En kardinalfråga och dess bakgrund

Det är allmänt bekant att arbetslösa brukar ha sämre hälsa än arbetande personer. Mängder av studier har presenterat data som pekar i denna riktning (Fryer & Paine, 1986; Jin m fl, 1995; Wanberg m fl, 2002). Trots detta har orsaksrikt- ningen mellan arbetslöshet och ohälsa under lång tid förblivit oklar eftersom en skillnad i hälsa mellan arbetande och arbetslösa åtminstone kan ha två för- klaringar (Hallsten, 1998b):

1. Arbetslöshet skapar ohälsa (Arbetslöshetshypotesen) 2. Ohälsa skapar arbetslöshet (Selektionshypotesen)

Dessa hypoteser är två möjliga svar på en av arbetslöshetens kardinalfrågor: Varför har arbetande bättre hälsa än arbetslösa? Den första förklaringen, arbets- löshetshypotesen, har varit den vanligaste under senare decennier. Arbetslöshet innebär ju ofta en socialt och ekonomiskt mindre gynnsam position än arbete, vilket i högre grad skulle generera ohälsa. Den andra hypotesen, selektionshypo- tesen, eller hälsoselektionshypotesen för att vara mer exakt, vänder på orsaks- riktningen, och uttrycker antagandet att det sker ett urval till arbetsmarknaden grundat på människors hälsa. Sådan hälsoselektion kan uppstå genom två pro- cesser, utstötning och utestängning. Utstötning kan drabba arbetande personer och innebär att människor med dålig hälsa av ett eller annat skäl utsorteras från sina arbeten och arbetsmarknaden. Detta skulle enligt selektionshypotesen ske i högre grad för arbetande med dålig än med god hälsa. Utestängning däremot berör arbetslösa personer, varvid de med sämre hälsa skulle ha större svårigheter att få ett arbete än de med god hälsa. Både arbetslöshets- och selektionshypotesen kan också vara sanna, vilket därmed utgör en tredje hypotes, den dubbelriktade hypotesen.

3. Arbetslöshet skapar ohälsa och ohälsa skapar arbetslöshet (Den dubbelriktade hypotesen)

Mängder av arbetslöshetsstudier och ett flertal forskningsöversikter har presen- terat ett till synes starkt stöd för arbetslöshetens ohälsoeffekter, men trots detta har det varit svårt att med säkerhet kunna peka på vilken av hypoteserna som varit mest rimlig och hur starka arbetslöshets- och selektionseffekterna varit.

Översiktsartiklarna fram till 1990-talet brukade utmynna i följande tre slutsatser om sambanden mellan arbetslöshet och hälsa, framför allt psykisk hälsa (Hallsten, 1998b):

1. Det föreligger ett tydligt samband mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa. Arbetslösa visar i regel sämre psykisk hälsa än arbetande personer.

2. Arbetslöshetens psykiska ohälsoeffekter varierar med samhällsvillkor, grupper och individer. Variabler som kön, ålder, socialgrupp ekonomisk ersättning, alternativa aktiviteter under arbetslösheten kan moderera effek- terna av arbetslöshet.

3. Orsakssambanden mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa är oklara. Arbetslöshet kan orsaka psykisk ohälsa men orsaksmönstret kan också vara det omvända, att psykisk ohälsa orsakar arbetslöshet genom selektion till arbetsmarknaden.

Medan de två första slutsatserna kan tyckas rimliga kan den tredje förefalla för- vånande med hänsyn till all forskning som bedrivits. Skälet till att man inte kunnat avgöra vilken av de båda hypoteserna som är mest rimlig har sin grund i undersökningarnas uppläggning. För att kunna pröva hypoteserna räcker det inte med tvärsnittsdata utan det krävs longitudinella data. Samma grupp människor behöver följas över tid för att kunna studera vad som händer med deras hälsa vid byte av position på arbetsmarknaden. Vidare är det önskvärt att undersökningen tar sin utgångspunkt i en bred grupp, vars hälsa inte påverkats av osäkra anställ- ningsförhållanden. Sådana data har emellertid varit svårt att erhålla, men vissa uppgifter har framkommit under 1990-talet.

Frågan om orsakssambanden är en central fråga inom arbetslöshetsforsk- ningen (Winefield, 1995), och den är viktig ur såväl teoretiska som praktiska perspektiv. Om selektionshypotesen förklarar delar av hälsoskillnaden mellan arbetande och arbetslösa borde särskilda stödinsatser för arbetslösa övervägas liksom för dem som riskerar arbetslöshet. Selektionshypotesen väcker också obehag, kanske i än högre grad än arbetslöshetshypotesen. Om hälsoskillnaden mellan arbetande och arbetslösa huvudsakligen skulle förklaras av selektion kan det minska våra ansträngningar att hjälpa arbetslösa till arbete eller till menings- fulla aktiviteter. De arbetslösas hälsa skulle ju kanske inte förbättras genom att de erhåller arbete.

Översikten i detta avsnitt begränsar sig till frågan om hur hälsan i olika former påverkas och utvecklas för individer som förlorar, saknar eller återfår ett arbete, liksom för dem som hotas av arbetslöshet. Det innebär att arbetslöshetens even- tuella effekter för arbetslösas familjer eller barn bara flyktigt berörs. Undersök- ningar som enbart presenterar kvalitativa data har också skjutits i bakgrunden. Vidare diskuteras bara undantagsvis resultat från så kallade makrostudier med aggregerade hälsorelaterade data på samhällsnivå, eftersom dessa utfall inte kan knytas till individer som förlorat arbetet eller blivit arbetslösa. Undersökningar

som huvudsakligen uppmärksammat riskbeteenden, som rökning och alkohol- konsumtion, eller fysiologiska reaktioner i samband med arbetslöshet och arbets- förlust förbigås också i stort.

Det har eftersträvats att uppnå koncentration på de väsentliga sambanden mellan (hot om) arbetslöshet och ohälsa. För att ge en allmän bild av sambanden mellan arbetslöshet, arbetsförlust och självrapporterad ohälsa förlitar sig över- sikten främst på kvalificerade och kvantitativt orienterade litteratursammanfatt- ningar, så kallde meta-analyser. Förhållanden som kan modifiera utfallen anges även. Ett antal fallstudier som genomförts med goda forskningsdesigner rappor- teras även mer i detalj för att illustrera viktiga tendenser och slutsatser. Exem- pelvis har långtidseffekter av arbetslöshet och arbetsförlust kunnat klarläggas mer ingående. Registerdata för dödlighet, sjukskrivning och slutenvård har nyttjats mer, vilket inneburit att man kunnat följa arbetande och arbetslösa grupper över lång tid för att undersöka hälsomässiga långtidseffekter som risker för mortalitet, registrerad sjukskrivning och sjukhusintagning. Andra förbätt- ringar i nyare forskning är att man i ett par studier har kunnat följa individers hälsa med upprepade mätningar över nedläggningsprocessens olika faser, så kallde processtudier. Skilda individuella hälsomönster över tid kan därmed också beskrivas. Ett par gränsområden som ingående beforskats under senare tid är hur förhållanden och hälsan utvecklas för dem som kunnat behålla sina arbeten efter större personalinskränkningar, så kallde överlevare. Undersökningar som utgår från organisatorisk expansion, eller allmänt om organisatorisk instabilitet, är också relevanta liksom data om hälsoeffekter av otrygga anställningar.