Sammantaget visar utvärderingen att det är ett stort antal faktorer som påverkat risken för smittspridning. Det är svårt att dra direkta orsakssamband mellan möjliga orsaker och smittspridning utan orsakerna bör ses som riskfaktorer som gemensamt spelat in till att möjliggöra spridning av covid-19.
Vidare vill utredaren lyfta fram ett visst mått av slump för var och när spridning av covid-19 förekommit då liknande eller identiska åtgärder lett till olika utfall.
Asymtomatisk smittspridning
En slutsats av utvärderingen är att asymtomatisk smitta haft en stor påverkan på
händelseförloppet på de enheter som sett spridning av smitta. Det är möjligt att om större höjd tagits för risken för asymtomatisk smitta att smittspridning kunnat undvikas eller minskas. Samtidigt har utvärderingen visat hur svårt det varit att motverka asymtomatisk smittspridning. Även i verksamheter där exempelvis munskydd och symtomkontroll har använts under lång tid för att minska risk för smittspridning har smitta kunnat spridas innan symtom upptäckts. Att fullständigt kunna undvika spridning av smitta är därför kanske ett omöjligt krav. Utvärderingen visar på vikten av fungerande rutiner vid smittfrihet som kan begränsa räckvidden för asymtomatisk smittspridning.
Stort informationsflöde påverkat möjligheten till förberedelsearbete
Som beskrivits tidigare har den stora mängden ny information under våren inneburit stora prövningar för förvaltningen. Informationsflödet var en oundviklig del av den nya pandemin och har negativt påverkat förvaltningens förmåga att hantera smitta.
Utvärderingen har identifierat två aspekter som lett till denna negativa påverkan. Den ena gäller det externa informationsflödet till förvaltningen. Den andra aspekten gäller
förvaltningens förmåga att hantera informationsflödet.
Förvaltningen har inte organisatoriskt varit tillräckligt förberedda eller kapabel att hantera hela informationsflödet. Utvärderingen kan inte dra några slutsatser gällande vilken beredskap förvaltningen bör ha haft för den typen av informationsflöde då situationen var exceptionell.
Det stora informationsflödet ledde till hög arbetsbelastning för enhetschefer som tagit tid och fokus från andra uppgifter nödvändiga för förberedelser och hantering av covid-19 samt att det bidragit till förvirring och osäkerhet då det i perioder uppges ha varit svårt att veta vilka direktiv som gällt.
Vissa brister i efterlevnad av rutiner
Utvärderingen visar på att brister i efterlevnad av rutiner generellt varit god men att brister verkar ha förekommit och bidragit till att möjliggöra smittspridning. Exakt hur stor påverkan brister i efterlevnad av rutiner har haft på smittspridning är svårt att slå fast i efterhand.
I utvärderingen har framgått att risken för brister i efterlevnad av rutiner skiljer sig mellan enheter. Mycket pekar på att ett närvarande ledarskap där efterlevnad följs upp och där enhetschef markerar vikten av efterlevnad har varit framgångsfaktorer. Det vardagliga arbetet på enheten lyfts som det som gett störst effekt snarare än de
extrainsatta webutbildningarna om covid-19. De som fått smitta senare uppger också att de varit mer förberedda helt enkelt eftersom de har mer tid till utbildning och
förberedelser. I vissa fall uppges även brist på respekt för rutiner och att medarbetare inte alltid tagit rutiner och covid-19 på allvar som skäl till att rutiner inte efterlevts fullt ut.
Referenser
Folkhälsomyndigheten (2020a) ”Exempel på åtgärder för att minska spridning av covid-19 på särskilda boenden för äldre - En samanställning av exempel från verksamheter,
kommuner och regioner” Artikelnummer: 20073
Folkhälsomyndigheten (2020b) ” Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från personal till äldre omsorgstagare och patienter - Kortversioner med rekommendationer” Artikelnummer: 20068-1
IVO (2020a) ”Tillsyn för minskad smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre” Artikelnummer: 2020-7
IVO (2020b) ” Tillsyn för minskad smittspridning av covid-19 – hemtjänst”
Artikelnummer: 2020-9
SKR (2020) Rapport: ”10 lärdomar om att förhindra smitta i äldreomsorgen” Publicerad 12-06-2020
Region Sörmland (2020) ”Dödsfall med Covid-19 på särskilda boenden eller i eget hem i Sörmland” Publicerad: 28-09-2020
Region Östergötland (2020) ”Dödsfall med påvisad Covid-19 på sjukhus i Östergötland - Rapport efter journalgranskning” Publicerad: 22-08-2020
Bilaga
I följande bilaga beskrivs hur de enheter som haft spridning av covid-19 i sin verksamhet har påverkats av och hanterat situationen. Ytterligare tre enheter har varit en del av studien men då de enbart haft enskilda fall har de inte inkluderats i bilagan.
