Inskolning
Tandvård för barn och ungdom är en utmaning, och innebär att tandvård ges på barns villkor, med smärtfrihet och god kvalitet. Dessutom läggs under barnaåren grunden till individens framtida attityd till tandvård. Den organiserade tandvården för barn och ungdomar i Norden är en utmärkt förutsättning för att skapa en långsiktig omvårdnad med barnet i centrum.
Det är lämpligt att skola in barn med hjälp av den så kallade berätta–visa–görametoden (”tell–show–do”), som innebär att man för varje nytt moment i behandlingen berättar för barnet vad som skall göras, därefter visar barnet och sedan direkt utför momentet. Nedan står vilka steg som bör ingå och i vilken ordning stegen skall tas i en så kallad
inskolningstrappa. Notera hur vi har en stigande svårighetesgrad.
Det är viktigt att arbeta systematiskt och anpassat till barnets utvecklingsnivå. Till exempel så kan man försöka anpassa vokabuläret till patientens mognad. Se nedan.
Tänk på att aldrig använda ord som associeras med smärta såsom sticka, skära, nål, spets, vass!
Vid all inskolning bör man visa intresse, förståelse och uppskattning, men också ställa krav och visa auktoritet. Det har inte någon betydelse för barnets accept om det är tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska som introducerar barnet till tandvården. Det är viktigare hur man gör det än vem som gör det! Det är viktigt att man under behandlingens gång
obserberar patienten om anpassar sin handledning och behandling efter patientens reaktioner. En tell-show-do metod med detta inkluderat skulle kunna se hur såhär:
1. Observera barnets beteende, svarsmönster 2. Tala om – visa – pröva + positiv förstärkning 3. Observera barnets beteende
4. Positiv förstärkning upprepas
5. Gradera hur barnet accepterar behandlingen 6. Avläs om du bör backa
7. Upprepa tills momentet accepterats
Tell-show-do metoden har visat sig öka lyckandegraden på barnbehandlingar.
Den är särskilt bra på att få barnpatienter som är tveksamma att nå positiv acceptans.
Slutligen så är inskolnings syften att:
● Bygga upp förståelse för miljön/syftet/proceduren
● Ge barnet/ungdomen ett system i behandlingsgången
● Ge en positiv attityd till tandvård/tand och munhälsa Att bedöma patienten - Acceptans
Tandvårdsrädsla, ”Dental Fear and Anxiety – DFA”, är en subjektiv upplevelse hos barnet av rädsla, hot och ångest, medan behandlingssvårigheter, ”Behaviour Management Problems – BMP”, är tandläkarens uppfattning av att barnets beteende på ett allvarligt sätt försvårar eller omöjliggör omhändertagande och tandbehandling.
DFA och BMP mäts huvudsakligen på fyra olika sätt – beteenderegistrering, psykometri, fysiologi, projektiva tester. Vanligast är att tandvårdspersonal eller någon oberoende observatör registrerar beteende eller accept hos barnet under tandbehandling, t ex genom att använda Ruds klassifikation med fyra acceptgrader – kooperativ, indifferent, motvillig, icke accept . Dessa metoder mäter främst BMP.
% före % efter Positiv acceptans 79 92
Tveksam 13 6
Negativ acceptans 8 2
Acceptans vid undersökning 3-åringar
● 76% positiv accept
● 13% tveksam accept
● 11% negativ accept
● Bekanta sig med rummet/stolen/ instrument/apparater/procedurer
● Beröm minskar oro Inskolningsteknik
Inskolning bygger på vedertagen inlärningspsykologisk metodik och används för att lära in ett beteende. Flera undersökningar har visat att en systematisk användning av berätta – visa – göra-metoden (”behaviour shaping”) har effekt på barn med BMP/DFA. Vid
behandlingsproblem strävar man alltid efter att avsluta med att gå tillbaka till det ”trappsteg”
där man senast fick positiv accept. I slutet av besöket så skall man alltid försöka sammanfatta dagens behandling och ge patienten beröm.
Vid nästa besök startar man från början av inskolningstrappan, använder sig av beröm som positiv förstärkning, när barnet koopererar. Detta skall komma direkt och behandlaren skall tala om vad som är bra, varför barnet är duktigt etc. Negativ förstärkning och bestraffning skall undvikas, det är bättre att negligera negativt beteende inom vissa gränser.
