regionalt utvecklingsansvar från 2018 RFSU – Riksförbundet för sexuell upplysning

SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering SKL – Sveriges Kommuner och Landsting

SKR – Sveriges kommuner och regioner SMER – Statens medicinsk-etiska råd

Sterilisering – ett kirurgiskt ingrepp med syftet att göra personen permanent ofruktsam Surrogatarrangemang – surrogatprocessen i sin helhet, finns både altruistiska/kommersiella Surrogatmödraskap/Surrogatmoderskap – att en kvinna upplåter sin kropp och blir gravid med den uttalade avsikten att efter barnets födelse överlämna barnet till ett par eller en person som inte själv kan eller vill bära fram ett barn

Vasektomi – manlig steriliseringsoperation

6

1. Inledning

Att få barn är ingen rättighet men möjligheten att kunna bestämma och styra sin familjebildning, att få barn är en central del i många människors liv. Likaså anses familjeplanering, att planera och styra om man inte vill ha barn utgöra samma nödvändighet. Båda delarna utgör tillsammans olika familjeutformningar som går under huvudbegrppet sexuell- och reproduktiv hälsa och är grundläggande förutsättningar för hälsa och välbefinnande.

Vad som gör ett liv värdefullt är individuellt, men staten spelar en viktig roll i skapandet av, eller kanske snarare möjligheten till, ett blomstrande liv. Genom att realisera begreppet livskvalitet utifrån begreppet hälsa så är den offentliga hälso- och sjukvårdssektorn en central aktör både för samhälle och individ. Hälsa brukar definieras som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och innefattar både förebyggande- och akuta åtgärder. Även livskvalitetshöjande åtgärder utan medicinsk motivering som sterilisering och assisterad befruktning, inkluderas inom vissa regioner. I uppsatsen kommer begreppet landsting användas som begrepp för landstingskommuner fram till 2018. I och med övergången från landsting till regioner kommer därför regioner att användas från 2018 och framåt.

Hälso- och sjukvården utgör en växande andel av Sveriges totala BNP. Andelen har nästan fördubblats från 5,5% 1970 till 11% 2018.

Med ökande kostnader, förväntningar och medicinska möjligheter behöver befintliga resurser fördelas efter tydliga riktlinjer. Vid en prioriteringssituation blir det därför centralt att klargöra vilka åtgärder som erbjuds på vilka grunder. Detta för att hantera svårigheter med klassificering och gränsdragningar. Prioritering handlar om hur resurser hushålls och är därför en essentiell ekonomisk och demokratisk faktor.

Skapande av barn handlar om mer än kombinationen av mäns spermier och kvinnors ägg och livmoder. Den medicinska kunskapen möjliggör att graviditeter sedan 1980-talet kan bli till på konstgjord väg genom insemination (assisterad befruktning genom donerade spermier) eller IVF (provrörsbefruktning).

Under 2018 föddes 5043 barn i Sverige genom IVF respektive 343 barn med insemination.

Den medicinska- och politiska utvecklingen från 1980-talet fram till idag har inneburit en förskjutning där juridiska och biologiska egenskaper spelar en allt mindre roll för familjeutformningen. Vem du är oväsentligt och idag är fertilitet inte ens längre nödvändigt till föräldraskap. Även om kön och genus är av mindre vikt är det fortfarande kvinnor som i huvudsak styr möjligheten till graviditet genom att å ena sidan använda olika

1 Folkhälsomyndigheten (2020-10-30).

2 SOU 2019:29, s. 17.

3 IHE Rapport (2019:5), s. 18–20.

4 Statens medicinsk-etiska råd (2012).

5 Q-IVF (2020), s. 7.

7 preventivmedel eller abort för att undvika graviditet, och å den andra sidan att kunna nyttja erbjudande om assisterad befruktning. Både utbudet för kvinnliga preventivmedel och erbjudande om metoder för infertilitet är större för kvinnor.

Möjligheten att förhindra en graviditet aktualiserades på 1960-talet när p-piller blev tillgängliga. Från 1975 blev också abort tillåtet i Sverige. För att förebygga oönskade graviditeter och aborter upprättades en abortförebyggande handlingsplan där en viktig åtgärd var att revidera steriliseringslagen. Den nya steriliseringslagen genomfördes 1976 och utgör grunden för det erbjudande av sterilisering som finns idag.

Uppsatsens rubrik ”skaffa (inte) barn” för möjligtvis tankarna till bärandet av graviditeten och syftar slarvigt till den kvinnliga reproduktionen och fertilitet. En barnlängtan hos en barnlös person eller ett par kan vara en stark kraft, och önskan om en egen familj är inte bundet till ett speciellt kön eller sexuell läggning. Ser man däremot till erbjudandet för par som är ofrivilligt barnlösa, kan man se att par bestående av minst en kvinna har en viss särställning. Denna ställning förstärktes när ensamstående kvinnor från april 2016 fick rätt till offentligt finansierad insemination. Motsvarande möjlighet saknas både för homosexuella- och ensamstående män.

Surrogatmödraskap, det vill säga att en kvinna bär ett barn åt en annan person eller ett par, är förutom adoption ett möjligt alternativ för familjebildning. Däremot är surrogatarrangemang inte i någon form tillåtet inom svensk hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvården är en del av ett gemensamt samhällskontrakt där familjeplanerande- och familjebildande åtgärder väcker frågor om vilken rätt individen har både att bli gravid men också att undvika graviditet inom ramen för den offentligt finansierade vården. Hur ska samhället organiseras och vad är rättvist? Hur vägs dessa åtgärder i förhållande till andra? På vems, om någon, bekostnad tas dessa beslut? Uppsatsen kommer att fokusera på vilka kostnader som samhället får betala för att erbjuda dessa åtgärder, men också hur man ska se på den alternativa kostnad som individen får betala i termer av lidande, livsglädje men också i kronor och ören.

1.1 Syfte och frågeställningar

Syftet med studien är att studera viktiga politiska beslut kring prioriteringsprinciper och åtgärder kopplade till olika delar av familjeutformning samt några av dess effekter. De politiska besluten och de samhälleliga effekterna kommer att studeras både utifrån samhälls- och individperspektiv samt ett genusperspektiv under perioden 1970 fram till 2019.

De åtgärder som diskuteras faller inom ramen för den offentliga hälso- och sjukvården

och kommer att undersökas utifrån pris, både vad gäller ekonomiska termer i ett

8 samhällsperspektiv men även utifrån den alternativkostnaden som individen får betala i termer av uppoffringar eller vinster vad gäller jämlikhet, livskvalitet och ytterst samhällstjänstens legitimitet. Utöver jämlikhet kommer prioriteringsaspekter att vara centralt. Vad som erbjuds och till vilken kostnad handlar om hushållning av resurser och ytterligare ett syfte är att uppmuntra till ett ökat resonerande kring frågor om individuell- och samhällelig jämlikhet och rättvisa. Åtgärderna som omfattas är implementering av icke-medicinskt motiverade kirurgiska sterilisering å ena sidan och erbjudande om assisterad befruktning å den andra. För att kunna studera betydelsen av individens möjlighet till familjeutformning kommer även frågan om surrogatarrangemang omfattas översiktligt.