Vårdboende Elinebo Om enheten
Elinebo består av 64 lägenheter fördelat på tre våningsplan. Hösten 2018 påbörjades en renovering av lokalerna och under tiden har hyresgäster tillfälligt flyttat till Elinepark.
Under maj 2020 flyttade de sista hyresgästerna tillbaka till Elinebo.
Om smitta
Smitta av covid-19 har förekommit på Elinebo vid tre skilda tillfällen. Vid två tillfällen har det rört sig om enskilda fall där enbart en eller två hyresgäster smittats utan att smitta har spridits vidare och i ett fall handlar det om ett större utbrott av smitta. Totalt smittades 11 hyresgäster av covid-19 varav 3 hyresgäster avled.
Elinebo fick 13 april sitt första fall av covid-19. Hyresgästen hade uppvisat symtom på covid-19 10 april. Personal hade då kallat dit läkare som undersökte hyresgäst och tog temperaturen (inte covid-19 test). Läkaren konstaterade att hyresgästen inte var sjuk. 12 april åker hyresgästen in till sjukhus i ett annat ärende och provtogs då för covid-19.
Dagen efter konstateras hyresgästen med covid-19. Personal på vårdboendet hade då arbetat med hyresgästen utan särskild skyddsutrustning. Ingen annan hyresgäst smittades och när den smittade hyresgästen kom tillbaka från sjukhuset var verksamheten
förberedda på att hen hade covid-19 och full skyddsutrustning användes. Ytterligare en hyresgäst på samma avdelning bekräftas i samband med det positiv för covid-19 vilket antas hänga samman med tidigare fall även om det inte går att fastslå hur hyresgästen smittades. Att läkare inte provtog den första hyresgästen bidrog till att utsatta personal för risk då de arbetade utifrån att hyresgästen var frisk. Den bristande
provtagningskapaciteten vid tillfället bidrog sannolikt till att hyresgästen inte provtogs.
Även om incidenten inte ledde till vidare spridning förekom en sådan risk eftersom hyresgästen förmodligen var sjuk och smittsam innan hen provtogs på sjukhuset.
Avdelningen isolerades inte när hyresgästen kom tillbaka från sjukhuset och personal som arbetat utan skyddsutrustning innan sjukdomen konstaterats var kvar på jobbet utan att provtas. Båda är omständigheter som hade kunnat möjliggöra en fortsatt smittspridning men i denna situation inte gjort det.
Följande vecka blev en hyresgäst på en annan avdelning smittad av covid-19. Hela avdelningen isolerades då i 14 dagar. Varken personal eller andra hyresgäster smittades.
Det är inte klarlagt hur hyresgäst fick smitta.
4 och 5 maj genomfördes den sista delen av flytten till Elinebo från Elinepark. Tre dagar efter flytten från Elinepark förekom ett större utbrott av covid-19 på de nyinflyttades våningsplan. Totalt smittades då 8 hyresgäster av covid-19 och tre avled. När första misstänka fallet upptäcktes isolerades avdelning och full skyddsutrustning användes men flera fall upptäcks direkt efter. Den fortsatta spridningen efter att avdelning isolerats och
full skyddsutrustning börjat användas tyder på att hyresgästerna hade smittats redan innan insatserna sattes in. Så kallad asymtomatisk smitta har med största sannolikhet därför påverkat spridning. Utvärderingen har inte kunnat fastställa exakt var smittan kom ifrån och hur den spreds.
Orsaker till smittspridning
Det har inom ramen för utvärderingen inte varit möjligt att fastställa de exakta skälen till varför smitta kunnat spridas. Att smitta kommit in vid tre tillfällen väcker frågor samtidigt som det vid två tillfällen inte spridits vidare vilket tyder på ett effektivt arbetssätt vid smitta.
