Psykiatrin som kulturell praktik

(1)

Psykiatrin som kulturell praktik

Bedömningen av patienter på Ulleråkers sjukhus år 1948

Inna Sevelius

Masteruppsats Vårterminen 2011 Institutionen för idé- och lärdomshistoria

Uppsala universitet

Handledare: Torbjörn Gustafsson Chorell

(2)

Abstract

Inna Sevelius: Psykiatrin som kulturell praktik: Bedömningen av patienter på Ulleråkers sjukhus år 1948. Uppsala universitet: Inst. för idé- och lärdomshistoria, masteruppsats, vårtermin, 2011.

Uppsatsens syfte är att bidra till psykiatrins historia genom en studie av hittills outforskade patientjournaler från Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Frågeställningen är vilka konventioner – medicinska och kulturella – som läkarnas bedömningspraktik baseras på. Hypotesen är att konventionerna kommer till uttryck i de berättelser som läkarna återger om patienterna i sjukjournalerna. Materialet utgörs av 46 journaler för de patienter som år 1948 fick diagnosen psykogen sinnessjukdom. I analysen definieras och diskuteras tolv olika konventioner som framstår som återkommande kategorier i journalerna, nämligen hereditet, uppväxt och traumatiska upplevelser, somatisk sjukhistoria, psykiatrisk sjukhistoria, äktenskap, andra relationer, arbete, nuvarande insjuknande och specifika symtom, känslouttryck, sexualitet, religiösa upplevelser samt klinisk bild. En del av konventionerna kan kopplas till den medicinska vetenskapen och läkarutbildningen – som hereditet, uppväxt och tidigare sjukhistoria – medan andra inte ingår i skolningen utan handlar om kulturella förväntningar och föreställningar som påverkar bedömningen likafullt. Dessa konventioner rör bland annat mänskliga relationer, känslouttryck och arbetsliv. Avslutningsvis skisseras de generella berättelser om människan som kan anas bakom de konventioner som präglar läkarnas bedömning av patienter, för att peka på hur konventionerna återspeglar samtidens människosyn på olika sätt. Berättelserna om äktenskap, kön, känslor, relationer till andra, arbete, sexualitet och religion är intimt sam- manvävda med berättelserna om sjukdom och normalitet, så att det i slutändan blir svårt att skilja dem åt. Så frammanas bilden av hur en fungerande eller frisk människa är, en berättelse som genomsyras av medicinska föreställningar om gränserna mellan friskt och sjukt, normalt och onormalt, men också av kulturella föreställningar som förväntningar om kvinnlighet/man- lighet och hållning till arbete och relationer.

Keywords: medicinhistoria, psykiatrihistoria, narrativ medicin, Ulleråkers sjukhus, psykogen sinnessjukdom, neuros, medicinsk bedömning, symtom, känslors historia, genus, äktenskaps- svårigheter, 1940-tal, 1950-tal.

(3)

Innehåll

1 Inledning ... 4

Syfte och frågeställning ... 4

Material ... 6

Ulleråkers sjukhus ... 6

Psykogen sinnessjukdom ... 7

Sjukjournalen ... 8

Samtida psykiatrilitteratur ... 8

Teori och metod ... 9

Tidigare forskning ... 10

2 Bedömningen av patienterna... 12

Bakgrundsuppgifter ... 13

Hereditet ... 13

Uppväxt och traumatiska upplevelser ... 15

Somatisk sjukhistoria ... 18

Psykiatrisk sjukhistoria ... 21

Äktenskap ... 24

Andra relationer ... 29

Arbete ... 32

Nuvarande insjuknande och specifika symtom ... 35

Känslouttryck ... 38

Sexualitet ... 43

Religiösa upplevelser ... 46

Klinisk bild ... 50

3 Sammanfattande diskussion ... 53

Källor och litteratur ... 58

Otryckt material ... 58

Tryckt material ... 58

(4)

1 Inledning

Mot slutet av arbetet med min magisteruppsats våren 2010 tipsade mig min handledare Hanna Östholm om ett till stor del outforskat material, nämligen Ulleråkers sjukhusarkiv. Materialet kändes omedelbart lockande såväl utifrån idéhistorisk relevans som utifrån min tidigare yrkes- erfarenhet som läkare inom psykiatrin. När det blev dags att formulera ämne för masterupp- satsen ville jag försöka bygga vidare på kunskaperna jag fått i arbetet med magisteruppsatsen som behandlat neurosbegreppet hos psykoanalytikern Tora Sandström.¹ Jag valde därför att beställa fram patientjournalerna för år 1948, det sista år Tora Sandström var verksam hela året ut, för att möjliggöra eventuella beröringspunkter med hennes praktik och samtidigt kanske möjliggöra förekomsten av influenser från psykoanalysen i den psykiatriska verksamheten.² I min preliminära genomgång av journalerna för de patienter som fick diagnosen psykogen sinnessjukdom kunde jag inte hitta referenser till Sandström och heller inte spåra psykoanaly- tiska tankegångar särskilt tydligt. Däremot reagerade jag snart på hur vanligt äktenskapsprob- lem var i relation till de psykiska besvären och samtidigt hur lite detta problematiserades av läkarna i journalberättelsen. Intrycket blev att läkarnas, liksom kvinnornas (för det handlar oftast om kvinnor), föreställningar om äktenskapet påverkade deras syn på de psykiska besvären och läkarnas bedömning av patientens sjukdomstillstånd. Jag blev då nyfiken på psykiatrin som kulturell praktik och hur den specifika kultur där bedömningarna görs tar sig uttryck i journalberättelserna.

Syfte och frågeställning

Uppsatsens syfte är att bidra till psykiatrins historia genom en studie av hittills outforskade patientjournaler från Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Psykiatrins praktik har under hela den kliniska psykiatrins historia varit en omstridd verksamhet. Disciplinen har ständigt pendlat mellan ”ett slags kristillstånd, uppgörelser med det förflutna och förhoppningar om utveckling”, som idéhistorikern Anna Ohlsson skriver.³ I försöken att förstå psykiatrins problem idag, kan en ökad historisk kännedom om läkarnas bedömningspraktik bidra med en del av rötterna till

1 Inna Sevelius, Bristande självhävdelse och självständighet: En studie av neurosbegreppet hos Tora Sandström, magisteruppsats framlagd vårterminen 2010 vid Institutionen för idé- och lärdomshistoria vid Uppsala universitet.

2 Dock visar tidigare forskning att psykoanalysen kom att influera psykiatrin först från 1960-talet.

3 Anna Ohlsson, Myt och manipulation: Radikal psykiatrikritik i svensk offentlig idédebatt 1968-1973 (Stock- holm, 2008), 14.

(5)

nutida verksamhetsprinciper, samtidigt som vi erbjuds ett perspektiv som synliggör det historiskt tillfälliga i dagens synsätt.

Bedömningen av psykiatriska patienter och det medicinska berättandet som åtföljer be- dömningen står i fokus för denna uppsats. Min utgångspunkt, baserad på tidigare medicinhistorisk forskning, är att läkarnas bedömningspraktik baseras på konventioner som handlar om såväl förväntningar och föreställningar som utgår från läkarutbildningen och den kliniska er- farenheten som kulturella, moraliska, politiska förväntningar och föreställningar, som inte in- går i skolningen men påverkar bedömningen likafullt. Gränsdragningen mellan medicinska och kulturella föreställningar är givetvis inte skarp; medicinska föreställningar är i sig kultu- rella, det vill säga påverkas av samhällets aktuella värderingar.⁴

De vetenskapliga konventionerna är sannolikt mer artikulerade och används mer medvetet av läkarna som bedömningsgrund än de kulturella föreställningarna, men de ifrågasätts lika lite. Konventionerna skapar ordning i bedömningen utan att läkarna aktivt tänker på det. Med konvention menar jag således de föreställningar läkarna tar för givet i sitt bedömningsarbete, det som ses som självklart och som därmed inte problematiseras. Det är dessa konventioner jag vill definiera och analysera, psykiatrin som kulturell praktik.

Uppsatsens frågeställning är således: Vilka konventioner styr läkarnas bedömning och beskrivning av de patienter som togs in år 1948 vid Ulleråkers sjukhus och fick diagnosen psykogen sinnessjukdom? I den avslutande diskussionen kommer jag att försöka peka på de generella berättelser om människan som vi kan utläsa bakom dessa konventioner.

