Som nämnts avgörs beslutet om rätt till sjukpenning på rent medicinska grunder. Vidare har i skrivelsen flertalet gånger anförts vikten av ett utförligt och komplett läkarintyg, där läkarens bedömning av individens arbetsförmåga sätts i tydlig korrelation till de arbetsuppgifter som patienten inte längre klarar av på grund av sjukdom. För att denna bedömning ska kunna göras på ett säkert sätt underlättar det för samtliga parter om hälsotillståndet kan styrkas genom påvisbara avvikelser, så kallade objektiva fynd. Många ohälsotillstånd är dock inte att hänföra till någon definitiv diagnos utan baseras på en symtombild om exempelvis smärta eller psykiska besvär. Sjukskrivning på grund av sådana orsaker synes vanligt förekommande och då särskilt vid sjukskrivningar som varat under lång tid.126
30
Det förefinns även sjukdomstillstånd där diagnos går att ställa, men där denna då är ställd enbart utifrån en sådan symtombild och inte med hjälp av några objektiva fynd. Det kan vara fråga om antingen uteslutningsdiagnoser eller diagnoser baserade på de besvär som patienten upplever. Med kontroversiella diagnoser avses i denna uppsats sådana diagnoser där det saknas evidensbaserad grund för sjukdomens etiologi och patogenes.127 Detta kan tänkas bero på att forskningen ännu inte funnit svar på dessa frågor och att sådan forskning inte heller prioriteras i förhållande till andra projekt.
Avsaknad av sådan objektiv grund utgör dels ett problem vid sjukdomstolkningen, då det ofta saknas ett enhetligt och funktionellt perspektiv på sjukdomsbilden i stort. Sekundära problem uppstår således i sjukförsäkringsfrågor128, där sjukdomstolkningen kan medföra svårigheter vid prövning utav läkarintyg, samt att det dessutom kan saknas effektiva riktlinjer för handläggning.129 Ett problem synes vara att myndigheten i sin bedömning främst stödjer sig på objektiva undersökningsfynd, det vill säga någon slags påvisbar bevisfaktor för bekräftelse av tillståndets befintlighet och de besvär som tillståndet föranleder.130 Det är till viss del förståeligt, i och med att systemet på många sätt är betingade av subjektiva faktorer och bedömningar, så är det givetvis önskvärt att kunna basera beslut på sådana grunder som stärker försäkringens trovärdighet.
Om beslut enbart grundade på symtom systematiskt tillerkändes rätt till ersättning utan att beslutsunderlaget ifrågasattes, torde detta rimligtvis äventyra hela systemets autenticitet. Det har uttryckts som angeläget för försäkringens legitimitet att medborgarna kan förvissa sig om att systemet fungerar effektivt och att pengar således fördelas till dem de är avsedda för.131 Detta är naturligtvis viktigt, även om detta faktum dock också måste betraktas ur den
enskildes perspektiv- denne måste givetvis kunna lita på att systemet fungerar effektivt även när bevis för begränsande tillstånd saknas.
Här tydliggörs således problematiken kring bedömningen av tillstånd där symtomen inte kan härledas till någon direkt orsak. Även i dessa fall torde det vara en förutsättning för
rättssäkerheten att de systemet är funktionellt även för de vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av ett sjukdomstillstånd som emellertid inte kan bevisas. Trots att myndigheternas utredningsskyldighet föreskriver att dessa skall tillse att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver, så torde det ändock vara svårt att dels anpassa utredning på lämpligt sätt och dels veta när vidare utredning inte bringar mer klarhet.
