Jämförelserna mellan studierna kan ha försvårats på grund av brister i enskilda studier (Bilaga 6). I en studie i delfråga tre, nämns inte definitionskriterierna för ett positivt arbets-EKG. Detta anses inte ha påverkat resultatet, då resultatet handlar om jämförelser mellan DTS och koronarangiografi, inte arbets- EKG (Erkan et al., 2014). Författarna beskriver även beräkningen av DTS, precis som övriga studier i delfråga tre. Studierna kan alltså jämföras, även om metodbeskrivningen i en av studierna är mer bristfällig (Young et al., 2005; Dzenkeviciute et al., 2017; Erkan et al., 2014). En av studierna om MVA har tagit hänsyn till uppåtsluttande ST sänkningar vid definiering av ett positivt arbets-EKG (Young et al., 2005). Vid jämförelser mellan arbets-EKG och thallium scintigrafi har en studie kommit fram till att uppåtsluttande ST sänkningar inte borde definieras som patologiska, då det sänker specificiteten i arbets-EKG. Författarna nämnde dock inte om detta även gäller arbets-EKG för diagnostik av MVA (Sansoy, Watson & Beller, 1997). Studien som definierade uppåtsluttande ST sänkningar som patologiska har inte heller diskuterat specificiteten i arbets-EKG (Young et al., 2005). Under skrivandet av litteraturstudien har det inte heller förekommit övriga studier om uppåtsluttande ST sänkningar på arbets-EKG vid diagnostik av MVA. Det går alltså inte att dra några slutsatser om huruvida resultatet i studien kan ha blivit felaktigt på grund av metoden (Young et al., 2005).
Sensitiviteten i studiernas metod kan även bero på avbrottskriterierna för arbetsprovet. Enligt en studie ökar sensitiviteten i arbets-EKG då arbetet fortsätter trots att patienten redan har uppnått 85% av MAPHR. Författarna menar att ST sänkningarna kan utvecklas senare under arbetet och vid avbrytande av arbetet bör ytterligare faktorer, utöver MAPHR tas till hänsyn. Detta påverkar även riskbedömningen med DTS, då patienterna kan hamna i fel DTS riskgrupp om arbetet avbryts för tidigt (Jain, Nkonde, Lin, Walker, & Wackers, 2011). Artiklarna i litteraturstudiens resultat har haft olika kriterier för avbrytande av arbetet. Studier som inte har nämnt MAPHR som ett kriterium för avbrytande av arbetsprovet, har istället diskuterat övriga tecken som kan visa att patienten var maximalt belastad (Bilaga 7). Sådana tecken kan vara extrem trötthet, bröstsmärta, andfåddhet eller signifikanta ST sänkningar. Utan sådana kriterier kan inte läsaren avgöra om undersökningsfynden kan utesluta kardiovaskulär sjukdom hos patienten (Jain et al., 2011).
En av studierna kom fram till att DTS kan öka den diagnostiska säkerheten i arbets-EKG vid diagnostik av stenoser i kranskärlen på kvinnor. I denna studie tog författarna hänsyn till MAPHR som ett avbrottskriterium för arbetet (Dzenkeviciute et al., 2017). Utan detta avbrottskriterium hade flera patienter kunnat hamna i den höga DTS riskgruppen (Jain et al., 2011). Trots denna felkälla i metoden, kunde studien ändå visa att DTS ökar den diagnostiska säkerheten i arbets-EKG, utifrån korrelationen mellan DTS och koronarangiografi (Dzenkeviciute et al., 2017). Denna felkälla påverkar alltså inte litteraturstudiens resultat. I en annan studie med motsatt resultat, fortsatte ansträngningen tills patienten uppnådde 100% av MAPHR (Erkan et al., 2014). Det är en faktor som kan kompensera för den lilla urvalsgruppen i studien, då det kan påvisa att patienterna hamnade i rätt riskgrupper (Erkan et al., 2014; Jain et al., 2011). Vid jämförelser med övriga studier om DTS, påpekar författarna att den lilla urvalsgruppen ändå kan ha gett upphov till felaktigt resultat med avseende på en falskt för låg specificitet i DTS (Erkan et al., 2014). Hänsyn till MAPHR som ett avbrottskriterium för arbetet, kan
30
även ha sänkt sensitiviteten i fyra av sex studier i delfråga ett (Bilaga 7). Trots den sänkta sensitiviteten, förekom signifikanta ST sänkningar i tre av studierna (BJ. Kim et al., 2019; Daugherty et al., 2011; Pargaonkar et al., 2019). I den fjärde studien diskuterades inte arbets-EKG (Cho et al., 2012) (Bilaga 7).