Valet av diagnosen psykogen sinnessjukdom motiveras, förutom av ett behov av avgräns- ning av materialet, dels av neurosdiagnosens stora genomslag under decennierna kring sekelskiftet 1900, dels av att jag undersökt neurosbegreppet förut i en magisteruppsats.⁵

Enligt idéhistorikern Petteri Pietikäinen var neurosen kring sekelskiftet 1900 ett vagt beg- repp. Den betecknade den gråa zonen mellan full hälsa och svår mentalsjukdom och kom att inkludera allt fler tillstånd. Pietikäinen beskriver den också som en smittsam diagnos – den uppnådde stor popularitet inom medicinen på kort tid (cirka tio år) och accepterades också av allmänheten. Orsakerna till detta var enligt honom att diagnosen var en synnerligen elastisk kategori, som också svarade på yttre influenser som teorier om mental hälsa och mänskligt beteende, dominerande värderingar, sociala och kulturella processer samt folkliga uppfattningar

4 Jfr t.ex. idéhistorikern Maria Björk: ”[M]edicin är aldrig ’bara’ en vetenskap. Snarare är medicinens, sjukdo- marnas, diagnosernas och hälsans historia alltid politisk, samhällelig och social”, i Problemet utan namn?: neu- roser, stress och kön i Sverige från 1950 till 1980 (Uppsala, 2011), 14.

5 Kategorin psykogen sinnessjukdom torde innefatta de tillstånd som kan inkluderas i samtidens neurosbegrepp.

(6)

om mänskligt liv och mänsklig natur.⁶ Pietikäinen ansluter sig således till idéhistorikern Karin Johannissons uppfattning om neurosen som en så kallad kultursjukdom, det vill säga en sjukdom som är beroende av ”vad som anses ’normalt’ och ’onormalt’, acceptabelt och oaccepta- belt, friskt och patologiskt, vanligt och avvikande i ett samhälle”.⁷ Denna tanke motiverar ytterligare valet av diagnosen psykogen sinnessjukdom för en analys av kulturella föreställ- ningars betydelse i psykiatrikernas bedömningsarbete.

Material

Källmaterialet för min studie utgörs av dels sjukjournalerna för de patienter som togs in år 1948 vid Ulleråkers sjukhus och som fick diagnosen psykogen sinnessjukdom, dels sjukhuschefens årsberättelse för detta år. Andra samtida källor utgörs av en del av den svenska psykiatrilitteratur samt populärvetenskapliga litteratur om psykisk sjukdom som gavs ut under första hälften av 1900-talet.

Ulleråkers sjukhus

Hospitalet vid Ulleråker togs i bruk år 1812 och det blev på 1830-talet centrallasarett för fem län.⁸ Under slutet av 1800-talet gjordes flera tillbyggnader och år 1905 var Ulleråker med sina då 1264 patienter Sveriges största hospital.⁹ Nya byggnader och behandlingsmetoder tillkom under första hälften av 1900-talet, bland annat chockbehandling av schizofreni och feberbe- handling av sensyfilitisk demens. Familjevården (att patienter vistades i exempelvis lantbru- karfamiljer) och hjälpverksamheten (öppenvård) byggdes ut framför allt under 1940-talet. År 1946 flyttade den psykiatriska universitetskliniken från Ulleråkers sjukhus till nya lokaler vid Akademiska sjukhuset och man inrättade också en rättspsykiatrisk avdelning.¹⁰

I årsberättelsen beskrivs de behandlingsmetoder som erbjöds vid Ulleråkers sjukhus år 1948. Cirka 45 procent av patienterna fick sysselsättningsterapi i form av bland annat stick- ning, måleri, skomakeri och trädgårdsarbete. Övriga psykiatriska behandlingsmetoder var el- chockbehandling (gavs 270 patienter), insulinbehandling (147 patienter), pentrozolchockbe-

6 Petteri Pietikäinen, Neurosis and Modernity: The Age of Nervousness in Sweden (Leiden, Boston, 2007), 2f, 6f.

7 Pietikäinen, 8 (min översättning). Karin Johannisson, Medicinens öga: Sjukdom, medicin och samhälle – histo- riska erfarenheter (Stockholm, 1990), 100f.

8 Barbro Holmdahl, ”Människovård och människosyn: om omvårdnad i Uppsala före år 1900”, i Uppsala stads historia 6:7 (Uppsala, 1988), 70, 74. År 1948 kom de flesta patienterna från Stockholms län eller Uppsala län.

9 Holmdahl, 109ff.

10 Nils Brage Nordlander, ”Ulleråkers sjukhus”, i Svensk medicinhistorisk tidskrift, 2008 (12), 53ff; Historia om och kring Ulleråkers sjukhus: en bildkavalkad, sammanställd av Eric Österberg, utgiven av Psykiatrihistoriska museet i Uppsala (1998), 33, 36.

(7)

handling (12 patienter) och praefrontal lobotomi (7 patienter, alla kvinnor).¹¹ I verksamheten ingick också hjälpverksamheten med familjevård. Sjukhuschefen beskriver slutligen ”sedvan- liga anordningar” till patienternas ”förströelse”, i form av biografföreställningar, fester, trak- tering och dans, båtutfärd, bibliotek samt gudstjänster i sjukhusets kyrka.¹²

Psykogen sinnessjukdom

Kategorin psykogen sinnessjukdom har i mitt material två underkategorier som benämns Hys- terisk form av psykogen sinnessjukdom (Hysteria) och Annan form av psykogen sinnessjuk- dom (Insania per trauma mentale et per emotionem acquisitam). Jag har funnit totalt 46 jour- naler; 13 journaler (8 kvinnor och 5 män) med antingen diagnosen hysterisk form av psykogen sinnessjukdom eller hysterimisstanke, samt 33 journaler (25 kvinnor och 8 män) med diagnosen annan form av psykogen sinnessjukdom – två av dessa har dessutom fått diagnos schizofreni med frågetecken. Av dessa 33 har jag i fem fall haft tillgång endast till hjälpverk- samhetens journalkort (vilket innebär att diagnos saknas för det aktuella insjuknandet, men patienten har tidigare fått sådan diagnos eller aktuella symtom överensstämmer med sådan, enligt min bedömning). Åldersspannet är 17-67 år, med en anhopning av patienter i åldern 28- 37 år.

När det gäller patienterna med diagnosen annan form av psykogen sinnessjukdom har hälf- ten (14 patienter) fått en specificering av diagnosen – exempelvis ”samvetstvång”, ”trång- boddhet och familjetrassel”, eller ”överansträngning i hemmet” – medan hälften (14 patienter) fått en ospecifik diagnos.

Enligt sjukhuschefens årsberättelse för år 1948 var antalet nyintagna patienter detta år totalt 542 och antalet kvarvarande från år 1947 totalt 2039 patienter. Tabellen som anger fördel- ning efter sjukdomsform vid årets slut visar att antalet som hade diagnosen psykogen sinnessjukdom var 85, av vilka 33 stycken med hysterisk form (12 män och 21 kvinnor) och 52 stycken med annan form (10 män och 42 kvinnor). Av dessa 85 patientjournaler har jag alltså funnit 46 stycken. Resterande journaler är sannolikt antingen registrerade under annat årtal utifrån senare intagningsår eller finns i andra sjukhusarkiv i de fall patienten senare vårdats på annat sjukhus. I sjukhuschefens redogörelse för antalet återställda patienter kan vi notera att de flesta med diagnosen psykogen sinnessjukdom tillfrisknade inom ett halvt till tre år.

Kategorin psykogen sinnessjukdom innefattar i årsberättelsens klassificering av psykiska sjukdomar de tillstånd som antas orsakade av psykiska faktorer. De övriga kategorierna ut-

11 Effektiva psykofarmaka kom i bruk först på 1950-talet.

12 Uppsala landsarkiv: Ulleråkers sjukhusarkiv: sjukhuschefens arkiv: serie B2, årsberättelse för år 1948.

(8)

görs av olika organiskt betingade tillstånd (som epileptisk sinnessjukdom eller sinnessjukdom pga syfilitisk infektion), manisk-depressiv sinnessjukdom, schizofren sinnessjukdom, kronisk förryckthet (Paranoia), abnorm personlighet (Psychopathia) samt sinnessvaghet och sinnes- slöhet. Diagnosen psykogen sinnessjukdom är alltså, liksom de organiskt betingade tillstån- den, orsaksrelaterad, medan de andra är relaterade till särskilda symtom och beteenden. Detta medför att kategorin innefattar patienter med varierande symtombild och med symtom av varierande svårighetsgrad – alltifrån ”klassiskt” hysteriska utbrott och depressiva symtom (”neurotiska” symtom) till psykotiska symtom i form av hallucinationer och vanföreställningar. Vi kan notera att en del av patienterna med diagnos psykogen sinnessjukdom och svårare symtombild senare vid annat tillfälle får diagnosen schizofreni.

