Den diagnostiska
säkerheten i arbetsprov
på kvinnor med angina
pectoris
HUVUDOMRÅDE: Biomedicinsk laboratorievetenskap, examensarbete 15hp FÖRFATTARE: Niaz Azadan
HANDLEDARE:Maria Faresjö
JÖNKÖPING 2020-05
Slutversion
Sammanfattning
Angina pectoris är bröstsmärta orsakat av myokardischemi, till följd av kranskärlsjukdom med eller utan stenoser eller icke kranskärlsjukdom. Arbetsprov är den vanligaste undersökningen för angina pectoris. Diffusa symtom och angina pectoris varianter utan stenoser med låg sensitivitet för elektrokardiografi (EKG) sänker den diagnostiska säkerheten i arbetsprov på kvinnor. Litteraturstudiens syfte var att utreda om hemodynamiska parametrar och riskbedömning med Pre-test sannolikhet (PTP) samt Dukes Löpbands Index (DTS, Dukes Treadmill Score) kan öka den diagnostiska säkerheten i arbetsprov på kvinnor. Inklusionskriterierna var vetenskapligt granskade kliniska studier på engelska, med information om etiskt godkännande eller samtycke. Snowballing metoden, PUBMED, MEDLINE och CINAHL användes. Studier som inkluderades i resultatet granskades återigen och jämfördes med varandra. Hemodynamiska parametrar, PTP och DTS ökar den diagnostiska säkerheten i arbetsprov på kvinnor. Denna diagnostiska säkerhet beror dock också på PTP metod, PTP riskgrupp, etnicitet och angina pectoris variant. Vidare forskning behövs om etnicitetspecifika PTP metoder, mekanismen bakom blodtrycksreaktionen, DTS på icke kranskärlsjukdomar samt metoder som kan skilja mellan olika icke kranskärlsjukdomar. Utan studier om Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) och Diamond Forrester Score (DFS) samt deras påverkan på arbetsprov, kan inte resultatet i litteraturstudien generaliseras till arbetsprov i Sverige.
Nyckelord: Endoteldysfunktion, mikrovaskulär angina, hemodynamiska parametrar, Pre-test sannolikhet, Dukes Löpbands Index
Summary
The diagnostic accuracy of exercise stress test in females with angina pectoris.
Angina pectoris is chest pain and myocardial ischemia due to Coronary Artery Disease (CAD) or Non-Coronary Artery Disease (non-CAD). Exercise stress test (EST) is the most common diagnostic procedure for angina pectoris. Non-CAD, low sensitivity for exercise electrocardiography (ex-ECG) and diffuse symptoms lower the diagnostic accuracy for females. This review’s aim was to study whether haemodynamic parameters and risk stratifications with Pre-test probability (PTP) or Duke Treadmill Score (DTS) improves the diagnostic accuracy of EST for females. Inclusion criterions were English peer reviewed, clinical studies with mentioned ethical approval or consent. Snowballing, PUBMED, MEDLINE and CINAHL were used. Articles that were included in the results, were reviewed once again, and compared to one another. Hemodynamic parameters, PTP and DTS increase the diagnostic accuracy of EST in women. This diagnostic accuracy depends on PTP method, risk group, ethnicity, and angina pectoris variant. Further research regarding ethnic specific PTP methods, mechanism behind the blood pressure reaction, DTS for diagnosis of CAD and methods for differentiation of subtypes of non-CAD, would be valuable. Without studies about the Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), Diamond Forrester Score (DFS), and their impact on ex-ECG, the result of this review cannot be generalized to ex-ECG in Sweden.
Keywords: Endothelial dysfunction, microvascular angina, hemodynamic factors, Pre-test sannolikhet, Duke Treadmill Score
Förkortningar
ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines
Arbets-EKG: Arbetselektrokardiografi Atrioventrikulärt block: AV-block CFR: Koronarflödesreserv DFS: Diamond Forrester Score DTS: Dukes löpbands index EKG: Elektrokardiografi
EKG-förändringar: Elektrokardiografi förändringar IMR: Index för Mikrovaskulaturens Resistans MAPHR: Maximal Age Predicted Heart Rate MET: Estimerad belastning
MVA: Mikrovaskulär Angina MVD: Mikrovaskulär Dysfunktion PET: Positron Emission Tomography PTP: Pre-test sannolikhet
PPV: Positiv Prediktivt Värde PRP: Pressure Rate Product
SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography Vilo-EKG: Viloelektrokardiografi
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 3
Summary... 4
Förkortningar ... 5
Innehållsförteckning ... 6
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Kranskärlssjukdom med stenos och atypiska anginasymtom ... 1
Olika orsaker till angina pectoris ... 2
Vårdutredning vid misstänkt angina pectoris ... 3
Arbetsprov ... 3
Vidareutredning efter utfört arbetsprov ... 5
Arbetsprovets parametrar utöver elektrokardiografi (EKG) ... 5
Problemformulering ... 7
Syfte ... 8
Material och metod ... 9
Litteratursökning ett ... 9
Litteratursökning två ... 9
Litteratursökning tre ...10
Litteratursökning fyra ...10
Litteratursökning fem ...10
Litteratursökning sex ...11
Litteratursökning sju ...11
Litteratursökning åtta ...11
Litteratursökningar som inte gav upphov till relevanta studier ...11
Snowballing...12
Granskning ...13
Tillvägagångssätt vid sammanställning av resultat ...15
Etiska överväganden ...16
Resultat ... 17
Delfråga ett: Kontroll av hemodynamiska parametrar under ansträngning ...18
Delfråga två: Korrelationen mellan Pre-test sannolikhet (PTP), arbetsprov och
koronarangiografi ...21
Delfråga tre: Korrelation mellan Dukes löpbands index (DTS, Dukes Treadmill
Score), koronarangiografi, arbetsprov och koronarflödesreserv (CFR, Coronary
Flow Reserve) ...24
Diskussion ... 26
Studiernas och litteraturstudiens validitet och reliabilitet ...27
Trovärdigheten, sensitiviteten och specificiteten i studiernas metoder ...29
Hänsyn bör tas till hemodynamiska parametrar vid utredning av kvinnor med
angina pectoris och endoteldysfunktion...30
Hänsyn bör tas till hemodynamiska parametrar hos kvinnor med angina pectoris
och signifikanta stenoser ...31
Hänsyn bör tas till hemodynamiska parametrar vid diagnostik av mikrovaskulär
angina (MVA) ...32
Den diagnostiska säkerheten i Pre-test sannolikheten (PTP, Pre-test sannolikhet)
beror på val av PTP metod och patientens etnicitet ...33
Bayes Teorem och beräkning av Post-Test Likelihood ...34
Skillnader mellan Diamond Forrester Score (DFS) och Systematic COronary Risk
Score (SCORE) ...35
Den diagnostiska säkerheten i Dukes Löpbands Index (DTS, Dukes Treadmill Score)
vid diagnostik av Mikrovaskulär Angina (MVA) är oklar ...36
Dukes Löpbands Index (DTS, Dukes Treadmill Score) kan öka den diagnostiska
säkerheten i arbetsprov på kvinnor med stenoser i kranskärlen ...37
Faktorer i Dukes Löpbands Index (DTS, Dukes Treadmill Score) som kan öka den
diagnostiska säkerheten i arbetsprov för patienter stenoser i kranskärlen ...37
Slutsatser ... 38
Referenser ... 40
Tryckta källor ...40
Elektroniska källor ...40
Bilagor ... 45
Bilaga 1 ...45
Bilaga 2 ...50
Bilaga 3 ...50
Bilaga 4 ...53
Bilaga 5 ...54
Bilaga 6 ...54
Bilaga 7 ...54
Bilaga 8 ...55
1
Inledning
Under vårterminen 2020 drabbades Sverige och resten av världen av coronaviruset Covid-19, vilket bl.a. ledde till att all undervisning på Jönköping University stängdes ner den 18 mars. Undervisning och examinationer skulle tills vidare utföras på distans. Sjukvården i landets regioner fick en högre arbetsbelastning vilket ledde till att några studenter i denna kurs ej kunde utföra sina planerade datainsamlingar på de berörda avdelningarna / klinikerna. Vid kursstart var det ej känt om sedvanlig presentation, opposition och respondentskap kommer att kunna genomföras under examinationsveckan i juni (v23).
