Socialt samspel och kommunikation
Generell social förståelse och socialt samspel.
I forskningsöversikten av McConnell, (2002) ingår 225 barn med autismspektrumdiagnos i sjuttiotvå studier som är kategoriserade efter typ av åtgärd. Mängd socialt samspel och längden på interaktionstillfällena med andra är huvudmålen. Resultaten visar att enbart tillgång till jämnåriga inte räcker. Strukturerade, förutsägbara aktiviteter med material som barnen föredrar ökar mängden interaktion. Det finns också en tendens i riktning mot att social interaktion underlättas om de föregås av lugn relativt långa stunder innan då barnen slipper utsättas för mycket stimulans. Integrerade lekgrupper fungerar efter att barnen med autism fått intensiv undervisning i sociala färdigheter. Kooperativt lärande resulterade i att vanliga barn tog mer sociala initiativ gentemot barn med autism men inte tvärtom. Att lära barnen
generella lekfärdigheter, lekar och spel, och att leka enligt manuskript kan öka mängden social interaktion. Träning i sociala färdigheter och sociala berättelser kan öka längden på den tid barnen med autism samspelar med andra men ofta krävs någon strategi för att upprätthålla detta i form av belöningar eller ”self-monitoring” då personen med autism själv får mäta och utvärdera sina resultat. Att använda jämnåriga i interventionen var den vanligaste strategin Oftast gick det till så att de jämnåriga kamraterna fick lära sig ge uppmuntran och positiv respons till barnen med autism då dessa tog sociala initiativ eller upprätthöll social kontakt. Intervention riktad till både barnen med autism och jämnåriga har effekt åtminstone i de miljöer där interventionen genomförts. Det finns forskningsmässig grund för att konstatera att det ger resultat att arbeta med socialt samspel och att det ska vara en självklar komponent i alla pedagogiska insatser när det behövs. Forskaren kommenterar att strukturerade aktiviteter och integrerade lekgrupper med utvecklingsmässigt likartade barn är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för framsteg. Det är viktigt att inte enbart lära barnen med autism att initiera utan också att upprätthålla samspel. Det råder brist på forskning om i vilken
utsträckning resultat generaliseras t.ex. till jämnåriga som inte har fått speciella instruktioner. Hur den sociala träningen påverkar den långsiktiga utvecklingen är inte heller känt.
Bauminger (2002) adresserar såväl området social kognition som socialt samspel. Femton diagnostiserade barn/ungdomar i åldrarna 8-17 år deltog i studien. Interventionen bestod av tre delar. Först fick barnen lära sig begrepp som vad en vän är, på vilka sätt vänner är lika och olika, varför det är viktigt att lyssna på vänner etc. sedan fick de utbildning om att identifiera grundläggande känslor hos sig själva och andra. Det tredje steget i interventionen var
tillämpning då varje barn fick samspela med ett jämnårigt barn utan diagnos. Paren träffade en gång per vecka på lektionstid och en gång på fritiden. Studien innehåller ingen
jämförelsegrupp. Resultaten som mättes på olika sätt och i olika verkliga situationer blev att det skedde en generell ökning av positivt socialt samspel med störts effekt inom områdena verbalt tal som uttrycker intresse för andra barn, vilja att dela erfarenheter och ögonkontakt. Högre grad av funktionellt beteende som kvalitativt bättre problemlösningsförmåga kunde noteras samtidigt som ritualer minskade. Även inom området social kognition skedde förbättringar som ökad kunskap om känslor och större uppmärksamhet på andra människors reaktioner.
Socialt samspel med jämnåriga och föräldrar
Hwang och Hughes (2000) beskrev i sin forskningsöversikt effekterna av olika typer av tidig social träning för barn med autism. Materialet omfattade 16 studier och sammanlagt 64 barn i åldrarna 6-12 år. Medelåldern var 6,5 år. De flesta barn beskrevs ha ett verbalt kommunikativt språk eller använda ekotal. Miljön för interventionerna varierade men skolmiljö av något slag var vanligast. Inkluderade studier hade som sin främsta pedagogiska målsättning att påskynda utvecklingen av socialt kommunikativt initierande. De olika pedagogiska strategier som använts var imitation av barnets beteende (”contingent imitation”), förstärkning/belöning i naturliga situationer, tidsfördröjning, arrangerad miljö eller en kombination av två eller flera av dessa strategier. I samtliga inkluderade studier genomfördes direktobservationer av resultat i naturliga miljöer. Genomgående rapporterades positiva effekter på socialt och affektivt beteende, icke-verbal och verbal kommunikation, ögonkontakt, gemensam uppmärksamhet och motorisk imitation. De flesta studier var kortsiktiga. I de nio studier som mätte någon form av generalisering fanns viss sådan effekt. Det är för tidigt att dra säkra slutsatser om vilka strategier som passar bäst för vilka barn och forskningen runt barn på tidig
utvecklingsnivå var bristfällig.
