Delfråga ett och två kunde besvaras utifrån artiklar som framkom i litteraturstudiens resultat (Tabeller 7,8). I delfråga tre förekom endast tre artiklar som mötte litteraturstudiens inklusionskriterium (Tabell 5). För ett fullständigt svar på delfråga tre behövs egentligen fler artiklar, speciellt i detta fall då två av artiklarna har motsatta resultat (Tabell 10) (Dzenkeviciute et al., 2017; Erkan et al., 2014). Fler relevanta artiklar hade nog framkommit om delfrågan inte hade handlat specifikt om kvinnor. Skrivandet av litteraturstudien hade även varit effektivare om äldre artiklar inte exkluderades från början. Vid brist på artiklar återanvändes tidigare sökord och snowballing metoden upprepades, utan exkludering av äldre artiklar. Efter granskning inkluderades dock endast en relevant och trovärdig artikel från 1990-talet (Bilaga 2). Alla källor i resultatet kommer från databaserna MEDLINE och PUBMED. Sökningar utfördes även på databasen CINAHL, men artiklarna från CINAHL mötte inte studiens inklusionskriterium och exkluderades därför från litteraturstudien. Därmed finns det inga tabeller som redovisar sökningarna på CINAHL.
För ett så korrekt resultat som möjligt har hänsyn tagits till studiernas inklusions- och exklusionskriterium med avseende på exkludering av patienter med antihypertensiva läkemedel eller betablockerare och ST-T förändringar på vilo-EKG (Figur 4,5). Utan hänsyn till denna faktor hade kanske fler relevanta studier förekommit. Däremot hade det även funnits fler felkällor i studierna, då användning av antihypertensiva läkemedel eller betablockerare och ST-T förändringar på vilo-EKG kan påverka tolkningen av arbetsprovet (Doiron et al., 2007; Yu et al., 2017). Övriga exklusionskriterium som kan ha påverkat antalet studier i resultatet är (1) exkludering av studier som inte har jämfört resultatet med övriga studier, (2) studier som diskuterar arbets-EKG resultat utan tydliga definitioner av positivt respektive negativt arbets-EKG och (3) studier som har nämnt fakta i metoden utan hänvisning till källor. Inkludering av sådana artiklar i litteraturstudien hade också kunnat ge upphov till fler felkällor i resultatet. I resultatet inkluderades två artiklar som inte exkluderade eller utsatte antihypertensiva läkemedel och betablockerare (BJ. Kim et al., 2019; Daughtery et al., 2011). Resultatet
27
hade blivit mer korrekt om dessa två studier inte alls hade inkluderats (Doiron et al., 2007; Yu et al., 2017). Det hade dock gett upphov till för få studier.
Vid sammanställning av resultatet granskades artiklarna återigen och skillnaderna mellan studierna antecknades i tabeller för att underlätta jämförelser mellan studiernas resultat (Bilagor 4-7). Studiernas resultat jämfördes sedan med övriga relevanta studier som inte mötte litteraturstudiens inklusionskriterium (Alexander et al., 1999; Chang et al., 2004; Habibzadeh et al., 2010; KH. Kim et al., 2016; Lin et al., 2009). Detta gjordes i syfte att ge upphov till en större diskussion om studiernas resultat.
Studiernas och litteraturstudiens validitet och reliabilitet
Den tydliga metodbeskrivningen ökar litteraturstudiens reliabilitet. Med hjälp av tabellerna från litteratursökningarna och Snowballing metoden kan läsaren förstå hur författaren har kommit fram till litteraturstudiens resultat (Bilagor 1,2). Litteraturstudiens metod kan på så sätt upprepas av någon annan (Forsberg & Wengström, 2016). I syfte att minimera antalet tabeller, gjordes endast tabeller för litteratursökningar som gav upphov till relevanta och användbara studier (Bilaga 1). Litteraturstudiens reliabilitet hade dock ökat ännu mer, om tabeller även hade gjorts för sökningarna som inte gav upphov till användbara artiklar. Vid förekomst av alltför många sökträffar användes filterinställningar. Utan filterinställningar hade kanske fler relevanta studier framkommit, men tidseffektiviteten av sökningar och granskningar hade minskat. Författaren har utgått från källor som har påpekat att filterinställningar kan användas och att sökningar som inte ger upphov till relevanta träffar inte behöver redovisas (Forsberg & Wengström, 2016; Håman, Prell, & Lindgren, 2015). På grund av tidsbrist blev det inte en systematisk litteraturstudie, vilket kan ha sänkt litteraturstudiens validitet (Forsberg & Wengström, 2016).