Sjukjournalen

Journalen har en särskild språklig form. Försättsbladet utgör en schematisk del med journalnummer, patientens persondata, eventuell prövning enligt sinnessjuklagen, tidigare vårdtider, utskrivningsdatum och diagnos. Själva journaltexten är en löpande text som inleds med ett referat av den information som vårdattesten eller anhöriga angett om patientens historia och nuvarande insjuknande. Därefter följer en inskrivningsanteckning och sedan daterade avdel- ningsanteckningar. Dessa är av varierande längd och utgörs av referat av samtal med patienten eller anhöriga, kliniska bedömningar, behandling samt förändringar i patientens beteende och mående.

Då det journalmaterial jag använt omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretess- lagen, har jag i enlighet med erhållna riktlinjer från den etiska prövningen utelämnat uppgifter om personliga förhållanden i citaten.¹³

Samtida psykiatrilitteratur

För att spegla läkarnas föreställningar om psykisk sjukdom mot samtida medicinsk vetenskap, har jag använt mig av samtida psykiatrilitteratur. Från 1860-talet ingick psykiatri som ett obli- gatoriskt inslag i läkarutbildningen i Sverige. Vid den här tidpunkten utarbetades också ett klassificeringssystem och en terminologi.¹⁴ Man började ge ut läroböcker och även populärt hållna beskrivningar för allmänheten. Utbudet av litteratur på svenska var dock inte särskilt

13 Jag har i citaten valt att korrigera stavfel, men återger förkortningar som de står i originaltexten (till exempel

”pat.” för ”patienten” och ”mkt” för ”mycket”.

14 Roger Qvarsell, Ordning och behandling: Psykiatri och sinnessjukvård i Sverige under 1800-talets första hälft (Umeå, 1982), 10.

(9)

stort och läkarkåren använde sig vid behov av tyska handböcker.¹⁵

Teori och metod

Utgångspunkten för min studie är det övergripande teoretiska perspektivet att de medicinska vetenskaperna och därmed läkarnas arbete utgår från såväl mer artikulerade, medicinska före- ställningar som oreflekterade föreställningar, som är mer kulturella än vetenskapliga till sin karaktär. Denna utgångspunkt är i linje med vad humanistisk medicinhistoria ägnar sig åt sedan många år.¹⁶ Min hypotes är att dessa föreställningar kommer till uttryck i de berättelser som läkarna återger om patienterna i sjukjournalerna. Berättelsen är således ingen neutral form som bara återger fakta, utan den utgör själv ett uttryck för väven av vetenskapliga och kulturella föreställningar.

Min undersökning knyter därför an till fältet narrativ medicin, som de senaste decennierna utforskat de narrativa aspekterna av medicinsk praktik. I sin studie Doctor’s Stories: The Nar- rative Structure of Medical Knowledge visar litteraturvetaren Kathryn Montgomery Hunter på den medicinska praktikens narrativa natur.¹⁷ Berättandet och tolkningen av olika berättelser utgör helt enkelt ett centralt inslag i läkarnas vardag och i konstruktionen och överföringen av medicinsk kunskap. I mötet med den individuella patienten konstruerar läkaren, enligt Hunter, ur händelserna i patientens berättelse och sina egna observationer av fysiska tecken en kohe- rent och kortfattad medicinsk berättelse om sjukdom, en berättelse som möjliggör förståelse och behandling. Hunter noterar också att läkarnas och patienternas subjektivitet kontrolleras av den medicinska berättelsens fasta konventioner. Journalberättelsen karakteriseras sålunda exempelvis av en ytterst kortfattad stil där berättaren utplånas, vilket resulterar i ett svalt, objektivt tonfall. Personligt engagemang är bannlyst; medicinens ansikte ska vara lugnt och ickedömande. Den enskilda medicinska berättelsen anpassas vidare till narrativa paradigm i diagnostiska manualer eller i klinikerns eget minne, den speglas mot textbokskunskap och klinikerns egen erfarenhet.¹⁸

Det är dessa konventioner kring den medicinska bedömningen och berättandet som jag vill

15 Roger Qvarsell, muntlig kommunikation. Då jag inte behärskar tyska, har jag tvingats begränsa mig till den svenskspråkiga litteraturen.

16 Jfr t.ex. Roger Qvarsell, Ordning och behandling: psykiatri och sinnessjukvård i Sverige under 1800-talets första hälft (Umeå, 1982), Karin Johannisson, Medicinens öga: Sjukdom, medicin och samhälle – historiska erfarenheter (Stockholm, 1990) samt Petteri Pietikäinen, Neurosis and Modernity: The Age of Nervousness in Sweden (Leiden, Boston, 2007).

17 Kathryn Montgomery Hunter, Doctors’ Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge (New Jersey, 1991). Studien är baserad på deltagande observation av samtida klinisk verksamhet.

18 K M Hunter, xiii, xvii, xx, 12f, 24, 45, 83, 90f.

(10)

utforska. Till skillnad från Hunter som undersökt samtida somatisk sjukvård, analyserar jag ett historiskt journalmaterial från psykiatrin. Jag utgår från att psykiatriska sjukjournaler till sin funktion inte skiljer sig från somatiska journaler, det vill säga att samma ”intriger” torde gå att finna, eftersom basen för båda finns i den medicinska vetenskapen och läkarutbildnin- gen. Däremot är kulturella föreställningars inverkan på bedömningen särskilt intressant att un- dersöka när det gäller neurosdiagnosen som, i enlighet med Pietikäinens resonemang, kan be- traktas som en ytterst elastisk kategori som historiskt svarat på kulturella influenser.

Studien baseras på en analys av sjukjournaler. Mitt arbete inleddes med en genomgång av alla journaler från år 1948 med diagnosen psykogen sinnessjukdom. Som jag beskrivit ovan, utgör journalerna löpande text utan rubriker. För att kunna analysera de konventioner som präglar läkarnas bedömning och dokumentation definierade jag parallellt med läsningen teman eller ämnen som återkommer i de allra flesta journaler och som jag därmed tolkar som relevanta för läkarnas bedömning. Dessa analytiska kategorier utgör var sin rubrik i min analys av bedömningen av patienterna. Jag försöker relatera de olika ämnesområdena till medicinska föreställningar om sjukdom, men också belysa de kulturella föreställningar som jag tycker präglar dessa teman och berättandet om patienterna. Min analys präglas dessutom av ett genusperspektiv, i och med att jag lyfter fram och diskuterar skillnader i läkarnas förhåll- ningssätt till patienter av kvinnligt respektive manligt kön. Avslutningsvis lyfter jag fram de mer generella berättelser om människan som vi kan utläsa bakom de konventioner som präg- lar läkarnas bedömning och beskrivning av patienterna.

Tidigare forskning

Några mer omfattande vetenskapliga studier av verksamheten på Ulleråkers sjukhus på 1900- talet har inte gjorts tidigare.¹⁹ Här finns således en kunskapslucka att börja fylla.

Fältet narrativ medicin utgör ramen för min undersökning. I teoriavsnittet diskuterade jag den, för min forskning, mest relevanta studien, Doctor’s stories av Kathryn Montgomery Hunter. Även allmänläkaren Rita Charon lyfter i sin bok Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness fram ett narrativt perspektiv på medicin, men diskuterar framför allt hur er- kännandet av patienters sjukdomsberättelser kan förbättra vården av patienter i dag.²⁰ Min studie behandlar i stället läkarnas medicinska berättelser. Allmänläkarna Trisha Greenhalg och

19 Ulleråkers sjukhus tidiga historia fram till sekelskiftet 1900 finns översiktligt beskriven i Barbro Holmdahls artikel ”Människovård och människosyn: Om omvårdnad i Uppsala före år 1900” i Uppsala stads historia 6:7 (Uppsala, 1988). Nils Brage Nordlanders korta artikel ”Ulleråkers sjukhus”, i Svensk medicinhistorisk tidskrift, 2008 (12) behandlar översiktligt sjukhusets framväxt som organisation.

