Indirekta orsaker till smittspridning

Under våren när covid-19 fortfarande var en helt ny sjukdom förändrades bilden av, och kunskapen, om sjukdomen i snabb takt Det tillsammans med ett intensivt

förberedelsearbete ledde till ett enormt informationsflöde. Nya direktiv kom i hög takt från Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, SKR, smittskydd Skåne och vårdhygien Skåne, Helsingborg stad och från olika avdelningar på vård och omsorgsförvaltningen. De många aktörerna och en stress från samtliga parter att nå ut med information skapade ett svårhanterligt informationsflöde. Enligt en enkät som skickades ut till förvaltningens chefer uppgav samtliga enhetschefer i verksamheterna att informationsflödet varit problematiskt.

Enligt de enhetschefer som utredaren har varit i kontakt med har det varit så tidskrävande att utredaren bedömer att det på ett betydelsefullt sätt kan påverkat förmågan att

förbereda enheterna för covid-19.

Det finns två aspekter som ligger till grund för att informationsflödet blivit svårhanterbart.

Den första aspekten är det stora och spretiga informationsflödet som kommit till

förvaltningen från myndigheter. När uppdateringar gällande riktlinjer kommit i hög takt till förvaltningen har det reflekterats i hur ofta enhetschefer har fått information till sig.

Den andra aspekten gäller hur förvaltningen själv har hanterat information. Där det uppgetts att information ut till enheterna i perioder saknat samordning. Förvaltningen har saknat en organisation för att hantera det stora informationsflöde som uppkom både på ledningsnivå och ute i enheterna vilket resulterat i att enhetschefer ofta riskerade att bli

ensamma med att sålla informationsutskick. Dels på grund av arbetssätt på enheterna men även på grund av att informationsutskick inte alltid varit anpassade för mottagaren.

Många enhetschefer har uppfattat informationsflödet som rörigt och svårhanterbart. Vissa dokument är uppdateringar med små justeringar men som ändå kräver att man läser igenom hela eller berör mestadels en annan verksamhet. Hanteringen av information har därför krävt väldigt mycket tid från enhetschefer. Särskilt enhetschefer på vårdboende uppger att det gjort det svårt att hinna vara närvarande bland personal. På så sätt har det haft en påverkan på förmågan att förebygga och hantera smittspridning. Dels genom att bidra till en osäkerhet och oro men också mycket genom en ökad arbetsbelastning där tid togs från annat arbete.

När det kommer till förvaltningens egna informationsflöden och hur information gällande covid-19 gått ut till enheterna har flera enhetschefer lyft att de saknat samordning kring information från förvaltningen. Exempelvis kan utskick ha gjorts från två skilda instanser i förvaltningen nära i tid men med delvis motstridiga instruktioner eller att rutiner har skickats ut för att ändras dagen efter. Flera har därför lyft avsaknaden av en samordnande roll för information från förvaltningen till enheterna. Utredningen visar att förvaltningen inte fullt ut kunnat ge de förutsättningar som krävts för att hantera det informationsflöde som varit under våren. Samtidigt bör situationens exceptionalitet tas i beaktande. En ovana att arbeta i förvaltningens krisorganisation kan också ha bidragit då nya informationsvägar tillkom och nya funktioner uppstod.

Det är har under perioden gjorts en stor mängd riskanalyser. Flera enheter har angett att de möten där de gjort riskbedömningar har blivit en plattform för att prata ihop sig och diskutera situationen även allmänt. Det har beskrivits som givande och en möjlighet att skapa en gemensam bild av situationen. En arbetsmetod som skapats är att enheter haft veckomöten med gällande riskanalys med en representant för varje profession. Den typen av forum uppges ha varit mycket effektiva och kan vara en lärdom inför framtiden.

De viktigaste orsakerna till svårigheterna med att hantera informationsflödet är att den stora mängden information och den höga takt riktlinjer utifrån uppdaterades har lett till en överbelastning. Eftersom kunskapsnivån gällande covid-19 är högre idag är det inte troligt att det enorma informationsflöde som rådde under våren kommer återupprepas vid en andra våg men de lärdomar som går att dra kring hanteringen av covid-19 kan användas för att förbättra kommunikation från förvaltningen vid framtida

samhällsstörningar.