Om barnet uppvisar samarbetssvårigheter så är det viktigt att först och främst analysera orsaken: Kan barnet inte? Vill barnet inte? Eller törs barnet inte? Beroende på vilken av dessa anledningar det är så skall man anpassa sin behandling efter det.
Tänk på att:
● Inte ha för hög fart
● Ha tålamod empati-förståelse
● Ge beröm!
● Avsluta med något som går bra!
Inskolning till injektion och lagning
Behandlingsmognad innebär att barnet nått en utvecklingsnivå, mental ålder (relaterad till intellektuell utveckling, social och känslomässig mognad samt språklig förmåga), vid vilken det kan förväntas acceptera tandbehandling. Behandlingsmognad innebär att barnet har en förmåga till:
● Koncentration
● Motivation – målinriktning
● Uthållighet
● Hantera rädsla
Barn under cirka 2½ års ålder är behandlingsomogna på grund av låg ålder. Det finns även äldre barn och ungdomar med psykisk utvecklingsstörning som aldrig når sådan mognad och därför inte förstår att samverka vid behandling.
Av 3åringar så når 15% positiv eller tveksam acceptans men dessa tar dock 20% längre tid att skola in än äldre barn -> ska fördelas på fler gånger och få längre tid.
När kooperation = 3 / akut
Ett beskrivet bemötande av dessa barn innefattar att en vuxen som står barnet nära håller om barnet. För att detta skall ge barnet upplevelsen av trygghet, som är det eftersträvade.
Viktigt att barnet slappnar av så att det upplever mindre smärtintensitet. Detta kan man försöka uppnå genom att sjunga, sätta på musik eller sätta på en TV.
FN:s konvention om barnets rättigheter
Den 20 november 1989 är en historisk dag för världens 2 miljarder barn. Då antog FN:s generalförsamling konventionen om barnets rättigheter, som nu är internationell lag. 187 av världens 192 länder har anslutit sig till konventionen som består av 54 artiklar.
❖ Med barn menas varje människa under 18 år.
❖ Den bärande principen i konventionen är “barnets bästa”.
❖ Barnets åsikt skall respekteras och barnet skall ges möjlighet att fritt uttrycka densamma.
❖ Rätt till hälso- och sjukvård.
Etiska principer
● Icke skadeprincipen: undgå övergrepp psykiskt/fysiskt.
● Godhetsprincipen: förebygga/behandla smärta/obehag.
● Autonomiprincipen: Säkra/respektera - integritet.
● Rättviseprincipen: ge alla samma möjligheter – betyder inte samma behandling.
Barn & ungdomar är olika
Hjärnans och kroppens utveckling följer en slags tågordning, där det ena steget för det mesta, men inte alltid, följer på det andra. Exempelvis kryper de flesta barn innan de till slut reser sig och börjar gå. Men det finns också enstaka barn som aldrig går igenom något krypstadium, eller som byter ut krypandet mot något annat kreativt sätt att ta sig fram, som att hasa sig fram på stjärten.
Barn har alltså olika förutsättningar, olika förväntningar samt olika förmågor. På grund av dessa olikheter så behöver alla barn en individuell ansats till inskolning.
Multifaktoriella och komplexa orsaker till DF/DA och BMP
Faktorerna barnet, föräldern och tandvårdsteamet påverkar barnets förmåga att samverka i tandvårdssituationen. Pilarna visar hur dessa faktorer kan ge effekt på tandvårdsrädsla (DFA) och behandlingssvårigheter (BMP). För vardera barnet, föräldern och
tandvårdsteamet är några påverkande faktorer uppräknade.
Prediktionsvariabler för DFA/BMP
● Föräldrars förväntan
● Ängslan, blyghet ”sitta själv”
● Erfarenheter av odontologisk eller medicinsk behandling
● Stort odontologiskt vårdbehov
● Inlärningssvårigheter
● Ålder
Hur uppstår uteblivande?
Om barnet eller föräldern upplever att tandvården skapar ångest, rädsla, stress, smärta *inte erbjuder kontinuitet, ges under tidsbrist och/eller inte anpassas individuellt så lär sig barnet att associera tandvård med obehag eller smärta.
Detta innebär att förtroendet bryts, framfarten minskar och uteblivande.
Rädsla, Ängslan, BMP, Odontofobi
Uppskattade förändringar i förekomst av tandrädsla, vägran, odontofobi och ångest hos barn och ungdomar.