Undersökningen genomförs genom att identifiera motiv, drivkrafter och effekter till och av besluten. Genom att se till motiveringen av utförandet i Region Västerbotten och Region Norrbotten utifrån politiska debatter och beslut avser studien således att studera implikationer för genus- och folkhälsan samt hur detta överensstämmer med de samhällsekonomiska kraven om effektivitet, produktivitet och jämlikhet där följande frågeställningar kommer att undersökas:

• Hur har utvecklingen av familjebildande och familjeplanerande åtgärder sett ut sedan 1970- talet utifrån den politiska- och samhälleliga debatten?

• Vilka principer styr prioriteringar för familjeutformande åtgärder och finns genusrelaterade och regionala skillnader?

• Hur motiveras egenavgiften för steriliseringsoperationer och subventioner för viss assisterad befruktning samt finns skillnader mellan könen?

1.2 Metod och material

Studien är undersökande och bygger på litteraturbearbetning och textanalys av källmaterial

kombinerat med empirisk statisk. För bakgrunden och den historiska genomgången används i

huvudsak offentliga texter. De offentliga texterna är digitala och omfattar statliga utredningar,

betänkanden och rapporter samt regeringsförslag, protokoll och riktlinjer från riksdagen. Även

texter från myndigheter på nationell nivå och organ till regeringen som är relaterade till hälso-

och sjukvårdssektorn innefattas. I studien omfattas även medlemsorganisationer på regional

nivå, regionförbund samt diskussioner från media. De huvudsakliga aktörerna förutom riksdag

och regering är statens medicinsk-etiska råd (SMER), Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen,

9 Sveriges kommuner och regioner (SKR), Norra sjukvårdsregionen, Region Västerbotten och Region Norrbotten.

För den empiriska undersökningen används arkivmaterial och digitala dokument såsom protokoll, beslut och statistik på regional nivå. Den statistik som används är dels primärkällor från Region Västerbotten men är även inhämtad från nationella data, intresseorganisationer och privata aktörer.

1.2.1 Urval

Litteraturbearbetningens första steg var att identifiera centrala statliga offentliga utredningar (SOU). Detta genomfördes genom att göra sökningar med fyra sökord i Linköping universitets digitaliserade SOU-sök 1922–2020:5. Sökorden var sterilisering, befruktning, surrogat och preventivmedel och valdes utifrån ämnesområdet. Sökningarna gav relevanta resultat och i ett första skede gjorden ingen avgränsning på tidsperiod. ”Sterilisering” gav totalt 440 resultat,

”befruktning” 201 stycken, ”surrogat” 174 träffar och slutligen ”preventivmedel” med 204 träffar på sökningen. Av dessa ansågs 47 relevanta men har sedan sorterats ytterligare.

Uppsatsämnet omfattar många delar och trots urvalet är utbudet nästintill obegränsat. Sökorden har varit vägledande i val av material både till den nationella- men även den regionala litteraturen.

Vidare avgränsades studien utifrån tidsperiod. Under 1970-talet inträffade centrala förändringar varför årtiondet fick avgränsa utgångspunkten. Uppsatsämnet valdes utifrån en nyfikenhet hur det kunde komma sig att region Västerbotten och Norrbotten hade olika tillämpningar av implementeringen av beslut från Norra sjukvårdsregionen i steriliseringsfrågan. Avgränsningen till de båda regionerna baserades på den undersökande ingången.

1.3 Källkritik och etisk diskussion

Materialet är bedömt utifrån fyra aspekter, äkthet, oberoende, samtidighet och tendens. Den

första handlar om att göra en äkthetsbedömning av materialet där inga speciella överväganden

gjorts av studiens material. Den andra delen, oberoende, handlar om sanningshalten och

påståendena i materialet. Även om vissa intresseföreningar tenderar att förespråka en viss linje

så finns stöd även i material från flera källor. Studien har in den möjligaste mån använt

primärkällor. Utbudet har varit nästintill obegränsat varför material kopplade till sin samtid har

blivit en del i urval. Detta är även den tredje aspekten för källkritik. Slutligen, tendens handlar

om en källas partiskhet och eventuella snedvridning. Källor från intresseföreningar ha

10 tendensiösa drag, däremot används dessa i studien som en beskrivning och nyans av ett problem och inte som det enda perspektivet. Tendens i det avseende tillför snarare substans i studien.

Den statistik som används är fragmentering och splittrad. Detta gäller framförallt statistiken inom regionerna. Eventuella problem kopplade till statistikens tillförlitlighet kommer att beskrivas löpande i texten i anslutning till tabellerna och diagrammen. Vad gäller den etiska diskussionen har inga personuppgifter hanterats vid inhämtning av data. Med respekt för ämnets normativa ansats har en del överväganden gjorts för att uppsatsen i den möjligaste mån inte ska värdera eller göra normativa antaganden. I övrigt har inga ytterligare etiska överväganden ansetts varit nödvändiga.

1.4 Teoretiska utgångspunkter och tidigare forskning

Av övergripande betydelse för uppsatsen är forskningen om välfärdspolitikens utformning och förändringar samt hälso- och sjukvårdens del i denna. Utöver det ska tre aspekter i tidigare forskning behandlas här. För det första handlar det om hur sjukvården hushållar med resurser, för det andra prioriteringsprinciper i vården och för det tredje jämlik och rättvis vård.

Hälso- och sjukvården ingår i samhällets gemensamma tjänsteutbud som regleras i ett samhällskontrakt. Samhällskontraktet grundar sig i djupgående individuella normer om rättvisa och tar sig uttryck i bland annat formella lagar och regler för att genom den organisatoriska strukturen kunna realiseras. Organisering syftar till att bygga organisationen så att målen, med hjälp av olika styrmedel kan uppfyllas. Hälso- och sjukvårdssektorns huvudsakliga mål är en förbättrad folkhälsa, att medborgare inte ska behöva utstå ekonomisk risk vid sjukdom och för den demokratisk legitimitet, att medborgarna helt enkelt ska vara nöjda. Dessa huvudsakliga mål är politiskt beslutade och förutsätter dessutom delmål att hälso- och sjukvården är tillgänglig, effektiv och har hög kvalitet. Delmålen eller förutsättningarna ställer både krav på utförandet, men även på sjukvårdssystemet, det vill säga organisering av vården. Ett lands sjukvårdssystem kan ses som en organism som är under konstant omvandling. Systemet ingår i ett dynamiskt samspel med samhällets utvecklingsprocesser bestående av den medicinska professionen, snabb teknisk utveckling och demografiska-, livsstils- och sociala förändringar.

Sjukvårdssystemet är därför ett resultat av historien som både påverkas av och påverkar samhället.

En av de främsta dragen inom den svenska sjukvården är dess decentraliserade organisation. Organisationen är komplex och styrs på olika nivåer; nationell, subnationell, lokal

6 Esaiasson (2017), s. 288, 291–6.

7 Blomqvist (2007), s. 4, 10, 15, 16, 32, 39, 41., Qvarsell (2007), s. 74., Garpenby & Carlsson (2007), s. 197.

11 (regional) och av den enskilda medarbetaren på verksamhetsnivå. Det finns en spänning mellan de geografiska nivåerna. På den nationella nivån har staten ett övergripande ansvar och styr bland annat genom nationella riktlinjer. De enskilda huvudmännen på regional nivå ansvarar för att hälso- och sjukvården och dess stora handlingsutrymme skapar möjlighet att, i enighet med HSL, kunna organisera vården utifrån de lokala förutsättningarna för att kunna erbjuda en god vård.