20 Rita Charon, Honoring the Stories of Illness (New York, 2006).

(11)

Brian Hurwitz diskuterar i sin inledning till antologin Narrative based medicine det komplice- rade mötet mellan patientens berättelse och läkarens jakt på diagnos.²¹ Återigen är det negli- gerandet av patientens röst som är i fokus. Min studie har inte ambitionen att problematisera patientens ”sanning” bakom den medicinska berättelsen, utan att undersöka hur läkarnas be- dömning går till.

När det gäller psykiatrihistorisk forskning som utgått från psykiatriska journaler och ett narrativt perspektiv, finns två norska studier som jag funnit särskilt relevanta. Litteraturveta- ren Petter Aaslestad utgår i sin studie The patient as text: The role of the narrator in psychiat- ric notes 1890-1990 från journaler för schizofrena patienter vid Gaustads psykiatriska sjuk- hus.²² Aaslestad utforskar läkarnas konstruktion av journalberättelsen och ”patienten som text”. Hans fokus på språkliga detaljer har inspirerat mig i mitt arbete med journalerna från Ulleråkers sjukhus och väckte frågan i vilken utsträckning hans iakttagelser stämmer överens med ett svenskt material och en annan diagnosgrupp än den han utforskat. Aaslestads huvud- sakliga fokus är dock språkligt – han studerar den psykiatriska journalen som litterär genre – medan jag med utgångspunkt i de skrivna journalerna vill undersöka läkarnas bedömnings- praktik som medicinsk och kulturell företeelse.

Historikern Stein Atle Skålevåg utforskar i sin avhandling Fra normalitetens historie:

Sinnssykdom 1870-1920 sinnessjukdomsbegreppet ur ett epistemologiskt perspektiv.²³ Han undersöker begreppets framväxt inom psykiatri och rättspsykiatri. Skålevåg har en annan frå- geställning än jag och utforskar en tidigare period, men vissa iakttagelser han gjort i analysen av psykiatrijournaler är intressanta för min studie.

Inom det narrativa fältet i psykiatrihistoria finns också två studier som utgår från patienternas eller lekmännens sjukdomsberättelser. Lena Steinholtz Ekecrantz utforskar i sin avhand- ling Patienternas psykiatri psykiatriska patienters erfarenheter av mötet med psykiatrin under 1950-1990-talet.²⁴ Hon använder sig av patienters berättelser och brev samt intervjuer med nulevande patienter. Cecilia Riving fokuserar i sin tur i avhandlingen Icke som en annan män- niska mötet mellan psykiatrarnas och lokalsamhällets föreställningar om sjukdom i slutet av 1800-talet.²⁵

21 Trisha Greenhalg & Brian Hurwitz (ed), Narrative Based Medicine (London, 1998). Antologin behandlar be- rättelsens plats i samtida medicinsk praktik.

22 Petter Aaslestad, The patient as text: The role of the narrator in psychiatric notes, 1890-1990 (Oxford, 2009, norskt original 1997, 2007).

23 Stein Atle Skålevåg, Fra normalitetens historie: Sinnssykdom 1870-1920 (Bergen, 2003).

24 Lena Steinholtz Ekecrantz, Patienternas psykiatri: En studie av institutionella erfarenheter (Stockholm, 1995).

25 Cecilia Riving, Icke som en annan människa: Psykisk sjukdom i mötet mellan psykiatrin och lokalsamhället under 1800-talets andra hälft (Lund, 2008).

(12)

Psykiatrisk diagnoshistoria är ytterligare ett forskningsfält som finns i bakgrunden till min studie. Hilde Bondevik har i Medisinens orden og hysteriets uorden gjort en idéhistorisk och textorienterad analys av hysteribegreppet i Norge decennierna kring sekelskiftet 1900.²⁶ Två studier av neurosbegreppet är särskilt värdefulla för min studie. Idéhistorikern Petteri Pietikäi- nens gedigna undersökning Neurosis and Modernity: The Age of Nervousness in Sweden kret- sar kring neurosens historia i Sverige år 1880-1980.²⁷ Pietikäinen utforskar neurosens sprid- ning i medicin och kultur och framför allt de professionella hjälparnas idéer och aktiviteter.

Förutom samtida vetenskaplig och populärvetenskaplig litteratur, använder han sig av journalmaterial från nervläkaren Frithiof Lennmalms privatmottagning decennierna kring sekelskiftet 1900.²⁸ Bland annat Pietikäinens analys av detta material har kommit till användning som jämförelsematerial i min uppsats.

Idéhistorikern Maria Björk studerar i sin färska avhandling Problemet utan namn?: neuro- ser, stress och kön i Sverige från 1950 till 1980 diskurserna kring neuros, nervösa besvär och stresstillstånd i Sverige år 1950-1980.²⁹ Hon använder visserligen journalmaterial från somatisk sjukvård, men hennes generella iakttagelser om hur diskursen kring neurosen påverkar och påverkas av samtidens föreställningar om människan är av intresse för min studie.

2 Bedömningen av patienterna

I detta avsnitt presenterar jag min analys av läkarnas bedömningspraktik. Min ambition är att definiera och undersöka de konventioner som präglar läkarnas bedömning och dokumentation om patienterna. Som jag beskrev tidigare definierade jag parallellt med läsningen av sjukjournalerna teman eller ämnen som återkommer i de allra flesta journaler och som jag därmed tolkar som relevanta för läkarnas bedömning. Dessa analytiska kategorier får var sin rubrik i detta kapitel. Jag försöker relatera de olika ämnesområdena till samtida medicinska föreställnin- gar om sjukdom, men också belysa de förmodat mer oreflekterade kulturella föreställningar som jag tycker genomsyrar läkarnas hållning till patienter och sjukdom.

26 Hilde Bondevik, Medisinens orden og hysteriets uorden: Hysteri i Norge 1870-1915 (Oslo, 2007).

27 Petteri Pietikäinen, Neurosis and Modernity: The Age of Nervousness in Sweden (Leiden, Boston, 2007).

28 Frithiof Lennmalm (1858-1924), professor i neurologi, chef för Nervkliniken vid Karolinska institutet 1891- 1923.

29 Maria Björk, Problemet utan namn?: neuroser, stress och kön i Sverige från 1950 till 1980 (Uppsala, 2011).

(13)

Bakgrundsuppgifter

Den inledande delen av en patientjournal beskriver, som jag tolkar det, patientens bakgrund ur medicinskt, psykologiskt och socialt perspektiv. Jag har utifrån i journalerna återkommande iakttagelser identifierat ett antal konventioner som präglar läkarnas bedömning och medicinska berättande. Patientens medicinska och psykologiska historia belyses på olika sätt under mi- na rubriker hereditet, uppväxt och traumatiska upplevelser, somatisk sjukhistoria samt psykiatrisk sjukhistoria. Hennes/hans sociala situation i det förflutna och i nuet får sin beskrivning under rubrikerna äktenskap, andra relationer och arbete. Hur ser konventionerna ut?

Hereditet

Nästan i alla journaler som ingår i mitt material tas frågan om ärftlighet upp.³⁰ Totalt har drygt hälften av patienterna hereditet för sinnessjukdom, men i övriga fall behandlas frågan alltså oftast ändå – det kan stå till exempel ”Hereditet 0” eller ”Hereditet obekant”.³¹ Varför är here- diteten intressant för läkarna? Vad bottnar konventionen att notera hereditet i?

De patienter som har en positiv hereditet för sinnessjukdom har släktingar som varit ”sin- nessjuka”, haft ”depressionsperioder”, tagit sitt liv, ”vårdats under diagnos manodepressiv psykos” eller ”missbrukat sprit”. Det kan stå till exempel ”en broder […] på sinnessjukhus […] hade varit närgången mot en liten flicka”³² eller ”Fadern periodiskt sinnessjuk, vårdad å Långbro sjukhus senast för 2 år sedan. [---] Modern psykiskt frisk men är rätt tungsint, käns- lig, blir lätt nervös och jäktad och tjatar […] på sina barn i all välmening.”³³ Jag har däremot inte funnit några anteckningar om förekomsten av just psykogen sinnessjukdom hos släktin- gar, utan det rör sig om alkoholmissbruk och svårare sinnessjukdom.

Ärftlighetens betydelse när det gäller sinnessjukdom var en aktuell frågeställning under 1940-talet och är det givetvis än i dag. Gunnar Lundquist, docent och överläkare i psykiatri, konstaterar i Modern sinnessjukvård, utgiven 1949, att den dominerande orsaken när det gäl- ler ”inre” orsaker till sinnessjukdom är just ”arvet, de nedärvda anlagen”. Enligt honom spelar

30 I 92% av hysteripatienternas journaler och 85% av journalerna för patienter med ”annan form av psykogen sinnessjukdom”.