Enligt statistik är kardiovaskulära sjukdomar vanligare bland män än kvinnor i alla åldersgrupper. Majoriteten av patienterna med normala koronarangiografi vid misstänkt ischemisk kardiovaskulär sjukdom är kvinnor. Andelen kvinnor med normala koronarangiografi minskar dock i samband med ökad ålder (The Swedish Websystem for Enhancemenet and Development of Evidence based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies [SWEDEHEART], 2019). Detta kan bero på att hormonet östrogen har en kärlskyddande effekt, vilket innebär att utvecklingen av kardiovaskulär patologi börjar i senare ålder hos kvinnor än män (Sherwood et al., 2007). Trots denna kärlskyddande effekt är kardiovaskulära sjukdomar den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor också. Till följd av forskning om kardiovaskulär diagnostik har dock antalet dödsfall orsakat av myokardinfarkt, minskat från 18 400 år 1987 till 5800 år 2018. Denna minskning gäller män och kvinnor i alla åldersgrupper. Trots minskningen är hjärtkärlsjukdomar fortfarande den vanligaste dödsorsaken i Sverige bland män och kvinnor. År 2019 var 33% av alla dödsfall i Sverige av kardiell orsak, varav 36% var till följd av en kardiovaskulär sjukdom (SWEDEHEART, 2019).
Bakgrund
Kranskärlssjukdom med stenos och atypiska anginasymtom
Kardiovaskulära sjukdomar kan vidare kategoriseras enligt kranskärlsjukdomar med eller utan stenoser och icke kranskärlssjukdomar. Stenosbildningen i kranskärlen kan vara sekundär till fysisk inaktivitet, fetma, hyperlipedimi, ärftlighet för kardiovaskulär patologi, rökning eller diabetes (Harrison, Griendling, Landmesser, Hornig & Drexler 2003). Stenosen bildar en förträngning i kärlet vilket försvårar blodflödet till myokardiet. Kärlet kompenserar med en vasodilatation distalt om kärlförträngningen, vilket bidrar till att myokardiets syrebehov tillgodoses. Vid ansträngning ökar dock syrebehovet och kärlets oförmåga att dilatera mer än vad det redan gör i vila, leder till att syrebehovet i ansträngning inte kan tillgodoses. Detta resulterar i ischemi, bröstsmärta och nedsatt arbetsförmåga. Ett annat ord för bröstsmärta till följd av myokardischemi är angina pectoris (Pepine & Nichols, 2007). Långvarig myokardischemi leder till nekros av myokardceller vilket resulterar i myokardinfarkt. Patienter kan även få långvarig myokardischemi utan nekros av myokardceller. Ett sådant tillstånd kallas för instabil angina och beror på tillväxt av stenosen, vilket leder till att symtomen blir mer långvariga och lättprovocerade. Sublingual administrering av nitroglycerin kan stimulera vasodilatation
2
vilket leder till att syrebehovet tillgodoses, varpå myokardischemin och bröstsmärtan övergår (Roffi et al., 2016).
Kvinnliga patienter visar i stor utsträckning en mer varierande symtombild, så kallad atypisk angina, som inte stämmer överens med den karakteristiska bilden av angina pectoris. Atypisk angina pectoris karakteriseras av smärta, stickningar och svagheter i armarna utlöst vid ansträngning, smärta eller obehag i ryggen samt smärta och obehag i hals och nacke, i samband med, eller istället för bröstsmärta. Kvinnor med atypisk angina har även rapporterat övriga associerande symtom i form av dyspné, svettningar, yrsel, allmän trötthet, svimningskänsla, muntorrhet, ångest och panik (Tamis-Holland et al., 2011).
Olika orsaker till angina pectoris
Figur 1 Figuren visar en schematisk bild av olika angina pectoris varianter (Crea, Lanza 2010; Meijboom et al., 2008).
Icke kranskärlssjukdomar och atypisk angina pectoris förekommer i större utsträckning än kranskärlsjukdomar med stenoser och typisk angina pectoris hos kvinnliga patienter (Tamis-Holland et al., 2011; Vermeltfoort et al., 2010). Stenoser i kranskärlen kan kategoriseras som signifikanta och icke signifikanta stenoser, beroende på grad av obstruktion (Meijboom et al., 2008) (Figur 1). Det förekommer även kranskärlssjukdomar utan stenoser och då kan det bero på endoteldysfunktion med vasospasm, eller så kallad vasospastisk angina (Figur 1). Vasospastisk angina definieras som anginasymtom utlöst av vasokonstriktion i epikardiets kranskärl, till följd av en endoteldysfunktion med obalans mellan vasokontraherande och vasodilaterande substanser (Beltrame et al., 2017).
Icke kranskärlssjukdom kan vara orsakat av en mikrovaskulär dysfunktion (MVD) i arteriolerna som avgår från kranskärlen. Bröstsmärta till följd av MVD kallas för mikrovaskulär angina (MVA). MVA kan bero på en endoteldysfunktion i arteriolerna, vilket leder till vasospastisk angina precis som vid endoteldysfunktion i kranskärlen (Lanza & Crea, 2010). MVA utan vasospasm kan vara sekundär till
Angina pectoris Kranskärlssjukdom Signifikant stenos >50% obstruktion av kärllumen Icke signifikant stenos <50% obstruktion av kärllumen Endoteldysfunktion Vasospastisk angina Icke kranskärlssjukdom Mikrovaskulär dysfunktion (MVD) Mikrovaskulär angina (MVA) Endoteldysfunktion Vasospastisk angina Östrogenbrist Hjärtats arterioler
3
östrogenbrist (Figur 1) (Tunc, Madak-Erdogan & Eve, 2020). Riskfaktorerna till MVD är detsamma som riskfaktorerna till kranskärlsjukdom med stenoser (Lanza & Crea, 2010).
Vårdutredning vid misstänkt angina pectoris
Utredningen av misstänkt angina pectoris börjar vanligtvis med att patienten söker vård hos vårdcentralen på grund av ansträngningsutlösta anginasymtom. Då ingår viloelektrokardiografi (vilo-EKG) och kontroll av riskfaktorer i basutredningen. Vilo-EKG förändringar som kan väcka misstanke för en kardiovaskulär sjukdom kan vara repolarisationsabnormiteter i form av avvikande ST sträckor. En del patienter söker vård hos akuten på grund av akut bröstsmärta. Då kan troponin inkluderas i laborativa prover för att avgöra om patienten har haft en myokardinfarkt till följd av långvarig myokardischemi. Troponin är en biomarkör som frigörs från myokardcellerna till blodet när cellerna lyserar. En förhöjd troponinhalt i blodet kan alltså öka misstanken av myokardinfarkt (Montalescot et al., 2013). Detta troponinvärde möjliggör även särskiljning mellan instabil angina och myokardinfarkt (Roffi et al., 2016).
I basutredningen ingår även en riskbedömning med Pre-test sannolikhet (PTP). PTP används för att avgöra om patienten har låg, intermediär eller hög risk för stenoser i kranskärlen. Riskbedömningen tar hänsyn till kön, ålder och bröstsmärtan (Tabell 1) (Diamond & Forrester, 1979). Utifrån denna riskbedömning planeras sedan vårdplanen. Forskning har visat att patienter i den intermediära riskgruppen nyttjas av icke invasiva kardiovaskulära undersökningar i form av arbetsprov, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi beroende på patientens arbetsförmåga. Patienter i den höga riskgruppen bör istället få direkt remiss för invasiv koronarangiografi. Patienter i den låga riskgruppen nyttjas däremot inte av undersökning (Mancini et al., 2014).
Tabell 1Tabellen redovisar riskbedömningen för stenoser i kranskärlen med Pre-test sannolikhet (PTP) metoden Diamond Forrester Score (DFS) (Diamond & Forrester, 1979).