Styrning används för att uppnå definierade mål och sker på olika samhälleliga nivåer.

Styrning inom hälso- och sjukvården är politisk och uttryckas bland annat genom olika reformer. Åtgärder som avgifter och kostnader är exempel på styrning genom mer direkt politisk kontroll. Vanliga styrmedel är val av finansiering, driftformer och produktion, ekonomiska ersättningssystem, lagar och andra mer informella överenskommelser mellan olika parter. Fram till 1980-talet dominerades styrningen av hälso- och sjukvården av målstyrning.

Under 1980-talet, men framförallt under 1990-talet byttes detta ut mot marknadsstyrning. Med marknaden som ideal och fokus på medborgarens intressen var syftet att skapa högre effektivitet och kvalitet genom konkurrens. Inom sjukvården benämndes ofta beställar-utförare-modellen som ett exempel på detta. Marknadsstyrning kom även senare att benämnas som New Public Management, NPM. NPM gjorde under 1990- och 2000-talet valfrihet till ett begrepp med syftet att skapa konkurrens om patienterna. Detta förutsatte en styrande effekt på resursfördelningen som enligt NPM ska följa patienten. Den som vårdar patienten får ersättning vilket förklarar varför det är viktigt att patienten vill välja just dem som utförare. Detta påverkade även hur ersättningssystemet såg ut där sjukhus och kliniker fick ersättning efter utförda åtgärder. Hälso- och sjukvårdens utförande har förskjutits från offentligt till semiprivat.

Däremot är varken denna förskjutning eller NPM-debatten perspektiv som avhandlas närmare i uppsatsen.

Utvecklingsprocesserna i samhället är snabba vilket står i kontrast till sjukvårdssystemet med karaktärsdrag som stigberoende och tröghet vilket skapar en spänning som kan försvåra den politiska styrningen. Andra problem för styrning är bristen på tydlig kommunikation och mål, otillräckliga resurser och den decentraliserade makten med ett stort handlingsutrymme hos både den enskilde läkaren och verksamheten.

8 Blomqvist (2007), s. 9, 10, 15., Qvarsell (2007), s. 75.

9 Blomqvist (2007), s. 10, 13, 19, 25–6, 28–30., Garpenby (2007), s.193, 198., Winblad (2007), s. 139, 151, 153., Siverbo (2007), s. 160, 162, 170.

10 Blomqvist (2007), s. 4, 13, 36, 41–43., Garpenby (2007), s. 197.

12 1.4.1 Hushållning: Kostnader, knappa resurser, och nya krav på vården.

Hälso- och sjukvården är gemensam och offentligt finansierad vilket ställer speciella krav på utförandet, det vill säga hur organisationen ska vara utformad. Det är vanligt att sjukvården beskrivs utifrån parametrar som effektivitet; såsom de medicinska utfallen eller andra mål och hur resurserna används, produktivitet; som tillgänglighet ex. antal vårdplatser eller väntetider för behandling och en rättviseaspekt avseende jämlikhet och delaktighet; hur medborgarnas förväntningar påverkar hur innehållet i sjukvården förändras. Hur dessa förväntningar och utveckling av organisationen ser ut beror på institutionella- och kulturella faktorer samt utvecklingstrender som demografiska-, tekniska- och vetenskapliga förändringar.

Demografiska- och sociala förändringar som förändrade levnadsmönster och familjeutformning har tillsammans med ökande medicinska- och tekniska möjligheter möjliggjort att fler med hjälp av sjukvården kan få sina behov tillfredsställda. Detta har också bidragit till att kraven på samhällsservicen ökar. Värderingarna och normerna i samhället har förskjutits till att fokusera på det individuella välbefinnandet och se individuell livskvalitet som ett livsprojekt. Vården har samma förskjutning med en allt mer holistisk och individuell syn på människan. Däremot har individen svårt att bedöma sitt eget behov. Vården har också förskjutits till en mer individorienterad modell för vad som styr behov och utbud, från att tidigare varit mer samhällsorienterad där det var politiker som styr efterfrågan. Efterfrågan inom vården kan därför ses som utbudsstyrd där det är det upplevda behovet som avgör, och som i sin tur beror på vilken vård som finns tillgänglig.

Det verkar finnas en paradox, desto större valfrihet skapas också ett ökat upplevt vårdbehov.

Hälso- och sjukvårdens ekonomiska tillgångar har förändrats, och verksamheten tycks lida av en kronisk resursbrist. Till skillnad från en fri marknad, är vården gemensamt finansierad och inom ramen av en samhällelig överenskommelse där det finns en uppfattning om att vården därför också ska garanteras medborgaren när helst det finns behov. Men resurserna för det finns inte vilket skapar frågor som hur man egentligen ska fördela resurser, vem tar besluten och vem kan hållas ansvarig? Eftersom marknadsprinciper saknas krävs något annat som kan styra en rättvis resursfördelning.

Detta har gjort att behovet av prioriteringar blivit stort.

11 Rehnberg (2019), s. Förord, 63., Falkenhall (2007), s. 7, 59.

12 Blomqvist (2007), s. 14, 32, 37, 40., Qvarsell (2007), s. 65, 71., Winblad (2007), s. 135., Garpenby (2007), s. 195.

13 Blomqvist (2007), s. 9, 14–15, 33, 35., Garpenby (2007), s. 187.

13 1.4.2 Prioriteringsprinciper: Implementering inom en organisation i förändring Hälso- och sjukvården är en komplex sektor som kännetecknas av en decentraliserad styrning på flera nivåer. Sjukvårdens nivåer är makronivå eller den nationella nivån som har det övergripande planeringsansvaret. På mesonivån finns sjukvårdens huvudmän som ansvarar för landstingets finansiering, drift och utbud av sjukvårdstjänster. Det är landstingen själva som utifrån nationella kunskapsstöd eller andra landstingsöverskridande samarbeten bestämmer vad vården ska innehålla. Vården får sitt praktiska innehåll genom vårdprofessionen på mikronivån.

Det finns ingen precisering vad exakt som ska erbjudas utan vårdtjänsterna utgår och bestäms från tre övergripande principer som återfinns i hälso- och sjukvårdslagen.

Det som erbjuds ska hålla hög medicinsk kvalitet och finnas tillgänglig när den behövs samt vara relevant utifrån det behov och efterfrågan som finns.

Utifrån hälso- och sjukvårdens omfattande uppdrag, förväntningar och krav i kombination med begränsade och resurser, är det inte helt självklart vad som ska erbjudas inom ramen för den offentligt finansierade vården. Inte heller till vilken kostnad eller på vilket sätt.

Utifrån sjukvårdens styrande principer blir nationella- men också lokala medicinska prioriteringar därför centralt och helt avgörande. Prioriteringar på nationell- och regionalnivå samspelar med varandra och påverkas utifrån lokala förhållanden inom en enskild klinik men även utifrån hur erbjudandet ser ut nationellt.

