Den sista komponenten i den medicinska bedömningen av patienten är den kliniska bedöm-ning man gör i mötet med patienten och som återges i vad man kallar psykiskt status. Vilka konventioner styr den psykiatriska statusnoteringen?
Ett fylligt status innehåller flera olika element: en beskrivning av patientens yttre med till exempel mimik och hennes eller hans beteende under samtalet, kontaktförmåga, orientering till tid, plats och person, sinnesstämning, tankeförlopp, tankeinnehåll samt eventuella själv-mordstankar eller -planer. Statusanteckningen är språkligt starkt formaliserad.256
Oftast innehåller dokumentationen av det första samtalet med patienten efter intagningen den fylligaste statusanteckningen, medan uppföljningsanteckningarna kan innehålla vissa sta-tusnoteringar men ofta redogör nästan enbart för det patienten sagt under samtalet. I det föl-jande återges utdrag ur ett fylligt exempel:
11/5 psykiskt status. Kommer invinglande stödd av sköterska. Uppträder teatraliskt och dramatiskt, [...] verkar något intoxikerad, har svårt att samla sig, men är fullt orienterad och klar. Är deprimerad och gråter häftigt stundvis men kan dessemellan lockas att le.257
I enstaka fall åtföljs statusanteckningen av en preliminär bedömning, som i:
28/12 samtal: [---] Bejakar att hon är rädd och ängslig, men vet ej varför. [...] Bejakar ångest och att hon är oredig i tankarna. [---] Är motoriskt orolig [...] Förnekar förföljel-seidéer, inga försyndelseidéer. Inga suicidaltankar. [---] D: Ångestdepression.258
256
Tyvärr har jag inte kunnat finna någon samtida svensk lärobok i psykiatri, men i dagens psykiatriska status-anteckningar återfinns samma struktur. Se t.ex. Gunnar Skoog, ”Psykiatrisk undersökning och journalföring”, i Alvar Svanborg & Lennart Rinder (red), Klinisk propedeutik, 5e upplagan (Lund, 1982), 232f.
257
Journalnummer 180/48.
Uppföljningsanteckningarna kan läsas som en berättelse om ett tillfrisknande, där de första anteckningarna vittnar om förvirring och kaotiska känslor och uppföljningen visar dels en ut-veckling mot lugnare sinnesstämning, dels plötslig försämring, och slutligen god balans eller åtminstone förbättring. Ett exempel på stadig utveckling hittar vi i journalen för den man som kom in med en misstanke om medicinförgiftning:
Inkom [...] med poliseskort, [...] sov vid intagningen. 13/8 samtal: spänd, nervös och la- bil, [...] forcerad artighet. [---] gråtmild, [...] brister i gråt. 21/8 sinnesstämning […] betydligt ljusare och jämnare. 23/8 samtal: Tankeverksamheten verkar nu mera ordnad [...]. Pat. svarar sakligt och adekvat på alla framställda frågor.259
Ofta noteras också behandlingens verkan, varför uppföljningsanteckningarna samtidigt blir en berättelse om orsak och verkan – dock utan att detta formuleras explicit. Ett exempel är föl-jande noteringar:
12/8 [...] fortfarande benägenhet till oro [---]. Får börja med elbehandling. 18/8 fått två elchocker och har blivit något lugnare. 19/8 ovanligt snabb förbättring efter 3:dje el-chock. [...] lugn, betydligt redigare och har börjat intressera sig för omgivningen. [---] Äter [...] själv.”260
Även Aaslestad noterar att läkarna antyder orsakssamband kring behandling, som av läsaren kan tolkas i fördelaktig riktning, men där skribenten inte kan anklagas för att ha lovat något. Ofta nämns till exempel påtaglig förbättring efter lobotomioperation, men sambandet skrivs inte ut utan antyds genom satsernas placering nära varandra.261
Ofta föranleds en anteckning av en plötslig försämring eller incident. Ett exempel är kvin-nan som ”framåt kvällen började [...] skrika högljutt, sprang upp [...] och skrek ’det brinner, nu kommer han igen’. [...] drog nattsköterskan i håret. Fick 2ml isofen men [...] började dra i de andra patienterna, varför hon måste sättas i bälte”.262
Skålevåg noterar utifrån sitt material att det inte verkar ha funnits rutiner för hur ofta man gjorde uppföljningsanteckningar, men att två typer av förhållanden föranledde noteringar, nämligen sociala oegentligheter och somatis-ka förändringar.263
259
Journalnummer 349/48. Jag återger här endast de meningar som anger patientens status.
260 Journalnummer 186/48; även här återger jag endast relevanta meningar ur uppföljningsanteckningar.
261 Aaslestad, 8, 126.
262
Journalnummer 108/48.
Sakligheten i statusanteckningarna varierar. Här ser vi hur kulturella värderingar smyger sig in i den förment objektiva medicinska bedömningen. Om en man står till exempel, som vi sett, ”Mkt känslig och barnslig och tror sig vara sämre än han egentl. är”264
, vilket avslöjar en värdering som inte ter sig relevant för den medicinska bedömningen. Ett annat exempel är föl-jande delvis bekanta utdrag ur en kvinnas journal:
3/4 samtal [...]: [...] Pratsam och omständlig. Uttalad blödighet, klagar över krämpor i hela kroppen. 18/5: Växlande tillstånd, stundtals mkt missnöjd, otålig och gnällig men dessemellan glad och vänlig. [...] 10/9 Återintagen. Skall ha varit mycket besvärlig i hemmet. Matvägrat och legat till sängs, tyranniserat hela familjen. [...] 11/9 [...] vinglar hit och dit och flaxar med armarna på ett tillgjort sätt.265
Hur kulturella värderingar genomsyrar statusanteckningen och den medicinska bedömningen ser vi också i följande anteckning från slutet av en vårdperiod:
Så länge hon var sjuk var hon blyg men f.ö. trevlig och snäll. Men ju mera hon blev frisk desto mera blev hon framfusig, fordrande och uppförde sig tämligen ouppfostrat. Varje hjälp som hon fått tar hon som ngt alldeles självklart och säger bara: ”Jag betalar för det. Om man är på sjukhus, behöver man inte hjälpa till med ngt.”266
Anteckningen beskriver patientens tillfrisknande, men förmedlar samtidigt en moralisk värde- ring av patientens beteende. Läkaren förlorar här sin distanserade icke-dömande medicinska ”objektivitet” och blir ett språkrör för samtida normer kring dels hur patienter borde hysa tacksamhet över den hjälp sjukvården förmedlar, dels hur kvinnor förväntas uppträda i sociala sammanhang. Aaslestad gör en liknande iakttagelse att de patienter som är minst sjuka är mest besvärliga för sjukhuset, eftersom deras olikhet upplevs störande. Mer resursstarka och själv-ständiga patienter uttrycker dessutom kritik och vill påverka den behandling de får, vilket speciellt under mellankrigstiden tycks väcka läkarnas motstånd.267
264
Journalnummer 72/48.
265 Journalnummer 121/48. Ytterligare ett exempel finns i journalnummer 180/48, se not 257.
266 Journalnummer 250/48; en del av citatet har vi mött tidigare i not 222.
267
Aaslestad, 91, 113. Han exemplifierar med en patient som själv är sjuksköterska och som kritiserar skö-terskornas ”skräckregim” på avdelningen.