4.1 Bedömningsproblematiken
4.1.4 Objektiva fynd
Avsaknad av objektiva fynd bör inte tillmätas avgörande betydelse, eftersom många sjukdomar inte låter sig påvisas objektivt.165
Citatet är hämtat ur kammarrätten i Jönköpings domskäl i ett fall rörande sjukpenning vid det omtvistade tillståndet elöverkänslighet. Även denna sjukdom, oavsett dess faktiska existens, är belastad av avsaknaden av objektiva fynd som kan bekräfta dess påverkan på
arbetsförmågan utifrån ett objektivt perspektiv.
Sjukdomsbegreppet behandlades i det föregående, där det kunde konstateras dels att sjukdom inte är ett statiskt definierbart tillstånd, samt att omfånget av tillstånd som kommit att
betraktas som sjukdom i medicinsk bemärkelse utvidgats genom praxis. Det diskuterades även vad denna utvidgning kan tänkas bero på, och en slutsats är att sjukdomsbegreppet synes följa ett samhälle i ständig förändring och utveckling. Att begreppet är dynamiskt är således en förutsättning för att en tillämpning utifrån försäkringens syfte skall kunna tillförsäkras över en längre tid.
De processer som föranleder en anpassningsbar syn på sjukdomsbegreppet torde vara dels medicinsk forskning, samt en ökad förståelse och attitydförändring kring hur människan påverkas i olika situationer. Att ett sjukdomstillstånd idag kan vara alltifrån livshotande lägen till rent existentiellt lidande synes vida accepterat. Att det i fråga om vissa sjukdomar saknas tillräcklig kunskap kring orsak och behandling synes också det inte bara accepterat, utan dessutom logiskt utifrån ett forskningsperspektiv. Emellertid är det ju dock som nämnts tidigare inte sjukdomen i sig som föranleder rätten till sjukpenning, utan sjukdomens påverkan på arbetsförmågan. Här bör således beaktas följande, att oavsett om det i det medicinska underlaget förefinns objektiva undersökningsfynd som vidimerar tillståndets
164Prop. 1996/97:28 s. 18.
43
nedsättning utav arbetsförmågan, så torde nedsättningsgraden i många fall ändock inte kunna bevisas med full säkerhet. Som exempel kan nämnas ett fiktivt ärende där en enskild på grund av mag-tarmsjukdom har nedsatt arbetsförmåga då denne på grund av sjukdomen besväras av magont. Sjukdomen bekräftas genom avvikande fynd vid tarmundersökning. Här finns således ett bevis för sjukdomstillståndet, men nedsättningen i arbetsförmåga är fortfarande individbaserad. Ett och samma tillstånd kan påverka olika personer på helt olika sätt, varför arbetsbegränsningen också påverkas i olika mån. Detta är även ett problem vid ett alltför stor beaktande av socialstyrelsens riktlinjer, då de är just generella och inte tar hänsyn till den enskildes individuella begränsning. Den individuella begränsningen i arbetsförmåga torde således inte kunna bekräftas till fullo oavsett förekomsten av objektiva fynd.
Det är givetvis av intresse för samhället i stort, att sjukförsäkringen inte riskerar en sådan mjuk tillämpning att det leder till utnyttjande, samtidigt som det för den vars tillstånd saknar tillbörlig kunskap är avhängigt att systemet inte kräver sådana bevis som omöjligen kan läggas fram.166 Emedan det finns tillstånd där den enskildes arbetsförmåga är nedsatt på grund av ett sjukdomstillstånd där det saknas bevisfaktorer, så måste systemet vara öppet även för sådana fall. Att en sjuk inte får rätt till ersättning på grund av avsaknad av objektiva fynd i det medicinska underlaget enbart för att forskningen kring sjukdomen ännu inte funnit svaren på varken orsak och rehabilitering, torde vara en större rättssäkerhetsbrist än att systemet är alltför generöst.