31 I journal nummer 72/48 anges ”Hereditet 0”, i journal nummer 510/48 ”Hereditet obekant”. I årsberättelsen för år 1948 anger sjukhuschefen i tabell 4 orsaker till sinnessjukdomarna bland intagna. När det gäller hereditet hittar vi dels kategorin ”Ärftlig psykopatisk belastning”, vilket innebär psykopati eller sinnessjukdom i tidigare ge- nerationer som föräldrar och deras syskon samt far- och morföräldrar och deras syskon, dels kategorin ”Före- komsten av sinnessjukdom eller annat psykiskt abnormtillstånd hos den sjukes egna syskon”. I tabell 5 specifice- ras vilka sjukdomstillstånd som visat sig äga ärftlig belastning, nämligen särskilt schizofreni, psykogen sinnessjukdom (annan form) samt psykopati.

32 Journalnummer 36/48.

(14)

ärftligheten ”utan tvivel en stor roll vid många psykiska sjukdomar och lyten”.³⁴ Som exempel anges sinnesslöhet, med relativt stor nedärvningsrisk utifrån statistiska beräkningar, samt schizofreni och manisk-depressiv psykos, med mindre risk. Petteri Pietikäinen beskriver hur psykiatrin från senare hälften av 1800-talet var uttalat somatiskt orienterad, varför tanken att ärftliga faktorer medförde en konstitutionell disposition för vissa sjukdomar fick stor sprid- ning.³⁵ Även i dag kartlägger man vid en psykiatrisk undersökning förekomsten av psykiska besvär i patientens familj, även hos mer avlägsna släktingar, eftersom ärftliga faktorer anses vara av stor betydelse för många sjukdomar och ”kännedom om sjukdomar i släkten [därför]

kan [...] vara av vikt för att förstå patientens symtombild”.³⁶ Konventionen att utforska patientens hereditet bottnar alltså i medicinens föreställning att sjukdomar kan vara ärftliga till sin natur och patientens hereditet dokumenteras som ett led i försöket att förstå patientens aktuella insjuknande.

Ibland är referensen till eventuell hereditet vag i mitt material, som vi ser i beskrivningen av modern ovan, som ”frisk, men rätt tungsint, känslig”. Andra exempel är: ”Nervositet i släk- ten, men ingen direkt sinnessjukdom”³⁷ eller ”På faderns sida en del nervositet och underlig- het, de vill bara sitta på soffan”³⁸, vilket kan tolkas som att frågan är viktig att penetrera även om de fakta man får fram inte är helt otvetydiga.

Enligt Petter Aaslestad får inledningar som anger information som avviker från normen särskild tyngd. Ett exempel han anger gäller just notat om eventuell hereditet, där han exemp- lifierar med en journal där på platsen för hereditet anges att far och bror är svartsjuka och senare i journalen noteras att patienten pratar om fruns ”otrohet”. Detta skrivsätt möjliggör enligt Aaslestad en förtäckt orsak-verkan-struktur, vilket över huvud taget kännetecknar psykiat- rijournalen som genre. Orsakssamband antyds och kan av läsaren tolkas i önskad riktning, utan att journalskrivaren kan anklagas för att ha lovat något.³⁹ De ibland vaga anteckningarna om hereditet i Ulleråkermaterialet fyller, som jag ser det, en liknande funktion. I jakten på sjukdomens orsaker är det viktigt för läkarna att dokumentera allt som kan vara av betydelse.

Det faktum att man i genomgången av patientens hereditet tillskriver anhöriga såväl konkreta

34 Gunnar Lundquist, ”Varför råkar våra nerver i olag?”, i Gunnar Lundquist (red), Modern svensk sinnessjuk- vård: Den psykiska sjukvården i Sverige förr och nu (Stockholm, 1949), 21. Gunnar Lundquist, psykiater, över- inspektör för sinnessjukvården i Sverige.

35 Pietikäinen, 78ff. En annan orsak som Pietikäinen nämner var att teorin om degenerering gav en förnuftsmäs- sig förklaring till läkarkårens terapeutiska tillkortakommanden.

36 Torsten Lindqvist & Percy Nordquist, ”Den medicinska journalen”, i Alvar Svanborg & Lennart Rinder (red), Klinisk propedeutik, 5e upplagan (Lund, 1982). (Den tionde tryckningen av femte upplagan kom år 1991).

39 Aaslestad, 79ff.

(15)

diagnoser som vaga omdömen som ”tungsint” och ”underlig”, tyder också på en önskan hos läkarna om att beskriva patienterna som avvikande, annorlunda och vitt åtskilda från läkaren själv och från ”normala” människor. Även vaga avvikelser tas då upp som implicit förklaring av patientens senare sjukdomsutveckling.

Uppväxt och traumatiska upplevelser

Beskrivningarna av patienternas barndom och uppväxt fokuserar på traumatiska upplevelser, varför jag valt att under temat uppväxt ta upp även beskrivningen av senare traumatiska upplevelser under patientens liv.

Nästan alla journaler i mitt material innehåller en beskrivning av patientens uppväxt. Vad kännetecknar denna konvention? Ibland begränsas noteringen till hur patienten klarat sig i skolan, en anteckning om ekonomiskt knappa förhållanden eller att uppväxten är ”utan an- märkning”. En sammanfattning av en besvärlig uppväxt kan lyda ”Svår barndom”⁴⁰, ”Tråkig barndom”⁴¹ eller ”Tråkigt och dåligt föräldrahem”⁴². Häpnadsväckande ofta förekommer kombinationen dålig uppväxt med anteckningar av typen ”Genomgått folkskola med högsta betyg”⁴³ – dock utan kommentar. Intressanta ur ett normalitetsperspektiv är också beskrivningarna av ekonomiskt knappa förhållanden som en avvikelse, trots att vi kan utgå ifrån att fat- tigdom var vanligt och i den meningen ”normalt”. Här blir läkarens perspektiv synligt, det vill säga att knapp ekonomi är avvikande ur läkarens perspektiv, kanske oavsett om patienten upplevt det som ett problem eller ej.

Ibland får vi en mer utförlig beskrivning av patientens känslomässiga uppväxtmiljö. Mer målande beskrivningar kan lyda ”Fadern var elak, söp och härjade, så att pat., som var känslig blev nervös och grät”⁴⁴ eller ”Hennes barndom var inte precis olycklig. Hemmets ekonomi var skaplig. Modern tålde dock ingenting utan grät för det minsta, vkt barnen fann obehag- ligt”⁴⁵. Ofta framgår att patienterna tidigt bidragit till sin försörjning genom arbete som till exempel springflicka eller i trädgård.

Hälften av patienterna med diagnos annan form av psykogen sinnessjukdom har haft en besvärlig uppväxtmiljö.⁴⁶ Några har haft en bra uppväxt och också varit psykiskt friska fram till nuvarande insjuknande. Några har haft en närmast neutral uppväxt enligt beskrivningen,

43 Detta gäller exempelvis journalerna med nummer 36/48, 93/48, 96/48, 145/48 och 217/48.

45 Journalnummer 96/48. Observera igen den outtalade kopplingen mellan ekonomi och normalitet/psykisk hälsa.

46 En tredjedel av hysteripatienterna.

(16)

medan vi ibland hittar en slående diskrepans, som i den beskrivning där man återger patientens berättelse att hennes mor varit ”en solskensmänniska”, fadern ”glad och nöjd”, och att patienten har fyra syskon av vilka två vårdats på sinnessjukhus.⁴⁷ Den överraskande beskrivningen med betoning av hur välmående föräldrarna varit problematiseras inte av läkaren.

