Tandvårdslagen(3-19 år)
Tandvården regleras genom lagar och regeringsförordningar, bland annat genom
Tandvårdslagen (1985:125). Alla barn och ungdomar ska enligt tandvårdslagen (1985:125) kallas till regelbunden, fullständig och avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 19. Från och med 2017 ska gränsen för avgiftsfri tandvård vara 21 år för att sedan höjas till 23 år 2018. Barn och ungdomar som är skrivna i Västra Götaland har fri tandvård till och med 31 december det år de fyller 24 år.
Vi står inför nya utmaningar
● Bemanning- man har svårt att på många ställen att få tag på tandhygienister och tandsköterskor.
● Nyanlända barn - Dessa barn ser annorlunda ut när det gäller den orala hälsan och tenderar ha mycket kariesproblematik. Även svårt att nå fram till dessa barn pga den språkliga barriären.
● Tandhälsa - Barn i föreskoleåldern börjar få mer karies.
● Längre revisionsintervall - Dessa brukade vara årligen. Nu är de varje 1.5 år.
Etiska principer
När man arbetar med barn(och vuxna egentligen) så är det viktigt att vi aldrig glömmer våra etiska principer. Dessa är:
• Att inte skada - Undvika att skada patienten.
• Att göra gott - Hjälpa barnet med att stävja tandvärk.
• Att vara rättvis - Alla barn behandlas lika.
• Att säkra och respektera barnets autonomi - Barnet ska ha inflytande även sin vård.
• Att säkra och respektera barnets integritet - Barnets uppgifter skall inte spridas.
Livskvalité
Barn ska ha god livskvalite. Att ha en god livskvalite är att den allmänna hälsan inte påverkas av hur det ser ut i munnen. Att barnet kan växa i både längd och vikt, barn med mycket karies och smärta i munnen tenderar att inte gå upp i vikt eller t.o.m ibland gå ner i vikt. När man sedan hjälper dessa barn inom pedodontin så brukar de öka i vikt.
Barn ska inte heller behöva vara vakna på nätterna för att de gör ont i tänderna samt att de kan tugga och äta vad dom vill.
Andelens kariesfria barn i primära bettet
Om man tittar på hur det har gått i Sverige gällande kariesfrihet. Om vi tittar på 3åringar så ser vi att andelen kariesfria 3åringar har ökat från 1985 till 2005 för att plana ut där. Idag så är 95% av 3åringarna kariesfria.
Dessa 3åringarnas lyckas vi dock inte hålla kariesfria. När dom sedan blir 6 år då ser vi att många inte längre är kariesfria.
Om man har karies i det primära bettet så löper man större risk att få karies i det permanenta bettet. Så det gäller att se till att barn aldrig får sitt första kariesangrepp
egentligen. Tänk även på att bland barn som har mer än 10 kariesangrepp vid 5 års ålder så är var tredje tandvårdsrädd 5 år senare.
Barn med karies
Först och främst ska man alltid börja med en helhetsbedömning av barnet innan vi går vidare till terapiplaneringen.
● Individuell helhetsbedömning
När det gäller barn så handlar det till stor del om hur gammalt barnet är. Det är en väldigt stor skillnad på ett 12 årigt barn med flera kariesangrepp eller ett 3 årigt barn med flera kariesangrepp. Det andranämnda är såklart värre.
Vidare så är familjen viktig. Hur är familjen? Är familjen med på behandlingarna? Viktigt att vi får med oss familjen.
Sedan, är barnet behandlingsbart? Är det inskolat? Behöver vi sedering? Vilket typ av sedering? Midazolam rekalt? Lustgas? Narkos? Viktigt att fundera på detta när det gäller barn.
Först därefter kan man börja terapiplanera.
“Vi behandlar inte primära tänder”
Vissa tandläkare brukar avstå från att behandla i det primära bettet för att “tänderna kommer ändå falla ut så småningom”. Det finns kliniker som säger att dom inte lagar i det primära bettet.
Argumenten för detta brukar vara:
• Blir inga problem med primära karierade tänder
• Barnet är så litet, behandlingsomognad
• Hög omgöringsfrekvens
• Smärta och obehag vid behandling
• Skapar rädsla
Argumenten ovan håller dock inte och att diskriminera mot barn är inte förenligt med god tandvård!
Varför behandla barn?
Vi behandlar för att vi ämnar försöka minimera retentioneplastser för bakterier och därmed underlätta att barnet håller en god munhygien. Vi behandlar även för att förhindra
kariesprogressionen samt bidra till att upprätthålla bettrelationerna.
Men viktigast av allt är såklart för att visa barnet respekt och för att barnet ska slippa tandvärk! Vi behandlar barn genom två olika sätt:
• Icke-operativ (tidig) behandling som syftar till att förhindra att kariesskadan ska utvecklas vidare
• Operativ behandling, dvs att avlägsna den karierade delen av tanden och ersätta den med en fyllning.