Liksom nämndes tidigare så har läkarintygen vid dessa diagnoser bedömts som allra mest bristfälliga som beslutsunderlag.132 Det bör dock noteras att det vid de flesta tillstånd utav psykisk ohälsa också saknas möjlighet att bevisa sjukdomens existens genom exempelvis blodprov eller röntgen. Allmänt är dock känslan att dessa tillstånd är betydligt mindre
ifrågasatta än sjukdomar som orsakar fysiska besvär utan påvisande av fysiska fynd. Dock är
127 D.v.s. orsak och sjukdomsutveckling.
128 Se Kammarrätten i Göteborg, mål nr. 5593–09. 129 Prop. 2002/03:89 s. 24.
130 Kammarrätten i Jönköping, mål nr.1831 – 1832–10. 131 Prop. 1996/97:121 s. 22.
31
det i vissa fall möjligt att härleda den psykiska sjukdomen till en viss situation, tillståndet får då ett visst orsakssamband som då torde kunna rättfärdiga tillståndets förhandenvaro. Som exempel kan nämnas depression till följd av närståendes bortgång, posttraumatiskt
stressyndrom till följd av sexuellt våld eller krissituation samt utmattningssyndrom efter långvarig stress. Oavsett vilken form av psykisk ohälsa det rör sig om synes det ofta föreligga en förestående händelse eller situation till vilken ohälsan kan kopplas, vilket sedermera torde underlätta både den medicinska utredning samt bedömningen om rätt till sjukpenning. Emellertid bör även i dessa fall beaktas eventualiteten att både bakgrund och tillstånd kan tänkas härröra ur osanning. Möjligheten att avsiktligt vilseleda läkare eller handläggare för att tillägna sig ersättning torde således vara densamme oavsett om tillståndet är av psykisk eller fysisk karaktär med avsaknad av objektiva fynd.
Den medicinska bedömningen underlättas således om begränsningen i arbetsförmåga kan styrkas och/eller förklaras med hjälp av undersökningsresultat. Emellertid måste systemet vara utformat på så sätt att alla som har rätt till ersättning faktiskt får det, vilket i realiteten torde innebära att det lämnas visst utrymme om risk för utnyttjande. Sannolikt kommer det alltid att finnas individer som söker begagna sig av sjukförsäkringen för att slippa arbeta, och det kan tänkas att det finns en risk att dessa stödjer sig på sådana diagnoser och tillstånd som är baserade enbart på symtom. Detta i sin tur kan säkerligen leda till en skepticism vid
utredning av samtliga sådana tillstånd, som därmed ytterligare försvårar bedömningen om rätt till ersättning föreligger eller ej.
Ett problem vid kontroversiella tillstånd synes vara de splittrade åsikterna kring orsak och ursprung, där opinionerna i debatten består dels i att sjukdomen helt enkelt inte finns, att den skulle vara psykiskt betingad samt att forskningen ännu inte hunnit finna svar på de frågor som leder till sjukdomsbildens förklaring.133 Detta utgör således en svårighet både i fråga om läkarens och myndighetens bedömning, ty beslutet måste fattas enbart utifrån patientens självupplevda tillstånd snarare än i kontext till undersökningsbaserade evidens. En läkare vars patient uppger en symtombild men som inte uppvisar några avvikelser undersökningsmässigt, har således enbart att grunda intyget på de subjektiva uppgifter som patienten lämnat.
Oavsett om den enskildes tillstånd faktiskt påverkar dennes arbetsförmåga så till vida att sjukskrivning är nödvändig, är det givetvis svårt att avgöra utifrån en rent medicinsk grund. Angående denna problematik anförde Kammarrätten i Göteborg, i domskälen till ett
avgörande gällande sjukpenning vid kroniskt trötthetssyndrom, att bedömningen i dessa fall bör göras i förhållande till den sammanlagda utredningen snarare än till enbart symtomen i det medicinska underlaget.134 Med den sammanlagda bedömningen avsågs sedermera att det i läkarintyget funnits stöd för hela den sjukdomsbild som patienten uppgett, och att det därmed funnits belägg för att arbetsförmågan varit nedsatt. I fallet anförs att den omständigheten att vissa diagnoser ses som omstridda och ibland ifrågasatta, inte innebär att det är uteslutet att en enskild kan erhålla sjukpenning för de besvär och begräsningar som ligger till grund för diagnosen om problemen påverkar den enskildes arbetsförmåga.
133 Lundin, A., Kroniskt trötthetssyndrom – en användbar diagnos? Läkartidningen, 2009, s. 2194. 134 Kammarrätten i Göteborg, mål nr. 5593–09.