Varför är patienternas uppväxt intressant för läkarna? Uppväxtens betydelse för männis- kans psykiska och eventuella neurotiska utveckling hade kommit i fokus i och med neuroslä- rans utveckling mot mer psykologiska synsätt framom somatiska orsaksförklaringar.⁴⁸ Den norske psykoanalytikern Harald Schjelderup beskrev exempelvis i sin bok Mitt barn är ner- vöst, från 1938, neuroserna som en ”utvecklingsprodukt”, en karaktär som inte är nedärvd, utan där uppfostringsfel har stor betydelse.⁴⁹ I sin bok Neuroserna och den neurotiska karak- tären anger han konstitutionella faktorer samt mer speciella traumatiska upplevelser som bi- dragande till en neurotisk utveckling, förutom ”den allmänna uppfostringssituationen, särskilt graden av inskränkning i barnets reaktionsfrihet”.⁵⁰ Gunnar Lundquist nämner, också han, be- tydelsen av upplevelser i barndomen och ungdomsåren som ”kan ha satt sådana spår att en människa blivit särskilt ömtålig i vissa avseenden och därigenom mera mottaglig för vissa psykiska inflytelser”.⁵¹ Petteri Pietikäinen noterar att de läkare som influerades av psykoanalysen under mellankrigstiden började betona miljöns inflytande vid uppkomsten av neuroser framför hereditära faktorer och degeneration.⁵² Konventionen att beskriva patientens uppväxt ur känslomässigt och socialt perspektiv bottnar således i psykologins, psykoanalysens och medicinens föreställning att psykiska sjukdomar kan härröra från svårigheter under uppväx- ten. Som när det gäller anteckningarna om hereditet noterar jag att explicita skrivningar om orsakssamband saknas, men jag vill hävda att noteringarna om patientens uppväxt trots allt finns med som möjliga bidragande orsaksfaktorer till senare sjukdomssymtom.

Upplevelser som jag definierat som möjligen känslomässigt traumatiska förekommer hos en tredjedel av hysteripatienterna och hos knappt hälften av patienterna med diagnosen annan

48 Franz Luttenberger, Neuroser och neuroterapi ca 1880-1914, Inst. för idé- och lärdomshistoria, UU (Uppsala, 1982), 15, 18f. Jean-Marie Charcots samt Sigmund Freuds neurosteorier bidrog till denna förändring.

49 Harald Schjelderup, Mitt barn är nervöst: En bok om hemmets uppfostran och tidens nevroser (Stockholm, 1938), 59.

50 Harald Schjelderup, Neuroserna och den neurotiska karaktären (Stockholm, 1940), 159. Han hävdar också på s.171f att man skulle kunna förebygga neuroser genom att så mycket som möjligt skona barnen från traumatiska upplevelser (som smörj) och i uppfostringssituationen inte inskränka barnets känslomässiga reaktioner. Ett stort uppfostringstryck däremot leder, enligt Schjelderup, till att mindre traumatiska chocker kan driva barnet in i en neuros.

51 Lundquist, 24.

52 Pietikäinen, 160.

(17)

form av psykogen sinnessjukdom. Det kan röra sig om föräldrars eller syskons död under patientens barndom, eller egna barns död, missfall, makes (eller mer sällan makas) otrohet eller anklagelse om stöld. Två patienter har genomlidit vistelser på koncentrationsläger.⁵³ Enligt Gunnar Lundquist sammanhänger de ”lättare” formerna av psykisk sjukdom, neuroserna, i första hand med psykiska orsaksfaktorer och den ”väsentliga faktorn är ett psykiskt trauma, d.v.s. en stark olustupplevelse”.⁵⁴ Huruvida en viss händelse blir traumatisk för en person sammanhänger med tre faktorer: personens konstitution, hennes aktuella kondition och slutligen hennes tidigare erfarenheter (exempelvis upplevelser under barndom och ungdomsår). I synnerhet tre konstitutionella svagheter predisponerar enligt Lundquist för traumatisering, nämligen den psykasteniska, den hysteriska samt den schizoida konstitutionen.⁵⁵ Konventio- nen att notera känslomässigt traumatiska upplevelser är alltså förankrad i den samtida psykiatrins och psykoanalysens föreställning om ett möjligt samband mellan sådana upplevelser och senare neurotisk sjuklighet.

Ett trauma som återfinns i fem journaler och som uppenbarligen anses viktigt att nämna även om det skett för länge sedan är skalltraumat. Händelsen beskrivs och man noterar också ofta huruvida man observerat karaktärsförändringar efter detta. I sin genomgång av yttre orsaksfaktorer till psykiska besvär delar Lundquist upp orsaksfaktorerna i kroppsliga respektive psykiska faktorer. När det gäller kroppsliga faktorer anger han att ”[den] ojämförligt vanligaste kroppsskadan är våld mot huvudet [...], vilket kan åstadkommas genom slag mot huvudet eller fall mot hård yta” och menar att det är ”lättförståeligt” att detta ”kan medföra psykiska sjukdomssymtom”.⁵⁶ Konventionen att notera förekomst av skalltrauma ligger alltså i linje med den samtida medicinens syn på skalltraumats betydelse som orsak till psykiska symtom.

Hysteripatienten som har just diagnosspecificeringen ”post traum. capit.” har i själva verket råkat ut för en upprepning av samma trauma.⁵⁷ Hon blev ett år före nuvarande insjuknande påkörd av en bil och fick en hjärnskakning med åtföljande huvudvärk och minnesbesvär. Det aktuella insjuknandet med symtom som bedömdes som hysteri inträffade när hon vårdades på en somatisk klinik för en underlivsinfektion och på kvällen slog huvudet i sängkanten när hon

53 I årsberättelsens tabell 4 om orsaker till sinnessjukdomen bland intagna återfinns flera av dessa traumatiska upplevelser under rubriken psykogena moment.

54 Lundquist, 23.

55 Lundquist, 23. ”De psykasteniska är människor som har en ökad uttröttbarhet, som är benägna för osäkerhet och ängslan och som överhuvud saknar kraft och vitalitet. De hysteriskt anlagda har benägenhet att icke ’se verk- ligheten i ögonen’ utan väjer undan inför svårigheter och kopplar in (omedvetet) på en rad primitiva reaktionsvä- gar. De har en särskild rörlighet och flyktighet i sitt reaktionssätt. De schizoida slutligen är mera sammansatta naturer, utmärkta av stor ömtålighet och skygghet och med benägenhet att sluta sig inom sitt skal.”

56 Lundquist, 21f, 22 (citatet).

(18)

skulle släcka lampan. Hon tyckte sig då höra en bil och hade en känsla av att hon skulle bli överkörd. Läkaren återger händelseförloppet utan kommentar, men det faktum att hon bemö- dat sig om att beskriva händelsen talar för att hon misstänker ett samband – och ser det som viktigt att försöka hitta orsaken till nuvarande insjuknande. Kopplingen kan kanske förklaras genom Freuds traumateori, enligt vilken en upprepning av ett tidigare trauma kan föra oss tillbaka till de ursprungliga obearbetade känslorna.⁵⁸

Somatisk sjukhistoria

I mitt journalmaterial finns fyra slag av noteringar kring somatisk sjukdom. Vilken roll spelar den somatiska sjukhistorien i bedömningen?

Vanligast är beskrivningar av den somatiska sjukdomen som orsaksfaktor till det psykiatriska insjuknandet⁵⁹ – även om orsakssamband, i linje med vad vi sett hittills, inte alltid uttrycks explicit. Tydligast uttrycks sambandet i följande noteringar: ”1942 scarlatina, ganska svårt […], trött och nervös något år efteråt. Sedan sommaren 1947 […] ledgångsreumatism.

[---] Blivit mer och mer deprimerad för att hon alltid skulle behöva ligga till sängs.”⁶⁰ och

”undersökning av buktumor, blivit nervös och orolig häröver med tilltagande nervösa symtom.”⁶¹ Intressant är också beskrivningen av mannen som haft ”varbildning i huvudet” och ofta huvudvärk.⁶² Vi hittar vidare en man som haft diabetes sedan 1940 och som ”till 1940 alltid [varit] glad och pigg. Sportig, tagit livet glatt”, men haft ”något häftigt humör” och ”sedan 1941 blivit än mer begiven på sprit” och ”allt retligare […], våldsam”⁶³. Ibland är sambandet vagare, som i beskrivningen ”Vpl 6 mån., därefter frikallad på grund av reumatisk sjukdom och nervositet.”⁶⁴ eller i ”Vårdad [...] för […]polyarthrit. Under vistelsen där några anfall av plötslig natur: fäktar och slår sig omkring, har insikt om sitt befängda tilltag men säger sig drivas av oemotståndlig lust ’att vilja ut’.”⁶⁵

I journalen om en ung man som fyra gånger vid febersjukdom lidit av akut sinnessjukdom och som nu insjuknat med psykotiska symtom en femte gång, hittar vi i en epikrisanteckning en diskussion om svårigheterna i bedömningen av patientens tillstånd – den enda i hela mate-

58 I Psykoanalytiskt lexikon (Stockholm, 1989) skriver Stig Fhanér att Freuds traumahypotes anger att medfödd konstitution i kombination med obearbetade traumatiska upplevelser under barndomen skapar en disposition för neuros som sedan utlöses av en senare traumatisk erfarenhet (se sökord Trauma, s.217f).

