Efter redogörelsen för bakgrundsuppgifterna går man över till en beskrivning av förloppet som lett till nuvarande intagning. Vilka konventioner styr denna berättelse?
I många fall utpekas en utlösande faktor. Detta formuleras ibland explicit som i ”Bidragan-de och nu ev. utlösan”Bidragan-de moment är troligen en föreståen”Bidragan-de krigsrätt för fylleri i tjänsten”168
eller i ”Förut […] för det mesta en glad människa, hade aldrig tänkt på att ta livet av sig, men utsikten att stanna på anstalten i 6 månader tog henne hårt, trodde ej att stå ut med det [sic!]. Då kom alldeles plötsligen beslutet att ta livet av sig.”169
I vissa fall uttrycks patientens egen tanke om vad som orsakat sjukdomen, som i formuleringen ”Tror själv att det är moderns död och faderns uppförande som orsakat sjukdomen”170, men tanken varken bekräftas eller de-menteras av läkaren. Ibland tillskrivs sjukdomen en orsak oberoende av om patienten bekräf-tar ett samband, som gällande den unga kvinnan som haft en förälskelse och som enligt sys-tern troligen blivit besviken när hon inte fått träffa honom: ”Vet ej någon anledning till sjuk-domen [---] Förnekar […] att hon hoppats något särskilt av påskvistelsen […] men rodnar upp
162 Aaslestad, 115f.
163 Se t.ex. journalnummer 303/48 (arbete hos muraren på sjukhuset) samt 510/48 (arbete på sjukhuset).
164
Journalnummer 93/48.
165 Journalnummer 269/48.
166 Jfr t.ex. journalnummer 462/48: ”meddelande från brodern: Hushållar för frånskild svåger. Tänker hjälpa till i en speceriaffär i sommar.”
167 Arbetets idéhistoria är dock ett område som sträcker sig bortom ramen för denna studie, trots beröringarna med mitt ämne, inte minst utvecklingen av ett samband mellan sjukdom och arbetsförmåga samt betydelsen av arbetsmoral.
168 Journalnummer 520/48.
169
Journalnummer 189/48.
till öronen när man talar om detta”.171
I andra fall är formuleringen om utlösande faktor mer implicit. Ett exempel är pensionatsvärdinnan som varje vår känt sig deprimerad och orolig: ”I år värre än någonsin, skt besvärligt med personalanskaffning. [---] När de i […] maj skulle fa-ra ut till skärgården […] började hennes besvär åter på allvar.”172
Ibland beskrivs i stället en smygande försämring som slutligen föranleder sjukhusvård, som när det gäller kvinnan som sedan två månader uppvisat ”tilltagande depression, oro, ner-vositet och sömnlöshet”173
eller kvinnan som ”i ett par år periodvis varit grubblande […]. Or-saken skall ha varit ekonomiska bekymmer samt hennes lyte” och som ”för en månad sedan [börjat] uttala livsleda”174
.
Ytterligare ett typfall är patienter där man utpekar bakgrundsfaktorer som antas ha utlöst en smygande försämring. Ett exempel är diabetikern vi mött förut, som tidigare varit ”glad och pigg. Sportig, tagit livet glatt”, men som haft diabetes sedan år 1940 och ”sedan 1941 bli-vit än mer begiven på sprit” och ”allt retligare” och som ”i februari 1947 [fått] vetskap om att hans fru har sällskap med en annan karl. [---] Sedan dessa händelser har förhållandet mellan makarna blivit sämre.”175
Typiskt är också att man beskriver en ökande belastning i flera steg, som hos kvinnan som ”efter partus 9.12.47 blivit ledsen och nere”, ”sedan ett par månader […] velat resa bort och vila eller få hjälp i hemmet”, ”sista 6-7 nätterna har hon ej sovit och blivit alltmer orolig” och natten före intagningen ”satt hon uppe och pratade ’egendomligt och utan mening’”.176
Ibland nämns flera bidragande faktorer som när det gäller kvinnan som för nio år sedan flyttat ihop med sin tidigare svåger och ”syskonen menade […] att de voro dåliga människor”, som upplevt att ”det blev för mycket […] med barn, syning, karl och allt”, som före intagnin-gen varit ”mycket trött och att det liksom var som om hennes syskon vände sig ifrån henne”, men ”det som tagit henne hårdast är dock att ev. det lilla barnet skulle tagas ifrån henne”.177
Det som framstår som gemensamt för alla dessa beskrivningar av nuvarande insjuknande – en av de konventioner som präglar berättandet – är sökandet efter förklaringar till sjukdomen. En särskild händelse eller flera händelser antas orsaka nuvarande symtom och det tycks vara viktigt att försöka hitta dessa samband.
