Bedömningen av psykiatriska patienter på Ulleråkers sjukhus år 1948 och det medicinska be-rättandet som åtföljer bedömningen har stått i fokus för denna uppsats. Frågeställningen har varit vilka konventioner som påverkar läkarnas bedömningspraktik som den framstår i sjuk-journalerna för de patienter som år 1948 fick diagnosen psykogen sinnessjukdom. Min läsning och analys av journalerna resulterade i utarbetandet av tolv olika konventioner som jag disku-terat under rubrikerna hereditet, uppväxt och traumatiska upplevelser, somatisk sjukhistoria, psykiatrisk sjukhistoria, äktenskap, andra relationer, arbete, nuvarande insjuknande och spe-cifika symtom, känslouttryck, sexualitet, religiösa upplevelser samt klinisk bild.
I detta avslutande avsnitt ska jag slutligen lyfta fram de generella berättelser om männis-kan som männis-kan anas bakom de konventioner jag redogjort för i föregående kapitel. Min avsikt här är inte att fördjupa mig i varje berättelse, utan att peka på att de konventioner som präglar läkarnas bedömning av patienter även återspeglar samtidens människosyn på olika sätt.
Journalberättelserna handlar som jag visat till stor del om ett försök att definiera och för-klara patientens specifika sjukdomsbild mot bakgrund av en rad faktorer som antas ha spelat in i den utveckling som lett till insjuknandet – ett slags berättelse om orsak och verkan, även om sambanden sällan uttrycks explicit. Anteckningarna om hereditet, uppväxt, traumatiska upplevelser, somatisk sjukdom, menstruationscykeln, tidigare psykiatrisk sjuklighet och mer odefinierat illabefinnande samt förloppet för nuvarande insjuknande syftar till att klarlägga or-sakerna till patientens nuvarande insjuknande. När det gäller anteckningarna om patienternas äktenskapsförhållanden tycks svårigheter på området tvärtom ses som tecken på sjukdom, det vill säga orsaksförhållandet är det omvända – neurosen skapar relationssvårigheter. Beskriv-ningarna av patientens relationer till andra människor anger svårigheter både som orsak till sjukdom (”inbundenhet” sedan barndomen) och som tecken på sjukdom (försämring av be-fintlig förmåga eller långvarigt personlighetsdrag). En liknande dubbelhet finns i antecknin-garna om arbetsförmågan. Jag har visat på ett fåtal fall där överansträngning av arbete före-kommer som orsak till besvären, men vanligare är det omvända, att sjukdomen orsakar en för-sämring av arbetsförmågan. Dubbelheten återfinns även i beskrivningarna av patienternas se-xualitet. Avvikelser i det sexuella samlivet anses kunna orsaka psykiska besvär, men vanlig är också sjukförklaringen av (kvinnors) sexuella fantasier och behov. Beskrivningarna av patien-ternas känsloliv, liksom statusanteckningen, fokuserar däremot på ”avvikande” känslouttryck och symtom som tecken på sjukdom. När det gäller religiösa upplevelser, slutligen, beskrivs
dessa med ambivalens, både som tecken på sjukdom och som en möjlig källa till psykisk sta- bilitet och utveckling. Tanken om kausalitet präglar trots allt journalberättelsen i alla dessa konventioner.
Även Petter Aaslestad och Stein Atle Skålevåg har i sina journalmaterial, som vi sett, upp-märksammat den implicita berättelsen om kausalitet.268 I nutida somatisk sjukvård formas journalberättelserna, enligt Kathryn Montgomery Hunter, av medicinens vetenskapliga före-ställning om biokemiska och fysiologiska orsaker. Hon konstaterar också att berättelsen söker linjär kausalitet och har en diagnostisk strävan.269 Allmänläkarna Trisha Greenhalg och Brian Hurwitz bekräftar denna iakttagelse. De anger i sin inledning till antologin Narrative based medicine att den medicinska journalberättelsen definierar hur, varför och på vilket sätt patien-ten är sjuk.270 Läkarens jakt på svaret till frågan om varför patienten är sjuk, präglar praktiken och mötet med patientens berättelse.271 Dock är det enligt Hunter så att journalberättelsens strävan efter diagnos kan urskiljas bara av en erfaren läsare, eftersom kausaliteten bryts ner i bidragande faktorer.272 Min analys av journalmaterialet från Ulleråkers sjukhus bekräftar des- sa iakttagelser från samtida somatisk sjukvård. Vad handlar fokuseringen på kausalitet om? Min tolkning är att den medicinska berättelsen om människan är en berättelse om männis-kan som begriplig utifrån orsak och vermännis-kan, med en grund i positivismens strävan efter uni-versella lagar och rätlinjighet. Förhoppningen är att kunna förklara människan genom lagbun-denheter, vilket i sin tur sannolikt bottnar i en önskan om begriplighet och kontroll. Om vi vet att exempelvis utebliven sexuell aktivitet kan skapa neurotisk sjukdom, kan vi använda kuns-kapen till att förhindra sjukdomsutveckling. Vi kan åtgärda ”den hackande delen” i maskinen/ människan. Denna positiva framåtblickande berättelse står i kontrast till berättelsen om män-niskan som bunden av sitt öde, som determinerad av sitt arv.