32
Argumentet framstår visserligen som skäligt och torde delvis innebära ett stöd för att beslut om rätt till sjukpenning kan fattas utan objektiva fynd i det medicinska underlaget, dock kvarstår problematiken kring hur detta kan tänkas påverka rättssäkerheten både för den enskilde samt samhället i stort. Detta blir således en fråga för vidare analys. Tydligt är dock att en förutsättning för rättssäkra beslut är vikten av läkarens utlåtande samt att varje ärende blir så pass utrett som krävs i det enskilda fallet.
Att det saknas evidens och forskningsresultat för en viss diagnos behöver dock inte betyda att den inte finns. Förmodligen är det så att de flesta av dagens välkända diagnoser någon gång under den vetenskapliga utvecklingen har varit föremål för forskning avseende dess
betingelser, och säkerligen både ifrågasatts och avfärdats. Här kan nämnas betydelsen av röntgenutrustning för förståelsen av hur multipel skleros (MS) påverkar hjärnan. Än idag saknas dock fullständig förståelse för vad som orsakar MS,135men sjukdomen är vida utredd och det torde finnas både behandlingsalternativ samt omfattande kunskap kring behov av sjukskrivning, rehabilitering och arbetsförmåga generellt, vilket utgör en stabil grund för beaktande av de individuella behoven. En sådan grund saknas i många fall vilket är problematiskt både för myndighet, läkare och patient.
3.4.1 ME/CFS
Ett av de tillstånd där avsaknad av objektiva fynd utgör ett problem är ME/CFS (myalgisk encefalomyelit/chronic fatigue syndrome).136 För att konkretisera bedömningsproblematiken kring symtombaserade tillstånd skall nu redogöras för läkares och myndigheternas bemötande och handläggning av diagnosen. Tillståndet har varit föremål för intensiv debatt och liksom den ifrågasätts av vissa så bekräftas den också utav andra.137 Sjukdomen benämns ibland som kroniskt trötthetssyndrom. Orsaken är inte känd, men karaktäristiskt uppstår sjukdomsbilden efter genomgången infektion av olika slag. Tillståndet är neurologiskt betingat och
kännetecknas sedermera utav fatigue, ansträngningsutlöst försämring samt en rad andra symptom.138 Symtomen kan variera i svårighetsgrad och påverka de drabbade på olika sätt. För en del är sjukdomen så funktionsnedsättande att de är helt sängbundna, medan andra klarar av att arbeta i varierande utsträckning.
Diagnos ställs genom uteslutningsmetod samt genom uppfyllande av ett antal kriterier. Läkaren är således begränsad till att grunda både diagnos och behandling uteslutande på patientens symtom, i och med att diagnosen sjukdomen i dagsläget ställs utan
undersökningsfynd och således utan någon egentlig objektiv medicinsk grund. Det är i princip enbart läkarens redogörelse av patientens egna upplevelse och beskrivning som lägger
grunden för ställd diagnos, vilket i sin tur försvåras utav att det dels saknas kunskap om sjukdomen i stort, och dels är meningen om sjukdomen delade hos de som känner till den. I ett mål om sjukpenning yttrande en försäkringsmedicinsk rådgivare att kroniskt
trötthetssyndrom är ett kontroversiellt begrepp och att det inte går att fastställa att ett