Enhetschefers arbetsbelastning

I samtliga de rapporter som presenteras i kap 2 lyfts närvarande ledarskap fram som en viktig faktor i att kunna hantera covid-19. En enhetschef som är närvarande bland personal kan bidra till att lugna och trygga personal, instruera och sätta en kultur där efterlevnad av rutiner prioriteras. Det var en extrem situation under våren där den stora oron i samhället haft en stor påverkan på personal. Ett närvarande ledarskap är viktigt för att motverka oron. Vidare är det viktigt att enhetschef är närvarande i sitt ledarskap för att kunna ha god kunskap om vad som händer på arbetsplatsen och för att kunna identifiera risker och se vilka åtgärder som krävs.

Samtliga enheter som utredare varit i kontakt med uppger att enhetschefen har haft en extrem arbetsbelastning under våren och att vara på plats inte räckt för att kunna vara

närvarande i sitt ledarskap då arbetsbelastningen varit så hög. En av de störst bidragande orsakerna till det är det stora informationsflödet som beskrivits ovan. Förvaltningen har saknat en systematik för hur enhetscheferna hade kunnat få hjälp med hantering av informationsflödet. Vissa uppger att de tagit hjälp av personal och bildat grupper där de gemensamt gått igenom nya riktlinjer innan de gått ut med det. Dessa grupper har uppstått ad hoc men uppges ha bidragit till att skapa en tydlighet till medarbetare.

Majoriteten uppger att de fått hantera informationsflödet på uppstuds och att det varit en stor källa till stress och tagit tid från övriga förberedelser.

På två vårdboenden har extra enhetschefer tagits in för att stötta upp under tiden för smitta. Att vara två på plats uppges ha underlättat mycket och stärkt boendenas förmåga att hantera situationen. Även med två enhetschefer uppges arbetsbelastningen ha varit väldigt hög vilket visar på det stora trycket som funnits på de enhetschefer som varit ensamma. På det ena vårdboendet togs en extra enhetschef in tre veckor efter smitta brutit ut på boendet. Att ta in en extra enhetschef tidigare hade förmodligen stärkt

förmågan att hantera den situation som uppkom. På samma enhet var enhetschefen under en period sjuk då hen insjuknade i covid-19 i samband med smittspridning. En ersättare togs in från ett annat vårdboende men hen var inte på plats på grund av smittrisken utan var placerad på sitt ordinarie vårdboende som hen fortfarande ansvarade för. Beslutet att den ersättande enhetschefen skulle vara stationerad på sitt ordinarie vårdboende fattades utifrån risken att sprida smitta till det ordinarie boendet samt att det var under en kort och begränsad tidsperiod. Enhetschefen som tillfälligt ersatte stod då inför en tuff uppgift på grund av den höga sjukfrånvaron och snabba smittspridningen. Att inte vara på plats gjorde det svårare för den ersättande enhetschefen att ta kontroll över situationen. Det förstärktes ytterligare av att administratören på grund av sjukdom arbetade hemifrån och att den ersättande enhetschefen inte hade varit involverad i situationen på boendet innan och var tvungen att sätta sig in i situationen samtidigt som hen hade en akut personalbrist att lösa. På ett vårdboende där spridning av smitta skett är det i ordinarie drift två

enhetschefer. De uppger också att det delade ledarskapet har underlättat deras arbete.

Det går inte inom ramen för utvärderingen se att den höga arbetsbelastningen för

enhetschefer haft som en direkt konsekvens att smitta spridits. Däremot visar den att det på ett indirekt plan har bidragit till att bland annat att minska enhetschefernas möjlighet att vara närvarande bland personal och bidragit till en stress och allmänt försämrad arbetsmiljö. Det har på vis påverkat vilken möjlighet de haft att förbereda enheterna för covid-19 vilket i sin tur ökat risken för smittspridning. Arbetsbelastning kan handla dels om enhetens storlek men påverkas även arbetets organisering gällande arbetsfördelning med mera.