● Ängslan - ej objektspecifikt, allmän oroskänsla, normal reaktion
● Tandvårdsrädsla - objektspecifikt, externt hot, normal reaktion
● Odontofobi - en allvarlig typ av tandvårdsrädsla som påverkar vardagsrutiner/socialt liv, undvikande av tandvård
● Behandlingsproblematik (BMP) - koopererar inte till tandvårdsbehandling Vi inom tandvården arbetar på två sätt med tandvårdsrädda patienter. Först och främst arbetar vi profylaktiskt mot uppkomst av rädsla. Sedan om rädsla redan finns så behandlar vi rädslan.
Hur fördelar sig behandlingsproblematik / tandvårdsrädsla bland barn?
Tandvårdsrädsla (DFA) är en subjektiv upplevelse hos barnet av rädsla, hot och ångest medan behandlingssvårigheter (BMP) är tandläkarens uppfattning av att barnets beteende på ett allvarligt sätt försvårar eller omöjliggör omhändertagande och tandbehandling.
Tandvårdsrädsla (DFA) och behandlingssvårigheter (BMP) är alltså inte samma sak.
Kom närmare - Om att överbrygga avståndet mellan barn och vuxna
I Barnombudsmannens årsrapport 2009 presenterades en statistisk undersökning om hur 750 barn i årskurserna 5 och 8 ser på sina rättigheter. Den visar att barn och ungdomar har en anmärkningsvärt låg tilltro till att vuxna kommer att bemöta dem respektfullt utanför hemmets och skolans väggar.
Barnen att de inte blir bemötta med respekt på exempelvis vårdcentraler och bibliotek.Bara 1 av 3 barn kände sig respekterade i tandvården. De kände att de behövde bli hörda, sedda och väl bemötta i högre utsträckning.
Hur vet man om patienten är rädd?
Det skulle underlätta betydligt om man kunde prediktera barn med risk för att DFA/BMP föreligger. I en prospektiv undersökning av 3-åringar i Sverige fann man två intervjuvariabler som skilde barn med negativt beteende från dem med positivt . Dessa var dels om
föräldrarna trodde att barnet skulle reagera negativt i tandvårdssituationen, dels om de ansåg att barnet var ängsligt eller blygt. Det är således viktigt att ställa frågor om barnet, dess bakgrund, personlighet och tidigare erfarenhet av tandvård och sjukvård, för att bättre kunna introducera och ta hand om barnet i tandvården.
Frågor som har du varit med om något obehagligt inom tandvården/vården….? Är det något som du inte tycker om här….? kan vara relevanta. Kan även vara bra att fråga om
vårdnadshavaren / familjen har tandvårdsrädsla.
Hur ska vi bemöta patienten?
Det är viktigt att bemöta patienten med respekt. Respekt kan visas genom att man tillsammans med barnet gör upp delmål och gränser för behandlingen som behandlaren sedan tar på allvar.
Den handlar även om en gradvis uppbyggnad av förtroende och kommunikation mellan barn och behandlare/team(förutsätter alltså ett gott samarbete teamet emellan) samt en
tillvänjning till hela tandvårdssituationen. Oro och misstro inför behandlingen kan finnas kvar hos barnet trots att man genomfört en praktisk genomgång av instrumenten. Barnet behöver exponeras flera gånger för att bli inskolat till situationen. Vid inskolningen är även andra faktorer viktiga för en lyckad upplevelse. En positiv attityd hos behandlaren är till exempel viktigt på sikt. Det har visat sig att patienten vid nästa besök automatiskt återkopplar till de känslor och det stämningsläge som han/hon lämnar behandlingsrummet i. Alltså är det önskvärt att patienten vid varje behandling kan lämna kliniken med en känsla av lyckande.
Därmed bör man alltid kunna visa uppskattning för barnets förmåga till deltagande, till exempel att barnet över huvud taget kommit till behandlingen eller försökt att samarbeta i ett behandlingsmoment.
Hur uppstår tandvårdsrädsla?
Tandvårdsrädsla tenderar uppstå genom klassisk betingning. Patienten går till tandläkaren och upplever antingen ångest, smärta, rädsla eller någon annan negativ känsla. Därefter så börjar barnet associera detta med tandläkaren vilket leder till tandläkarskräck.
Men det finns andra sätt att “lära” sig att vara rädd. Rachman postulerade (1977) att det i huvudsak finns tre vägar för ett barn att utveckla en rädsla för något. Detta kan vara genom direkta upplevelser av något skrämmande, att observera någon annan samt via information om det som skrämmer barnet.