Ålder Kön
Typiska
anginasymtom
Atypiska
anginasymtom
Icke
kardiell
bröstsmärta
Asymtomatisk
30-39
Män
Intermediär
Intermediär
Låg
Väldigt låg
Kvinnor Intermediär
Väldigt låg
Väldigt låg
Väldigt låg
40-49
Män
Hög
Intermediär
Intermediär
Låg
Kvinnor Intermediär
Låg
Väldigt låg
Väldigt låg
50-59
Män
Hög
Intermediär
Intermediär
Låg
Kvinnor Intermediär
Intermediär
Låg
Väldigt låg
60-69
Män
Hög
Intermediär
Intermediär
Låg
Kvinnor Hög
Intermediär
Intermediär
Låg
Arbetsprov
Arbetsprov är den vanligaste undersökningsmetoden för diagnostik av angina pectoris. Undersökningen innebär att patienten får cykla eller gå på en gångmatta med påkopplat elektrokardiografi (EKG) och
4
kontinuerlig ökning av belastning. Under ansträngning kontrolleras EKG, blodtryck- och hjärtfrekvensreaktionen samt förekomst av ansträngningsutlösta symtom. Eventuella symtom kategoriseras enligt bröstsmärta, dyspné och allmän trötthet. Innan påbörjad fysisk aktivitet uppskattas patientens maximala hjärtfrekvens (MAPHR, Maximal Age Predicted Heart Rate) enligt formeln 220 – patientens ålder och målet är att patienten ska uppnå 85% av MAPHR. Eventuell myokardischemi i samband med ansträngningen kan uttryckas i form av ST-sänkning på EKG, bröstsmärta och dyspné (Smarz et al., 2019). Vid myokardinfarkt övergår ST sänkningen till ST höjning (Roffi et al., 2016). Tabell 2Tabellen sammanfattar absoluta och relativa avbrottskriterier vid utförandet av arbetsprov (Smarz et al., 2019).
Absoluta avbrottskriterier
Relativa avbrottskriterier
ST höjning≥1mm i kanaler utan patologiska Q vågor (exklusive aVR, aVL, och V1)
Systoliskt blodtrycksfall>10mmHg under arbete Uttalad typiska anginasymtom
Svimningskänsla Blekhet
Elektrokardiografi förändringar (EKG-förändringar):
- Ventrikeltakykardi
- Atrioventrikulärt block (AV-block) grad ll eller lll
Tekniska svårigheter vid kontroll av EKG eller blodtryck
Snabbt växande horisontell eller nedåtsluttande ST sänkning>2mm
Ökad grad av bröstsmärta
Elektrokardiografi förändringar (EKG-förändringar)
- ventrikeltakykardi
- Supraventrikulär takykardi - Bradyarytmier
- Vänstersidigt skänkelblock som inte kan särskiljas från ventrikeltakykardi
Hypertensiv blodtrycksreaktion: systoliskt blodtryck>250 mmHg eller diastoliskt blodtryck>115mmHg
Arbetsprovet avbryts då patienten har uppnått 85% av MAPHR eller vid förekomst av övriga absoluta eller relativa avbrottskriterier (Tabell 2). Arbets-EKG definieras som positivt för kardiovaskulär patologi vid förekomst av horisontell eller nedåtsluttande ST sänkning≥1mm eller ST höjning≥1mm 60-80ms efter J punkten. ST sänkningarna är tecken på myokardischemi och angina pectoris medan ST höjningen visar att patienten har fått en myokardinfarkt i samband med undersökningen (Smarz et al., 2019).
5
Vidareutredning efter utfört arbetsprov
Figur 2 Figuren visar vilka vidareutredningar som kan göras efter arbetsprov (Beltrame et al., 2017; Meijboom et al., 2008; Ong et al., 2018; Wolk et al., 2014).
Vid förekomst av ett positivt arbets-EKG kan utredningen gå vidare med koronarangiografi för kvantifiering av kärlobstruktionen (Figur 2) (Meijboom et al., 2008). Normal koronarangiografi trots positivt arbets-EKG och bröstsmärta med snabb behandlingseffekt mot nitroglycerin, kan bero på endoteldysfunktion med vasospasm i kranskärlen. För att bekräfta vasospastisk angina kan en invasiv koronarangiografi med infusion av acetylkolin eller ergonovin göras (Figur 2). Samtidigt som infusionen utförs, kontrolleras patientens symtom, elektrokardiografi förändringar (EKG-förändringar) och vasospasm på koronarangiografi till följd av infusionen. Diagnostiken utgår från följande tre kriterier: (1) bröstsmärta under undersökningen, som liknar bröstsmärtan som patienten sökte vård för, (2) ischemiska EKG-förändringar och (3) >90% vasokonstriktion på angiografi (Beltrame et al., 2017). Negativt arbets-EKG trots förekomst av angina pectoris symtom kan bero på MVD. För att bekräfta diagnosen kan en invasiv koronarangiografi göras med mätning av Index för Mikrovaskulaturens Resistans (IMR) eller Koronarflödesreserv (CFR, Coronary Flow Reserve) (Figur 3) (Ong et al., 2018). Index för mikrovaskulaturens resistans (IMR) beräknas som kvoten mellan det distala trycket i kärlet och koronarflödet (Berry, 2014). Ett annat alternativ är att mäta CFR, vilket är ett mått på mikrovaskulaturens vasodilaterande förmåga under en provocerad blodflödesökning, eller så kallad hyperemi. Efter provokation av hyperemi erhålls ett mått på CFR genom kvoten av blodflödet innan och efter hyperemi (Fearon & Kobyashi, 2017). Vid förekomst av CFR<2,0 eller IMR>25 ställs diagnosen MVA (Figur 2) (Ong et al., 2018).
Arbetsprovets parametrar utöver elektrokardiografi (EKG)
Innan och efter avslutad ansträngning på arbetsprovet tas ett vilo-EKG samt viloblodtryck för jämförelse med värden under ansträngningen. Hemodynamiska parametrar som kontrolleras är blodtrycks- och hjärtfrekvensreaktionen. Blodtrycksreaktionen kontrolleras med avseende på systoliskt blodtryck under
Vidareutredning Negativt arbetselektrokardiografi (arbets-EKG) Invasiv koronarangiografi med provokation av hyperemi Index för mikrovaskulaturens resistans (IMR) eller koronarflödesreserv (CFR, Coronary Flow Reserve)
Mikrovaskulär angina (MVA): IMR>25 eller CFR<2.0 Positiv arbetselektrokardiografi (arbets-EKG) Koronarangiografi: kvantifiering av obstruktion Normalt koronarangiografi Invasiv koronarangiografi för diagnostik av vasospastisk angina >50% kärlobstruktion: signifikant <50% kärlobstruktion: icke signifikant
6
ansträngning och blodtryckets återgång till vilotrycket efter avslutad ansträngning. En systolisk blodtrycksreaktion med >210mmHg ökning hos män och >190mmHg ökning hos kvinnor vid ansträngning är en patologisk blodtrycksreaktion och bör öka misstanke för kardiovaskulär sjukdom. En systolisk blodtrycksreaktion med<44mHg ökning eller ett systoliskt blodtrycksfall≥10mmHg är också patologiskt (Smarz et al, 2019).
Figur 3Figuren visar formlerna för hjärtfrekvensreserven och kronotropisk index (Smarz et al., 2019).
Hjärtfrekvensreaktionen kontrolleras med avseende på hjärtfrekvensreserven, hjärtfrekvensåterhämtningen samt kronotropisk inkompetens. Hjärtfrekvensreserven definieras som skillnaden mellan den maximala uppskattade hjärtfrekvensen och patientens vilofrekvens. Utifrån hjärtfrekvensreserven kan kronotropisk index beräknas (Figur 3). Denna kvot är ett mått på kronotropisk inkompetens, som definieras som oförmågan att uppnå 85% av den maximala uppskattade hjärtfrekvensen. Hjärtfrekvensens återgång till vilofrekvensen efter avslutad ansträngning, definieras som en patologisk hjärtfrekvensåterhämtning vid dekrement med<12slag/minut under den första minuten efter ansträngningen (Smarz et al., 2019). Grad av myokardischemi är proportionerlig med grad av ST sänkning i mm. För att öka sensitiviteten i arbetselektrokardiografi (arbets-EKG) kan ST sänkningen tolkas i relation till hjärtfrekvensreaktionen med hjälp av kvoten mellan ST sänkningen och hjärtfrekvensen (ST/HR-kvoten) (Gibbons et al., 2002).
Övriga mått som bör tas till hänsyn är estimerad belastning (MET, Metabolic Equivalent of Task) och Dukes Löpbands Index (DTS, Duke Treadmill Score) (Smarz et al, 2019; Mark et al., 1991). MET är kvoten mellan kroppsvikten och antalet watt (W) som patienten har uppnått. Ett lägre värde på MET återspeglar en lägre arbetsförmåga och bör väcka misstanke för kardiovaskulär sjukdom (Smarz et al., 2019). DTS är en beräkning som möjliggör kategorisering av patientens risk för kardiovaskulär sjukdom enligt låg, intermediär och hög risk utifrån parametrar från arbetsprovet (Mark et al., 1991).