Studien som är gjord av Thiemann (2004) deltog fem inkluderade skolbarn med Aspergers syndrom eller högfungerande barn med autism. Huvudmålen var att öka antalet social initiativ och längden på samspelssituationer i form av konversation. En stegvis strategi användes då barnen först fick träning med hjälp av jämnåriga. Dessa grupperades ihop, i par med ett barn med autism. Denna parträning följdes av att barnen med autism även fick skriven text som ledtråd för att inte glömma bort det man tränat på. Studien visar att kombinationen fungerade medan enbart träning av och med jämnåriga inte var tillräckligt för att uppnå resultat för barnen med autism. De jämnårigas grad av acceptans utvecklades positivt men i varierande grad.
I Aldreds studie (2004) ges en icke intensiv insats i hemmet 28 förskole- eller skolbarn med autism upp till 11 år. Denna insats var ett extra stöd till familjer vars barn redan hade en anpassad pedagogik. Målet är att öka barnens sociala samspel med såväl föräldrar som jämnåriga varför resultat av träningen förväntas vara generaliserbara även till skolan eller förskolan. Föräldrarna fick lära sig ett mer målinriktat sätt att samspela med sitt barn utifrån principer och strategier som också skulle kunna användas i personalfortbildning som att upptäcka och svara på barnens kontaktförsök och uppmuntra till gemensam uppmärksamhet. De strategier som används kan överföras till skolmiljö och förmodas ge resultat på samspel även i skolan men detta mäts inte i studien. Aldred använder sig av kontrollgrupp och
randomisering av vilka barn som tillhör experiment- respektive kontrollgrupp. Alla barn utom två förbättrade sitt sociala samspel och sin kommunikation. Resultaten observerades genom videoinspelningar av lek/samspel med föräldern utifrån standardiserat material. Föräldern instruerades att göra som hemma. Resultaten var statistiskt signifikanta för språklig utveckling och i ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) till försöksgruppens fördel. Ju större ökning av social acceptans av en individ med autism desto större framsteg för individen. Aldred kommenterar att även insatser som inte är kostnadskrävande kan leda till signifikanta resultat.
Studien som är gjord av Barry (2003) är en form av helhetsstrategi, där insatserna skett på klinik (motsvarande habiliteringen?), men med koppling till barnens skol- och sociala verklighet. Fyra högfungerande grundskolebarn med autism i åldrarna sex till nio år deltog. Såväl barnen med autism som jämnåriga kamrater som bjöds in till kliniken fick undervisning
i hur de skulle samspela med varandra. Upplägget var att man anordnade ett antal lekträffar med samma strukturella upplägg varje gång men med olika huvudteman för träning och inlärning såsom olika sätt att hälsa, leka och konversera. Hemmen involverades genom att varje barn fick i uppgift att rapportera vad man lärt under träffarna och föräldrarna fick se en femminuters film på barnets samspel med någon jämnårig.
Resultaten visar signifikanta förbättringar i att hälsa och att leka och en tendens till förbättrad konversation. Dessa färdigheter jämfördes med andra sociala färdigheter som inte tränats. Bara ”att hälsa” generaliserades till hemmet. Barnen med autism fick själva bedöma i vilken utsträckning de upplevde stöd från klasskamrater före och efter studien. De upplevde
signifikant mer stöd från klasskamraterna men inte från föräldrar och lärare. Inga förändringar skedde i barnens övergripande sociala utveckling vilket man inte heller hade väntat sig. Forskaren kommenterar att insatser på klinik sällan kopplas till barnens övriga social liv och att det finns en risk att jämnåriga tappar intresset om barnen med autism inte själva är aktiva. Det verkar lättare att utveckla deras förmåga att ge social respons än att utveckla deras sociala initiativ.
