5. Familjeplanering i praktiken. Tillämpning av subventionerade
5.1 Utgångspunkt och implementering i Region Västerbotten
Vid en interpellation i november 2016 ställde Centerpartiets gruppledare två frågor: Hur kunde det komma sig att Västerbottens läns landsting erbjöd sterilisering för män, men inte för kvinnor? Var detta förenligt med en god och jämlik vård och överensstämde detta med landstingets likabehandlingsplan? Gruppledaren undrade om, och i så fall vilket beslut, som motiverade att steriliseringar av kvinnor inte utfördes i landstinget. Inga kvinnliga steriliseringar har genomförts i Umeå sedan 2013 (annat än i samband med andra operationer) trots att ett 20-tal kvinnor visat intresse. Det berodde på att operationskapaciteten inom den offentliga vården användes för annan, prioriterad, verksamhet. Då landstinget hade ett avtal för manlig sterilisering med en privat vårdgivare i Sundsvall kunde män, men inte kvinnor, erbjudas sterilisering till en egenavgift på 7000 kronor. I svaret på interpellationen menade ordföranden därför att landstinget de facto erbjöd sterilisering för kvinnor på samma ekonomiska villkor som män även om utförandet inte var lika.96 Eftersom ingreppen mellan män och kvinnor skiljde sig åt markant beträffande resursåtgång, operationslokaler, krav på narkos samt utfördes vid olika kliniker var förutsättningarna inte lika. Ordföranden betonade att det för en god och jämlik vård behövdes en bättre samordning mellan klinikerna och en målsättning är att sträva efter samma villkor mellan könen i den mån det var möjligt.
En steriliseringsoperation sker på egen begäran och saknar medicinsk motivering.
Åtgärden är därför belagd med en egenavgift som inte ingår i högkostnadsskyddet. I diagram 3 visas antal genomförda steriliseringar i Västerbotten åren 2008–2019.
96 Regionarkivet Västerbotten. Protokoll 2016-11-15--16 (VLL 1760–2016, A1:70). Interpellation nr 45–2016., Cederberg (2016-08-30).
34 Diagram 2: Antal steriliseringsoperationer i Region Västerbotten under 2008–2019
Källa: Statistikdatabas för operationer (fr.o.m. 2008).
Som framkommer i diagrammet, har antalet kvinnliga steriliseringsoperationer per år varierat mellan 18–22 stycken under 2009 och 2016. Därefter har antalet ökat till 30 stycken år 2019.
Vad gäller manliga steriliseringar har antalet genomförda operationer legat stabilt, med ett något stigande antal mellan 2009 och 2014. Statistiken från Socialstyrelsen anger antal genomförda steriliseringar. Eftersom åtgärden är på egen begäran finns inget remisskrav så länge kraven uppfylls, det gäller även om man söker åtgärden i ett annat landsting än där man är folkbokförd. Det innebär att statistiken för antal utförda operationer inom en region inte behöver spegla den faktiska efterfrågan som finns inom länet. Ett sätt att mäta efterfrågan är att se hur många steriliseringssamtal till kurator som genomförts. Tyvärr finns ingen nationell statistik för detta, däremot finns det registrerat på Norrlands universitetssjukhus (NUS) hur många remisser som skickats för manlig sterilisering till den privatklinik regionen har avtal med. I lokaltidningen Folkbladet (2018-11-16) beskrivs att klinikens begränsade resurser behöver användas till annan, prioriterad vård, snarare än steriliseringsoperationer. Detta, tillsammans med en ökande efterfrågan skapar långa köer. För manliga steriliseringar har man löst detta genom att åtgärden utförs på en privatklinik i annat län. Ett annat alternativt är att patienten direkt kan vända sig privata aktörer men då till utan någon subventionering av
35 kostnaden. I tabell 5 presenteras den interna statistik för steriliseringsoperationer som genomförts på NUS och på privatklinik.97
Tabell 3: Antal utförda vasektomier på Norrlandsuniversitetssjukhus i Umeå
År Kvinnor (NUS) Män (NUS)*
2016 0 (--) 0 (10)
2017 0 (--) 0 (22)
2018 0 (--) 0 (47)
2019 29 62 (47)
2020 28 51 (32)
* Operationer utförda via avtal med privatklinik inom parentes.