Att smitta vid det tredje tillfället spreds innan symtom upptäcktes försvårade arbetet eftersom enheten då arbetade utifrån att enheten var smittfri. Detta var även innan vård- och omsorgsförvaltningen beslutade att använda visir i omvårdnadsnära arbete inom 2 meter vilket infördes för att minska risken för asymtomatisk smitta. Som beskrivits i utvärderingen var asymtomatisk smitta vid tidpunkten inte något som det explicit varnades för i rutiner och riktlinjer från myndigheter utan det hänvisades till allmänna försiktighetsåtgärder med distans och basala hygienrutiner. Att risken inte tagits på tillräckligt stort allvar kan därför ses utifrån ljuset av det.
Andra instanser
Den vårdcentral som är knuten till Elinebo uppger att samarbetet med vårdboendet generellt har fungerat bra men att utmaningar har funnits kopplat till förändringar av rutiner utifrån covid-19 och den flytt som genomfördes till Elinebo. När hyresgäster flyttade in på Elinebo behövde SIP göras på flera hyresgäster samtidigt. Det var inte möjligt för vårdcentralen att göra alla samtidigt utan vissa tvingades dra ut på tiden.
Utbrott av covid-19 ökade även det behovet av att ta fram SIPar för hyresgäster. Eftersom alla inte kunde genomföras samtidigt ledde det till att flera hyresgäster under våren och delar av sommaren saknade SIP.
Valltorp Om enheten
Valltorp består av fyra avdelningar med totalt 60 lägenheter. Det arbetar ca 50 personer på boendet. Valltorp drevs tidigare av Attendo men sedan 3 februari 2020 drivs det åter i kommunal regi.
Om kommunalt övertagande
Vård- och omsorgsnämnden beslutade 31 oktober 2019 att återkommunalisera Valltorp. 3 februari återgick Valltorp i kommunal regi. I samband med övertagandet tog enhetschef för Valltorp tillsammans med kvalitetsledare fram en processkarta och handlingsplan över de åtgärder som skulle genomföras under våren 2020. Planen godkändes av
verksamhetschef. Planen inkluderar livsmedelsutbildning, utbildning i palliativ vård, utbildning i procapita och kommunens rutiner för rapportering samt utbildning i vårdboendekonceptet. Processen var planerad att fullföljas till APT 18 och 19 maj.
I en sammanställning från 30 maj över kompetensutvecklingsinsatser på Valltorp framgår att sedan kommunen tog över driften hade workshops genomförts i professionellt
bemötande samt i basala hygienrutiner och korrekt användning av skyddsutrustning. Det framgår vidare att samtliga utbildningar inte hunnit genomföras som planerat på grund av vårens situation. Vissa utbildningar hade inte kunnat genomföras alls och för vissa
utbildningar hade delar av personalen på grund av sjukdom missat de utbildningar som genomförts. I sammanställningen beskrivs därför att utbildning i sol-avvikelser därför planerats till efter midsommar och att workshop i skyddsutrustning och basala
hygienrutiner för de som var sjuka vid tidigare tillfällen skulle genomföras snarast. Vidare framgår i sammanställningen att medarbetarna har genomgått e-learning utbildning i livsmedelshygien, basala hygienrutiner, Covid-19, medicin, insulin samt att medarbetarna fått instruktion och länk för att titta på utbildningsfilm via Region Skåne angående
skyddsutrustning.
Vid övertagandet följde enhetschefen liksom alla undersköterskor och planerare med till kommunen från Attendo. Däremot valde sjuksköterskor att lämna Valltorp.
Om smitta
Det är omöjligt att fastslå hur smitta kommit in i verksamheten men de intervjuer som gjorts med enhetschef och sjuksköterska genom utvärderingen visar ett flertal
möjligheter.
De första fallet av covid-19 bland hyresgäster på Valltorp upptäcktes 22 april. Två hyresgäster började visa symtom under samma dygn och därefter ökade antalet fall på boendet i snabb takt fram till andra veckan i maj. Sammanlagt smittades enligt
förvaltningens statistik 40 hyresgäster och sammanlagt 54 hyresgäster har vid något tillfälle misstänkts för covid-19 och därmed under begränsad tid varit att betrakta som smittade. Totalt avled 21 hyresgäster med covid-19. Ytterligare 9 hyresgäster avled under våren men utan att vara provtagna för covid-19. Det går inte att koppla de dödsfallen till covid-19 men eftersom möjligheterna till provtagning var begränsade under perioden går det inte heller att utesluta att någon eller vissa av de som gick bort under perioden utan att provtas också var positiva för covid-19. Under en 2-veckorsperiod insjuknar
hyresgäster i princip dagligen och en dag bekräftas sju hyresgäster med covid-19.