Berättelsen om ett insjuknande innehåller givetvis också en beskrivning av de specifika
171 Journalnummer 136/48.
172 Journalnummer 292/48.
173
Journalnummer 396/48.
174 Journalnummer 447/48. Patientens högra ben är atrofiskt; ett lyte efter barnförlamning.
175 Journalnummer 303/48. Se även not 63.
176
Journalnummer 108/48, inskriven 24/3.
symtom som noterats av patienten själv, av anhöriga eller andra läkare. Symtomen rör sinnes-stämning, tankeliv och beteende. Vanliga formuleringar vid depression är ångest, deprimerad, hämmad, försyndelseidéer, initiativlös, människoskygg, sömnsvårigheter, minnessvårigheter, huvudvärk, självmordstankar och självmordsförsök.178 De patienter som får diagnos hysteri har ofta haft antingen vredes- eller raseriutbrott eller pratat för sig själva, haft hallucinationer av olika slag, förföljelseidéer, varit förvirrade, okontaktbara eller pratat osammanhängande. Ibland nämns också kräkningar och matvägran. Patienter med ospecificerad diagnos psykogen sinnessjukdom har liknande symtom men ibland också sexuella och/eller religiösa vanföre-ställningar. Vanföreställningar om tankepåverkan och styrningsupplevelser föranleder schizo-frenimisstanke och ibland fastslås schizofrenidiagnos vid förnyad sjukdom.179
Symtombeskrivningarna följer psykiatrilitteraturens språkbruk.180 De flesta känslomässiga tillstånd, avvikande tankemönster och beteenden beskrivs här med specifika språkliga uttryck som läkarna använder sig av. Beskrivningarna följer alltså i detta avseende en konvention som gör att en individuell patients symtombild kan förmedlas till nästa läkare som läser journalen. En komplikation är givetvis att patienters individuella upplevelser därmed måste tvingas in i den existerande modellen och att bilden man förmedlar till nästa läsare därmed aldrig kan va-ra ”sann” utifrån patientens perspektiv. Kathryn Montgomery Hunter konstateva-rar att patienter på grund av det speciella språkbruket i regel inte känner igen sig när de får läsa sina egna journaler.181 Min analys tyder på att detta gäller även psykiatriska journaler.
Petter Aaslestad konstaterar, han också, att den bild av patienten som skapas i journalen påverkar senare läkares bedömningar – ”patienten som text” kan alltså spela en betydande roll för patientens framtid.182
I beskrivningen av patientens symtom ges ofta anhörigas upplevelser betydelse, som när det gäller kvinnan som är ”mycket påfrestande för omgivningen, som ej vågar lämna henne ensam” och stadsläkaren slutligen vädjar om att ta in patienten, då ”det är fullkomligt olidligt för systern, som bor i samma hus och ständigt måste vara till hands, ständigt höra hennes jäm-mer utan att kunna giva henne någon hjälp och som denna dag sökt mig för diverse neurotiska symtom”183
. Här är främsta skälet till inläggning sociala skäl. Även Skålevåg har noterat detta
178 Mitt syfte här är dock inte att klargöra exakt hur läkarna differentierar mellan olika diagnoser, utan mer all-mänt redogöra för hur symtom och beteenden beskrivs som en del av bedömningsarbetet.