Vård och omsorgsförvaltningen har sedan våren anställt extra enhetschefer både inom verksamhetsområde 1 och 2 för att ha möjlighet att täcka upp vid behov. Sedan våren 2019 finns även en långsiktig plan om att förbättra enhetschefernas arbetsmiljö.

Svårigheter med provtagning

I början av pandemin var möjligheterna till provtagning begränsade. Den begränsade provtagningskapaciteten ledde till att regionen var tvungna att prioritera vilka som skulle provtas. Särskilt i april och början på maj var det därför svårt att få till provtagning av kunder och hyresgäster inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter då andra grupper prioriterats över dem, vilket ledde till en osäkerhet. I flera fall har enheter fått

instruktioner att behandla alla med symtom som smittade då provtagning inte var tillgängligt.

Eftersom det under april och delvis maj och juni var svårt att få till provtagning av

hyresgäster och hemvårdskunder har det lett till att provtagningar av hela avdelningar på vårdboenden och rundor inom hemvården har skett när spridningen redan varit i full gång. Enhetschefer och sjuksköterskor har uppgett att det tagit mycket tid och krävt många samtal innan de kunnat få till en större provtagningar av kunder eller hyresgäster.

Det har lett till en osäkerhet kring smittoläget och på så vis blivit en stressfaktor. I ett tidigt skede ledde det i vissa fall till en otydlighet gällande vilka hyresgäster som haft covid-19 och vilka som bara uppvisat luftvägssymtom. Provtagning av personal uppges ha fungerat bättre även i ett tidigt skede då regionen har prioriterat de i högre utsträckning än de äldre.

I ett fall har en provtagning av alla hyresgäster på en avdelning gjorts efter påtryckningar från sjuksköterska mot smittskydd Skåne. Flera hyresgäster fick då positiva provsvar trots att de inte uppvisade symtom. Exemplet visar vikten av provtagning eftersom dessa personer annars hade riskerat bidra till fortsatt smittspridning. Enligt utvärderingen skulle en mer generös provtagning av kunder och hyresgäster ha hjälpt verksamheterna att identifiera smitta och gett en större trygghet i arbetet. En omfattande provtagning av personal i ett tidigare skede skulle även det ha underlättat med att identifiera personal med små eller inga symtom samt möjliggjort för personal med symtom som inte hade covid-19 att komma tillbaka i arbete tidigare.

15 maj öppnade Region Skåne upp ett snabbspår för provtagning av personal inom

kommunal äldreomsorg som enkelt kunde bokas av chef. Efter hand har fler yrkesgrupper inkluderats i detta snabbspår. Situationen kring provtagning är idag annorlunda då regionen idag dessutom provtar allmänheten generöst.

En slutsats för utvärderingen är att en större tillgänglighet av provtagning, framförallt under det tidiga skedet, hade underlättat för enheterna och minskat risken för spridning inom verksamheten.

Avsaknad av rapporteringssystem för smitta

Covid-19 har ställt nya krav på vård- och omsorgsnämndens verksamheter gällande rapportering av smitta. Dels mellan olika enheter och avdelningar men också till

förvaltningens MAS som har registrerat nämndens totala antal misstänkta och bekräftade fall av covid-19. Sedan mitten på maj har vård- och omsorgsförvaltningen rapporterat vidare antalet misstänkta och bekräftade fall till Socialstyrelsen. Under pandemins gång har ett system för rapportering byggts upp men eftersom den typen av rapportering inte är något förvaltningen har tidigare erfarenhet av saknades en rutin under pandemins tidiga skede. Det försvårades av att det - som beskrivits i ovanstående avsnitt - under samma period var svårt att få till provtagning av kunder och hyresgäster med symtom. I vissa fall har läkare inte velat provta och enbart nöjt sig med att ta tempen. Det ledde i vissa fall till en otydlighet kring om personer med symtom var smittade eller inte vilket i sin tur ytterligare försvårat möjligheterna till rapportering. Det har lett till risk för att personal inte fort nog känt till att kund varit misstänkt smittad och försvårade för förvaltningen att veta exakt hur smittoläget såg ut i nämndens verksamheter.

Det är i efterhand svårt att identifiera exakt vilka brister som förekommit och

utvärderingen kan därför bara konstatera att risken för brister har funnits i det tidiga skedet av pandemin. Framförallt i april.