Tabell 3 Gradering av bröstsmärta från 0-2 enligt anginaindex inför beräkning av Dukes löpbands index (DTS, Dukes Treadmill Score) (Mark et al., 1991).
0
Ingen bröstsmärta
1
Bröstsmärta som inte begränsar arbetsförmågan
2
Bröstsmärta som begränsar arbetsförmågan
Tabell 4 Riskbedömning av kardiovaskulär sjukdom utifrån Duke löpbands index (DTS, Dukes Treadmill Score) (Mark et al., 1991).
Risk för kardiovaskulär sjukdom
Dukes löpbands index (DTS, Dukes
Treadmill Score) värde
Låg risk
DTS>+5
Intermediär risk
->11 DTS > +5
Hög risk
DTS ≤ -11
𝐻𝑗ä𝑟𝑡𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑠𝑟𝑒𝑠𝑒𝑟𝑣 = 𝑀𝑎𝑥𝑖𝑚𝑎𝑙 𝑢𝑝𝑝𝑠𝑘𝑎𝑡𝑡𝑎𝑑 ℎ𝑗ä𝑟𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑠 − 𝑣𝑖𝑙𝑜𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑠
𝐾𝑟𝑜𝑛𝑜𝑡𝑟𝑜𝑝𝑖𝑠𝑘 𝐼𝑛𝑑𝑒𝑥
=
(𝑀𝑎𝑥𝑖𝑚𝑎𝑙 ℎ𝑗ä𝑟𝑡𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑠 𝑢𝑛𝑑𝑒𝑟 𝑎𝑛𝑠𝑡𝑟ä𝑛𝑔𝑛𝑖𝑛𝑔 − 𝑣𝑖𝑙𝑜𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑠
𝐻𝑗ä𝑟𝑡𝑓𝑟𝑒𝑘𝑣𝑒𝑛𝑠𝑟𝑒𝑠𝑒𝑟𝑣
𝑥 100%
7
Beräkning av DTS görs med följande formel: DTS = arbetsduration (minuter) – (5 x ST sträckans avvikelse från baslinjen (mm)) – (4 x angina index). Inför beräkningen graderas bröstsmärtan med anginaindex från 0-2 (tabell 3). Utifrån DTS beräkningen bedöms patientens risk för kranskärlsjukdom (Tabell 4) (Mark et al., 1991). Arbetsprovet definieras som positivt eller negativt för angina pectoris utifrån ST-reaktionen på arbets-EKG. Förekomst av patologisk blodtrycks- och/eller hjärtfrekvensreaktion kan också öka misstanke för en kardiovaskulär sjukdom (Smarz et al., 2019). Efter avslutad undersökning görs en helhetsbedömning utifrån blodtrycks- och hjärtfrekvensreaktionen, arbets-EKG, viloelektrokardiografi (vilo-EKG), DTS, MET och PTP (Diamond & Forrester, 1979; Mark et al., 1991; Smarz et al., 2019).
Problemformulering
Skillnaden i den diagnostiska säkerheten mellan arbetsprov och övriga metoder för diagnostik av kranskärlsjukdom diskuteras mycket i kardiovaskulär forskning. Det finns många faktorer som kan minska den diagnostiska säkerheten av arbetsprov vid utredning av misstänkt myokardischemi och kardiovaskulär sjukdom bland kvinnliga patienter. Sådana faktorer kan vara atypiska anginasymtom och angina pectoris varianter med låg diagnostisk säkerhet för arbets-EKG och koronarangiografi (Ong et al., et al., 2018; Meijboom et al., 2008; Tamis-Holland et al., 2011). För att optimera diagnostiken bör därför resultatet analyseras utifrån en helhetsbild. Det pågår mycket forskning kring vilka faktorer tolkaren bör ta hänsyn till för att optimera den diagnostiska säkerheten samt hur faktorerna påverkar undersökningsresultatet (Shaw et al., 2010). Enligt den yrkesetiska koden har en biomedicinsk analytiker ett ansvar att hänga med i forskningen om klinisk fysiologiska undersökningar i syfte att optimera diagnostiken (Institutet för Biomedicinsk Laboratorievetenskap [IBL], 2011).
8
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att utreda om icke elektrokardiografiska parametrar kan öka den diagnostiska säkerheten av arbetsprov vid misstänkt angina pectoris bland kvinnliga patienter med hjälp av följande frågeställningar:
1. Kan kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens öka den diagnostiska säkerheten av arbetsprov för utredning av angina pectoris bland kvinnliga patienter?
2. Kan bedömning av arbetsprovet med hänsyn till riskbedömning enligt Pre-test Sannolikhet (PTP) öka den diagnostiska säkerheten vid utredning av angina pectoris bland kvinnliga patienter?
3. Kan riskbedömning med Dukes Löpbands Index (DTS, Dukes Treadmill Score) öka den diagnostiska säkerheten av arbetsprov vid utredning av angina pectoris bland kvinnliga patienter?
9
Material och metod
Innan litteratursökningarna formulerades inklusionskriterier för att underlätta sökningarna. Inklusionskriterierna var vetenskapligt granskade kliniska studier på engelska som nämner antingen etiskt godkännande eller inhämtande av samtycke. Övriga inklusionskriterier var att artiklarnas resultat och slutsatser skulle handla om parametrar som är av intresse för litteraturstudiens syfte, alltså hemodynamiska parametrar eller riskbedömning enligt PTP respektive DTS i relation till arbetsprov. Studier som endast inkluderade manliga deltagare och studier som inte har nämnt om kvinnliga deltagare var med eller inte, var ett exklusionskriterium. Litteraturstudien inkluderade även studier om både kranskärlssjukdomar och icke kranskärlssjukdomar, för ett så utförligt svar som möjligt på delfrågorna. Datum, databas, sökord, antal träffar, antal relevanta titlar och abstracts samt motivering för exkludering av artiklar noterades i tabeller för sökningar som gav upphov till relevanta artiklar (Bilaga 1). Efter varje sökning granskades studierna och vid kommande sökningar anpassades och specificerades sökorden utefter den typen av information som fortfarande saknades. I syfte att sammanfatta resultatet från den senaste kardiovaskulära forskningen, begränsades sökningarna och granskningarna i fösta hand till artiklar publicerade mellan 2010-2020 (Bilaga 1).
Litteratursökning ett
Den första litteratursökningen utfördes 2020-03-31 på databasen PUBMED med sökorden ECG stress test, CAD. Språk och publikationsåret 2010-2020 användes som filterinställningar. Sökningen gav upphov till 128 träffar, varav 20 titlar och tio abstracts var relevanta. Resterande irrelevanta titlar handlade om bildtagningsmetoder, hematologiska parametrar, kostnadseffektivitet, och EKG parametrar. Hälften av artiklarna med relevanta titlar hade irrelevanta abstracts med mer fokus på avbildningsmetoder än arbetsprov. Av tio artiklar med relevanta titlar och abstracts inkluderades endast två i litteraturstudien. Resterande åtta studier var antingen litteraturstudier, kliniska studier om angina pectoris med fokus på parametrar som inte är relevanta för litteraturstudiens syfte, eller studier som inte nämnde etiskt godkännande eller inhämtande av samtycke (Bilaga 1). Studien som inkluderades i resultatet användes för att besvara delfråga tre (Dzenkeviciute et al., 2017).
Litteratursökning två
Den andra litteratursökningen utfördes 2020-04-02 med sökorden Angina, duke treadmill score på databasen PUBMED. Sökningen utfördes först med sökorden Angina, duke treadmill score AND microvascular angina men endast fem träffar framkom trots att filterinställningar inte användes. Sedan togs sökordet microvascular angina bort för att öka antalet träffar. Då fram kom istället 51 träffar varav 36 hade relevanta titlar och 27 hade relevanta abstracts. Resterande irrelevanta titlar handlade om behandling och farmakologisk provokation. Artiklarna med irrelevanta abstracts var antingen studier som diskuterade DTS men inget om den diagnostiska säkerheten i arbetsprov eller studier om beräkning av DTS för postoperativ utredning, vilket ansågs vara irrelevant för litteraturstudiens syfte. Efter granskning av artiklar med relevanta titlar och abstracts inkluderades två av studierna. Resterande studier exkluderades på grund av irrelevans, bristfällig trovärdighet eller publikation innan 2000-talet. På grund av brist på relevanta artiklar, exkluderades inte studier publicerade innan 2010 (Bilaga 1) Båda
10
studierna som inkluderades användes för att besvara delfråga tre, varav en var publicerad år 2005 (Erkan et al., 2014; Young et al., 2005).