179 Detta gäller t.ex. patienterna med journalnummer 214/48 och 250/48.
180 Ovanstående uppräkning av symtom stämmer överens med beskrivningarna i samtida litteratur. Se t.ex.Viktor Wigert, Psykiska sjukdomar: ”Nervösa” sjukdomar och sinnessjukdomar, Lärobok för sjuksköterskeelever (Stockholm, 1944), 16ff, 26ff, 32f. Viktor Wigert (1880-1942), professor i psykiatri.
181 Hunter, Doctors’ stories, 89.
182
Aaslestad, 172.
fenomen. Han talar om en medikalisering av personliga relationer, där exempelvis patientens familj betraktas som utsatt för patientens sjukdomsframkallande inflytande. Ibland motiveras inläggning utifrån önskan att förebygga sjukliga reaktioner hos anhöriga.184
Vanligt är vidare att läkarna under patientens vårdperiod vid upprepade tillfällen samlar in information från flera anhöriga, vänner eller arbetsgivare om sjukdomsförloppet förblivit oklart. Detta gäller särskilt patienter som utsatt omgivningen för våld av olika slag.185 Det är viktigt att försöka reda ut vad som hänt för att kunna bedöma patientens sjukdomstillstånd. När det gäller mannen som i berusat tillstånd ” slog sönder hela hemmet” och hotade sin hust-ru, som han misstänker varit otrogen, intervjuar man förutom patienten, även hans svåger, hustrun, patientens syster samt en bekant.186 Berättelserna är motstridiga vilket förklarar beho-vet av flera informanter och svårigheten i att bedöma patientens farlighet inför utskrivning. Vid behov inhämtas även ett rättspsykiatriskt utlåtande.
Aaslestad har i sitt material noterat stora ansträngningar att leta upp andra källor till infor-mation om patienten, särskilt under början av 1950-talet. Han hävdar den intressanta tolknin-gen att det rör sig om samtidens önskan att återfinna 1890-talets övertygelse om möjligheten att få en heltäckande bild av patienten, en bild som är ovedersäglig – men nu baserad på frag-ment från otaliga källor och inte bara läkarens egen blick som på 1800-talet.187
Sammanfattningsvis har jag i detta avsnitt visat att läkarnas beskrivning av aktuellt insjuk-nande styrs av sökandet efter utlösande och bidragande faktorer till sjukdomen, det vill säga ytterligare en pusselbit i strävan att förklara och diagnostisera aktuell sjukdom. Vi har också sett att symtombeskrivningarna är formaliserade enligt psykiatrilitteraturens språkbruk. I de följande avsnitten ska vi titta närmare på några aspekter av beskrivningen av nuvarande in-sjuknande som är särskilt intressanta att analysera ur ett kulturellt perspektiv.
Känslouttryck
Patienters känslor och känslouttryck förekommer som en återkommande komponent i journal-berättelserna. Varför är läkarna intresserade av känslouttryck? Analysen ovan visar att känslor utgör en aspekt av de psykiska symtom läkarna letar efter i sin strävan att nagla fast patientens diagnos. Känslor och känslouttryck är samtidigt ett område som influeras av rådande kulturel-la föreställningar om vad som är ”normalt” och vad inte. Vad som anses vara acceptabkulturel-la
184 Skålevåg, 110.
185 Detta gäller t.ex. patienterna med journalnummer 299/48, 303/48 och 510/48.
186
Journalnummer 303/48.
louttryck är något som förändras över tid.188 I detta avsnitt presenterar jag en närmare analys av läkarnas beskrivningar av patienters känslor och känslouttryck.
I journalerna från Ulleråkers sjukhus noteras ofta om patienten varit ”känslig” redan som barn.189 Ett exempel är den 22-årige mannen som ”alltid varit känslig, nervös och ängslig. Känt sig mindervärdig”.190
En annan, kvinnlig patient har ”i stort sett varit frisk och kry, men alltid varit känslig och ibland ängslig och sömnlös”.191
”Känslighet” tycks vara ett drag som läkarna finner det värt att uppmärksamma.