För tandvårdsrädda barn 8-19 år så associeras rädsla med mer smärta. Barn med tandvårdsrädsla tycker att sprutor, borr, extraktioner och röntgenbilder gör mest ont.
Beteendeproblematik (BMP)
När kan man börja tala om BMP utan tandvårdsrädsla?
Det är rimligt att en individ ska ha uppnått behandlingsmogen ålder för att man ska kunna tala om tandvårdsrädsla. Behandlingsmognad innebär att barnet nått en utvecklingsålder (relaterad till fysisk och intellektuell utveckling, social och känslomässig mognad samt språklig förmåga) då det kan förväntas samarbeta och acceptera tandbehandling. Denna mognadsnivå nås vid cirka 2,5 års ålder vid en normal utveckling.
Andra faktorer som kan bidra till att ett barn inte koopererar är:
● Ej inskolad.
● Olämplig tidpunkt (ej mätt, frisk…barnets dagsform).
● Andningshinder (förkyld) Otillräcklig smärtlindring.
● Familjerelaterade orsaker? (skilsmässa, traumatisk händelse).
● Uppfostran (gränssättning) Neuropsykiatrisk problematik.
Utöver barnets ålder och mognad har allmän rädsla, ängslan och barnets personlighet relaterats till tandvårdsrädsla/behandlingssvårigheter. Barn som är blyga och känslomässigt ostabila (gråtande, tillbakadragna, rädda, ilskna och temper tantrum) är överrepresenterade i gruppen av tandvårdsrädda medan barn med behandlingssvårigheter karaktäriseras av hög aktivitetsnivå.
Blyga och emotionella barn ska man försöka skapa kontakt och trygghet med. Detta har såklart tid men det brukar bli markant mycket enklare att hantera barnet när man byggt upp lite tillit.
För aktiva och arga barn så kan man försöka med att lägga in små pauser emellanåt.
Andra faktorer som kan bidra till DFA/BMP
- Funktionshindrade barn samt barn med psykisk sjukdom. Dessa barn kräver individuell anpassning i tandvårdssituationen. Tandvårdspersonal med specialkunskap är bra för denna grupp.
- Kräkreflexer: Studie visar att kräkreflexer är signifikant fler i en grupp tandvårdsrädda barn. Uttalade kräkreflexer kan vara en orsak till utveckling av tandvårdsrädsla.
- Tandvårdsrädsla i familjen.
- Smärtupplevelser
- Tandvårdspersonalens uppträdande.
- Kränkande behandling
- Stort behandlingsbehov vid 5 års ålder. Frekventa invasiva procedurer såsom extraktioner är speciellt en riskfaktorer för DFA.
Latent inhibition
Latent inhibition förklaras bäst med ett exempel. Tänk på när du sist höll i ett dörrhandtag.
Hur såg handtaget ut? Var var det placerat? Om det är lite svårt att komma ihåg så är det på grund av latent inhibition. Din hjärna är så pass van vid att se dörrhandtag vid det här laget att du fullständigt ignorerar dom 90% av gångerna. Latent inhibition innebär alltså att vi ignorerar en stor del av det vi ser och som händer runt omkring oss för att vi inte ska bli överväldigade.
● Barn som varit med om positiva behandlingar var mindre rädda förmodligen på grund av någon form av latent inhibition.
● Barn med BMP hade oftare lagat utan bedövning jämfört med barn som inte var svårbehandlade.
Mål för barntandvården
● Arbeta hälsobefrämjande.
● Arbeta så att barn och ungdomar lär sig att acceptera tandvård och känna trygghet i tandvårdssituationen.
● För att de i vuxen ålder skall vara motiverade till regelbunden tandvård.
Förebygga DFA/BMP - tandvården Intresse och kunskap
Trygg behandlingsmiljö
Minimerande av smärta och obehag
Systematisk introduktion/inskolning/tillvänjning Tillräckligt med tid
Samarbete med familjen Tandhälsoinriktning i vården Behandlarens beteende och attityd
Förutsätt alltid att barnet/tonåringen är ängslig/rädd tills det motbevisats Behandlarens kontakten med barnet
Möt barnet efter att ha avläst och bedömt dess känslor/rädsla/kooperation Överraska det inte bakifrån
Möt barnet helst i ögonhöjd
Ge barnet en pauser – det koopererar lättare om man inte är för tätt inpå