Litteratursökning tre
Den tredje sökningen utfördes 2020-04-04 med sökorden Angina ECG stress test AND chronotropic incompetence or heart rate recovery på databasen PUBMED. Med publikationsåret 2010-2020 och publikationstyp som filterinställningar framkom fem träffar, varav två hade relevanta titlar och abstracts. Resterande tre irrelevanta titlar handlade om kardiopulmonella eller hematologiska parametrar. En av artiklarna med relevant titel och abstract granskades i den första litteratursökningen. Efter granskning inkluderades en artikel i litteraturstudien, som användes för att besvara delfråga ett (Pargaonkar et al., 2019).
Litteratursökning fyra
Den fjärde litteratursökningen utfördes 2020-04-05 på databasen MEDLINE med sökorden Treadmill exercise test for myocardial ischaemia AND blood pressure response or heart rate response AND gender difference or females NOT SPECT, regadenoson. Sökorden NOT SPECT, regadenoson användes för att eliminera artiklar om Single Photon Emission Computed Tomogrpahy (SPECT) och farmakologisk provokation. Sökningen gav 212 träffar med irrelevanta titlar om kardiopulmonella faktorer, hypertrofisk kardiomyopati, arbetsprov på barn, stroke och hematologiska parametrar. I syfte att minimera antalet irrelevanta titlar användes filterinställningarna publikationsår, publikationstyp, studieart samt språkval i filterinställningarna. Med filterinställningarna minskade antalet träffar från 212 till 158, varav endast åtta hade relevanta titlar och abstracts. Resterande irrelevanta titlar handlade om hematologiska parametrar, EKG parametrar, avbildningsmetoder, farmakologiska provokationer samt övriga sjukdomar som inte var av intresse för litteraturstudiens syfte. Av åtta artiklar med relevanta titlar och abstracts inkluderades endast två efter granskningen. Resterande sex var studier som inte handlade om arbetsprov, studier som handlade om arbetsprov men inte om parametrar som är av intresse för denna litteraturstudie eller studier på friska individer (Bilaga 1). Studierna som inkluderades användes för att besvara delfråga ett (BJ. Kim et al., 2018; Daugherty et al., 2011).
Litteratursökning fem
Den femte litteratursökningen utfördes 2020-04-06 på PUBMED med sökorden Treadmill exercise test or ECG stress test for myocardial ischaemia AND blood pressure response vs heart rate response AND gender difference or male vs female. Sökningen gav 76 träffar varav fem hade relevanta titlar. Resterande irrelevanta titlar handlade om sjukdomar som inte är av intresse för litteraturstudien. Två av artiklarna med relevant titel exkluderades på grund av irrelevanta abstracts med avseende på brist på parametrar som är av intresse för litteraturstudien. Efter granskning av artiklar med relevanta titlar och abstracts inkluderades endast en artikel. Resterande tre artiklar exkluderades då en var på franska, och de andra två inkluderade inte någon parameter som kunde visa att blodtrycksreaktionen orsakades av myokardischemi (Bilaga 1). Artikeln som inkluderades i resultatet användes för att besvara delfråga ett (Cho et al., 2012).
11
Litteratursökning sex
Den sjätte litteratursökningen utfördes 2020-04-07 på PUBMED med sökorden Pre-test sannolikhet or PTP AND CAD or non CAD AND ECG stress test. Med publikationsår och publikationstyp i filterinställningar framkom 179 träffar, varav 23 hade relevanta titlar. Resterande irrelevanta titlar var litteraturstudier eller kliniska studier om bildtagningsmetoder. Tretton av 23 artiklar med relevanta titlar hade även relevanta abstracts medan resterande artiklar exkluderades på grund av brist på hänsyn till parametrar som är av intresse för litteraturstudien. Efter granskning av 13 artiklar med relevanta titlar och abstracts inkluderades endast två artiklar i litteraturstudien. Resterande artiklar hade bristfällig trovärdighet med avseende på otydliga beskrivningar om utförandet av arbetsprovet eller brist på jämförelser med tidigare studier. Två av artiklarna granskades även i tidigare sökningar (Bilaga 1). Artiklarna som inkluderades, användes för att besvara delfråga två (Khattar et al., 2011; Lau et al., 2018).
Litteratursökning sju
Den sjunde sökningen utfördes 2020-04-08 på PUBMED med sökorden ECG stress test AND Diamon Forrester. Sökningen gav 16 träffar varav 14 hade relevanta titlar och fyra hade relevanta abstracts. Resterande irrelevanta titlar och abstracts var litteraturstudier. Endast en av artiklarna med relevant titel och abstracts inkluderades i litteraturstudien. Resterande artiklar hade otillräcklig information om statistiska beräkningar eller ingen information om parametrar som är av intresse för litteraturstudiens syfte. Artiklar publicerade innan år 2010 granskades också på grund av brist på relevant artiklar, men endast artiklar publicerade mellan 2010-2020 mötte litteraturstudiens inklusionskriterium (Bilaga 1). Artikeln som inkluderades användes för att besvara delfråga två (Sørgaard et al., 2016).
Litteratursökning åtta
Den åttonde sökningen utfördes 2020-04-09 på MEDLINE med sökorden Pre-test sannolikhet or PTP methods AND CAD or non CAD AND ECG stress test or treadmill exercise test utan filterinställningar. Sökningen gav nio träffar varav tre hade relevanta titlar och abstracts. Resterande irrelevanta titlar handlade om kostnadseffektivitet, bildtagningsmetoder och farmakologisk provokation. Endast en av artiklarna inkluderades i litteraturstudien då resterande två artiklar med relevanta titlar och abstracts exkluderades vid en tidigare sökning på PUBMED. På grund av brist på artiklar granskades även artiklar publicerade innan 2010, men endast artiklar publicerade mellan 2010-2020 mötte litteraturstudiens inklusionskriterium (Bilaga 1). Artikeln som inkluderades i resultatet användes för att besvara delfråga två (YH. Kim et al., 2016).
Litteratursökningar som inte gav upphov till relevanta studier
På grund av brist på relevanta artiklar återanvändes sökord från tidigare sökningar på PUBMED och MEDLINE. Ett av litteraturstudiens ursprungliga inklusionskriterier var artiklar publicerade mellan år 2010-2020. Artiklarna publicerade år 2010-2020 räckte dock inte för att besvara syftet. I litteratursökning två inkluderades en artikel från år 2005. I litteratursökning sex, åtta och nio granskades också artiklar publicerade 2000-2010, men endast artiklar publicerade mellan 2010-2020 mötte litteraturstudiens inklusionskriterium. Tidigare granskade artiklar publicerade mellan 2000-2020 återkom då tidigare sökord från litteratursökning ett till fem återanvändes. Denna gång granskades även artiklar publicerade innan 2000-talet. Artiklarna exkluderades dock på grund av
12
irrelevant innehåll eller bristfällig trovärdighet med avseende på brist på referenser i metoden, bristfälliga metodbeskrivningar om arbetsprovet, felkällor i metoden som inte diskuterades i diskussionen eller brist på parametrar som är av intresse för litteraturstudiens syfte. Det förekom även relevanta trovärdiga artiklar som dock exkluderades antingen för att könsskillnader inte diskuterades eller för att etiskt godkännande och inhämtande av samtycke inte nämndes. I samband med databassökningarna förekom det alltså inga artiklar från 1990-talet som kunde användas i resultatet. Därför dokumenterades inte heller tillvägagångsättet för sökningarna. Sökorden som återanvändes var från sökningarna om DTS och hemodynamiska parametrar, då det var sådan information som saknades. Litteratursökningar på CINAHL gav antingen upphov till studier som redan hade granskats på PUBMED eller MEDLINE, eller studier som inte mötte litteraturstudiens inklusionskriterium på grund av irrelevans. Träffarna exkluderades antingen på grund av irrelevans med avseende på irrelevanta titlar om övriga kardiovaskulära tillstånd, övriga parametrar på arbetsprov som inte var av intresse för litteraturstudien eller övriga kardiovaskulära undersökningar. Studier från sökningar på CINAHL inkluderades därför inte i litteraturstudien och därmed dokumenterades inte heller sökord och träffar för sökningarna.