Även patienterna själva tycks spontant berätta om sin ”känslighet”. En äldre kvinna har ”varit en känslomänniska hela livet, haft lätt för att gråta och skratta”192
medan en ung kvinna berättar att hon varit ”hysterisk som barn, trotsig, känslig”.193
Ibland framgår inte tydligt om ordvalet är patientens eget, anhörigas eller läkarens, som när det gäller kvinnan som ”alltid varit sentimental, tycker om växter och djur, gråter lätt om hon läser eller upplever ngt trå-kigt”.194
”Känslighet” tycks alltså innebära att man lätt – lättare än andra? – visar sorgsna eller oro-liga känslor för omgivningen. Hur värderas denna egenskap? I många beskrivningar kan vi ana läkarens attityd. Ett exempel är en kvinnlig patient: ”Inga beteenderubbningar som barn, men vek och känslig”.195
Språkbruket här väcker frågor. Ska vi se adjektivet ”vek” som en rent medicinsk beteckning eller finns här en kulturell/moralisk värdering som antyder att pati-enten borde ”skärpa sig”? Det är inte självklart att ordvalet är nedvärderande, men jag lutar ändå åt att tolka språkbruket som att känslighet ses som något negativt. I en annan journal står det till och med ”något överkänslig”.196 Den negativa hållningen till ”känslighet” gäller båda könen. När det gäller den ovannämnda unge mannen hittar vi senare i journalen, när patienten har något förhöjd kroppstemperatur, en uppföljningsanteckning som anger att han är ”mkt känslig och barnslig och tror sig vara sämre än han egentl. är”.197
Man antyder att patienten oroar sig i onödan, att hans oro är överdriven – men i förhållande till vad? Det tycks finnas en
188 Se t.ex. Karin Johannisson, Nostalgia: en känslas historia (Stockholm, 2001) samt Melankoliska rum: om ångest, leda och sårbarhet i förfluten tid och nutid (Stockholm, 2009).
189
Sådana anteckningar återfinns i journalerna med nummer 72/48, 93/48, 108/48, 145/48, 164/48, 168/48, 180/48, 292/48 samt 345/48. 190 Journalnummer 72/48. 191 Journalnummer 108/48. 192 Journalnummer 164/48. 193 Journalnummer 180/48.
194 Journalnummer 292/48, min kursivering.
195 Journalnummer 145/48.
196
Journalnummer 168/48.
oartikulerad norm kring när oro är rimlig och när den inte är det.198 Genusvetaren Sara Ahmed skriver om kopplingen mellan passioner, emotioner och svaghet i vår tids västerländska kul-tur. Känslosamhet är enligt henne starkt förknippat med sårbarhet, påverkbarhet och feminini-tet, med bristande rationellt omdöme och bristande autonomi.199
En viktig aspekt av ”känsligheten” är hur den kommer till uttryck i relation till omgivnin-gen. Den kvinnliga patienten ovan var ”vek och känslig” som barn, men uppvisade ”inga be-teenderubbningar”. ”Känsligheten” påverkade således inte hennes beteende. Den unge man-nen har visserligen ”alltid varit känslig” men enligt fadern har han ”ej visat någon benägenhet att dramatisera sig själv […] utan tvärtom […] alltid varit tillbakadragen”.200
Spontant eller som svar på läkarens fråga konstaterar alltså patientens far att sonen inte drabbat omgivningen med några (spelade) utbrott. Detta är en viktig fråga i många journalberättelser. Vi hittar ota-liga fall där det centrala i beskrivningen av sjukdomen tycks vara på vilket sätt patienten brutit mot sociala normer för känslouttryck. En kvinnlig hysteripatient vi mött förut har exempelvis före intagningen varit ”mycket påfrestande för omgivningen” och även senare åter ”mycket besvärlig i hemmet. Matvägrat och legat till sängs, tyranniserat hela familjen”.201 Beskrivnin-gen antyder dessutom att patienten medvetet plågat sin omgivning, vilket antagliBeskrivnin-gen föranle-der än mer kritik från omgivningen än vad normbrottet i sig skulle medföra.202
Även under sjukhusvistelsen noteras patientens känslouttryck och beteende utifrån oartiku-lerade normer för socialt beteende. En ung man får exempelvis ett ”akut orosutbrott på em. River sönder sin skjorta, slår en blomkruka i golvet, skriker och väsnas”.203 Trots att man tol-kar hans beteende som utlöst av oro, är det ingen ursäkt för att bete sig på detta sätt.