Den medicinska berättelsen kan dessutom brytas ner i flera delberättelser om människan. Konventionen att notera hereditet och uppväxtförhållanden kan infogas i berättelsen om arv och miljö. I olika tider har fokus legat på än den ena, än den andra aspekten som huvudsaklig orsak, men båda återkommer ständigt i den medicinsk-psykiatriska diskursen.273
Uppföljningsanteckningarna utgör i sin tur en berättelse om tillfrisknande, det vill säga implicit en berättelse om hur lämplig behandling botar sjukdomen och i den meningen en
268 Se sidorna 14, 23 samt 51 i denna uppsats.
269 Hunter, 84.
270
Trisha Greenhalg & Brian Hurwitz, “Introduction”, i Trisha Greenhalg & Brian Hurwitz (ed), Narrative
Based Medicine (London, 1998), 6.
271 Greenhalg & Hurwitz, 4.
272
Hunter, 90.
berättelse om orsak och verkan. Aaslestad hävdar, i linje med Rita Charon, tolkningen att journalberättelsen strävar efter att rättfärdiga de medicinska åtgärderna genom exempelvis noteringar om förbättring efter elchocker eller lobotomi – även om sambandet inte uttrycks explicit.274
Berättelsen om orsak och verkan i materialet från år 1948 är dessutom en berättelse om individen som orsak. Det är hos individen man söker orsakerna till sjukdom. Den enskilda människan bär problemet inom sig och hon är därmed också ansvarig för sitt tillfrisknande – en tanke som är präglad av det borgerliga samhällets syn på individen. Tanken om samhället som sjukdomsalstrande faktor växte däremot fram under 1960-talet. Maria Björk har noterat hur yttre påfrestningar under 1960-talet fick en självständig roll i beskrivningen av patienter-nas livssituation och dessa yttre faktorer inte automatiskt, som ännu under 1950-talet, koppla-des till individens ”nervositet”. Hon skönjer framväxten av en ny människosyn, en människa ”mer utsatt, men med mindre skuld än tio år tidigare”.275
I dagens politiska klimat framställs däremot åter individen som problemets kärna.
Det visar sig vidare i min analys av de psykiatriska journalerna från Ulleråkers sjukhus att sjukdom till viss del handlar om livserfarenheter där problem uppstått kring ett antal kulturella grundföreställningar.
Enligt den normativa berättelsen om äktenskapet ses äktenskap som normalt och förväntat. Kvinnor och män har också i denna berättelse sina givna komplementära roller, vilket resulte-rar i att de kvinnor som inte klaresulte-rar eller trivs med uppgiften att ta hand om hushåll och barn sjukförklaras. Berättelsen om äktenskapet rymmer också en berättelse om kvinnlig vantrivsel i välfärdssamhällets äktenskapliga institution, en berättelse om kvinnor med begränsad rörlig-het, med en låsning till vissa förutbestämda positioner. Intressant nog kan dessutom en nutida blick på journalberättelsernas beskrivningar av äktenskapet väcka frågan om vilka sjukdoms-orsaker som i samtiden ses som giltiga orsaksförklaringar. Genom att äktenskapet fortfarande står oifrågasatt som institution år 1948 kan läkarna inte heller uppfatta äktenskapsproblem som en giltig sjukdomsorsak. Den möjliga sjukdomsorsaken kolliderar med en kulturell vär-dering som vid denna tidpunkt väger tyngre.
Journalernas berättelse om äktenskapet rymmer givetvis också en berättelse om kön, som år 1948 fortfarande präglades av borgerlighetens kvinnosyn och ideologin om könens skilda roller som den formats under 1800-talet. Den komplementära synen på kön bottnar i en essen-tialistisk hållning, som innebär bland annat att kvinnor ses som av naturen mer känslosamma
274
Aaslestad, 172.
och därmed lämpade för barnomsorg. Männens styrka är däremot handling och förnuft, varför mannen ses som skapad för samhället och produktionen.276 Detta förklarar läkarnas fokuse-ring på arbete när det gäller manliga patienter, men känslor och relationsproblem när det gäl-ler kvinnliga patienter.