Snowballing
På grund av brist på ytterligare relevanta källor vid databassökningarna användes källor från tidigare granskade studier med Snowballing metoden. Källorna granskades med samma kriterier som tidigare studier från databassökningarna. Källor om endoteldysfunktion, DTS och MVA valdes för snowballing då det var information om just sådana ämnen som fortfarande fattades (BJ. Kim et al., 2019; Chang et al., 2004; Young et al 2005; Gür, Akyüz, Alpsoy, & Güler et al., 2018; Kaski et al., 1994; Pargaonkar et al., 2019; Sørgaard et al 2016;) Alla källorna gav dock inte upphov till relevanta studier och därför dokumenterades endast tillvägagångssättet av inkludering och exkludering av studier för de primära källorna sam faktiskt gav upphov till relevanta studier (Bilaga 2).
I början granskades endast studier publicerade mellan 2000-2020. Sedan inkluderades även studier publicerade innan 2000-talet för granskning, då studier publicerade mellan 2000-2020 inte mötte litteraturstudiens inklusionskriterium. Riktlinjer, statistiska rapporter och litteraturstudier förekom i primärkällornas referenslistor, men exkluderades från granskning. Sedan lästes abstracts igenom på artiklar med relevanta titlar (Bilaga 2). Vid granskning av artiklar från 1990-talet inkluderades inte artiklar om ansträngningsutlöst systolisk blodtrycksökning, då artiklar från 2000-talet nämnde att betydelsen av och mekanismen bakom blodtrycksökningen fortfarande är okänd (Cho et al., 2012; Habibzadeh et al., 2010). Övriga anledningar för exkludering av äldre artiklar var detsamma som vid databassökningarna. Det förekom relevanta artiklar om hemodynamiska parametrar som dock exkluderades då antihypertensiva läkemedel var en felkälla i resultatet, som inte togs till hänsyn. Det förekom även relevanta artiklar som inte tillförde någon ny information och exkluderades därför från studien (Bilaga 2). Slutligen förekom det en artikel genom snowballing metoden, som kunde användas för att besvara delfråga ett (Gavrielides et al., 1991).
13
Granskning
Artiklar med relevanta titlar och abstracts granskades med avseende på etiskt godkännande, val av metod, studiens slutsats samt artikelns innehåll i helhet. Studiernas material och metod granskades utifrån metodens relevans till litteraturstudiens och studiens syfte. Artiklar med fokus på någon annan undersökningsmetod än arbetsprov exkluderades därför från litteraturstudien. Studier om arbetsprov utan fokus på just hemodynamiska parametrar och riskbedömning med PTP eller DTS exkluderades också på grund av irrelevans (Bilaga 1,2).
Fulltexten har granskats med avseende på syfte, metod, resultat och diskussion. Det förekom artiklar med engelsk abstract men fulltext på andra språk utan tillgång till engelsk översättning. Sådana artiklar exkluderades direkt (Bilaga 1). Metodens relevans till syftet, studiens inklusions- och exklusionskriterier och riktlinjer eller protokoll som studien utgår ifrån vid undersökningarna har granskats i syfte att avgöra om studien är relevant och trovärdig eller inte. Sedan har resultat och diskussion granskats med avseende på den statistiska presentationen, studerade parametrar i relation till varandra, jämförelser med tidigare studier och studiens begränsningar samt hur begränsningarna kan ha påverkat studiens trovärdighet. Artiklarna har exkluderats om jämförelserna med övriga studier inte handlar om just parametrar som är av intresse för litteraturstudien. Studier som inte har kunnat jämföra resultaten med övriga studier på grund av brist på källor har inkluderats om resultatet kunde jämföras med övriga studier i litteraturstudiens resultat.
Vidare, har även hänsyn tagits till studiernas kriterier för definiering av positivt respektive negativt undersökningsresultat. Studier som har diskuterat arbets-EKG utan tydliga definitioner av positivt respektive negativt arbets-EKG i metoden har exkluderats. Artiklar som hämtade material ur retrospektivt data från tidigare utförda arbetsprov inkluderades endast om det fanns beskrivning om hur arbetsprovet utfördes. Artiklar om PTP inkluderades om författarna utförde koronarangiografi eller uppföljning av kardiovaskulära händelser för att bevisa att patienterna hade en kardiovaskulär patologi (Bilaga 3). Uppföljningen är dock en prognostisk faktor som inte är relevant för litteraturstudiens syfte. Vid förekomst av studier om PTP med uppföljning av kardiovaskulära händelser lades därför fokus på diagnostiken, med avseende på korrelationen mellan PTP, arbets-EKG och koronarangiografi. Detsamma gällde studier om DTS med uppföljning av kardiovaskulära händelser. Vid förekomst av studier om sambandet mellan hjärtfrekvens- eller blodtryckreaktionen och kardiovaskulära händelser, lades fokus på sambandet mellan hemodynamiska parametrar och arbetsduration, MET, arbets-EKG eller symtom (Bilaga 3). Studier som endast inkluderade manliga deltagare eller studier som inte diskuterade könsskillnader exkluderades från litteraturstudien. Artiklar som inte mötte inklusionskriterierna för litteraturstudien inkluderades inte i resultatet, men granskades ändå för senare jämförelser med studier i resultatet (Alexander et al., 1999; Chang et al., 2004; Gür et al., 2018; KH. Kim et al., 2016; Lin et al., 2009;). Detta gjordes i syfte att skapa en större diskussion om studiernas resultat.
14
Figur 4 Figuren redovisar vilka delar av studierna som har granskats och tillvägagångsättet för inkludering och exkludering av artiklar om hemodynamiska parametrar vid arbetsprov
Studier om hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktionen på arbetsprov har inkluderats om det finns en ytterligare parameter som kan bevisa att hjärtfrekvens- och/eller blodtrycksreaktionen beror på kardiovaskulär patologi. En sådan parameter kan vara ST sänkningar på EKG, samband mellan hemodynamiska parametrar och MET, arbetsduration och bröstsmärta eller övriga undersökningar som påvisar att patienten har en kardiovaskulär sjukdom (Gibbons et al., 2002; Jain et al., 2011). Studier med utförande av arbetsprov på armcykel har också exkluderats, då forskning har visat att armcykel är en artefaktrik undersökningsmetod som komplicerar blodtrycksmätningarna (Lear, Brozic, Myers & Ignaszewski, 1999). Artiklar utan tydliga definitioner av patologiska hjärtfrekvens- och eller blodtrycksreaktioner har också exkluderats (Figur 4).
Inklusions- och exklusionskriterier granskades med avseende på patienternas medicinering, då forskning har visat att användning av betablockerare och antihypertensiva läkemedel kan påverka hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktionen (Doiron, Proud’homme & Boulay, 2007; Yu et al., 2017). Studier som inte har exkluderat patienter med betablockerare eller antihypertensiva läkemedel
Hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktion på
arbetsprov
Ytterligare parametrar som bevisar att hjärtfrekvens- eller blodtrycksreaktionen beror på kardiovaskulär patologi Ja Exklusion av patienter med betablockerare eller antihypertensiva läkemedel
Nej
Inklusion av patienter med betablockerare ellerantihypertensiva
Jämförelse av patineter med och utan betablockerare eller
antihypertensiva läkemedel
Inkluderad
Jämförelse med övriga studier som har exkluderat pateinter
med abetablockerare eller antihypertensiva läkemedel Ja Tydliga definitioner av patologiska hjärtfrekvens-och eller blodtrycksreaktioner Arbetsprov på armcykel Exkluderad Nej Exkluderad
15
inkluderades endast om (1) författarna har jämfört blodtrycks- och hjärtfrekvensreaktionen mellan patienter med och utan sådan behandling eller (2) jämfört resultatet med övriga studier som har exkluderat patienter med sådan behandling (Figur 4).
Figur 5 Figuren redovisar vilka delar av studierna som har granskats samt tillvägagångsättet för inkludering och exkludering av artiklar om Dukes Löpbands Index (DTS, Dukes Treadmill Score) på arbetsprov
Artiklar om DTS utan exkludering av patienter med vilo-EKG förändringar som kan påverka tolkningen av ST sänkningar på arbets-EKG, har inte inkluderats för vidare granskning (Figur 5) (Gibbons et al., 2002). Artiklarna har även granskats med avseende på redovisning av beräkningsmetoden för DTS. Studier vars formel för beräkning av DTS inte överensstämmer med vad som står i riktlinjerna, inkluderades endast om författarna refererade till någon referens som kunde visa att beräkningen stämmer (Gibbons et al., 2002). Studier om påverkan av den diagnostiska säkerheten i övriga kardiovaskulära undersökningar med hänsyn till DTS, har endast inkluderats om den diagnostiska säkerheten har jämförts med arbetsprov (Figur 5).