Prioritering definieras som medvetna rangordningar med bestämda kriterier. Syftet med prioritering är ofta ransonering. Detta görs genom olika metoder som att hindra, avleda, fördröja, uttunna erbjudandet/utbudet till vård exempelvis genom avgifter eller på annat sätt begränsa tillgängligheten eller uppmuntra andra val. Liksom styrning sker prioriteringar på olika nivåer. Första nivån är mellan olika samhällssektorer på nationell nivå, den andra, subnationella eller mer lokala nivån är mellan olika kliniker och/eller inriktningar inom ett sjukhus (horisontell prioritering). Den tredje nivån är verksamhetenens- eller klinikens policy (vertikal prioritering) och slutligen den fjärde nivån är prioriteringsbeslut på den enskilda kliniken.

Det är på kliniken och av den enskilda läkaren där de faktiska prioriteringarna görs.

Prioriteringar förutsätter tydligt definierade mål och öppenhet, och är en form av ekonomisk- eller administrativ styrning. Som tidigare beskrevs saknas ofta dessa förutsägningar inom vården där prioriteringarna ofta förblir dolda, dessutom är de ofta omedvetna. Detta urholkar den politiska legitimiteten och utgör ett demokratiproblem. Vårdens resursproblem ser inte ut att få en lösning och behovet för prioriteringar är fortsatt stort. Hur ska framtidens

14 Falkenhall & Zackrisson (2007), s. 31.

15 Winblad (2007), s. 147., Garpenby (2007), s. 190–1, 193.

14 prioriteringar se ut? Ett sätt som diskuterats är att det inte går att ge konkret och tydlig vägledning vid prioriteringsbeslut, däremot går det att reglera hur själv prioriteringsprocessen hanteras. Att övergå till en så kallad procedurrättvisa stämmer dessutom överens med hur rättvisa ofta beskrivs och är kanske därför vägen framåt.

1.4.3 Jämlik vård: Genus och hälsa (demokrati, politisk legitimitet)

Det finns en föreställning att eftersom alla är med och bidrar till samhällstjänsterna så ska de också finnas tillgängliga när helst ett behov uppstår. HSL är en skyldighetslagstiftning som reglerar huvudmännens ansvar och skyldigheter men reglerar däremot inte medborgarens rättigheter. Lagen kan inte hävda individuella rättigheter och därför är behov det som ytterst styr prioriteringar. Medborgaren inte kan garanteras en viss behandling utan endast har rätt till en bedömning om vård. Rättvisa beskrivs ofta som en korrekthet och neutralitet vad gäller bemötande och eftersom en bedömning är den enda medborgaren har egentligen rätt till är det centralt att det görs på ett rättvis sätt.

Möjligheter att planera sitt barnafödande är av central betydelse för människor. I praktiken kan det innebära att barnlösa med hjälp av assisterad befruktning kan åstadkomma graviditet. Det handlar inte minst också att förhindra oönskade graviditeter som leder till abort.

Där spelar tillgång till effektiva preventivmedel en viktig roll. Eftersom preventivmedel används under lång tid är det viktigt att riskerna för biverkningar och allvarliga komplikationer så långt som möjligt elimineras. Reproduktiv hälsa inkluderar således både skapande- och förhindrande av graviditet och utgör ett folkhälsoperspektiv.

Inom reproduktiv hälsa är egenskaper kopplade till biologiskt kön nödvändiga och därför är en diskussion om kön och genus oundviklig. Barnlängtan och familjeutformning styrs- eller bestäms inte utifrån kön eller genus. Det finns dock få studier som problematiserar likheter och olikheter i mäns och kvinnor rättighet att bli förälder med samhällets hjälp. Detta diskuteras bland annat i artikeln ”Det ojämlika faderskapet” som beskriver att skillnaden mellan barnlösa kvinnor och män skiljer sig, dessutom är det en klyfta som ökar. En anledning som lyfts fram till varför män inte blir förälder är att de saknar en partner. Även grad av utbildning och inkomst spelar roll för vilka män som inte får barn. Faktorerna samspelar och inkomst är en viktig faktor vid val av partner. Den uteblivna välfärdsökning och välbefinnande som ofrivillig barnlöshet utgör drabbar i högre grad män.

Jämställdfrågan har diskuterats utifrån ett mansperspektiv

16 Qvarsell (2007), s. 69., Garpenby (2007), s. 187, 190–1, 211, 216

17 Blomqvist (2007), s. 28., Garpenby (2007), s. 211, 213–4., Blomqvist² (2007), s. 234.

18 SOU 2005:90, s. 77–8.

19 Boschi & Sundström (2018), s. 33, 40, 42., Höjer (2018-09-28).

15 och beskrivs som: ”Målet för jämlikhetspolitiken är att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv”.

Där lyfts även olika svårigheter vad gäller män och familjeutformning fram. Ett exempel är att ungefär 65% av alla barn som föds har ogifta föräldrar och ogifta män behöver få sitt faderskap godkänt från Socialstyrelsen. Därför framhålls att fastställande av faderskap bör förenklas. Ett annat exempel är att män tenderar att få sämre information både under graviditet men även efter födseln. Vid barnamödravård får i huvudsak kvinnan den primära informationen och pappagrupper får en sekundär roll som inte ingår i ordinarie verksamhet. Även information kring föräldrapenning och kunskap om barnomsorg riktas till kvinnorna.

Däremot finns biologiska skillnader som baseras utifrån om du är en man eller kvinna.

Bland annat är biologiskt kön avgörande för möjliga preventivmedel eller andra medicinska åtgärder vid behandling mot både fertilitet och infertilitet. Även förhindrande av oönskade graviditeter och aborter motiveras utifrån kvinnans behov eftersom det är hon som bär graviditeten. Ytterligare skillnader återfinns genom att se till erbjudande om assisterad befruktning. Assisterad befruktning erbjuds till samkönade kvinnliga par, heterosexuella par och ensamstående kvinnor. Denna möjlighet saknar både ensamstående män och samkönade manliga par. För dem finns alternativ som adoption eller att använda surrogatarrangemang utomlands, det vill säga den process där en kvinna bär och föder ett barn åt någon annan där det påförhand är bestämt att barnet efter förlossningen lämnas till de tilltänka föräldrarna eller föräldern.

Sammanfattningsvis har tidigare forskning fokuserat på att skapa en teoretisk förståelse över sjukvårdspolitiken uppbyggnad. Utifrån det faktum om ekonomisk knapphet och nya krav behöver befintliga resurser användas på ett effektivt sätt. På ett övergripande plan handlar det om vad hälso- och sjukvården i praktiken ska erbjuda utifrån de styrande principerna. Där är det relevant att titta hur offentliga medel används och vad som prioriteras. Vidare kommer uppsatsen se hur det förhåller sig i verkligheten. Tidigare forskning har inte tillämpat de perspektiv som den här uppsatsen valt att fokusera på varför uppsatsen fyller en kunskapslucka.

Folkhälsa är den del av hälso- och sjukvården som studien kommer fokusera på, där frågan om vilka åtgärder som egentligen bör erbjudas och bekostas inom ramen för den offentligt finansierade sjukvården kommer att undersökas.

20 SOU 2014:6, s. 51.

21 SOU 2014:6, s. 11, 24, 188, 208, 213, 215-6, 264., RFSU (2016)., SOU 2016:11.

16

1.5 Avgränsning och disposition

Sedan 1934 fram till 1976 omfattades sterilisering av lagstiftningar som krävde medicinska-, sociala- eller ras- och arvshygieniska skäl och som tillät utförande av sterilisering utan samtycke. Till skillnad från dessa avhandlar uppsatsen endast frivilliga steriliseringar och utgår från Steriliseringslagen som trädde i kraft 1976 och utgör grunden till den nuvarande steriliseringslagstiftning.