Situationen beskrivs som otroligt stressig och svårhanterbar till följd av det stora antalet nya fall. Även personal insjuknar i hög takt under perioden.
På ett vårdboende finns många möjliga smittovägar och det är omöjligt att i efterhand fastställa exakt hur smittan spridits. Eftersom inkubationstiden enligt
folkhälsomyndigheten är 2-14 dagar bedömer utvärderingen att hyresgäster smittats innan den första hyresgästen uppvisade symtom då det redan det första dygnet var två hyresgäster som insjuknade. Att smitta sprids asymtomatiskt gör den svår att stoppa.
Beroende på vilka rutiner man arbetar efter vid smittfrihet kan smittan ha smittat
samtliga redan innan den första uppvisar symtom. För att få översikt över antalet smittade uppger enhetschef att hen ville få till en storskalig provtagning av personal och
hyresgäster men att smittskydd Skåne var motvilliga till det. Det gjorde att det fanns en osäkerhet kring vilka som var smittade och vilka som hade symtom men inte var smittade av covid-19. 8 maj gjordes en storskalig provtagning av all personal. I samband med det sjukskrevs ca halva personalstyrkan. Det inkluderade enhetschef, samtliga sjuksköterskor, 3 av 4 planerare samt administratören. Administratören kunde dock fortsätta arbeta hemifrån.
En ersättare för enhetschefen togs in direkt men det beslutades att hen skulle vara fortsatt stationerad på sitt ordinarie vårdboende utifrån smittorisken. Följande helg fanns stora problem med bemanning men även med exempelvis rapportering av vak vilket beskrivits närmre i den lex Sarah utredning förvaltningen gjort av händelsen. Från 8 maj fram till 15 maj beskrivs situationen som svårhanterad på grund av den kraftiga underbemanning samt frånvaro av normala styrfunktioner då planerare, enhetschef och ordinarie
sjuksköterskor var sjukskrivna. Det var under perioden konstant svårt att bemanna alla funktioner. Särskilt svårigheten att bemanna sjuksköterskor uppges ha varit en riskfaktor.
Personalen ställde upp och arbetade dubbel och trippelpass. På grund av ovanstående skäl uppstod under perioden brister i isolering av avdelningar. För att stärka efterlevnad av rutiner höll kvalitetsledare vid tre tillfällen utbildningar om covid-19, skyddsutrustning och basala hygienrutiner. Utbildningarna uppges ha bidragit till att stabilisera situationen.
Förvaltningens krisorganisation hade i mars tagit fram en plan för hur personalbortfall skulle hanteras. Den hade åtgärder för hantering av personalbortfall upptill 50 % av ordinarie bemanning. När situationen på Valltorp uppstod gick dock planen inte att följa då det på grund av oro och stor psykologisk anspänning var svårt att motivera personal från andra enheter och vikarier från bemanningsenheten att vikariera på Valltorp. Särskilt var det svårt att bemanna sjuksköterskor. Planen för personalbortfall uppges i efterhand inte i tillräcklig grad ha tagit in oro och psykologiska aspekter som en svårighet för att klara bemanningen. Svårigheten att bemanna har haft stor påverkan hur svår situationen blev.
15e maj återvände enhetschefen och ytterligare en enhetschef flyttades över från en annan verksamhet för att stötta upp. En handlingsplan togs fram för Valltorp tillsammans med verksamhetschef. Personal återkom från sjukdom under den perioden och
situationen uppges stabiliseras.
Orsaker till smittspridning
Utvärderingen har inte kunnat visa på någon enskild orsak som möjliggjort den stora spridning av smitta som skedde under slutet på april och början på maj utan det handlar om en blandning av faktorer.
Svårigheter med bemanning av sjuksköterskor både inför och under tid för smitta:
Redan inför att smitta kom till Valltorp fanns problem med att bemanna sjuksköterskor.
Just sjuksköterskor har enligt utvärderingen haft en nyckelroll för att utbilda och stötta personal. Brist på sjuksköterskor kan ha haft en negativ effekt på personalens
kunskapsnivå inför att smitta bröt ut. En nytillträdd sjuksköterska uppger också att hen var ny i kommunal verksamhet och inte hunnit få en fullvärdig introduktion innan smittan drabbade Valltorp. Under en period var samtliga sjuksköterskor sjuka vilket uppges ha haft en stor påverkan på enhetens möjlighet att hantera situationen. Senare har vård- och omsorgsförvaltningen tagit fram en krisorganisation för sjuksköterskor för att hantera liknande situationer men i det läge som rådde fanns stora svårigheter med att ersätta sjuksköterskorna. Som en åtgärd togs sjuksköterskor in från bemanningsbolag samt omfördelades från andra vårdboenden. Frågan var prioriterad från förvaltningsledningen men det gick trots stora ansträngningar inte att bemanna fullt ut under hela perioden.