59 Åtta journaler av totalt 46 stycken. I sjukhusets årsberättelse återfinns i tabell 4 ett avsnitt med organiska orsaker till sinnessjukdomar bland intagna.

(19)

rialet.⁶⁶ Vid de första insjuknandena anser man att ”intoxicatoriska faktorer” spelat en huvud- roll, medan under senare förlopp dessa

trätt mer tillbaka för en psykopatologisk etiologi. Sjukdomens karaktär har alltmer tydligt förskjutit sig [...] till schizofrenartad sjukdomsbild [...] Sannolikt gäller fallet en psykastenisk person, som på grund av konstitutionell psykosomatisk disposition + vissa tillfälliga miljöfaktorer lider av en periodisk psykos närmast av schizofren karaktär.⁶⁷

I Gunnar Lundquists genomgång av yttre kroppsliga orsaksfaktorer till psykiska besvär anges som vi sett skalltrauma som den vanligaste kroppsskadan, men han anger ytterligare tre faktorer: infektioner och virussjukdomar, förgiftningar samt näringsrubbningar.⁶⁸ Enligt Lundquist har i synnerhet de svårare psykiska sjukdomarna, det vill säga psykoserna, ofta organiska eller läsionella orsaker. De sammanhänger dels med arvsanlag, dels yttre inflytelser som infektioner och förgiftningar. Läkarnas resonemang ovan om den unge febersjuke mannens sjukhistoria överensstämmer alltså väl med Lundquists sätt att förklara psykoser. Petteri Pietikäinen har i Frithiof Lennmalms patientjournaler också funnit patienter vars psykiska besvär av Lennmalm beskrivs som följdverkningar av influensa.⁶⁹

I en del journaler verkar patientens somatiska sjukdomar inte vara kopplade till de psykiska besvären, utan anges mer som en allmän sjukhistoria enligt modell från den somatiska sjukvårdens journaler. Ett exempel är: ”Lues 1918. Scarlatina 1925. Pleurit med sanatorievis- telse 1929”.⁷⁰ Dock anger man huruvida sjukdomen lett till nedsatt arbetsförmåga och även bibehållen arbetsförmåga som i anteckningen ”Basedow sedan 14 års ålder. Op. 1929. Däref- ter arbetsför till 1942.”⁷¹ Arbetsförmågan är en viktig bedömningsgrund som vi ska titta när- mare på i avsnittet om journalernas beskrivningar av patientens arbetshistoria.

Gunnar Lundquist påpekar också i samband med sin beskrivning av hur ”det kroppsliga tillståndet” påverkar ”psykisk motståndskraft”⁷² att ”[s]jukdomar som ligger långt tillbaka i

66 Journalnummer 72/48 (med diagnos psychosis ex infectione, schizofreni? hysteri?).

67 Patienten själv tror vid utskrivningen att han insjuknade eftersom han överansträngt sig av romanläsning, då han legat och läst till 2-tiden på nätterna. För en definition av psykastenisk konstitution, se not 55 (Lundquist).

68 Lundquist, 22f. När det gäller infektioner diskuterar Lundquist dels hur svårare förkylningar kan påverka hu- möret, dels infektioner som genom lätta hjärninflammationer kan förorsaka psykiska symtom under relativt lång tid. Förgiftningarna är antingen autointoxikationer, det vill säga uppstår ur störningar av ämnesomsättningen, som vid diabetes, eller uppstår när gifter tillförs utifrån. Alkohol är i detta fall den vanligaste orsaken, enligt Lundquist. Näringsrubbningar som exempelvis vitaminbrist kan fungera som bidragande orsak ihop med andra faktorer.

69 Pietikäinen, 260.

70 Journalnummer 396/48, hjälpverksamhetens journalkort.

71 Journalnummer 126/48, hjälpverksamhetens journalkort. Op, opererad.

72 Lundquist, 23.

(20)

tiden kan ha medfört svaghetstillstånd som lätt kommer i dagen vid aktuella påfrestningar”.⁷³ Han tycks alltså antyda att kroppsliga sjukdomar utan synbar koppling till aktuella psykiska besvär ändå kan ha betydelse som förklarande faktor.

En speciell form av somatiska besvär kommer till uttryck hos den imbecilla hysteripatienten som sökt somatisk sjukvård – underförstått enligt läkarna utifrån sina psykiska besvär. Lä- karen på Ulleråker återger stadsläkarens redogörelse: ”Låg inne på […] med. avd. i våras för noggranna undersökningar men intet objektivt kunde konstateras.”⁷⁴ Patienten brukar alltså klaga över fysiska besvär som inte kan beläggas i en ”objektiv” undersökning, utan som enligt läkarna har psykisk grund. Även den imbecilla unga mannen som haft ”varbildning i huvudet”

och ofta huvudvärk, har uppvisat symtom i gränslandet mellan fysiskt och psykiskt. Enligt modern har han haft ”lätt att svimma, när han råkat skada sig, men inga anfall”.⁷⁵ Uttalandet är förmodligen ett svar på läkarens fråga om patienten haft hysteriska anfall.⁷⁶

Hysterin kännetecknades, enligt psykiatern Nils Antoni, verksam på 1940-talet, av ”våld- samma sinnesrörelser”, som kan yttra sig även som symtom ”från inre organ, i form av t.ex.

matleda, kräkningar, hjärtklappning, [...] tarmrubbningar”.⁷⁷ Vanliga är också hysteriska för- lamningar och krampanfall.⁷⁸ Reaktionerna utlöses oftast av en tillfällig, aktuell orsak av

”psykologisk, personlig art”⁷⁹, men ”anledningen omsättes helt, ’konverteras’ i symtom”.⁸⁰ Läkarna i mitt material ansåg alltså, i linje med samtida medicinska föreställningar, att de fysiska sjukdomssymtom hysteriska patienter upplevde kunde ha psykiska orsaker.

Slutligen hittar vi ofta anteckningar där menstruationscykeln relateras till psykiska besvär.

I en hysteripatients journal står följande: ”Menses slutade för 5 år sedan men nu har hon åter börjat menstruera mycket ymnigt vid ett par tillfällen”.⁸¹ Man kan fråga sig om här finns en antydan om hysterins koppling till kvinnans underliv. Några patienter antas psykiskt påverka- de av pågående klimakterium, exempelvis kvinnan med diagnosspecifikationen ”för närvaran- de klimakteriskt förstärkta reaktioner”.⁸² Enligt Nils Antoni uppkommer ”nervösa och psykis-

73 Lundquist, 24.

74 Journalnummer 121/48, min kursivering.

76 Jfr Aaslestads konstaterande att journalerna från Gaustad innehåller fraser som man kan misstänka utgör svar på frågor som läkaren ställt men som inte redovisas i journalen (se Aaslestad, s.66f).

77 Nils Antoni, En bok om nerver, andra upplagan (Stockholm, 1947), 300f. Nils Antoni (1887-1968), professor i nervsjukdomar.

78 Antoni, 310ff.

79 Antoni, 287.

80 Antoni, 318.

(21)

ka rubbningar, även av allvarligare natur” lättare i övergångsåren.⁸³

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att konventionen att dokumentera patientens somatiska sjukhistoria baseras på följande medicinska föreställningar om somatiska symtom. För det första kan somatisk sjukdom utgöra en orsak till psykisk sjukdom – eventuellt även sjukdomar som ligger långt tillbaka i tiden. För det andra förekommer somatiska symtom som uppstår av psykiska orsaker – de kan alltså ge en fingervisning om patientens psykiatriska diagnos. För det tredje kopplas kvinnors menstruationscykel och förändringar i den till psykisk sårbarhet. Här är det fråga om ett förmodat samband mellan kvinnokroppens (övergåen- de) förändringar och psykiska symtom, det vill säga återigen kan vi notera läkarnas strävan att hitta förklaringar till nuvarande psykiska besvär.⁸⁴

Psykiatrisk sjukhistoria

I alla journaler utom fyra redogör läkarna för patientens psykiska mående före nuvarande insjuknande.⁸⁵ Tre patienter har tidigare varit friska och en ”ej tidigare vårdad på sinnessjukhus”, men alla övriga har alltså tidigare haft psykiska besvär i någon utsträckning. Varför är frågan intressant för läkarna?