Personalbrist

I utvärderingen har framkommit att en allmänt god personaltillgång har ökat

möjligheterna att hantera smitta av covid-19. Enheter som haft en god bemanning innan smittan kom uppger att det inneburit både ett lugn i personalgruppen och större förmåga att hantera personalbortfall. Personalbortfall är en av de större svårigheterna med covid-19 då många ur personalen kan insjukna vid samma tillfälle. Eftersom även symtom på covid-19 ska behandlas som covid-19 kan personalbortfall dessutom komma plötsligt. Att personal stannar hemma vid symtom samt att provta personal för covid-19 är en

framgångsfaktor för att hindra smittspridning. Det kräver en god bemanning och möjlighet att ta in kompetent personal för att kunna hantera stora och plötsliga personalbortfall. En potentiell riskfaktor för smittspridning som diskuterats i andra kommuner är antalet timvikarier inom äldreomsorgen. Utredaren har inte kunnat se ett sådant samband i Helsingborgs stad. Vård- och omsorgsförvaltningens har i snitt på 9 % timvikarier inom vårdboende och hemvård vilket är lågt i ett nationellt perspektiv.

Inom hemvården har enheterna uppgett att de av olika skäl haft en mycket god

bemanningssituation inför smittspridning. Ett av skälen är att många kunder har ställt in eller tackat nej till insatser under våren. Dels på grund av covid-19 men även höjda avgifter inom hemvården har nämnts som ett troligt skäl.

Vårdboendena har generellt kunnat klara bemanningen på ett bra sätt men på ett vårdboende blev sjukfrånvaron så hög att den inte gick att hantera. Under en period var 50 % av undersköterskorna, 3 av 4 planerare och samtliga sjuksköterskor sjuka. För att klara verksamheten uppges personal ha arbetat dubbel- och trippelpass under lång tid.

Det ledde till att det inte gick att fullt ut bemanna trots att vikarier togs in och andra enheter avvarade personal. Det minskade möjligheterna för personal på plats att göra ett fullgott arbete. Personal fick inte heller fullgod möjlighet till återhämtning då de behövde jobba mycket övertid. Enligt den riskanalys för personalbortfall som vård- och

omsorgsförvaltningen gjorde fanns en plan för hantering av personalbortfall upp till 50 %.

Enligt åtgärdsplan skulle personal tas in från övriga enheter för att stötta upp. I skarpt läge visade sig planen inte fungera då oro och rädsla för smitta har försvårat möjligheten att ta in personal till det drabbade vårdboendet. Möjligheten att smittas av covid-19 skulle leda till svårigheter att få till förflyttningar av personal hade inte tagits i beaktande i

riskanalysen. På ett annat vårdboende löstes detta problem genom att tidigt söka vikarier som var beredda att jobba med smittade. Det uppges ha gett en större tydlighet gentemot vikarier och en trygghet för ledning. Utifrån det ställer sig utvärderingen frågande till om tillräckligt gjort för att förbereda personal på att rycka in på smittat boende. Under maj när de stora smittspridningarna lagt sig tog vård- och omsorgsförvaltningen fram ett kristeam för sjuksköterskor inom vårdboende. Det är en åtgärd som hade kunnat få stor effekt om den genomförts i ett tidigare skede. Inom hemvården togs ett resursteam fram för att kunna arbeta med kunder med covid-19 ifall en enhet behövde stöd. Behov uppstod inte under våren, möjligen på grund av att bemanningssvårigheter inte uppstod inom hemvården.

Rutiner kring användning av skyddsutrustning vid misstänkt eller bekräftad covid-19 kräver sin tid samtidigt som det är extra viktigt att personalen inte är stressad och därmed

riskerar missa rutiner. En god bemanning kan därför tänkas vara en viktig faktor i en enhets möjlighet att undvika spridning av smitta. Enheter som haft en god

bemanningssituation uppger att det har varit en trygghet och något som hjälpt dem under perioden. En god bemanning bör därför ses som en framgångsrik åtgärd för att minska risk för smittspridning.