Det viktigaste torde vara att varje ärende utreds utifrån individuella omständigheter den mån som dess beskaffenhet kräver, samt att läkarintygets centrala betydelse i frågan tillmäts erforderlig tyngd hos samtliga parter. Den subjektivitet som oundvikligen är förhanden vid bedömning i dessa frågor synes mindre kritisk om helhetsbilden av patientens begränsning samt det medicinska stödet för detta får styra behovet av vidare utredning och även beslut. Vid eventuell utredning som går utanför läkarunderlaget bör dock hänsyn tas till det medicinska tillstånd vilket patienten befinner sig i. Som nämndes ovan i avsnittet om ME/CFS så karaktäriseras tillståndet utav symtomförvärring efter ansträngning. Liknande problem kan finnas vid hjärntrötthet, där utredningens effekt på individen blir synbar först efter utredningens avslut. Att det då tas hänsyn till patientens tillstånd både under och särskilt efter avslutad utredning är av stor vikt för att begränsningen skall bedömas korrekt.
4.2 Konklusion
Rättssäkerhetsaspekten i sjukförsäkringssystemet har nu konkretiserats i förhållande till respektive part i ärendegången. I kapitel två anfördes att det av förarbetet till den nya Förvaltningslagen uttrycks att ett effektivt och rättssäkert förfarande tillsammans med myndigheternas förmåga att även i övrigt ge god service till enskilda, är av avgörande betydelse för allmänhetens tilltro till förvaltningen,167 samt att legalitets-, objektivitets- och proportionalitetsprinciperna ska komma till uttryck i lagtexten, som en del av grunderna för
166 Jfr. Prop. 1996/97:121 s. 22; Denna skrivelse s. 30. 167Prop. 2016/17:180 s. 58.
44
god förvaltning.168 Att rättssäkerhet är en angelägen fråga i den offentliga förvaltningen är således tydligt, frågan är dock hur detta återspeglas inom sjukförsäkringssystemet.
Inledningsvis nämndes även att rättssäkerhet är ett dynamiskt och relativt begrepp, vars innebörd följer den kontext i vilken begreppet belyses. I sjukförsäkringen blir detta särskilt tydligt, då tillämpningen av de principer som följer rättssäkerheten ter sig skiftande beroende på i vilket sammanhang de inkorporeras. Här kan återkopplas till kapitel två. Där nämndes vikten av en förutsebar tillämpning och tydlig lagstiftning som en del av legalitetsaspekten. De bestämmelser som återfinns i lagtext avseende rätt till sjukpenning torde för den enskilde framstå som tydliga och förutsebara då de enbart beskriver grundförutsättningarna för
erhållande av förmånen. Det tolkningsutrymme som föreligger blir därmed inte uppenbart för den oinvigde förrän denne möter bestämmelserna i tillämpningen, även om det rent praktiskt inte är otillgängligt.
Lagtexten i sig är tydligt utformad om än relativ. Det torde följa av syftet att
sjukdomsbegreppet tillåts följa samhället över tid, liksom att rätten till sjukpenning följer den individuella arbetsförmågan. Även om det dock utifrån lagtexten säkerligen kan tolkas av den enskilde som att denne vid sjukdom har en närmast självklar rätt till sjukpenning, så synes syftet med en bestämmelse vars tillämpning är avhängig både begrepps- och
utrymmestolkning berättigad i och med systemets struktur och ändamål.
I och med att ett rättssäkert begagnande av försäkringen förutsätter en individuell prövning med beaktande av ärendets specifika omständigheter, är tillämpningen betingad av både ett skäligt tolkningsutrymme samt en oinskränkt tolkning på beslutsnivå. Här framstår således avsaknaden av förutsebarhet närmast som en premiss för rättssäkra beslut.169 Att det inte går att förutse utgången av ett specifikt ärende är således inte en riskfaktor för rättssäkerheten, utan en naturlig följd av en ändamålsenlig tillämpning av systemet utifrån dess grundläggande syfte. Här torde dock fordras ett utökat beaktande av legalitetsaspekten, då tolkningsutrymmet förutom att skapa förutsättningar för en rättssäker tillämpning dessutom lämnar spelrum för en godtycklig sådan. Huruvida ett beslut har stöd i rättsordningen eller ej synes bli mer svårbedömt dels i och med den subjektiva bedömning som följer ärendet till beslutsfattande, och dels då det på grund av systemets särart torde vara svårt att rent objektivt avgöra huruvida ett beslut är rätt eller fel.