Hänsyn bör tas till hemodynamiska parametrar vid utredning av kvinnor med
angina pectoris och endoteldysfunktion
Studierna i resultatet fann patologiska hjärtfrekvens- och blodtrycksreaktioner hos patienter med endoteldysfunktion (Tabell 7). Mekanismen bakom blodtrycksreaktionen och dess betydelse är dock oklar (Chang et al., 2004; Cho et al., 2012; Habibzadeh et al., 2010). Två studier har motsatta slutsatser om associationen mellan systolisk blodtrycksökning och endotelfunktionen (Cho et al., 2012; Habibzadeh et al., 2010). Endast en av studierna inkluderades i resultatet (Cho et al., 2012). Den andra studien diskuterade inte könsskillnader och studien mötte därför inte litteraturstudiens inklusionskriterium (Habibzadeh et al., 2010). I studien som inkluderades i resultatet, hade patienter med högre systoliskt blodtryck under arbete även högre systoliskt vilotryck. Enligt författarna tyder detta på endoteldysfunktion med lägre vasodilatationsförmåga (Cho et al., 2012). I den andra studien hade patienter med stabil kranskärlssjukdom och lägre systolisk blodtrycksökning under arbete, även lägre systoliskt vilotryck. Enligt författarna tyder detta på en bättre endotelfunktion med högre vasodilatationsförmåga (Habibzadeh et al., 2010). Ingen av studierna har inkluderat en undersökningsmetod som faktiskt kan bekräfta eller utesluta endoteldysfunktion (Cho et al., 2012; Habibzadeh et al., 2010).
En annan studie bekräftade endoteldysfunktion hos asymtomatiska patienter med patologisk systolisk blodtrycksökning under arbete, genom kärldiametermätningar med ultraljud i arteria brachialis. Författarna fann en korrelation mellan högre systolisk blodtrycksökning under arbete och mindre kärldiameter efter reaktiv hyperemi. Utifrån detta samband bekräftades endoteldysfunktion hos patienter med högre systolisk blodtrycksökning under arbete. Även denna studie exkluderades från resultatet, då könsskillnader inte studerades. Studien utfördes även på asymtomatiska patienter och resultatet kan därför inte generaliseras till patienter med känd kardiovaskulär sjukdom (Chang et al., 2004).
En annan studie i resultatet bekräftade endoteldysfunktion hos kvinnor genom koronarnagiografi med provokation av koronarvasospasm. Författarna fann patologiska hjärtfrekvensreaktioner hos patienter med endoteldysfunktion, men inte patologiska blodtrycksreaktioner (Tabell 7). Arbets-EKG hade 41,5% sensitivitet för endoteldysfunktion, men kan misstolkas som falskt positivt på grund av normala fynd på koronarangiografi. Bedömningen bör därav göras utifrån en helhetsbild med hänsyn till hemodynamiska parametrar, arbets-EKG, invasiv koronarangiografi och symtombilden. Detta var den enda studien om endoteldysfunktion som faktiskt bekräftade patologin. Det var även den enda studien om endoteldysfunktion utan patologiska systoliska blodtrycksreaktioner. Det innebär att slutsatser inte kan dras om blodtrycksreaktionen i övriga studier om endoteldysfunktion. Det är dock klarlagd att hänsyn bör tas till hjärtfrekvensreaktionen vid diagnostik av endoteldysfunktion (Pargaonkar et al., 2019). Två studier i resultatet har inte exkluderat patienter med antihypertensiva läkemedel. Resultaten
31
stämmer dock överens med tidigare studier, med exkludering av antihypertensiva läkemedel, som författarna har jämfört med (BJ. Kim et al., 2019; Cho et al., 2012).