Specifika sociala färdigheter
Sansosti (2004) beskriver i en forskningsöversikt resultaten av sociala berättelser för att utveckla socialt kommunikativt beteende och den sociala domänen i en klassrumssituation. Tjugotvå barn med autism i åldrarna 5- 15 år fanns representerade i dessa studier. Det rörde sig om barn med olika grader av funktionsnedsättningar och även barn med svåra
beteendeproblem. Miljö för interventionerna var inkluderad skolverksamhet eller specialklass. En systematisk sökning gav åtta inkluderade studier relaterade till effektivitet. Samtliga var single-case studier varav sex hade en mer rigorös uppläggning med upprepade mätningar (ABAB design) och två innehöll enbart mätningar före och efter. Sättet att använda sociala berättelser varierade. Det framgick inte om alla använde sig av Carol Garys
rekommendationer. Några använde sig av innovativa sätt att presentera den sociala berättelsen för barn som att sätta musik till berättelsen eller göra den som en bildberättelse för datorbruk. I alla studier rapporteras positiva resultat men författaren drar slutsatsen att bevisen för effekterna av sociala berättelser ännu är preliminära. Han föreslår riktlinjer för fortsatt tillämpning och forskning och påpekar att användandet av sociala berättelser måste upprätthållas under lång tid för att man ska kunna se effekterna.
Scattone (2002) genomförde en studie med tre skolbarn med autism i åldrarna 7-15 år. Barnen gick i specialklasser för barn med autism. Målet med studien var att undersöka effekterna av att använda sociala berättelser för att utveckla mer anpassade specifika sociala färdigheter. Studien består av tre single-case studier utifrån multipla baslinjer och mätning före och efter. Data samlades in i verkliga situationer under tjugo minuters observationer tre gånger per vecka. Interventionen pågick i nio veckor. De olika individuella målen var att undvika att stirra på flickor och istället lära sig titta på dem på ett mer vanligt sätt, att inte tippa stolen och att be om hjälp på ett annat sätt än genom att skrika. För varje barn utvecklades e social berättelse som användes enligt Carol Grays riktlinjer. Resultaten blev genomgående att de oönskade beteendena ersattes av mer socialt acceptabla alternativ för alla de tre barnen. Effekterna var olika stora för olika barn och en pojke visade motstånd mot att använda den sociala berättelsen. Författarna kommenterar att sociala berättelser kan användas med lyckat resultat för en del barn med autism utan systematisk beteendeorienterad intervention t.ex. med teckenekonomi. De långsiktiga effekterna går inte att uttala sig om utifrån denna studie.
Generell kommunikativ kompetens
I Goldsteins forskningsöversikt (2002) var huvudmålet att undersöka effekterna av insatser för att utveckla tal- och språkfärdigheter hos barn med autism i åldrarna 2-21 år. Studien täcker endast teckenkommunikation inom området AKK (”alternativ och kompletterande
kommunikation”). 423 barn och ungdomar med diagnos ingår i översiktens sextio inkluderade studier. Pedagogiska målområden har varit utveckling av expressiv och/eller impressiv
kommunikation generellt eller inom begränsade områden, förståelse av gester, att kunna kommunicera mera med föräldrar eller med jämnåriga i lek- eller socialt samspel. Några konkreta exempel på avgränsade mål som varit aktuella var att utveckla spontan (verbal) beskrivning i leken, att adekvat kunna svara ”ja” och ”nej” på jämnårigas frågor och att spontant kunna uttrycka ”jag gillar dig”. De pedagogiska strategier som visade sig leda till resultat var att inkorporera teckenkommunikation i det pedagogiska arbetssättet. De positiva resultaten är samstämmiga och ”totalkommunikation” gav en generellt bättre utveckling av den språkliga förmågan särskilt för barn med mer begränsad skicklighet i verbal imitation. ”Discrete trial” träning resulterade i positiva effekter utifrån de mål man satt upp och ansågs möjliggöra att barnen kunde lära sig färdigheter som de inte skulle ha utvecklat spontant. Olika tekniker för att använda sig av det barnet är intresserat av i naturliga situationer