Det torde inte vara alltför djärvt att konstatera att ett beslut om sjukpenning i princip aldrig kan fattas på objektiva grunder, det ligger helt enkelt i sakens natur att både de
sjukpenninggrundande begreppen, utredningar och beslut präglas av subjektiva faktorer. Detta i sin tur resulterar i att tillämpningen inte heller kan bli enhetlig, vilket inte heller är önskvärt i och med att den individuella bedömningen är essentiell i frågan.
Att ett beslut inte kan fattas på objektiv grund är i sig inte ett hinder för rättssäkerheten, utan det är risken för godtycklighet som följer av svårigheten att objektivt bedöma de subjektiva faktorerna som äventyrar detta. Denna problematik följer även den enskilde vid överklagande samt vid eventuell domstolsprövning, då det helt enkelt inte är möjligt att mäta den faktiska
168Prop. 2016/17:180 s. 21. 169 ISF, rapport 2016:1, s. 31.
45
arbetsförmågan hos en individ. Från ansökan till beslut är således samtliga parter begränsade till att bedöma detta utifrån det som styrks av beslutsunderlaget. Utifrån detta är det inte svårt att se varför det är angeläget att underlaget tydligt underbygger den enskildes situation och förutsättningar. Särskilt viktigt framstår detta vid tillstånd baserade på enbart symtom, där det som anförts tidigare bör tas större hänsyn till hela beslutsunderlaget och inte enbart den medicinska utredningen. Avsaknad av objektiva fynd i det medicinska underlaget bör inte belasta patienten så till vida att ansökan nekas på sådan grund, om arbetsförmågan vid en sammanlagd bedömning av både patientens uppgifter samt läkarens utlåtande kring dessa ändock kan anses nedsatt.
I och med att sjukdomsbegreppet innefattar såväl tillstånd med tydlig objektiv koppling till nedsättning av arbetsförmågan samt tillstånd där sådan koppling överhuvudtaget inte kan påvisas genom objektiva undersökningsfynd, är det ur rättssäkerhetssynpunkt avhängigt att systemet fungerar effektivt vid samtliga typer av diagnoser. Då det är den faktiska
nedsättningen av arbetsförmågan som berättigar en enskild till sjukpenning, snarare än påvisbara evidens för detta, så torde krav på sådana fynd utgöra en legitimitetsrisk i försäkringen där tillämpningen dessutom kan ifrågasättas utifrån syftet. Att det vid bedömningen beaktas den sammanlagda utredningen i den mån det är nödvändigt för att säkerställa välgrundade beslut framstår således som särskilt angeläget. I situationer där det är omöjligt för en individ att bevisa dennes nedsatta arbetsförmåga på annat sätt än genom egen utsago styrkt med läkarintyg, måste det också finnas vederbörliga resurser att värdera detta. För en rättssäker tillämpning utav sjukförsäkringssystemet synes det, mot bakgrund av det ovan anförda, angeläget att söka balansera dessa aspekter för att deras inbördes syfte skall ges erforderliga förutsättningar att fungera ändamålsenligt. Objektivitet och enhetlighet bör låtas begränsas när systemet fordrar att subjektiva faktorer och individuella aspekter tillmäts betydelse. Likaså bör legitimitetsfrågan balanseras utifrån det allmänna intresset av en effektiv försäkring och den enskildes behov, samt vikten av rättsstöd och användande utav tolkningsutrymme.
Det har framhållits vikten av kompletta och tydliga läkarintyg, samt att de ges berättigad tyngd i bedömningen. Här fordras att läkaren i sitt arbete med underlaget, oavsett patientens tillstånd, är så tydlig, utförlig och saklig i den mån det är möjligt, för att säkerställa att intyget motsvarar sådan kvalitet som krävs för att myndigheten ska kunna grunda sina beslut med sådan balans som nämndes ovan. Ett sådant intyg bör endast med tydlig motivering kunna motivera till avvikande bedömning. Just tydligheten framstår dessutom som särdeles viktig för samtliga parter, då respektive parts tydlighetsgrad torde generera än mer effektiva underlag i nästkommande led. Vidare krävs att myndigheten i sin ärendehantering iakttager sådana individuella omständigheter som i det förefintliga bedömningsutrymmet kan tillmätas betydelse, och söker arbeta förutsättningslöst utefter försäkringens syfte med vägrundande beslut utifrån arbetsförmåga i förhållande till medicinska faktorer, oavsett om faktorerna i sig går att härleda till objektiva fynd eller ej.
46