Vredesutbrott är för övrigt särskilt oacceptabla ur socialt hänseende. I många fall beskrivs ”hysteriska anfall” eller vredesutbrott som uttryck för aktuell sjukdom och uppenbarligen som skäl för intagning.204 Ett exempel är kvinnan som i föräldrahemmet ”kl.11 [blev] ’hysterisk’, grät, skrek och grimaserade. På e.m. fullt utbildad psykos”.205
Dock beskrivs inte närmare på vad sätt patienten är psykotisk. Handlar det enbart om att hon skriker och gråter? Hysteriska utbrott och anfall tycks ibland främst handla om oförmåga att behärska sina känslor (vad vi i
198
I själva verket ter sig patientens oro rimlig i mina ögon; han har ju insjuknat med psykotiska symtom fyra gånger tidigare vid febersjukdom.
199 Sara Ahmed, “Introduction: Feel your way”, i The cultural politics of emotion (Edinburgh, 2004), 2f.
200 Journalnummer 72/48.
201 Journalnummer 121/48, min kursivering. Se även not 183.
202
Nils Antoni anger i En bok om nerver att hysterikern ofta plågar och pinar just sina närmaste, vilket handlar om omedvetna ”desperata metoder för att väcka intresse”, se s.290f.
203 Journalnummer 452/48, min kursivering.
204
Utbrott förekommer i 21 fall av 46.
dag skulle kalla bristande impulskontroll). Sara Ahmed skriver om att känslor i vissa fall beja-kas som en del av en perceptiv, inkännande personlighet och kan ses som en resurs, men att detta gäller bara vissa känslor, framför allt kultiverade känslor som passar in i det specifika sociala sammanhanget.206
Ett annat exempel är kvinnan som haft ”raseriutbrott” mot sin man, ”vid ett par tillfällen kastat stolar [...] vid ett tillfälle även hotat maken med kniv. [---] Även mot grannarna är hon mycket hätsk. Skriker rätt som det är [...] högt att de äro falska människor, pratar högt för sig själv. Gråter efteråt.”207
Kvinnans kontroversiella känslouttryck som anses störande för om-givningen spelar även här säkerligen en roll för beslutet om sjukhusvård. Hennes beteende överskrider dessutom ytterligare en annan social gräns genom hotet om våld. Bedömningen måste inkludera en värdering av risken för fara för andras liv.208
En intressant beskrivning är den av kvinnan som på en kuranstalt fått ”anfall av plötslig natur: fäktar och slår sig omkring, har insikt om sitt befängda tilltag men säger sig drivas av oemotståndlig lust ’att vilja ut’”.209 Är det instängda känslor hon vill uttrycka? Samma kvinna uttrycker senare på avdelningen att de ”anhöriga förstå sig inte på henne. Hon försöker själv att ’lära känna sig själv’. Hon vill inte ’vara så här’. Att hon är medveten om hur hon bär sig åt och inte kan hindra det, gör henne förtvivlad.” Senare skriver läkaren att patienten ”diskute-rar sina svårigheter på ett sansat sätt, är mycket bekymrad över sitt sjukliga reaktionssätt och inställd på att göra sitt bästa för att komma över det”. Beskrivningen ger oss en bild av en kvinna som å ena sidan känner en stark vilja att ”lära känna sig själv” och uttrycka sina käns-lor, å andra sidan – kanske uppmuntrad av läkarna – lider av att inte kunna behärska sig. Kon-flikten mellan subjektiva känslor och sociala normer blir här särskilt tydlig.