Uppsatsen avhandlar däremot inte diskussionen kring de steriliseringskrav i samband med ändrad könsidentitet där beslut om avskaffande togs 2013.

I fråga om familjeplanering kommer olika preventivmedel och abort att nämnas, däremot kommer uppsatsens undersökande del att enbart fokusera på sterilisering. Uppsatsen kommer även innefatta en del begräsningar vad gäller olika sätt att bli förälder. Området assisterad befruktning avses inte beskrivas på ett heltäckande sätt utan fokuserar på det övergripande erbjudandet kring assisterad befruktning till ofrivilligt barnlösa par eller ensamstående kvinnor. Det innebär också att uppsatsen inte kommer att avhandla frågan om adoption och diskussionen om surrogatarrangemang kommer inte att kunna beskrivas på ett heltäckande sätt. Vad gäller genus och familjeutformning ligger fokus ofta på kvinnans roll.

Skillnaden mellan könen är ett perspektiv som uppsatsen fokuserar på, däremot kommer inte ett genusteoretiskt perspektiv att tillämpas utan betoningen kommer ligga på frågan om prioriteringar.

Uppsatsen nästföljande del kommer att beskriva huvuddragen i svensk hälso- och sjukvårdspolitik under 1970-talet till 2010-talet. NPM är en viktig förändring inom svensk sjukvårdspolitik, däremot är det inte ett perspektiv som uppsatsen kommer att fokusera på.

Del 3 handlar om familjeplanering på en nationell nivå. Först kommer området reproduktiv hälsa att definieras för att sedan beskriva den historiska utvecklingen med preventivmedel. Vidare kommer de olika sidorna av familjeplanering med sterilisering, assisterad befruktning och surrogatarrangemang att beskrivas utifrån ett ekonomiskhistoriskt perspektiv. Prioriteringsaspekter kommer även att introduceras här.

Del 4 fokuserar på implementering på regional nivå. Först beskrivs Norra sjukvårdsregionens sjukvårdssamarbete för att sedan beskriva förbundets rekommendation om erbjudande för infertilitetsbehandling och assisterad befruktning samt de ställningsantaganden och beslut som fattats i steriliseringsfrågan.

22 SFS 1975:580.

17 Del 5 handlar om tillämpning inom de olika regionerna både i steriliseringsfrågan men även en tillämpad diskussion om prioriteringsaspekter. De olika delarnas resultat både på regional- och nationell nivå sammanställs och diskuteras i studiens sista del, del 6.

2. Några huvuddrag i svensk hälso- och sjukvårdspolitik 1970-talet till 2010-talet

Historien sätter förutsättningarna för hur dagens sjukvård är organiserad. Sjukvårdens historiska framväxt och utveckling sätter grunden för förmågan att i nutid kunna bedriva en god, tillgänglig, jämlik och effektiv vård. Hälso- och sjukvården ingår i ett allmänt samhällskontrakt som bygger på lagar. De formar sjukvården och sätter dess riktning till att verka för en god hälsa. Hälsa är ett brett begrepp som omfattar mer än enbart frånvaro av sjukdom eller skada och definieras som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande.

Den historiska översikten fokuserar på hälso- och sjukvårdssystemets förutsättningar och gör nedslag på frågan om styrmodeller, patientavgift och prioriteringar samt åtgärder inom familjeutformning, sterilisering och assisterad befruktning.

Under perioden mellan 1950 och 1980 kännetecknades hälso- och sjukvårdens utveckling av en kraftig utvidgning i både struktur, omfattning och kostnader där sjukvårdens kostnader tiodubblas från 2 miljarder till 19 miljarder. En tredjedel av prisutvecklingen utgörs av förändringar i sjukvårdsorganisationen bland annat med en utvidgning av öppenvården.

Resterande del av kostnadsökningen handlar om pris- och löneförändringar med en övergång från att offentligt anställda läkare istället för en ersättning per insats fick en totallön varje månad. För patienten innebar förändringen att istället för att betala sin vård direkt till sin läkare istället betala en förutsägbar avgift på sju kronor för läkarbesök inom den öppna vården.

Efter 1980-talet skiftades fokus inom sjukvården, från expansion av verksamheten till organisering och styrning av den. Där fick sjukvården för första gången en uttalad och lagstadgad målsättning om:

”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” samt att sjukvården ska innefatta ett aktivt arbete för folkhälsa och tillhandahålla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Detta är i enlighet med definitionen av vad som kännetecknar en god vård. För att uppnå en jämlik vård i hela landet behöver sjukvårdssystemet riggas så att fördelningen blir rättvis och

23 SOU 2019:29, s. 14, 17, 43.

24 SOU 2019:29, s. 49, 50-2.

25 SFS 1982:763.

18 samtidigt tar hänsyn till de lokala förutsättningarna. Därför infördes 1990 ett lagstadgat högkostnadsskydd och avgiftstak.

Under 1990-talet kom fokus att hamna på valfrihet. Där blev marknadsstyrning, som skiljde på producent och finansiär av hälso- och sjukvården, den dominerande styrmodellen och resulterade i en stor mängd nya aktörer och privata alternativ till utförare av vård.

Datoriseringen- och den medicinska vetenskapens snabba framsteg innebar ökande behandlingsmöjligheter och att fler sjukdomar kunde botas vilket resulterade i en större och äldre befolkning. Däremot gjorde krav på tillgänglighet tillsammans med sjukvårdens begränsade resurser att vården inte längre kunde tillfredsställa medborgarnas behov- och efterfrågan av vård.

Detta medförde ett ökat behov av prioriteringar där det infördes en etisk plattform som omfattade tre principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Syftet var att ge vägledning och stöd vid prioriteringssituationer där principerna med hjälp av olika prioriteringsmodeller kunde omsättas till praktisk handling. Den första modellen togs fram av Socialstyrelsen och omfattade fyra prioriteringsgrupper. Grupp 1 omfattade bland annat vård av livshotande, akuta och kroniska sjukdomar. Grupp 2 prevention och rehabilitering. Grupp 3 vård av mindre akuta och kroniska sjukdomar och slutligen grupp 4 vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Den etiska plattformen kompletterades även med en vårdgaranti som efter en tid även blev lagstadgad.

Under 2000-talet fördjupades graden av marknadsstyrning ytterligare och innebar en förskjutning mot en större andel privata aktörer. Genom att skapa en konkurrenssituation var syftet både att öka sjukvårdens kvalitet men var även ett försök att bekämpa vårdens skenande kostnader. Konkurrens sågs som ett medel för en effektivare användning av resurser genom att få betalt för varje ingrepp. Vården fick en prislapp.

Valet av utförare läggs på patienten som också genom införande av egenavgift får betala delar av vårdkostnaden för vissa åtgärder.

Egenavgift är ett annat ekonomiskt styrmedel med syftet att öka- och minska efterfrågan till olika hälso- och sjukvårdstjänster.