135 Ahremark, G., och Fredriksson, S., Så upptäcktes MS i Sverige, Läkartidningen, 2012, s. 1688. 136 WHO, ICD-10 G93.3.
137 Kammarrätten i Jönköping, mål nr. 1831 – 1832–10.
33
sjukdomstillstånd föreligger.139 Kammarrätten uttryckte dock sedermera i fallet att diagnosen numera får anses allmänt vedertagen. Oavsett huruvida diagnosen i sig betraktas kvarstår ju dock problemet med att bedöma arbetsförmågan, då sjukdomen som nämnts saknar avgörande betydelse i frågan. Försäkringskassan yttrade i ett fall gällande sjukpenning vid kroniskt trötthetssyndrom att ”innehållet i de medicinska underlagen grundas huvudsakligen på XX:s egen uppfattning om sin arbetsförmåga och inte på den intygsskrivande läkarens iakttagelser vid undersökningen,” varför den samlade medicinska dokumentationen därmed inte styrkte den begränsning i arbetsförmåga som patienten och läkaren uppgett i förhållande till
patientens nuvarande arbete.140 I domskälen anförs sedermera att de medicinska underlagen visserligen är vaga och innehåller få objektiva fynd, men att det emellertid ligger i tillståndets natur att det är svårt att hitta just sådana fynd. Utifrån detta jämte utlåtande från sakkunnig läkare, ansåg kammarrätten att arbetsförmågan skulle anses helt nedsatt gentemot hela den reguljära arbetsmarknaden.141
Överläkare i rehabiliteringsmedicin och smärtlindring, Indre Bileviciute-Ljungar, har uttryckt
att de få läkare som arbetar med sjukdomen ställs inför ett omöjligt uppdrag.142 Detta både på
grund av att tillståndet är symtombaserad samt att det dessutom saknas försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Det går således inte att värdera patientens besvär i förhållande till något
gradsystem, i och med att de subjektiva faktorerna inte är mätbara. Indre menar att det varken går att mäta trötthet, sömnstörningar eller ansträngningsutlöst försämring, och att oavsett hur utförligt symtom och begränsning har beskrivits i underlaget så synes det otillräckligt vid
Försäkringskassans bedömning.143 Hon ifrågasätter dessutom varför patientens sjukpenning
ofta dras in när denne diagnosticeras med ME/CFS istället för en differentialdiagnos som fibromyalgi - skulle detta då innebära att patienten har blivit frisk?
Som nämndes i det föregående leder sjukdomen till begränsning i olika grad. I och med att det
funktionsnedsättande spektrumet vid tillståndet är så pass brett, tydliggörs här särskilt vikten av en individbaserad bedömning vad gäller nedsättning av arbetsförmågan. Frågan är således om ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd skulle hjälpa eller stjälpa bedömningen i och med risken att samtliga drabbade bedöms utifrån en alltför snäv mall. Då beslutsstödet ofta är generellt utformat torde det vara svårapplicerat på en patientgrupp där begränsningen varierar i omfattning, varför en utförlig beskrivning av vikten av individbaserad bedömning vore önskvärd. Dock torde ett sådant kunna tänkas fungera som ett legitimitetsstöd avseende både diagnosens existens samt för beslut i frågan.
Här bör dock beaktas att många psykiskt betingade diagnoser berättigar den enskilde till sjukpenning, och inte heller vid dessa tillstånd kan påvisas några direkt objektiva fynd. Här finns emellertid möjligheter till behandling, medan tillståndet vid ME/CFS ofta är kroniskt. Detta leder sedermera till behov av längre sjukskrivningsperioder, där syftet med
sjukskrivningen bör preciseras än mer i läkarintyget för att underlätta bedömningen.144 Vid
139 Kammarrätten i Göteborg, mål nr. 6688–13. 140 Kammarrätten i Jönköping, mål nr. 1831 – 1832–10. 141 Jfr. Normalt förekommande arbete.
142 Bileviciute-Ljungar, I., Kroniskt trötthetssyndrom- ett omöjligt läkaruppdrag?2017. 143 Ibid.
34
kroniska eller långvariga tillstånd kan det dock tänkas vara svårt att motivera huruvida
sjukskrivningen kan ha en del i rehabilitering till ett eventuellt tillfrisknande145 - här bör dock kanske beaktas alternativa ersättningsformer, exempelvis sjukersättning.146 Problematiken kring bedömningen i dessa ärenden leder till behov av kompletteringar och överklaganden, vilket givetvis tar resurser från individens rehabilitering.
Då vetenskapen idag saknar kunskap om sjukdomens orsak och inverkan, så har dess karaktär varit omtvistad av både psykologer och läkare världen över. Sjukdomen har ansetts bottna i helt psykologiska orsaker och många gånger har dess existens helt förnekats. Det här är synnerligen viktigt. I Sverige beräknas ca 40 000 människor vara drabbade av ME/CFS. Än finns dock läkare som inte tror på diagnosens förhandenvaro och patienter rapporterar om dåligt bemötande i sjukvården. En sjukdom kan liknas vid ett tekniskt problem; om det föreligger ett fel, så är felet verkligt oavsett om orsaken bakom det kan återfinnas vid en felsökning. Det går inte att bortse ifrån felet enbart på den grund att det ännu inte finns resurser att avhjälpa det eller ens att finna dess orsak. Vid ME/CFS saknas sådana resurser, åtminstone ännu.