Den normativa berättelsen om känslouttryck är som vi sett också könad. ”Känslighet” ned-värderas hos både kvinnor och män och sociala normer för känslouttryck är starkt närvarande i beskrivningarna, men vi har sett flera exempel på att kvinnors känslouttryck överlag får mer utrymme i journalerna och sjukförklaras i högre grad – både i relation till modersroll och ar-betslust.
Konventionerna kring beskrivningarna av patienternas umgänge med andra röjer en berät-telse om människan som social varelse, som vilar på övertygelsen om en medfödd ”gemen-samhetskänsla”, men den är också normativ genom att den definierar förmåga och behov av umgänge med andra som normalt och friskt och ser svårigheter på området som tecken på psykisk sjukdom.
Bakom konventionerna kring noteringarna om arbetshistoria och arbetsförmåga kan vi ana en generell berättelse om arbetet som dygd. Visserligen kan överansträngning av arbetet före- komma som sjukdomsorsak, men målet att återföra patienten till arbetslivet vittnar om de po- sitiva associationerna kring arbete. Petteri Pietikäinen tar upp värderingen av neurotiska per-soner som lata och ansvarslösa och som flyr till sjukdom för att slippa arbeta och ta ansvar, vilket förklarar sjukhusvårdens mål att återbörda avvikarna till arbetet.277 Berättelsen om ar-betets betydelse är också könad, som vi sett. När det gäller manliga patienter tenderar läkarna att fokusera på arbetsbörda som orsak, även om patienten i själva verket inte arbetat på lång tid eller andra faktorer ter sig mer rimliga som orsaker till insjuknandet.
Beskrivningarna av patienternas sexualliv vittnar om en generell berättelse om vad som ut-gör normal sexualitet, nämligen den heterosexuella monogamin. Karin Johannisson konstate-rar att den medicinska vetenskapen decennierna kring sekelskiftet 1900 skapade särskilt strän-ga, tekniska normer för hur den äktenskapliga sexualiteten skulle utövas, parallellt med fram-växen av en ny vetenskaplig disciplin, sexologin.278 Johannisson beskriver också sekelskiftets dubbelhet i relation till kvinnans sexualitet, å ena sidan avsexualiseringen av kvinnan, å den andra en tidigare syn på kvinnans sexualitet som ”i grunden starkare, farligare, mera gränslös
276 Johannisson, Den mörka kontinenten: Kvinnan, medicinen och fin-de-siècle (Stockholm, 1994), 16f.
277 Pietikäinen, 9.
278
Johannisson, ”Den farliga sexualiteten”, i Medicinens öga: Sjukdom, medicin och samhälle – historiska
än mannens”, vilket kanske just drev fram konstruktionen av kvinnans asexualitet.279
Slutligen kan vi bakom ambivalensen i anteckningarna kring patienternas religiösa upple-velser ana en berättelse om samhällets sekularisering, som kännetecknas av ökande misstro mot religiösa tolkningar av livserfarenheter, samtidigt som religionen fortfarande har en själv-klar plats i samhället.
Berättelserna om äktenskap, kön, känslor, relationer till andra, arbete, sexualitet och reli-gion är intimt sammanvävda med berättelserna om sjukdom och normalitet, så att det i slut-ändan blir svårt att skilja dem åt. Så frammanas bilden av hur en fungerande eller frisk män-niska är, en berättelse som genomsyras av medicinska föreställningar om gränserna mellan friskt och sjukt, normalt och onormalt, men också av kulturella föreställningar som förvänt-ningar om kvinnlighet/manlighet och hållning till arbete och relationer. Medicinen och psyki-atrin utgör inte den objektiva universella vetenskap den strävar efter och utger sig för att vara. Min analys av de konventioner som styr läkarnas bedömning och beskrivning av patienterna på Ulleråkers sjukhus år 1948 har visat att den psykiatriska bedömningspraktiken skapar en människo- och verklighetsuppfattning där gränsen mellan vad som ska kallas vetenskap och vad som ingår i en tids övriga värderingar är flytande.
279 Johannisson, Den mörka kontinenten, 60f. Sexualiteten utgör ett av de mest omskrivna forskningsfälten i idé-historia. Se t.ex. Pia Laskar, Ett bidrag till heterosexualitetens historia: Kön, sexualitet och njutningsnormer i
sexhandböcker 1800-1920 (Stockholm, 2005) samt Lena Lennerhed, Sex i folkhemmet: RFSU:s tidiga historia