Under 2010-talet fick SBU i uppdrag att undersöka avgiftsstrukturen för öppenvården och egenavgiftens effekter på efterfrågan. Slutsatserna visade att ökande egenavgifter ledde till minskad efterfrågan på läkarbesöken.

Besöksavgiften styr både nyttjandet av och besöksbenägenheten till vården, men utgör inom primärvården

26 SOU 2019:29, s. 53, 54., Proposition 1981/82: 97.

27 SOU 2019:29, s. 55, 56.

28 SOU 2019:29, s. 37-8, 41, 56., Proposition 1996/97:60.

29 SOU 2019:29, s. 57.

30 SBU (2018), s. 1, 3.

31 SBU (2011).

19 endast 3% av de totala intäkterna.

Avgifterna skiljer sig regionalt och varje år sammanställer SKR öppenvårdens patientavgifter samt nivån för högkostnadsskyddet.

I den stora omvandlingen av hälso- och sjukvården är folkhälsa ett prioriterat område.

Folkhälsa omfattar många delar men uppsatsen avser att fokusera på den reproduktiva hälsan.

Reproduktion omfattar både förbyggande- men också reaktiva åtgärder och behandlingar.

Befolkningspolitik är inte ett nytt område utan dess syfte har varierat över tid till att både uppmuntra ett ökat barnafödande men även att begränsa det.

Nedan presenteras en sammanfattning kring centrala lagar och förändringar som del 3 kommer gå in djupare på.

Tabell 1: Viktiga årtal för utvecklingen inom den reproduktiva hälsan 1960-tal Kvinnliga preventivmedel tas fram

1970 Metoden IVF utvecklas

1975 Abortlagstiftningen liberaliseras under förutsättningen att en abort- förebyggande handlingsplan tas fram

1976 Den nya steriliseringslagen införs. Åtgärden erbjuds kvinnor och män och bygger på frivillighet

1988 Sveriges första barn med hjälp av IVF föds Lagstiftning kring IVF införs

2003 Ägg- och spermiedonationer tillåts

2005 Samkönade fick genomgå assisterad befruktning 2006 Utgångspunkt för dagens lagstiftning kring IVF

2010 Diskussioner om ensamståendes möjligheter till assisterad befruktning påbörjas Diskussioner om surrogatmödraskap blir aktuellt

2016 Erbjudande om assisterad befruktning lagfästs för ensamstående kvinnor Diskussioner och ställningstagande kring assisterad befruktning

2017 Surrogatagenturer etableras ordentligt i andra länder 2018 Kunskapsstöd införs för surrogat

Sammanfattningsvis är folk- och reproduktiv hälsa områden som är prioriterade. När befolkningens vårdbehov inte längre kan tillfredsställas upprättas etiska principer i syfte att

32 Riddarsparre (2020).

33 SKR² (2020).

34 Socialstyrelsen (2005).

35 Däremot fanns steriliseringskrav fram till 2013 vid könskorrigerande behandlingar.

20 säkerställa en rättvis fördelning av befintliga sjukvårdstjänster. Den decentraliserade organisationen möjliggör utrymme för lokala anpassningar och variationer, däremot får det effekten att den nationella målsättningen om en jämlik vård utmanas när vården skiljer sig inom landet. Vården får en prislapp när sjukvårdsorganisationen går från offentligt till semiprivat.

3. Familjeplanering på nationell nivå. Vad? För vem?

Uppsatsen kommer att undersöka familjeutformningens båda sidor. Först kommer området reproduktiv hälsa att klargöras för att sedan gå in på förhindrande av graviditet med hjälp av sterilisering att undersökas. Sedan kommer olika varianter på ofrivillig barnlöshet, både ofrivillig infertilitet men även samkönade- och ensamstående kvinnors möjlighet att bli gravid med hjälp av assisterad befruktning kommer att behandlas. För den genusrelaterade diskussionen omnämns även surrogatmödraskap.

3.1 Reproduktiv hälsa

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) definieras god reproduktiv hälsa som: ”ett ansvarfullt, tillfredställande och säkert sexualliv, förmågan att fortplanta sig, frihet att besluta om sitt barnafödande och möjligheten att få friska barn.”

I praktiken handlar det om kunskap och tillgång till födelsekontroll (preventivmedel), smittskydd och säkra förhållanden under graviditet och vid förlossning.

Barnafödandet i Sverige tenderar att öka under perioder med hög ekonomisk tillväxt och minska vid sämre tider där arbete och inkomst är viktiga faktorer vid planering av familjebildning. Införandet av p-piller och spiral under 1960-talet möjliggjorde att barnafödandet kunde planeras med effekten att familjer väntade med att skaffa barn efter en inkomst var säkrad. Preventivmedlen fick även en effekt på befolkningens sexualmönster där sexuell aktivitet till viss del kan skiljas från familjebildning. För att kunna styra och planera graviditeter krävs i många fall långvarig och kontinuerlig användning av preventivmedel som både ställer krav på dess effekt men även att de inte är skadliga.

Familjeplanering, det vill säga huruvida man vill föda barn eller inte, hur många och hur tätt de ska komma, deklarerades av FN utgöra en mänsklig rättighet. Dessutom fastlades att samhället har ett ansvar att genom kunskap och andra medel möjliggöra att den reproduktiva rättigheten kan utövas.

36 Socialstyrelsen (2005), s. 9.

37 Socialstyrelsen (2005), s. 12.

38 Socialstyrelsen (2005), s. 12, 13, 23.

39 United nations (1971).

21 Under 1970-talet genomfördes flera viktiga lagstiftningar om familjeutformning som dessutom ligger till grund för den lagstiftning som finns idag. Abortlagen gav kvinnor rätt till abort utförd inom den allmänna sjukvården. Frågan är komplex och vid införandet av rätten till fri abort kom även krav på ett abortförebyggande program som innefattade kostnadsfri preventivmedelsrådgivning och subventionerade preventivmedel (p-piller). En annan central lag var steriliseringslagen som gav både kvinnor och män rätt till sterilisering utförd i den allmänna sjukvården. Det huvudsakliga syftet var att staten på allvar både skulle kunna förebygga oönskade graviditeter och aborter genom att kunna erbjuda adekvata preventivmedel.

Det finns olika typer av preventivmedel med olika effekt, där användandet skiljer sig utifrån preferens, ålder och kön. Vilken typ av preventivmedelsmetod som används varierar över tid. För män finns tre huvudsakliga preventivmetoder; kondom, avbrutet samlag och sterilisering. Kvinnor har betydligt fler tillgängliga preventivmedelsmetoder. I dag är det också kvinnor som i högre grad tar ansvar för den reproduktiv hälsa. Även om män både vill ta ansvar men också vill undvika en oönskad graviditet eller att bli förälder mot sin vilja så saknas alternativ.

Möjliga orsaker till att kvinnor i huvudsak tar ansvar för födelsekontroll är eftersom de själva behöver utstå risken för eventuellt obehag vid en oönskad graviditet. En annan möjlig förklaring är att män har färre tillgängliga preventivmetoder, dessutom är metoderna inte heller lika effektiva.

De medicinska och kunskapsmässiga förutsättningarna finns för det manliga p-pillret.

Det som däremot saknas är att ta fram ett läkemedel vilket är ett arbete som tar ungefär 10 år.