Det finns en artikel där man kollade på 481 barn med karies i primära bettet. Här valde man att inte behandla dessa barn utan att följa upp och se hur många som kom tillbaka för smärta. 18% kom tillbaka. Detta är en mindre siffra och ibland refereras denna studie när man talar om behandling av barn.
Det man dock inte tittade på var hur dessa barns tandvärk påverkar vardagslivet.
Studier visar att barn med tandvärk har svårt att äta, borsta, sova, leka, le osv.
Det gäller alltså att se helheten för patienten.
Karies i det primära bettet
Karisprogressionen i det primära bettet är mycket snabbare än i det permanenta bettet. Det finns studier som visar på att det tar 20-30 månader innan vi har en penetration av emaljen på primära tänder.
De primära mål som vi har när det gäller karies i det primära bettet är att:
● Behålla tanden så länge som möjligt.
● Behålla pulpan vital och symptomfri.
De sekundära målen:
● Undvika pulpa exponering vid prep.
● Så tät fyllning som möjligt
● God form och funktion på fyllningen.
Det vi först ska titta på är ECC.
Early Childhood Caries
Denna typ av karies är den som uppstår mellan 0-6 år.
● < 2år: När man får ECC och är under 2 år så är nästan 100% på incisiverna. Har man såpass tidig karies då är man en högriskpatient och måste sättas in i en tätt intervall.
● 2.5 år: Hos dessa patienter så är 85% på incisiverna.
● 2.5 - 3.5 år: Hos dessa patienter så är karies ocklusalt på den andra molaren vanligast. Hos barn som har karies och är 2.5 år gamla så vet vi att 92% av dessa barn kommer ha ett nytt kariesangrepp redan 1 år senare.
Behandlingsprinciper för barn är:
● Vid ytlig karies hos barn upp till 3.5 år: Stödinsats till föräldrar, icke-operativ stödbehandling, avvakta behandling och invänta mognad samt uppföljning av icke-operativ kariesbehandling.
När det gäller stödinsatsen till föräldrarna så är det viktigt att riskbedöma genom att fråga vad patienten äter och hur ofta föräldrarna hjälper barnet borsta. Viktigt att göra detta i form av motiverande samtal.
Hos dessa unga barn så är det ofta saft, cola eller andra söta drycker i nappflaskan som bidrar till kariesutveckling. Kolla med föräldrar vad som brukar ligga i barnets nappflaska.
● Vid djup karies hos barn upp till 3.5 år. Om det är karies på incisiver så behandlas patienten med hygieninstruktion, flourlack, slipning och ev. extraktion.
På molarer med operativ kariesterapi eller extraktion. Operativ terapi alltid med bedövning.
● Vid ytlig karies hos barn 3-7 år på incisiver: Dessa patienter är fortfarande högriskpatienter.
Behandlas genom: flourlack, hygieninstruktion och ev. slipning.
● Vid ytlig karies hos barn 3-7 år på caniner eller molarer: flourlack, hygieninstruktion samt operativ kariesterapi(fullständig exkavering).
Vad innebär slipning?
Att man “slipar bort” kariesen på incisiver på primära tänder. Detta skapar självrenande ytor som är enklare att hålla rent och gynnar obstruktion av dentinkanaler som blottlagts av karies.
Primära molarer har betydelse för bettutvecklingen
De primära molarerna är viktiga då de förhindrar att de första permanenta molarerna mesialvandrar. Om detta tillåts ske så kommer vi sedan få en senare trångställning för premolarerna när de sedan erupterar. Således bör den andra primära molaren försöka bevaras tills 6:orna är i ocklusion.
Det är inte endast de primära molarerna som bör bevaras. Extraktioner av primära tänder i allmänhet leder till en minskad tandbåge, tandförflyttning samt ökar risken för tippningar och
rotationer. Det är viktigt att försöka hålla våra barnpatienter kariesfria så att vi inte hamnar i detta.
Omgörningar
Det finns diskussioner och studier som visar på att man behöver göra mycket omgörningar på primära tänder. Man brukar säga att ungefär 33% av alla restorationer på primära tänder måste göras om. Detta är ett problem och har förmodligen att göra med att det är svårt att jobba på små barn. Detta är dock inte ett skäl till att inte behandla små barn!
Vad är djup karies?
Vi vill inte när vi exkaverar blottlägga pulpan. Kaviteter där det finns risk att blottlägga pulpan kallas för djupa kaviteter eller djup karies. Detta är när vi har en kariesskada som når den inte ¼ av dentinet.
Karies kan behandlas på 3 olika sätt:
Fullständig exkavering: Ska alltid göras när det inte är djup karies.