Svårt att bemanna undersköterskor vid sjukfrånvaro på grund av oro för smitta:
Vård- och omsorgsförvaltningen hade tagit fram en plan för hantering av personalbortfall.
Planen inkluderade inte psykosociala effekter utan fokus låg på det numerära. Enligt planen skulle ett personalbortfall av den storleken visserligen få en tydlig påverkan på verksamheten men gå att hantera genom att personal omfördelades från andra enheter.
Den oro och psykologiska effekt som gjorde det svårt att ta in vikarier till Valltorp under tiden för smitta var svår att förutse och då en plan saknades för att motverka det i den krisartade situation som uppstod ledde det till en svår arbetssituation för kvarvarande personal.
Anhöriga ej respekterat besöksförbud och restriktioner:
Under våren har umgänge mellan hyresgäster och närstående förekommit frekvent trots besöksförbud. Det har sket både genom att närstående har kunnat bryta mot
besöksförbud men även genom att hyresgäster har träffat närstående utanför boendet.
Den typen av möten har inte gått att stoppa. Under en kort period infördes 14 dagars karantän för hyresgäster som lämnade vårdboendet för undvika att hyresgäster smittades utanför boendet men det togs tillbaka utifrån att det i alltför hög utsträckning begränsade hyresgästerna. En kort tid före utbrott av covid-19 anordnades även en större
sammankomst med hyresgäster och närstående initierad av närstående utan
enhetschefens vetskap. Träffar med närstående har inneburit en risk för att smitta förs in i verksamheten.
Asymtomatisk smitta:
Troligen var smitta spriden i stora delar av huset redan när den första hyresgästen började uppvisa symtom. Det gör att de rutiner och arbetssätt som funnits vid smittfrihet har varit det som satt den yttre gränsen för smittspridning. Vårdboendet följde
övergripande de rekommendera och riktlinjer förvaltningen haft gällande umgänge, aktiviteter och distans vid smittfrihet. Men brister har även förekommit främst för hyresgäster med demenssjukdom. Andra vårdboenden har varit mer restriktiva med umgängen men det har varit utifrån egna initiativ och inte utifrån direktiv från
förvaltningen. Även efterlevnad av basala hygienrutiner har en stor påverkan hur stor risk för spridning är. Basala hygienrutiner var ett av de områden vård- och
omsorgsförvaltningen planerade att stärka upp på Valltorp som en del av
återkommunaliseringen men som på grund av situationen under våren inte kunnat genomföras som planerat.
Arbetsbelastning för enhetschef:
Som framgått i utvärderingen har enhetscheferna en viktig roll både för förberedelser inför och hantering av covid-19. Vårdboenden med en ensam enhetschef är därför extra utsatta då arbetsbelastningen är så hög. Valltorps enhetschef fick stöd av en ytterligare enhetschef när hen kom tillbaka från sjukdom. Det uppges ha varit viktigt för att kunna stabilisera situationen. Utvärderingen visar på att om ett sådant stöd hade kommit tidigare hade det underlättat för enhetschefen i ett tidigare skede och gett enheten bättre möjligheter att förbereda sig och hantera smitta medan spridningen pågick.
Svårigheter att ersätta enhetschef sjukdom:
Den enhetschef som ersatte ordinarie enhetschef var placerad på sitt ordinarie
vårdboende som hen var fortsatt ansvarig för. Det uppges ha försvårat enhetschefens jobb.
Eftersom den ersättande enhetschefen kom rakt in i en akut situation utan förberedelsetid försvårade även det för hen att göra ett fullgott arbete. Hade ordinarie enhetschef fått stöd
av extra enhetschef i ett tidigare skede enligt ovanstående punkt hade det stärkt redundansen och eventuellt minskat den påverkan en sjukskriven enhetschef fick.
Återkommunalisering:
Vid övertagandet av Valltorp togs en plan fram för övertagandet. Denna plan hann inte genomföras fullt ut på grund av situationen som rådde under våren. Utvärderingen visar
Vid övertagandet av Valltorp togs en plan fram för övertagandet. Denna plan hann inte genomföras fullt ut på grund av situationen som rådde under våren. Utvärderingen visar