4 Digital teknik för vård och omsorg
4.7 Juridiska svårigheter vid implementering
Även om biståndsutredningar, social dokumentation och verksam- hetssystem länge varit digitala innebär välfärdstekniken att nya juri- diska frågeställningar uppstår och måste besvaras. Fortfarande sak- nas här praxis på flera områden och det blir upp till kommunerna att göra tolkningar av vad som gäller. Viss vägledning kan fås från SKR, Socialstyrelsen och Datainspektionen.
En juridisk aspekt som ibland diskuteras är vilket lagrum som ska användas för individbeslut. Positioneringslarm (mobila trygghets- larm/gps-larm) är ett exempel på en välfärdstekniklösning där olika
119 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 28. 120 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 28.
Digital teknik för vård och omsorg SOU 2020:14
kommuner har valt olika lagrum för individbeslutet. Samtliga tre nedan beskrivna sätt förekommer. Det förekommer också att det i en och samma kommun finns olika funktioner inom välfärdsteknik som hanteras under olika lagrum enligt ovan, utan att det finns en underliggande tanke eller förklaring.121 Det finns minst tre sätt:
– Biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen eller LSS
– Som en del av genomförandeplanen kopplad till biståndsbeslutet – Som en förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet.
Biståndsbeslut är ett myndighetsbeslut som kan bli föremål för över- klagande. Om metoden med biståndsbeslut används finns möjlig- heten att ta ut en avgift enligt socialtjänstlagen, t.ex. en månadsavgift för trygghetslarm. Enligt en del bedömare behöver kommunen fatta beslut om riktlinjer rörande vilka som ska kunna få tillgång till tjäns- ten (om inte alla ska kunna få tillgång till tjänsten), detta på grund av den kommunala likställighetsprincipen.
När tillhandahållandet sker som en del av genomförandet (verk- ställigheten) av ett biståndsbeslut innebär det att verksamheten till- sammans med individen kommer överens om användning av väl- färdstekniken, både att den ska användas och hur det ska ske. Genomförandeplanen är inte ett myndighetsbeslut och kan inte överprövas i domstol. Enligt vissa experter kan det innebära problem i förhållande till likställighetsprincipen när en invånare som önskar få tjänsten, t.ex. ett positioneringslarm, inte blir beviljad det trots att en annan invånare får det. Det finns inte laglig möjlighet att ta ut en avgift för den digitala tjänsten om individbeslutet utgör en del av genomförandeplanen. Avgiften som individen betalar är i så fall för grundinsatsen. Vem som beslutar om utformningen kan variera, t.ex. verksamhetschef, hälso- och sjukvårdspersonal eller någon i teamet.
Den tredje varianten innebär att en förskrivare, exempelvis en legitimerad arbetsterapeut, efter utprovning fattar beslut om att individen får den digitala lösningen som ett personligt förskrivet hjälpmedel. Beslutet dokumenteras i patientjournalen. Det är inte ett myndighetsbeslut och heller inte överprövningsbart.122 I samband
med förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet tar hjälpmedels-
121 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 30 f.
122 Individen kan dock anmäla förskrivaren till patientnämnden eller till Hälso- och sjukvårdens
SOU 2020:14 Digital teknik för vård och omsorg
verksamheten ofta ut en avgift av patienten. När det gäller lösningar för stöd vid medicinering, såsom digitala dosetter, medicinpåminnelser, uppkopplade medicindispensers och lösningar för medicinsignering, måste en bedömning göras av vilket lagrum som blir aktuellt utifrån om användningen utgör stöd för egenvård eller ett led i sjuksköters- kans ansvar för medicineringen.
I en vägledning om implementering av välfärdsteknik rekommen- deras att man gör en analys av konsekvenserna av att förlägga individ- beslutet på olika sätt och säkerställer enhetlig reglering eller åtmin- stone en reglering som grundar sig på dokumenterade skäl.123 Man ska
vara tydlig med vilka lagrum som är aktuella när man tar fram sina ruti- ner samt säkerställa att dokumentation hamnar i rätt dokumentations- system.
Om välfärdstekniken medför en mer allmän nytta för individen än vad som motiveras av insatsen är det tveksamt om likställighets- principen kan anses uppfylld utan att ett myndighetsbeslut eller ett förskrivarbeslut finns som grund för insatsen. Som exempel nämns att välfärdstekniktjänsten ger åtkomst till internet, möjlighet till video- samtal med anhöriga eller tillgång till ip-tv, dvs. sådant som andra invånare betalar för att få. I så fall rekommenderas i den nämnda väg- ledningen att individbeslutet tas som ett biståndsbeslut eller som en hjälpmedelsförskrivning.124 Med hänsyn till likställighetsprincipen
förespråkas också att om kommunen ska stå för anslutning till inter- net för digitala tjänster i hemmet, bör anslutningen göras via s.k. väl- färdsbredband, där uppkopplingen begränsats till att endast omfatta välfärdstekniklösningarna. Om ett trådlöst nätverk i bostaden är åt- komligt också med en privat surfplatta, skulle det kunna komma i konflikt med likställighetsprincipen.