Tillvägagångssätt vid sammanställning av resultat
Litteratursökningarna och snowballing metoden fortsatte tills ytterligare studier inte tillförde någon ny information som kunde användas för att besvara delfrågorna. Granskade studier sorterades enligt delfråga och litteratursökningarna. Resultatet sammanställdes sedan för respektive delfråga och artiklarna granskades återigen. Vid denna granskning jämfördes studiernas metod, resultat, slutsats, felkällor och begränsningar (Bilagor 4-7).
Syften, metod och antal deltagare sammanställdes i tabeller för respektive delfråga (Bilaga 3). Granskningen började med studier i delfråga ett. Antal studier med liknande resultat antecknades i tabeller med avseende på (1) studier som har visat att hänsyn till respektive hemodynamisk parameter kan öka den diagnostiska säkerheten, (2) studier som har påvisat en könsskillnad i hemodynamiska parametrar under arbetsprov, (3) studier som har visat att systolisk blodtrycksökning är patologiskt, (4) studier som kom fram till att en systolisk blodtrycksökning inte är patologisk. Liknande tabeller gjordes
Dukes löpbands index (DTS, Duke Treadmill Score) Inklusions- och exklusionskriterier Inkludering av patienter med viloelektrokardiografi (vilo-EKG) förändringar Exkluderad Redovisning av beräkning för Dukes löpbands index (DTS, Duke Treadmill Score) Annorlunda beräkningsmetod
Referens som kan styrka att denna metod stämmer
Ja: inkluderad
Påverkan av Dukes löpbands index (DTS) på diagnostiska säkerheten i övriga undersökningsmetoder Jämförelse med arbetsprov Inkluderad Ingen hänsyn till arbetsprov Exkluderad
16
för delfråga två och tre. För att underlätta jämförelsen av studiernas resultat, slutsatser och felkällor antecknades även studiernas riktlinjer för undersökningarna, skillnader i definition av positivt arbets-EKG och avbrottskriterium för arbetet (Bilagor 4-7). Efter granskning och sammanfattning av resultaten användes relevanta delar av studierna för att besvara delfrågorna. Studiernas resultat jämfördes med varandra, med avseende på specifika fynd på arbetsprov för kvinnliga patienter samt ålders- och könsskillnader i resultatet.
Etiska överväganden
Artiklarna i litteraturstudiens resultat har antingen nämnt etiskt godkännande, inhämtande av skriftligt eller muntligt samtycke eller både etiskt godkännande och inhämtande av samtycke. Vidare, har författarna även exkluderat patienter från resultatet vid tillbakadraget samtycke. På så sätt har författarna respekterat patienternas självbestämmande. Under utförande av arbetsprovet har författarna tagit hänsyn till absoluta och relativa avbrottskriterier för undersökningen (Bilaga 7). Detta innebär att undersökningen har avbrutits innan ansträngningen har blivit för påfrestande för patienten ifråga. Därmed har forskarna tagit hänsyn till patientsäkerheten. Innehållet i studierna kan inte heller användas för att identifiera individuella deltagare och forskarna har därmed respekterat patienternas integritet (Vetenskapsrådet, 2017).
Alla studier i resultatet är vetenskapligt granskade och studierna har även kvalitetsgranskats med tydliga kriterier av författaren (Figur 4,5). Vid granskning och inkludering respektive exkludering av artiklarna har författaren tagit hänsyn till felkällor i studien som kan ha påverkat resultatet, i syfte att framställa ett så korrekt resultat som möjligt. Vidare, har författaren även inkluderat studier med olika slutsatser för ett så tydligt resultat som möjligt (Forsberg & Wengström, 2016). En etisk egengranskning behövdes inte, då arbetet var en litteraturstudie.
17
Resultat
Litteratursökningarna och Snowballing metoden gav upphov till sammanlagt 17 artiklar. Två studier om DTS och en studie om blodtrycksreaktion vid endoteldysfunktion exkluderades då författarna inte tog hänsyn till könsskillnader (Chang et al, 2004; KH. Kim et al, 2016; Lin et al, 2009). Resterande två artiklar som exkluderades handlade om DTS och hemodynamiska parametrar på patienter med stenoser i kranskärlen och typiska samt atypiska anginasymtom. Artiklarna exkluderades då författarna inte nämnde något om etiskt godkännande eller inhämtande av samtycke (Gür et al., 2018; Alexander et al., 1999).
Efter granskning och exkludering av artiklar inkluderades totalt 12 artiklar, varav elva kom från litteratursökningar på PUBMED och MEDLINE, en erhölls genom Snowballing metoden och endast en är publicerad innan 2000-talet (Bilagor 1,2) (Tabell 5).
Tabell 5 Tabellen redovisar studierna som har använts för att besvara respektive delfråga samt hur studierna hittades.
Studie
Delfråga
ett
Delfråga
två
Delfråga
tre
Snowballing
Litteratursökning
BJ. Kim et al.,
(2019)
X
Fyra
Cho, Jang, Lee &
Park (2012)
X
Fem
Daughtery
et
al., (2011)
X
Fyra
Dzenkeviciute et
al., (2017)
X
Ett
Erkan,
Ekici,
Demir & Töre
(2014)
X
Två
Gavrielides
et
al., (1991)
X
X
Khattar et al.,
(2011)
X
Sex
Lau,
Wei,
Wickham & To
(2018)
X
Sex
Pargaonkar et
al, (2019)
X
Fem
Sørgaard et al.,
(2016)
X
Tre
YH. Kim et al.,
(2016)
X
Åtta
Young et al.,
(2005)
X
Två
Studierna har utgått ifrån amerikanska riktlinjer för arbetsprov eller internationella riktlinjer för diagnostik av MVA (Bilaga 4). Endast tre studier har inte nämnt något om använda riktlinjer vid utförande av arbetsprov. Sju av 12 artiklar i studien har utfört arbetsprovet med standard eller modifierad Bruce protokoll. Övriga protokoll som har använts är Naughton/Balke protokoll för arbetsprov på gångmatta och Cornell protokoll (Bilaga 4). Endast en av studierna har utfört arbetsprovet på ergometercykel (Sørgaard et al., 2016). I en studie har val av ergometercykel eller gångmatta för
18
arbetsprovet inte nämnts (Gavrielides et al., 1991). I en av studierna fanns en kontrollgrupp (BJ. Kim et al., 2019). Resterande studier i resultatet har jämfört resultatet mellan patienter med olika angina pectoris varianter alternativt patienter i olika PTP eller DTS riskgrupper utan en kontrollgrupp. Tabell 6 Tabellen redovisar länderna som studierna har utförts i samt åldersvariationen och könsfördelningen i studiernas patientpopulationer
Delfråga Studie
Land
Åldersvariation
(år)
Antal kvinnor
(n)
Antal
män (n)
1
Daugherty et al.,
(2011)
Nordamerika
48-65
4478
5091
1
Gavrielides et al.,
(1991)
England
58 +/- 8
35
70
1
Pargaonkar
et
al., (2019)
Nordamerika
54,1 +/- 12,2
119
36
1
BJ. Kim et al.,
(2019)
Korea
58 +/- 10,2
572
398
1
Cho et al., (2012) Korea
50,4 +/- 11,17
130
170
2
Lau et al., (2018) Nya Zeeland
57 +/- 10,0
184
162
2
Khattar et al.,
(2011)
England
57,2 +/- 13,4
871
983
2
Sørgaard et al.,
(2016)
Danmark
55,8 +/- 12,6
225
302
2
YH. Kim et al.,
(2016)
Korea
58 +/- 10,2
335
0
3
Dzenkeviciute et
al., 2017)
Polen
62,66 +/- 9,66
70
188
3
Erkan et al.,
(2014)
Turkiet
47,1 +/- 11,1
42
59
3
Young et al.,
(2005)
Polen
54 +/- 9
60
48
Studierna kommer från olika länder. Det förekommer även flera studier från samma land. Studierna har även liknande åldersintervall men varierande könsfördelningar i patientpopulationerna. En studie inkluderade endast kvinnor (BI. Kim et al., 2019). Resterande studier inkluderade båda könen. I fyra av studierna var det fler kvinnliga än manliga deltagare (BJ. Kim et al., 2019; Lau et al., 2018; Pargaonkar et al., 2019) (Tabell 6).