I och med att det vid många tillstånd saknas möjlighet att bevisa orsak och verkan genom objektiva undersökningsfynd, torde det rimligtvis inte gå att kräva sådana vid tillämpning av en försäkring som enbart förutsätter ett sjukdomstillstånd för rätt till ersättning om tillståndet föranleder förlorad arbetsförmåga. Samtliga sjukdomstillstånd bör erhålla likvärdiga
bedömningsförutsättningar för ersättning vid förlorad arbetsförmåga, vilket förutsätter en individuell prövning med beaktande av sådana faktorer som är utredningsbara i det enskilda fallet.
Att dessa patienter möts utav en vårdkonstruktion som i dagsläget varken kan förklara bakgrunden till patientens symtom eller erbjuda något botemedel är en bristfällighet redan i den medicinska forskningen. Att de sedermera skall mötas av ett system som saknar de resurser som krävs för att fatta välgrundade och rättssäkra beslut, är ytterligare en
bristfällighet. Ifrågasättandet av beslutsunderlaget i dessa ärenden bör således balanseras utifrån vikten av en rationell tillämpning där beaktandet av skyddsvärda intressen sker ändamålsenligt i förhållande till dess inbördes förutsättningar och angelägenheter.
145 Jfr. Prop. 2002/03:89 s. 24. 146 Prop. 2002/03:89 s. 44.
35
4 Ett rättssäkert system
Varje människa som tar del av socialförsäkringen har rätt att förvänta sig att det råder likhet inför lagen och att människors lika värde alltid respekteras i mötet med Försäkringskassan. Ytterst är det en fråga om rättssäkerhet.147
Citatet är taget ur ISF:s rapport om Försäkringskassan och mänskliga rättigheter. Att
rättssäkerheten är en central fråga inom sjukförsäkringen torde vara otvivelaktigt. Frågan är då, vad ett rättssäkert sjukförsäkringssystem innebär? Inledningsvis konstaterades att rättssäkerhet är ett relativt och dynamiskt begrepp, beroende på kontext och perspektiv. Att fastställa vad som är rättssäkerhet, är således inte syftet med denna skrivelse. Tanken är istället att finna de för ämnet relevanta punkter där rättssäkerheten är av stor vikt, där den kan tänkas äventyras och förhoppningsvis även hur den kan förbättras.
I det inledande kapitlet presenterades dessutom ett antal frågeställningar vilka uppsatsen hade att besvara. Analysen har delvis inkorporerats i de föregående kapitlen, och här skall nu ges större utrymme för analys och konkretisering av både frågeställningar och ämnesperspektiv. Den första frågeställningen innefattade rättssäkerhetens betydelse vid offentlig förvaltning samt återspeglingen av aktuella principer vid myndighetsutövning. Avseende
sjukförsäkringen synes rättssäkra beslut vara en av de viktigaste faktorerna i fråga om systemets tillämpning och utveckling. Avgörande i dessa fall är främst legitimitet och förutsebarhet, att beslut fattas med stöd i rättsordningen och utan godtycklighet, samt att rättsreglerna är tydligt utformade och förutsebara för den enskilde. Även objektiviteten är av stor vikt i frågan. Ett beslut i sjukförsäkringsärenden skall således vara objektivt grundat på en medicinsk bedömning, där motivering för ärendets utgång har erforderligt stöd i lag samt är tydligt utformat och även förutsebart för den enskilde utifrån gällande rätt. Att säkerställa en erforderlig tillämpning av denna detaljkedja utifrån ett rättssäkert perspektiv synes dock betydligt svårare i praktiken än i teorin, och frågan är om förutsättningarna för en sådan tillämpning dessutom utgör inbördes hinder för sitt eget syfte.