Källa: Kirurgcentrum vid Norrlandsuniversitetssjukhus.
Tabellen visar att antalet steriliseringsoperationer har ökat både inom offentlig- och privat sektor. Sammantaget är statistiken fragmenterad och kan inte anses som komplett eftersom de personer som vänt sig direkt till kliniken eller till andra privata alternativ inte finns med i underlaget. Eftersom statistiken plockas från olika databaser kan man inte avgöra om de, helt eller delvis, kompletterar varandra eller hur många eventuella dubbelregistreringar som finns.
Dessutom avskaffades steriliseringskravet i samband med könsbyte 2013, och även om åtgärden var ett krav används inte någon annan metod för steriliseringen. Det innebär att gruppen fram till 2013 innefattas i den nationella statistiken. Trots att befintlig statistik är osäker utgör den det enda underlag som kan hittas. Där det framkommer också att det privata utförandet har ökat.
Västerbotten var den medlemsregion som hade den högsta egenavgiften för sterilisering inom norra sjukvårdsregionen med 7000 kronor.98 I maj 2019 inleddes diskussioner i Norra sjukvårdsregionen där frågan bearbetats för att utgöra ett underlag inför beslut i regionfullmäktige. Förslaget var att regionfullmäktige skulle sänka avgiften för sterilisering från 7000 kronor till 2500 kronor, för båda könen.99 Den konsekvensbedömning som beskrivs i underlaget visade att de ekonomiska konsekvenserna i form av minskade intäkter till regionen var begränsade. Underlaget angav att 45 steriliseringar genomfördes 2017 och inga registreringar fanns för 2018. Även arbetsutskottet i hälso- och sjukvårdsnämnden stödde
97 Krona (2018-11-16).
98 Kostnader hos övriga medlemmar inom sjukvårdsregionen: Norrbotten 4700kronor, Västernorrland och Jämtland Härjedalen 2500 kronor.
99 Regionarkivet Västerbotten. Tjänsteskrivelse 2019-05-084-29 (HSN 539:1–2019).
36 förslaget.100 I juni 2019 beslutade fullmäktige i enighet med förslaget från hälso- och sjukvårdsnämnden att sänka egenavgiften vid kirurgisk sterilisering i region Västerbotten. 101
Delen av den totala kostnaden för att utföra manliga steriliseringar på privatklinik bekostas i huvudsak idag av Regionen, även om patienten betalar delar av kostnaden genom egenavgiften. I diagram 4 visas förhållandet mellan intäkter från patientens egenavgifter med kostnadsutvecklingen för Region Västerbottens totala kostnader för vasektomier utförda på privatklinik.
Diagram 3: Förhållandet mellan intäkter från patientens egenavgifter med
kostnadsutvecklingen för Region Västerbotten på utförda vasektomier på privatklinik
Källa: Kirurgcentrum vid Norrlandsuniversitetssjukhus.
Patientens egenavgift fram till och med december 2019 var 7000 kronor, därefter sänktes egenavgiften till 2500 kronor. Regionens kostnad för att utföra åtgärden genom privatklinik fram till 2019 var 7300 kronor. Under hösten 2019 höjde privatkliniken kostnaden och regionen får betala 9000 kronor för operationen. Från att Region Västerbotten har betalat 300 kronor för åtgärden betalar de från 2020 alltså 6500 kronor på grund av sänkt egenavgift och höjd kostnad
100 Regionarkivet Västerbotten. Protokoll 2019-05-23 (HSN 539–2019).
101 Regionarkivet Västerbotten. Protokoll 2019-06-18--19 (RS 851-2019).
37 per ingrepp.102 Det innebär att Västerbotten förlorar 6500 kronor per utfört ingrepp på privatklinik.