Vidare, kan validiteten i litteraturstudiens källor ifrågasättas då studier med ett selektivt patienturval inte exkluderades (Bilaga 6). Resultatet i litteraturstudien hade varit mer trovärdigt om studier med selektivt patienturval hade varit ett exklusionskriterium, då det selektiva patienturvalet påverkar studiernas interna validitet. Ett sådant exklusionskriterium hade dock kunnat ge upphov till för få studier i resultatet. Vidare, kan även den externa validiteten ifrågasättas då flera studier om PTP och DTS har främst eller bara patienter i den låga respektive intermediära riskgruppen (Bilaga 6) (Forsberg & Wengström, 2016). Det innebär att resultatet inte kan generaliseras till högre riskgrupper. Författarna diskuterar även detta i artiklarna (Dzenkeviciute et al., 2017; Lau et al., 2018; Sørgaard et al., 2016; YH. Kim et al., 2016). I en studie nämnde författarna att det kan bero på att patienter i den höga PTP riskgruppen får direkt remiss till hjärtkateterisering istället för arbetsprov (YH. Kim et al., 2016). Flera studier har nämnt att patientpopulationen kommer från ett visst lokalt geografiskt område och att resultatet därmed inte kan generaliseras till övriga etniciteter eller patientpopulationer (Daugherty et al., 2011; YH. Kim et al, 2016). Detta kan påverka den externa validiteten i enskilda studier. Däremot har litteraturstudien inkluderat studier från olika länder, vilket kompenserar för den bristen (Tabell 6). I samband med kombinationen av studier från olika länder, ökar litteraturstudiens validitet trots brister i validiteten hos individuella studier i resultatet (Forsberg & Wengström, 2016). En nackdel är dock att
28
det förekommer flera studier från samma land inom delfråga ett och två (Tabell 6). Studier från olika länder i delfråga ett har fått liknande resultat trots etniska skillnader mellan studiernas patientpopulationer (Tabell 6-8). Däremot finns det en koreansk studie i delfråga två, vars resultat inte överensstämmer med övriga studier i delfrågan (Tabell 9) (YH. Kim et al., 2016).
Studierna har även breda åldersintervall, det förekom dock inte stora skillnader i åldersintervallen mellan patientpopulationer i olika studier (Tabell 6). Studierna nämner inte antal patienter inom respektive åldersgrupp. Därav går det inte att avgöra om en viss åldersgrupp är över- eller underrepresenterad i resultatet. Det är alltså oklart om studiernas breda åldersintervall har ökat studiernas externa validitet eller inte. Däremot förekommer en ojämn könsfördelning i flera av studierna, vilket kan ha påverkat författarnas slutsatser om könsskillnaderna i diagnostiken (Bilaga 6) (Tabell 6). Detta sänker studiernas externa validitet (Forsberg & Wengström, 2016). I en studie om icke kranskärlsjukdomar, argumenterar författarna att den ojämna könsfördelningen i patientpopulationerna beror på att icke kranskärlsjukdomar är vanligare bland kvinnor (Pargaonkar et al., 2019).
Flera studier i resultatet har studerat den diagnostiska säkerheten i arbets-EKG genom att jämföra undersökningen med koronarangiografi, som har högre diagnostisk säkerhet (Dzenkeviciute et al., 2017; Erkan et al., 2014; Khattar et al., 2011; Lau et al., 2018; Sørgaard et al., 2016; YH. Kim et al., 2016). Detta stärker studiernas kriterier validitet (Forsberg & Wengström, 2016). Det förekommer dock två studier i delfråga ett som inte har jämfört arbets-EKG med övriga undersökningsmetoder (Bilaga 6). Detta sänker studiernas validitet, då författarna påpekar att patienternas blodtrycks- och hjärtfrekvensreaktioner kan bero på MVA eller endoteldysfunktion i kranskärlen, utan att inkludera någon undersökningsmetod som faktiskt kan bekräfta denna patologi (BJ. Kim et al., 2019; Cho et al., 2012). Litteraturstudiens författare har försökt öka litteraturstudiens validitet, genom att jämföra studierna med studier som faktiskt har bekräftat endoteldysfunktionen (Chang et al., 2004; Pargaonkar et al., 2019).
Studier om MVA har inte kunnat särskilja mellan MVA med och utan vasospasm (Young et al., 2005; Pargaonkar et al., 2019; BJ. Kim et al., 2019). Med hjälp av CFR eller IMR har två av studierna ändå bekräftat diagnosen MVA (Young et al., 2005;Pargaonkar et al., 2019). Det innebär att validiteten i metoden bibehålls (Forsberg & Wengström, 2016). Studien som har använt IMR har dock högre validitet och reliabilitet än studien som har använt CFR (Bruyne et al., 1996; Kern, 2000). Det beror på att CFR mätningen inte kan särskilja mellan makro- och mikrovaskulaturen, vilket försvårar bedömningen av MVA och sänker mätningens validitet (Kern et al., 2000). Mätningen är även beroende av hemodynamiska faktorer vid mätningstillfället vilket sänker reproducerbarheten och påverkar reliabiliteten (Bruyne et al., 1996). I två av litteraturstudiens studier återkommer även samma författare (BJ. Kim et al., 2019; YH. Kim et al., 2016). Detta kan sänka litteraturstudiens trovärdighet, då författarens personliga åsikter eller erfarenheter inom ämnet kan ha påverkat studiens resultat och subjektivitet (Suri, 2020, Kapitel 3). Studierna är dock i olika delfrågor, och handlar alltså inte om samma parametrar (Tabell 5).