grupperades in under rubriken ”milieu teaching”. Dessa tekniker ger positiva resultat för barn med funktionshinder av flera slag. Det går ännu inte att säga om de är mer eller mindre effektiva än ”discrete trial” träning. Resultaten av jämförelsestudier är motsägande. Goldstein undersökte också om beteendeproblem minskar som en följd av kommunikationsträning och drar slutsatsen att så är fallet. Att arbeta med kommunikation och social interaktion utifrån manuskript, inklusive filmade modellsessioner, var ytterligare en kategori strategier som gav resultat. Det var däremot osäkert vad mer generell träning i klassrummet eller träning med hjälp av föräldrar gav. Forskaren kommenterade att han fann en uppsättning effektiva undervisningsstrategier för att utveckla språk och kommunikation men att det saknades forskning om hur en heltäckande strategi inom detta komplexa område behövde se ut. Campbells huvudsyfte (2003) var att undersöka utfallet av beteendeterapeutisk intervention för att minska problembeteenden och i vissa fall även med syftet att ersätta dem med mera funktionella beteenden hos personer med diagnosen autism. 144 individer med autism från 117 single-case studier redovisas som deltagare. Utvecklingsnivå och miljöer för intervention varierar. Olika pedagogiska arbetssätt grundade på beteendeterapi användes. En uppsättning olika sätt att göra funktionell beteendeanalys redovisades; indirekta metoder genom intervjuer eller skattningsskalor, beskrivande metoder vilka involverar direkt observation och
experimentell funktionell analys (EFA). Experimentell funktionell analys innebar ett större förberedelsearbete då man systematisk manipulerade variabler som kunde upprätthålla problembeteendet, t.ex. att systematiskt minska krav, att systematiskt ge mer uppmärksamhet etc.) Resultaten visade att beteendeterapeutiska behandlingar av problembeteenden var signifikant lyckosamma. Behandlingen var lika effektiv oberoende av typ av problem och typ av behandlingsteknik. Förekomsten av funktionell beteendeanalys före interventionen
förbättrade resultaten. Författaren kommenterar att inga slutsatser om påverkan på IQ kunde dras eftersom vissa studier saknade uppgifter om IQ. Det finns inte heller några
jämförelsestudier med medicinsk behandling.
Horner (2002) summerade resultat av beteendeterapeutisk intervention för att minska beteendeproblem hos barn med autism och/eller andra funktionshinder i en
forskningsöversikt. Syntesen innefattade över 1000 studier av barn med beteendeproblem under 8 år. Det exakta antalet barn med diagnosen autism framgick inte. De pedagogiska
strategier som använts har varit följande; ensamma eller i kombination; 1) stimulusbaserade procedurer i form av förebyggande som förändringar av schema, arbetsuppgifter och andra miljöfaktorer, 2) direkt instruktion för att lära sig lämpligt alternativt beteende (inklusive träning i funktionell kommunikation), 3) utsläckningsprocedurer (för att undanhålla förstärkare), 4) förstärkningsbaserade strategier, dvs. att ge någon form av systematisk
belöning, 5) straff betonade strategier där något positivt tas bort eller något negativt händer, 6) systemförändringar i form av t.ex. schemaläggning av personal, 7) farmakologisk behandling och 8) oklara typer av intervention.
De huvudsakliga resultaten var att beteendeproblem kan förändras och att
beteendeterapeutiska interventioner var verksamma. I medeltal minskade beteendeproblemen med 85% till 90% i 59% av jämförelserna. Typ av funktionshinder var inte avgörande för lyckat resultat. Funktionell, precis kartläggning av vad som upprätthåller problembeteenden visade sig ha ett starkt samband med lyckad intervention. En annan viktig faktor för att lyckas var att interventionen genomfördes av för barnen kända personer som familjemedlemmar och/eller lärare. Resultaten generaliserades till 60% över tid (12 veckor) enligt sex studier. Buggey (2005) analyserade effekterna av att barnen fick använda sig själva som modell på video för att minska beteendeproblem genom att utveckla språk, socialt samspel och socialt initierande. Fem barn med diagnosen autism eller Aspergers syndrom i åldrarna 5-11 år deltog. Skolan var en liten inkluderad skola med 30 elever varav hälften med funktionshinder. De pedagogiska målen innefattade språklig utveckling, förmåga att ta sociala initiativ samt minskade beteendestörningar i form av mindre utbrott och aggression. Barn med förmåga att använda sig av modell och att koncentrera sig på att se på video valdes ut. Dessutom krävdes att barnen kunde känna igen sig själva. Den pedagogiska interventionen skedde genom att deltagarna fick se sig själva agera maximalt bra på video utifrån de mål man satt.