Innebär det att det förutom manlig sterilisering kan finnas ett adekvat alternativt preventivmedel för män? Det korta svaret är nej. Diskussionen om att det manliga p-pillret ligger tio år fram i tiden har funnits i decennier. Även om grundforskningen finns saknas det ekonomiska intresset för att utveckla dessa. Med ett svalt intresse hos männen och en del osäkra faktorer anser läkemedelsbolag helt enkelt att det inte är lönsamt.

3.2 Sterilisering på egen begäran

Steriliseringslagens syfte är att möjliggöra familjeplanering och är ett alternativ till andra preventivmedel. Sterilisering i familjeplaneringssyfte saknar medicinsk motivering och är

40 Socialstyrelsen (2005), s. Sammanfattning, 23.

41 SR (2020).

42 En sammanställning över tillgängliga preventivmedel, dess effekt vid perfekt- och typisk användning är sammanställt i bilaga 1., SR (2020)., Socialstyrelsen (2005)., s. 23–24., RFSU (2018).

43 SR (2020)., SOU 2005:90, s. 78–9.

22 därför en åtgärd med lägre prioritet inom hälso- och sjukvården. Steriliseringar både hos män och kvinnor kan utföras på genetisk indikation och fram till 2013 även i samband med könskorrigering eftersom åtgärden hade ett steriliseringskrav. För män utförs majoriteten av steriliseringarna utan medicinsk motivering och är också fyra gånger vanligare än för kvinnor.

Det är också vanligare att kvinnliga steriliseringar har en medicinsk motiverad grund.

Manlig sterilisering skiljer sig på ett utmärkande sätt från andra preventivmedel.

Skillnaden består i att det i vissa fall är bestående, även om det i cirka 90% går att reversera så kan återställning inte garanteras.

Reversering erbjöds fram till januari 2020 kostnadsfritt vid ett sjukhus i Sverige. Nu erbjuds åtgärden endast genom privata kliniker mot en kostnad omkring 40 000 kronor. Potentiella nackdelar med manlig sterilisering är risken för att det inte går att reversera, därutöver anges inga nackdelar. Till skillnad från kvinnor som kan uppleva viktuppgång, blodproppar, depression och kraftiga blödningar från p-piller så påverkas inte mäns sexlust, testosteronnivå eller utlösning av metoden. Det finns en myt eller missförstånd att sterilisering är desamma som att kastrera sig och att det finns risk för hormonbalans, detta är något som inte stämmer.

Även manlig sterilisering i många fall får att reversera beskrivs både manlig- och kvinnlig sterilisering som en permanent åtgärd.

Tidigare var steriliseringen ett sporadiskt ingrepp men har under de senaste åren ökat.

Ökningen består framförallt av sterilisering av unga män upp till 34 år men män mellan 40 – 44 år utgör fortfarande den största delen.

Hur har utvecklingen för det totala antalet genomförda steriliseringar sett ut i Sverige? Hur ser fördelningen ut mellan könen?

Socialstyrelsen har nationell statistik från 2008. Utifrån svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) diagnosbok anges fyra huvudsakliga metoder, för män finns bara en tillgänglig metod.

I diagram 1 nedan visas antal genomförda manliga- och kvinnliga steriliseringsoperationer (25–54 år) i riket. Tyvärr kan den statistik som visas i tabellen inte urskilja de faktiska skälen till steriliseringarna. Det innebär att även steriliseringar med andra skäl än utan medicinsk motivering kan omfattas i tabellen.

44 Regionarkivet Norrbotten. Protokoll 2020-01-28 (Dnr 2845/2019).

45 Även om återställande inte lyckas kan en steriliserad man bli förälder genom IVF behandling. Som vi kommer att se är en tidigare steriliserad person exkluderad från att få behandlingen bekostad av hälso- och sjukvården.

46 SVT Nyheter (2020-01-13)., RFSU (2018)., SR (2020).

47 SVT Nyheter (2020-02-02).

48 SFOG (2010)., https://sdb.socialstyrelsen.se/if_ope/val.aspx (Steriliseringsoperationer för kvinnor: LGA.

Steriliseringsoperationer för män KFD46).

23 Diagram 1: Antal manliga- och kvinnliga steriliseringsoperationer (25–54 år) i riket per år

Källa: Statistikdatabas för operationer (fr.o.m. 2008).

I diagrammet kan man se att antalet manliga steriliseringar varierat fram till 2015. Därefter har det ökat fram till 2019. Antalet kvinnliga steriliseringsoperationer har sedan 2008 sjunkit över tid.

3.3 Barn genom assisterad befruktning – behandling för ofrivillig barnlöshet

Samhällsvillkorens utformning påverkar barnafödandet. Under 1800-talet var ungefär en fjärdedel av alla kvinnor barnlösa. Orsaken var oftast sociala- och ekonomiska skäl. Med förbättrade ekonomiska- och sociala villkor fram till mitten av 1900-talet resulterade i att färre kvinnor förblev barnlösa. Barnlöshet beror på flera faktorer och kan delas upp i frivillig- och ofrivillig barnlöshet. Andelen frivilligt- och ofrivilligt barnlösa kvinnor vid 45-års ålder var som lägst på 11% och har därefter ökat till 13,5%.

Andelen barnlösa män vid 55-års ålder har ökat från den lägsta nivån på 16,2% till 21,5%. En annan skillnad är att barnlöshet är vanligare bland kvinnor med högre utbildning och hos män med låg- eller ingen utbildning.

49 Socialstyrelsen (2005), s. 9–10, 12, 16., Demografiska rapporter 2020:1, s. 4.

50 Socialstyrelsen (2005), s. 16, 32, 63., Demografiska rapporter 2020:1, tabell 4.

24 Uppsatsen fokuserar på ofrivillig barnlöshet som enligt WHO definieras som:

”utebliven graviditet trots regelbundna försök under ett års tid”.

Ofrivillig barnlöshet är lika vanlig hos båda könen. För män handlar det oftast om störning i bildningen av spermaproduktionen och för kvinnor hormonrubbningar eller orsaker hos livmodern eller ägg.

Dessa orsaker kan vara medfödda eller orsakade av könssjukdomar men hos 10 – 15% hittas ingen medicinsk förklaring. Detta kallas oförklarad barnlöshet. Ålder är den viktigaste fysiologiska faktorn för kvinnlig fertilitet vilket innebär att risken för barnlöshet ökar med kvinnans stigande ålder. Andra faktorer som påverkar fertiliteten hos båda könen är medicinska- och hälsorelaterade faktorer. Exempel kan vara könssjukdomar, över- och undervikt, stress och droganvändning. Ytterligare en faktor till ofrivillig barnlöshet kan vara frånvaro av en partner eller att partner har samma kön.

Under 1970-talet utvecklades in vitro-fertilisering (IVF) även provrörsbefruktning som en metod för att behandla infertilitet. 1988 föddes Sveriges första barn med hjälp av IVF och metoden blev därefter den vanligaste för infertilitetsbehandling och fungerar både för att behandla manlig- och kvinnlig infertilitet. I samband med Sveriges första provrörsbarn kom även den första lagstiftningen som initialt endast tillät IVF i fasta relationer. I och med teknologisk- och värderingsmässig utveckling har lagen reviderats vid flera tillfällen.

Bland annat blev det tillåtet för samkönade kvinnliga par att få insemination med donerade spermier.