Personalbrist verkar inte ha bidragit till spridning av smitta men har på ovannämnda vårdboende bidragit till en sämre och mer svårhanterlig situation för hyresgäster och personal under tiden för smitta.

Hyresgästers och kunders risktagande

Den kommunala äldreomsorgen är inte en vårdinrättning. Personal har därför inte

möjlighet att stoppa hyresgäster eller kunder från att utsätta sig för risker. Besöksstoppet till vårdboenden har bidragit till att minska hyresgästernas sociala kontakter och

potentiella tillfällen för smitta att komma in på boendena. På vårdboenden har det däremot förekommit att hyresgäster träffat anhöriga utanför boendet. Närstående som inte respekterat besöksförbud har också lyfts av flera enheter. Särskilt ett vårdboende har haft stora problem med det och det har där varit en faktor som kan ha bidragit till den smittspridningen som skedde där.

Hemvårdskunder bor i ordinärt boende och har biståndsbeslut om insatser från hemvårdsutövaren. Hemvårdspersonal kan informera kunder om de risker som finns kopplat till covid-19 och rekommendera dem att följa folkhälsomyndighetens råd. Det innebär att det alltid finns en risk att kunder inom kommunal äldreomsorg samt deras närstående inte följer de rekommendationer som finns och utsätter sig själva för onödiga risker men det har inom ramen för utvärderingen inte framkommit att det varit ett stort problem eller lett till smittspridning inom hemvården.

Begränsad tillgång till skyddsutrustning i initialt skede

Fram till mitten på april rådde det nationellt brist på i princip all form av skyddsutrustning och inte minst handsprit och munskydd.

Avsaknaden av skyddsutrustning i det tidiga skedena ledde till stress och oro. De centrala inköp som förvaltningens krisorganisation gjorde började levereras i slutet på april. Från det uppges tillgång till skyddsutrustning ha gått från en stressfaktor till något som lugnade både enhetschefer och personal när de visste att tillgången var god. Även om det var en begränsad tillgång så uppges det alltid funnits tillgängligt vid behov. Ingen ur personalen har därför behövt arbete utan skyddsutrustning på grund av brist. Tillgången eller avsaknaden av skyddsutrustning anses därmed inte haft en direkt påverkan på

smittspridning. Däremot har den begränsade tillgången i ett initialt skede bidragit till en stress och en oro och på så vis påverkat verksamheterna. Vid ett tillfälle har personal arbetet med en hyresgäst med covid-19 utan skyddsutrustning. Det berodde inte på bristande tillgång till skyddsutrustning utan på att de rutinerna som fanns för upphämtning av skyddsutrustning brast. Dessa rutiner har ändrats sedan dess.

När tillgången till skyddsutrustning var begränsad även i samhället fanns även en överhängande risk att skyddsutrustning skulle försvinna från enheterna. Enheterna uppger att det är något de har behövt förhålla sig till och de har skapat olika lösningar för att förhindra det. De flesta har inneburit att merparten av utrustning funnits i ett låst förråd men att det kontinuerligt fördelats ut till mindre förråd hos arbetsgrupperna.

En slutsats är därför att en låg tillgång till skyddsutrustning i ett initialt skede bidrog till en stress och oro vilket kan ha haft en negativ inverkan på enheternas förmåga att arbeta med andra delar av förberedelser inför covid-19.

Vårdboendenas skilda fysiska förutsättningar

Vårdboendenas fysiska utformning och storlek gör att de har skilda förutsättningar att hantera smitta. Vårdboenden som drabbats av smitta uppger att de har påverkats av saker som placering av hissar, lokaler som delas med andra verksamheter, skilda möjligheter att anpassa lokaler etc. Det har inte inom ramen för utvärderingen varit möjligt att fastslå exakt hur de fysiska förutsättningarna har påverkat risken för spridning inom

Vårdboendenas fysiska utformning och storlek gör att de har skilda förutsättningar att hantera smitta. Vårdboenden som drabbats av smitta uppger att de har påverkats av saker som placering av hissar, lokaler som delas med andra verksamheter, skilda möjligheter att anpassa lokaler etc. Det har inte inom ramen för utvärderingen varit möjligt att fastslå exakt hur de fysiska förutsättningarna har påverkat risken för spridning inom