Specialdesignade individuella videofilmer med sekvenser på eleven själv i verkliga situationer i skolan hade producerats av forskaren. Det bästa tänkbara beteendet eller de bästa
reaktionerna hade klippts ihop till en modellvideo för varje individ, en per målområde. Dessa hade textats och redigerats med speakerröst som gav och uppmuntrande slutkommentarer. Filmerna om utbrott utvecklades genom att deltagarna själva fick agera utifrån ett manuskript som beskrev situationer som ofta ledde till utbrott En video skapades med de mest positiva reaktionerna på dessa situationer. Den fick en trailer och handklappningsljud på slutet. Resultaten blev att socialt initierande gick från 0 till 4,4 per dag för de studenter som hade detta som främsta mål. Deltagarnas utbrott minskade substantiellt. En pojke som knuffades slutade helt med detta. Resultaten höll skolåret ut och vid en uppföljning efter tre månader. Magiati&Howlin (2003) undersökte i vilken utsträckning frekvensen av kommunikation ökade med hjälp av PECS ”The Picture Exchange Communication System” (Bondy&Frost 2000,se Magiati&Howlin, 2003). Deltagare var 34 barn med autism, fem-tolv år gamla. Studien saknade jämförelsegrupp. Barnens lärare i skolan fick skatta hur deras spontana kommunikation utvecklades i olika avseenden under tiden de lärde sig PECS, vilket var en helt eller nästan ny erfarenhet för barnen. Resultaten blev signifikanta ökningar i alla
avseenden: spontan användning av PECS, utökad vokabulär med PECS och ökad användning av tecken/talade ord/fraser för nästan alla barn. Forskarnas slutsats är att PECS lönar sig. Specifika kommunikativa funktioner
I Charlop-Christys studie (2002) var avsikten att undersöka effekterna av PECS på talat språk, socialt- kommunikativt beteende och problembeteende. Även inlärningstakten för PECS
tillägnande mättes. Tre pojkar med autism och utvecklingsstörning i åldrarna 4-12 år deltog. Studien involverade olika miljöer. Insatserna skedde i specialrum med ”one – way mirror”, i tomma klassrum och i barnens egna klassrums- och hemmiljöer. Specialtränade blinda bedömare användes för att värdera barnens framsteg. Barnen lärde sig sex steg i PECS på i medeltal 170 minuter (fördelade på två 15-minuterspass per vecka.) Generellt för gruppen ledde interventionen till mycket stora procentuella ökningar i bildkommunikation, spontant tal och verbal imitation. Kommunikationen hade en positiv effekt på problembeteenden. En skolpojkes följdes upp efter tio månader. Hans spontana tal ökade från 28% till 100% i tillrättalagda samspelssituationer med annat material än det som använts under träningen. Hans kommunikativa beteendei övrigt utvecklades också avsevärt. Resultaten bestod vid uppföljningen. Författaren påpekar att det viktigaste resultatet kanske var den påvisade effekten på barnens talade språk.
(Keen,Sigafoos & Woodyatt, 2001) hade som mål för sin studie var att ersätta förspråkliga beteenden med funktionell kommunikation.
Deltagare var fyra barn med autism och utvecklingsstörning. Barnen var mellan fyra och åtta år gamla. Samtliga barn uppvisade beteendestörningar.
De pedagogiska detaljmålen i form av funktionell kommunikation valdes ut av barnens lärare och var olika för olika individer.
Forskningsdesignen är single-case med före- efter mätningar utifrån multipla baslinjer och med videoanalys genomförd av oberoende bedömare. Som utfallsmått användes observation av funktionell kommunikation enligt de uppsatta målen Ett slumpmässigt urval av
videosekvenser analyserades av oberoende bedömare.
Man arbetade så att de fyra barnens förspråkliga uttryck analyserades med hjälp av 90 minuters videoinspelningar i strukturerade situationer med lockande material/aktiviteter. Lärare valde ut tre mål för kommunikationsträningen (som tur tagning, välja och begära) anpassade till varje barn. Lärare valde också ut ett alternativt kommunikativt uttryckssätt för