Assisterad befruktning får i det här sammanhanget fungera som ett samlingsnamn som innefattar både IVF och insemination. I Sverige genomförs årligen omkring 20 000 behandlingar med IVF. Av dessa föds cirka 4000 barn som utgör 3,6% av samtliga barn som föds i Sverige årligen. Chansen till en fullgången graviditet uppgår med hjälp av IVF till omkring 30% och beror till stor del på kvinnans ålder.

Under 2010-talet började frågan om ensamståendes möjligheter till assisterad befruktning att diskuteras som 2016 kom att resultera i ett lagförslag att även ensamstående kvinnor skulle ges möjlighet till assisterad befruktning.

Motiveringen var att: ”Regeringen konstaterar att det för många människor är en viktigt del av livet att bli förälder.” och att:

”Samhällets normer och värderingar har ändrats över tid, och familjer kan idag se ut på olika sätt”.

Förändringar i attityder sker inom alla områden inom sjukvården och synen på barn, barnlöshet och familjebildande är inget undantag. I dagens debatt framkommer att fler väljer

51 Demografiska rapporter 2020:1, s. 10.

52 Socialstyrelsen (2005), s. 16, 32, 63., Demografiska rapporter 2020:1, s. 3, 10–1., Q-IVF (2020), s. 6.

53 Socialstyrelsen (2005), s. 33., Demografiska rapporter 2020:1, s. 11.

54 RFSU (2017), s. 4., Q-IVF (2020), s. 2, 11, 23, 27, 42., Nordic IVF.

55 Q-IVF (2020), s. 2, 11, 27., Proposition 2017/18:155., Smer rapport 2013:1, s. 211.

56 Socialutskottet betänkande 2015/16: SoU3.

25 att leva utan barn. Barnskam är en typ av frivillig barnlöshet som lyfts fram och är en position som anger klimatförändringar som argument att inte få barn.

Även om många ofrivilligt barnlösa tack vare medicinska framsteg kan få barn så finns det undantag. Varken IVF eller insemination kan garantera en fullgången graviditet. Dessutom finns ingen metod för samkönade manliga par eller ensamstående män på motsvarande sätt erbjudas metoder att skaffa barn. Det finns andra alternativ att bli förälder exempelvis genom adoption, men det är inte något som kommer att undersökas här. Däremot har föräldraskap genom surrogat på senare år aktualiserats.

3.4 Barn till varje pris? Surrogatarrangemang.

Barnlängtan och familjeplanering är centralt för individen. Det finns ingen skillnad mellan könen utan är på samma sätt viktigt såväl för män som för kvinnor. Som vi har sett erbjuds heterosexuella- och samkönade kvinnliga par samt ensamstående kvinnor assisterad befruktning inom ramen för den offentligt finansierade vården. Däremot omfattas inte homosexuella- eller ensamstående män av någon motsvarande möjlighet. Kan surrogatmoderskap vara ett alternativ? Surrogatmoderskap innebär:

”att en kvinna upplåter sin kropp och blir gravid med den uttalade avsikten att efter barnets födelse överlämna barnet till ett par eller en person som inte själv kan eller vill bära fram ett barn”.

Surrogatarrangemang syftar till surrogatprocessen i sin helhet där det finns altruistiska- och kommersiella arrangemang. Vid altruistiska arrangemang får surrogatmodern endast ersättning för ökade omkostnader som exempelvis läkarbesök. Vid kommersiella arrangemang betalas dessutom en speciell ekonomisk ersättning ut. Varken altruistisk- eller kommersiella surrogatarrangemang är i någon form tillåtet inom svensk hälso- och sjukvård.

Sedan sent 1990-tal har diskussioner om surrogatarrangemang blivit allt mer aktuellt både i media men även hos statliga myndigheter. Den initiala uppfattningen i Sverige var att ingen form av surrogatarrangemang ska var tillåtet. Under den senare delen av 2010-talet har vissa aktörer bytt ståndpunkt där aktörer som både SMER och RFSU ställer sig positivt till altruistiska arrangemang.

57 Q-IVF (2020), s. 2, 28, 42., SOU 2016:11., Demografiska rapporter 2020:1, s. 36.

58 SOU 2016:11, s. 29.

59 SOU 2016:11, s. 29–30.

60 SOU 2016:11, s. 371., Smer rapport 2013:1, s. 171., RFSU (2017).

26 Kommersiella surrogatarrangemang erbjuds genom ett flertal agenturer i olika länder som exempelvis Colombia, USA, Albanien, Ukraina och Georgien.

Varje lands surrogatprogram har olika villkor för vilka som får inleda en surrogatprocess. Exempel på villkor kan vara sexuell läggning och krav på registrerat partnerskap. Kostnaden hos agenturerna varierar från cirka 430 000–780 000 kronor beroende på land och täcker förmedlingsavgifter, ersättning till surrogatmodern och de medicinska åtgärderna. I vissa fall ingår även en garanterad ”gravid-garanti” eller andra garantiprogram.

Utöver kostnaden till agenturen tillkommer även övriga kostnader som egna läkarundersökningar, flygresor, provtagning och frakt, domstolsavgifter, eventuella pass- och visumavgifter, vaccinationer och internationella banköversföringar. Dessa kostnader är uppskattade mellan 38 000–97 000 kronor.

Det framkommer inte hur stor andel av arrangemangens totala kostnader som tillfaller surrogatmodern, men i media anges att ersättningen i östeuropeiska länder kan uppgå till mellan 140 000–200 000 kronor.

Juridiken är en stor utmaning vid surrogatarrangemang. En svårighet är att få eventuellt faderskap fastställt, att barnet ska få svenskt medborgarskap och att den medblivande föräldern även juridiskt, genom adoption, ska kunna bli vårdnadshavare till barnet.

Det finns ingen nationell statistik från svenska myndigheter över antal barn i Sverige som fötts genom surrogatmödraskap. I bristen på nationell statistik kan olika uppgifter hämtas från olika juristbyråer och från agenturerna själva. Mellan 2014–2018 uppskattas antalet födda barn genom surrogat till omkring 220. Under 2018 uppskattas födda barn mellan 100–180 barn och under 2019 är uppskattningen 150–215 barn.

3.5 Egenavgift för åtgärder med lägre prioritet

I HSL:s portalparagraf anges att vården ska vara på lika villkor och att betalningsförmågan inte får påverka möjligheten till en god vård.

Sedan 1970 omfattas patienten av en enhetlig avgift för öppenvård. Patientavgiften ska möjliggöra en jämlik vård men fungerar även som ett policyredskap för styrning av konsumtionen- och efterfrågan av vård. Dessutom är det en

61 Surrogacysweden²., Canoilas (2020-02-10)., Andersen (2020-05-20)., Tidigare var Indien och Thailand de största länderna för kommersiella surrogatarrangemang men som 2015 stoppade all fertilitetsturism för utländska par.

62 Nordicsurrogacy⁴., Nordicsurrogacy³., Nordicsurrogacy².

63 Surrogacysweden¹., Nordicsurrogacy¹.

64 Canoilas (2020)., Andersen (2020).

65 Canoilas (2020).

66 SVT Nyheter (2018-09-18).

67 Proposition 1981/82:51., SFS 1982:763 §2., Prop. 1981/82:97, s. 11.