I knappt hälften av journalerna rapporteras tidigare vårdperioder med uppgifter som tidpunkt för vårdtillfället, vårdinrättning, symtombild, diagnos och ibland patientens mående efter vårdperioden. Det kan stå exempelvis ”Intogs 3.5.1944 här […] utskrevs förbättr. 27.12.

1945, Hysteria. Har sedan dess ej varit fullt bra.”⁸⁶

Tidigare insjuknanden utgör, som jag ser det, en förklarande faktor för nuvarande insjuknande genom att läkarna då har belägg för tendensen att reagera med psykiatrisk sjuklighet och även kan förstå nuvarande symtom och beteenden mot bakgrund av tidigare reaktioner.

Det blir möjligt att rikta uppmärksamheten mot beteenden som tidigare varit problematiska genom ett slags förförståelse som underlättar bedömningen men där risken är att man bortser från inslag som inte stämmer överens med tidigare symtombild. Och tvärtom kan nuvarande sjukdomsbild antagligen styra vilken bild läkaren får eller skapar av patientens tidigare till-

83 Antoni, 139.

84 Genusvetaren Iris Marion Young konstaterar för övrigt att sådant som graviditet och menstruation är vardag- liga erfarenheter som delas av många kvinnor, men ofta ses som sjukdomssymtom eller problem av medicinen.

Detta beror på föreställningen att hälsa innebär kroppslig stabilitetet – något som i själva verket gäller endast en minoritet av alla människor, nämligen vuxna (varken unga eller gamla), friska män. Se ”Pregnant Embodiment:

Subjectivity and Alienation”, i Iris Marion Young, On Female Body Experience: "Throwing Like a Girl" and other Essays (New York, 2005), 57.

85 Dessa fyra patienter är mellan 19 och 26 år gamla, vilket antagligen innebär att de inte har någon tidigare sjukhistoria.

(22)

stånd genom patientens, anhörigas och andras berättelser. Men det rör sig alltså om en konvention som utgår från att tidigare mående kan vara till hjälp i diagnostiseringen av aktuella besvär.

Stein Atle Skålevåg diskuterar denna fråga. Levnadsbeskrivningen i psykiatriska journaler söker enligt honom spår av den specifika sjukdom som vid skrivtidpunkten knutits till patienten. Den retrospektiva diagnostiseringen är problematisk, då man utgår från aktuell diagnos och därmed kanske uppmärksammar bara det man för närvarande är upptagen av. Skålevåg hänvisar här till en samtida medicinsk författare Ragnar Vogt, som år 1898 uttryckte att ivern att legitimera diagnosen gör att läkaren ofta blir blind för andra spår, varför sjukhistorien får mindre värde.⁸⁷ Även om mitt syfte inte är att försöka avgöra huruvida läkarnas tolkningar av sjukdomstillstånden var ”korrekta”, är det intressant att konstatera att läkarna så grundligt re- dogör för sjukhistorien utan att värdera eller problematisera den. Tvärtom blir intrycket att sjukhistorien återges med full tilltro till dess tillförlitlighet och självklara plats i förklarandet av nuvarande insjuknande.

Tillgången till tidigare sjukhistoria möjliggör också en bedömning över tid som i fallet den febersjuke ynglingen som för femte gången blivit akut sinnessjuk i samband med febersjukdom.⁸⁸ Här är det uppenbart att man behöver kännedom om de tidigare insjuknandena för att kunna föra sitt diagnostiska resonemang. Journalen innehåller beskrivningar av de fyra tidigare vårdtillfällena med tidpunkt, utlösande infektion, symtombild och tillfrisknande. Som vi sett för läkarna i hans fall ett resonemang om en utveckling av sjukdomen från somatiska orsaksfaktorer till mer psykogena orsaker och allt mer schizofreniliknande symtom. Utifrån mitt material får jag uppfattningen att för att kunna ställa diagnos psykopati eller schizofreni krävs dessutom ofta långvarig sjuklighet eller återkommande problem, medan man tycks välja diagnosen psykogen sinnessjukdom vid enstaka insjuknanden och vid återkommande besvär men med mildare och snabbt övergående symtombild.⁸⁹

Över hälften av patienterna har inte tidigare vårdats på psykiatrisk klinik, men ändå uppvisat beteenden och känslor som läkarna finner det värt att notera, med beskrivningar som däm- pad, grubblande, ledsen, nervös, tungsint, gråtanfall, orolig, ängslan, irritation och retlighet, våldsamhet, misstro och misstänksamhet. En kvinna får beskrivningen ”alltid blivit lätt trött

87 Skålevåg, 56. Hänv till Ragnar Vogt, ”Den psykiatriske metode ved Heidelberguniversitetet”, i Norsk Magazin for Laegevidenskaben 60 (1898), 1088.

88 Journalnummer 72/48. Se också not nr 66-67.

89 Jfr t.ex. patienten med journalnummer 250/48, som uppvisar rösthallucinos och tankepåverkan och som vid ett senare vårdtillfälle år 1966 får diagnosen schizofreni. (Formuleringarna om hallucinationerna är understrukna med kulspetspenna, kanske av den läkare som ställde diagnos år 1966 på basen av bland annat tidigare journal).

(23)

vid ökning av arbetsbördan”⁹⁰, en annan har ”alltid varit något nervöst lagd med viss periodi- citet i förloppet”.⁹¹ Beskrivningarna härstammar både från anhöriga och från patienten själv och typiskt är att läkarna inte värderar informationen; den återges bara utan kommentar.⁹² Ibland framgår det heller inte tydligt vilken informationskällan är.

Skålevåg noterar att anamnesen i de psykiatriska journalerna innehåller tolkningsmönster som på ett sätt framträder som medicinska och försöker låna en medicinsk auktoritet utan att ha stöd i en samtida hegemonisk medicinsk diskurs. Exempel på detta är, enligt Skålevåg, just omgivningens karakterisering av patienten som ”underlig” och liknande – att man använder lekmannabeteckningar och först när vi kommer till sjukdomsutbrottet tas den medicinska ter- minologin i bruk. Genom tidsperspektivet framstår ingen motsättning mellan de två begrepps- repertoarerna. Den medicinska beteckningen framstår som en precisering, men knappast som någon tillrättavisning av den föregående lekmannabeteckningen.⁹³ Min tolkning är att även

”kvasimedicinska” noteringar bidrar till läkarnas försök att följa utvecklingen av patientens nuvarande sjukdom, det vill säga skapa sin berättelse om orsak och verkan. Samtidigt distan- serar man sig från patienterna som sjuka på detta sätt.⁹⁴

Skålevåg noterar vidare att typiskt för anamnesen, som behandlar patientens liv före intag- ningen, är en biografisk händelse som utlöser sjukdomen men att utbrottet ofta har sin förhis- toria. Det handlar om förvarningar om kommande sjukdom (barndomsförhållanden, senare förändringar i karaktären och slutligen det aktuella utbrottet). Intrigen i denna berättelse är patientens gryende sinnessjukdom och enligt Skålevåg har narrativet som funktion att motivera inläggningen genom att göra den förståelig. Hans exempel är en 18-årig piga som blir manisk mot bakgrund av en räcka av förklarande element.⁹⁵ Men ingenstans ges de olika elementen explicit betydelse som orsaksfaktorer. I stället står de som element i en berättelse som gör det rimligt att godta att flickan slutar som patient. Skålevågs tolkning tycks influerad av Foucaults kritiska tankar om legitimeringen av inspärrningar på anstalt.

Även i mitt journalmaterial saknas explicita resonemang om orsak och verkan när det gäl-

90 Journalnummer 124/48. Formuleringen tyder på astenisk personlighet, vilket också sedan anges i diagnosen för vårdtillfället.

92 Petter Aaslestad har också i sitt material upptäckt att läkarna under 1950-talet redogör för information från käl- lor utanför sjukhuset utan att problematisera informationen. Först från 1970-talet börjar de kommentera källor som dessa. Se Aaslestad, 106.

93 Skålevåg, 56. Beskrivningen ”underlig” hittar vi också i mitt material, t.ex. i journalnummer 26/48 och 299/48.

94 Jfr resonemanget på s.14f.

95 Skålevåg, 55. Den fattiga barndomen är det första förklaringselementet, envisheten i barndomen är det andra.

Sedan utgör såväl bristande arbetslust och nyckfullhet som munterhet och pratsamhet tecken på metamorfosen som blir ett obestridligt faktum när hon blir manisk.