I vägledningen tas också upp frågan om CE-märkning:125
Av tradition har hjälpmedelscentralerna som regel krävt att de hjälpmedel som upphandlas ska vara CE-märkta enligt det medicintekniska direkti- vet, och därför klassas som medicintekniska produkter, MTP. Samtidigt har kommunerna av tradition, mycket baserat på en lång användning av trygghetslarm, inte krävt samma sak vid upphandling av välfärdsteknik. Här saknas i stort underbyggda skäl till skillnaden i synsätt, något som återigen blir tydligt vid analys av hur positioneringslarm hanterats runt
123 Enligt vad utredningen erfar förekommer att samma kommun använder hjälpmedelsvarian-
ten när personen som ska erbjudas tekniken lider av kognitiv svikt, medan biståndsbeslut tillämpas för biståndssökande utan kognitiv svikt.
124 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 33. 125 Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 32.
Digital teknik för vård och omsorg SOU 2020:14
om i Sverige. I kommuner där hjälpmedelscentralen fått upphandla posi- tioneringslarmen har kravställningen ofta omfattat CE-märkning som MTP, medan flertalet kommuner som själva upphandlat larmen inte krävt det.
Vägledningen ger inget uttalat stöd för det ena eller det andra synsät- tet.126 Uppmaningen är att göra en översiktlig bedömning och ta ställ-
ning, så att vägvalet åtminstone görs medvetet och inte bara baserat på tradition. ”Förhoppningsvis kan frågan belysas mer ordentligt på nationell nivå i någorlunda närtid”, sägs det på s. 32.
Beträffande samtycke, varmed man menar frågan kring samtycke under vård- och omsorgslagstiftningen och inte den som kan gälla under dataskyddsförordningen, anges bl.a. att grunden är att all vård och omsorg ska ges efter samtycke av individen. Det gäller självklart också när välfärdsteknik är en del av insatsen. När någon motsätter sig användning av digitala lösningar ska det självklart respekteras (om det inte finns stöd i relevant tvångslagstiftning).
Den stora utmaningen gäller individer med nedsatt beslutsförmåga, som kan ha svårt att lämna sitt samtycke även om de inte motsätter sig. Det är en grupp, ofta med kognitiva funktionsnedsättningar, som generellt har mycket att vinna på ökad användning av digitala lösningar för trygghet och självständighet. Att exempelvis slippa integritetskränkande fysiska tillsynsbesök på natten, låsta dörrar eller behovet att ha anhörig eller ledsagare med sig vid promenader utomhus kan betyda enormt mycket för många individer.
Tidigare har Socialstyrelsen och IVO haft synen att bl.a. kameror, sensorer och positioneringslösningar varit att betrakta som tvångs- och begränsningsåtgärder och att de därför krävt ett uttryckligt informerat samtycke av individen för att användningen ska vara tillåten. Glädjande är att IVO på senare tid har börjat byta uppfattning och nu hävdar att en samlad bedömning måste göras, där nyttan för individen vägs mot den eventuella integritetskränkningen. Undantag gäller än så länge för kameror, där IVO hänvisar till Datainspektionen (DI) som tillsynsmyndighet … DI har hittills varit mer restriktiv i sin syn på användning utan uttryckligt samtycke.
Vidare anges att flera kommuner har fattat beslut om riktlinjer för användning av välfärdsteknik för individer med nedsatt beslutsför- måga. Här regleras såväl hur samtycke ska eftersträvas som hur be- slut om användning utan samtycke kan fattas, och hur det dokumen-
126 Man konstaterar att det skulle bli för omfattande att fullt ut reda ut konsekvenserna av de
SOU 2020:14 Digital teknik för vård och omsorg
teras. Bedömningen är att tillsynsmyndigheterna kommer att ha en mer tillåtande syn om kommunen varit tydlig med hur resonemanget har varit och om det finns väl kända rutiner som används.127
En annan juridisk fråga, som lyftes fram vid MFD:s intervjuer med kommunföreträdare, oavsett hur långt de hade kommit i teknik- arbetet, var ”ansvarsfrågan”. Det finns en osäkerhet kring var ansva- ret ligger för den teknik som ska införas, dvs. om det är kommunen, regionen, den enskilde eller utförarsidan som har ansvaret. Det efter- frågades tydligare regelverk och riktlinjer om detta.