Ett annat intressant fall, som visar på en koppling mellan intellektuell förståelse och käns-louttryck, är den äldre kvinna som ”ej [förstår] varför hon blir så ledsen och nedstämd. Det känns så svårt att inte kunna gråta då.”210
Patienten förstår inte och kan därmed inte uttrycka sina känslor – och läkarna lyckas heller inte eller ser det inte som sin uppgift att bemöta henne och hjälpa henne att förstå.
Läkarnas värdering av känslouttryck kan noteras i anteckningar som den om ovanbeskriv-na kvinovanbeskriv-na som ”gnäller och kinkar som ett barn hela dagarovanbeskriv-na”.211
En manlig patient beskrivs
206 Ahmed, 3f.
207 Journalnummer 145/48.
208
Våld och hot om våld ges, som jag nämnt tidigare, alltid stort utrymme i utredningarna, se exempelvis jour-nalnummer 299/48, 303/48 samt 510/48. De flesta patienter är män.
209 Journalnummer 180/48, min kursivering.
210
Journalnummer 532/48.
som ”spänd, nervös och labil [...] hälsar med forcerad artighet [...] ett tillgjort och spänt skratt”. Senare beskrivs hans som ”gråtmild”.212
Man drar sig heller inte för att dra slutsatser om vad patienter känner utan att de uttalat sig om saken. Ett exempel är anteckningen ”Besök av maken och dottern. Sade att det var roligt [...], men verkade ganska känslolös när hon tala-de om dottern”.213
En man uppträder vid undersökning före intagningen ”nonchalant och övermodigt. [---] Tycks vara känslokall.”214 och en annan ”synes ganska egocentrisk”, utan att man anger på vilket sätt.215 Fler beskrivningar av kvinnor som uppfattas okänsliga i relation till sina barn har vi mött i avsnittet om äktenskapet.216
Läkarnas auktoritativa beskrivningar av patienternas känslor och känslouttryck har sanno-likt sin grund i deras övertygelse om sin medicinsk-psykiatriska expertis. Här finns inga syn-bara reflektioner kring respekt för patientens upplevelse och heller ingen medvetenhet om kulturella värderingars betydelse för vad som anses sjukligt när det gäller känslouttryck. Pet-ter Aaslestad påpekar att läkaren är påverkad av samhällets normer likaväl som resten av be-folkningen, även om han tror att hans vetenskap placerar honom på en annan nivå.217 Aasle-stad har i sitt material noterat att det är först från och med 1960-talet som vi ser att läkarna ut-trycker sitt intryck av något. Fram till dess beskriver man hur något är.218
Slutligen noterar jag att patienternas tillfrisknande ofta åtföljs av socialt mer accepterat be-teende och behärskning av känslouttryck. En hysterisk kvinna kan efter ett tag ”behärska sitt humör bättre än förut”.219
En annan uppvisar mot slutet av vårdtiden ”korrekt och stillsamt uppträdande under hela veckan”.220
Intressant är också anteckningen ”orolig, pratar och slår med händerna men är inte direkt störande”.221 Patienter som däremot inte under vårdtiden uppvisar allt större anpassning uppmärksammas särskilt, som kvinnan som från att vara blyg förändrades mot att bli ”framfusig, fordrande och uppförde sig tämligen ouppfostrat”.222
Här bedömer läkaren patientens beteende närmast ur en moralisk synvinkel. Aaslestad lyfter fram Foucaults tanke om samhällets avgränsning av sinnessjuka i motsättning till medborgare som lever moraliskt mer högtstående liv. Bedömningen av patienter riskerar utifrån detta, enligt
212 Journalnummer 349/48. 213 Journalnummer 70/48. 214 Journalnummer 303/48. 215 Journalnummer 510/48.
216 T.ex. journalnummer 96/48, se not 107.
217 Aaslestad, 130. 218 Aaslestad, 136. 219 Journalnummer 93/48. 220 Journalnummer 268/48. 221
Journalnummer 462/48, min kursivering.
Aaslestad, att bli konservativ och till och med reaktionär.223 Mitt material bekräftar iakttagel- sen.
Sammanfattningsvis har jag visat att läkarnas beskrivningar av patienternas känslouttryck,