Delfråga ett: Kontroll av hemodynamiska parametrar under ansträngning
I samband med litteratursökningarna förekom åtta relevanta studier om kontroll av hemodynamiska parametrar. Efter granskning inkluderades endast fem av åtta artiklar, då resterande tre inte mötte litteraturstudiens inklusionskriterium (Chang et al., 2004; Gür et al., 2018; Habibzadeh et al., 2010). Artiklarna som inkluderades kommer från litteratursökning ett, fem, sex och åtta samt Snowballing metoden (Bilaga 1,2) (Tabell 5).
En av artiklarna är publicerad år 1991, resterande studier publicerades inom årsintervallet 2010-2019. Studierna utfördes i England, Nordamerika och Korea (Tabell 6). Studierna har studerat förekomsten av patologiska hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktioner hos patienter med olika angina pectoris varianter
19
samt sambandet mellan hemodynamiska parametrar, arbets-EKG, MET eller ansträngningsutlösta anginasymtom (Bilaga 3).
Alla fyra artiklar visade att hänsyn till hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktionen kan öka den diagnostiska säkerheten i arbetsprov på kvinnliga deltagare. Det framkom inga artiklar om blodtrycksfall. Studierna exkluderade inte patienter med blodtrycksfall, men eventuella blodtrycksfall har inte heller diskuterats i resultat och diskussion (BJ. Kim et al., 2019; Cho et al., 2012; Pargaonkar et al., 2019). Två av studierna har inkluderat patienter med antihypertensiva läkemedel och betablockerare (BJ. Kim et al., 2019; Pargaonkar et al., 2019;). En av studierna diskuterade blodtrycksreaktionen i relation till MET och arbetsduration istället för EKG (Cho et al., 2012). I resterande fyra studier definierades ett arbets-EKG som positivt vid förekomst av horisontella eller nedåtsluttande ST sänkningar≥1mm (Bilaga 5) (Daugherty et al., 2011; Gavrielides et al., 1991;Pargaonkar et al., 2019; BJ. Kim et al., 2019). I en av studierna inkluderades uppåtsluttande ST sänkningar≥2mm i definitionen av ett positivt arbets-EKG (Bilaga 5) (Gavrielides et al., 1991). I fyra av studierna har arbetet pågått tills patienten har uppnått 85% av MAPHR (Daugherty et al., 2011; Cho et al., 2012; Pargaonkar et al., 2019). Endast en av studierna fortsatte arbetet tills patienten uppnådde 95% av MAPHR (BJ. Kim et al., 2019). I en av studierna har författarna inte nämnt hjärtfrekvensen som något kriterium för avslutande av arbetsprov (Gavrielides et al., 1991) (Bilaga 7).
Tabell 7Tabellen redovisar studiernas resultat med avseende på arbetsprovsresultaten samt hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktionen hos patienter med endoteldysfunktion, mikrovaskulär dysfunktion (MVD) och icke kranskärlssjukdomar utan specificerad orsak (BJ. Kim et al, 2019; Gavrielides et al., 1991;Pargaonkar et al., 2019).
Icke
specificerat
Endotel
dysfunktion
Mikrovaskulär
dysfunktion (MVD)
Patologisk
hjärtfrekvensåterhämtning
på kvinnor
Gavrielides et
al., (1991)
Pargaonkar et al.,
(2019)
BJ. Kim et al., (2019)
Pargaonkar et al., (2019)
Patologisk
systolisk
blodtrycksökning
under
arbete på kvinnor
Ansträngningsutlöst
bröstsmärta
Pargaonkar et al.,
(2019)
Positiva arbetsprov
Gavrielides et
al., (1991)
Pargaonkar et al.,
(2019)
Falskt
negativa
arbetselektrokardiografi
(arbets-EKG)
BJ. Kim et al., (2019)
Falskt
positiva
arbetselektrokardiografi
(arbets-EKG)
Pargaonkar et al.,
(2019)
Ökad diagnostisk säkerhet
vid tolkning av ST sträckan
tillsammans
med
hjärtfrekvensreaktionen
Gavrielides et
al., (1991)
Studier som med signifikanta
åldersskillnader
mellan
resultatkategorierna
20
Tre av studierna i delfråga ett har studerat hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktionen hos patienter med icke kranskärlssjukdomar (Tabell 7) (Bilaga 3). Studierna exkluderade patienter med känd eller misstänkt angina pectoris av övriga orsaker utöver icke kranskärlsjukdomar, instabil angina och tidigare myokardinfarkt eller hjärttransplantation (BJ. Kim et al., 2019; Gavrielides et al., 1991;Pargaonkar et al., 2019). Bland 96 patienter med endoteldysfunktion (74 kvinnor och 22 män) fann författarna en patologisk hjärtfrekvensåterhämtning (17% p = 0,003), bröstsmärta (52,1%) och positivt arbets-EKG (41,5%). Förekomsten av patologisk hjärtfrekvensåterhämtning var högre hos patienterna med endoteldysfunktion (17%) jämfört med patienter utan endoteldysfunktion (2,1%). Vidare, var en patologisk hjärtfrekvens även mer specifikt för kvinnor än män (18,9% av 74 kvinnor vs 2,2% av 22 män, p =0,041). Författarna har dock inte redovisat könsfördelningen i ansträngningsutlöst bröstsmärta och positivt arbets-EKG (BJ. Kim et al., 2019).
I samma studie studerades 83 patienter med MVD (61 kvinnor och 22 män). Hos kvinnorna fanns det en signifikant skillnad i förekomsten av en patologisk hjärtfrekvensåterhämtning bland patienter med och utan MVD (36% vs 10,6% p = 0,02) (Pargaonkar et al., 2019). I en annan studie om MVD, fick 27% av kvinnorna en patologisk hjärtfrekvensåterhämtning. Patienter med MVD hade även kortare arbetsduration (7,9 +/- 2,0 vs 6,7 +/- 2,4 p<0,001) och lägre MET (9,8 +/- 3,3 vs 8,8 +/- 5,2 p=0,001). Författarna diskuterade dock inte fynd på arbets-EKG. Patienterna med MVA var även generellt äldre (57,7 +/- 9,1 år vs 52,0 +/- 10,9 p<0,001) och främst kvinnor (69,1%) (BJ. Kim et al., 2019).
Tabell 8 Tabellen sammanfattar antalet studier med samma resultat med avseende på hjärtfrekvens och blodtrycksreaktioner hos patienter med kranskärlssjukdomar eller angina pectoris utan specificerad orsak (Daugherty et al., 2011; Cho et al., 2012; Gavrielides et al., 1991).
Resultat
Studier
Kvinnor med angina pectoris får kronotropisk inkompetens på
arbetsprov
Daugherty et al., (2011)
Kvinnor
med
angina
pectoris
får
patologisk
hjärtfrekvensåterhämtning på arbetsprov
Daugherty et al., (2011)
Gavrielides et al., (1991)
Kvinnor med angina pectoris får kortare arbetsduration på
arbetsprov
Cho et al., (2012)
Daugherty et al., (2011)
Kvinnor med angina pectoris får låg estimerad belastning (MET,
Metabolic Eqiuvalent of Task) på arbetsprov
Cho et al., (2012)
Patienter med angina pectoris får positiva arbetselektrokardiografi
(arbets-EKG)
Daugherty et al., (2011)
Gavrielides et al., (1991)
Kvinnor med angina pectoris får ansträngningsutlöst bröstsmärta på
arbetsprov
Daugherty et al., (2011)
En systolisk blodtrycksökning > 197mmHg under arbete är patologiskt Cho et al., (2012)
Tolkningen
av
ST
sträckan
tillsammans
med
hjärtfrekvensåterhämtningen kan öka den diagnostiska säkerheten i
arbetsprov
Gavrielides et al., (1991)
Signifikanta åldersskillnader mellan patienter med normala
respektive patologiska hemodynamiska reaktioner
Cho et al., (2012)
Två av studierna i delfråga ett studerade hjärtfrekvensreaktionen, arbetsdurationen, MET, arbetsprovsresultat, bröstsmärta samt systolisk blodtrycksökning under arbete på patienter med anginasymtom (Bilaga 3). Studierna nämnde dock inte om det var patienter med kranskärlssjukdomar eller icke kranskärlssjukdomar (Daugherty et al., 2011; Cho et al., 2012) (Tabell 8). Patienter med