5.1.1 Utgångspunkt och implementering i Region Norrbotten
Likt region Västerbotten genomförde region Norrbotten i huvudsak inte manliga steriliseringar i egen regi, utan sedan 2017 genom avtal hos en privat klinik, se tabell 4.
Tabell 4: Antal utförda vasektomier i Region Norrbotten
År Kvinnor Män*
2015 4 39 (0)
2016 4 41 (0)
2017 13 43 (33)
2018 14 56 (46)
2019 t.o.m. oktober 16 57 (53)
* Operationer utförda via avtal med privatklinik inom parentes.
Källa: Region Norrbotten. Protokoll 2020-01-28 (Dnr 2845/2019).
I tabellen kan man se att antalet steriliseringsoperationer har ökat under åren, både för män och kvinnor, däremot utgörs majoriteten av dessa manliga steriliseringar. I en jämförelse mellan Norrbotten och Västerbotten noteras liknande mönster: ett ökande antal steriliseringar totalt sett och framförallt flera utförda vid privatklinik.
Region Norrbottens kostnad för manliga steriliseringsoperationer är 2800 kronor per ingrepp där den totala kostnaden varje år ökar. Norrbottens hade initialt den näst högsta egenavgiften för sterilisering inom sjukvårdsregionen på 4700 kronor.103 Då egenavgiften per ingrepp var högre än den totala kostnaden, fick Norrbotten ett överskott på 1900 kronor per utfört ingrepp.
I diagram 4 visas kostnadsutvecklingen per år för region Norrbotten för manliga steriliseringsoperationer utförda på privatklinik.104
102 Kirurgcentrum vid Norrlandsuniversitetssjukhus.
103 Kostnader hos övriga medlemmar inom sjukvårdsregionen: Västerbotten 7000kronor, Västernorrland och Jämtland Härjedalen 2500 kronor.
104 Regionarkivet Norrbotten. Protokoll 2020-01-28 (Dnr 2845/2019).
38 Diagram 4: Kostnadsutveckling för vasektomier utförda på privatklinik med Region Norrbotten
Källa: Egna beräkningar utifrån Region Norrbotten (Dnr 2845/2019).
Efter Förbundsdirektionens beslut om en rekommendation på en enhetlig egenavgift på 2500 kronor lyftes ärendet i Norrbottens regionstyrelse i oktober 2019. Regionstyrelsen föreslog till skillnad från Västerbotten, att inte tillämpa Norra sjukvårdsregionens rekommendationer.105 Regionfullmäktige beslutade efter en votering att återremittera ärendet utifrån ett jämlikhetsperspektiv innefattande hälsa, trygghet, rättigheter och ekonomiska möjligheter.106
Ärendet togs åter upp i regionstyrelsen i januari 2020. I beslutsförslaget framgick att det pågick en översyn av kostnader som innebär hårda prioriteringar. Eftersom sterilisering på egen begäran inte är medicinskt motiverad är åtgärden, i enighet med de nationella riktlinjerna för prioritering, lågt prioriterad. Regionstyrelsen ansåg därför att det inte var lämpligt att sänka egenavgiften men poängterade att det var önskvärt att i mån av tid och resurser utföra preventiva åtgärder för att hålla nere antalet aborter, där sterilisering var ett alternativ.107 Priset blev därför fortsättningsvis 4700 kronor för sterilisering på egen begäran och regionen har då den näst högsta avgiften sett till landet i stort.108
105 Regionarkivet Norrbotten. Protokoll 2019-10-03 (Dnr 2845/2019).
106 Regionarkivet Norrbotten. Protokoll 2019-10-16 (Dnr 2845/2019).
107 Regionarkivet Norrbotten. Protokoll 2020-01-28 (Dnr 2845/2019).
108 SR (2020-02-12)., SR (2020).
39