Selektiv exkavering: Ska alltid göra om det är djup karies förutsatt såklart att vi har en frisk pulpa eller en pulpa som är reversibelt inflammerad. Innebär att vi lämnar kvar lite karies med läderaktig konsistens på botten.
Stegvis exkavering: Jobbar vi inte med på barn. Barn kan inte komma 2 gånger för samma behandling. Tar för lång tid för små barn.
Anledningen till att vi alltid använder oss av selektiv exkavering när vi har djup karies hos barn är för att man vill undvika att göra en pulpaexponering.
Enligt agneta så missförstår många detta på tentan så tål att upprepas.
Fullständig exkavering: Ska alltid göras är det inte är djup karies.
Selektiv exkavering: Ska alltid göra om det är djup karies(når inre ¼) Stegvis exkavering: Görs aldrig på barn!
Tänder med irreversibel pulpainflammation eller pulpanekros skall alltid exas på barn. Inga rotfyllningar alltså!
Ta även ställning till om det inte går att få till en tät fyllning eller om pat har väldigt ont ->ex.
Selektiv exkavering
Syftet med den selektiva exkaveringen är att förhindra värk , skapa förutsättningar för läkning av inflammationen i pulpan, utan att blotta pulpan, genom att avlägsna så mycket av det kariösa dentinet att kariesprocessen avstannar och slutligen att stimulera bildandet av reparativt dentin.
Går som sagt ut på att avlägsna mjukt infekterat dentin med speciell avsikt att undvika pulpablotta medan vi lämnar kvar det innersta skiktet av kariöst dentin permanent. Applicera biodentin och gör en fyllning därefter.
Görs vid ett tillfälle.
Hur går det då när man lämnar kvar karierat dentin? Det är lite omdiskuterat.För det mesta så avstannar progressionen. Men i primära bettet med djup karies så fungerar det ganska väl. Denna metod gäller då den ger bäst prognos på primära tänder! Förstahandsalternativ!
Stegvis exkavering
Som sagt så ska denna metod inte användas på det primära bettet. På grund av att det fortfarande är stor risk att man kommer in i pulpan vid det andra tillfället samt att det tar för lång tid för barnpatienterna.
Fullständig exkavering
Skall endast användas vid icke-djupa kariesskador. Vid djupa kariesskador så är risken för pulpaläsion för hög.
Direkt pulpaöverkappning
Vad gör vi om vi får pulpaläsion? Ska vi bara exa tanden? Nej. Vi kör på direkt pulpaöverkappning i dessa scenarion.
Denna behandling kan användas på det primära bettet. Detta bara när vi har en blottlagd pulpa på grund av trauma eller preparation och pulpan är alltså i stort sett frisk. Ska alltså aldrig användas vid djup karies.
Sammanfattningsvis
Om vi har djup karies på det primära bettet så har vi en risk för pulpaläsion när vi preppar.
Då gäller det att ta ställning till smärta, pulpadiagnos samt möjligheten för tät fyllning.
Baserat på dessa ställningstaganden så kan vi välja att selektivt exkavera eller extrahera tanden ifråga.
MEN! Den första primära molaren ska vi bara extrahera! På den får man nästan aldrig till en tät fyllning! 04or exar vi alltid om det är djup karies.
Atraumatic restorative treatment
En teknik som används på barn som är runt 3 år. Detta är en teknik som ffa används i u-länder som går ut på att man handexcaverar och tar bort det ytliga lagret av kariöst dentin.
Många anser att ART är ett bra koncept. Kom ihåg att bedöva även om du använder art.
Till sist läggs en glasjonomerfuyllning.
Smärta
Smärta är en av de viktigaste orsakerna till uppkomsten av tandvårdsrädsla och
behandlingssvårigheter hos barn. Smärta är subjektivt, det är bara barnet som kan avgöra om det gör ont eller inte.
● Vad upplever barnen gör ont vid extraktion? - I de flesta fall så är det injektionen som barnen upplever gör ont. Den metod vi har för smärtlindring inom odontologi upplevs alltså som den mest smärtsamma delen av tandbehandlingen
● Vad upplever barnen gör ont vid lagningar? Själva lagningen. Detta eftersom en hel del barn får inte bedövning vid lagningar och att man börjar borra för tidigt! Lägg alltid bedövning och låt det verka.
60% av extraktionerna upplevs som smärtsamma av barn.
40% av de resturativa terapierna upplevdes som smärtsamma.
Konklusion
Vi har en oerhört viktig roll när det gäller våra barnpatienter. Det är vi som kommer forma deras syn av tandvård under resten av livet. Barn ska inte bara behandlas nu utan även i resten av livet. Ha detta i åtanke.
Slutligen så är det viktigt att:
• Arbeta orsaksinriktat
• Helhetssyn
• Planera strukturerad inskolning
• Planera smärtlindring och sedering
• Vissa barn kommer att behöva narkos
• Välj anpassad kariesterapi
• Planera antal besök