Den offentliga sektorns verksamheter har varit utsatta för ett kraftigt förändringstryck under de senaste två decennierna.20 Under olika samlingsnamn, som exempelvis Nya grepp, har styrmodeller och reformer lanserats som banbrytande inslag i den offentliga sektorns förnyelse.21 Gemensamt för den mångfald av reformer som genomdrivits i den offentliga sektorns olika verksamhetsområden är att de sätter ekonomi och effektivitet i centrum. Ett annat gemensamt inslag i reformerna är betoningen av valfrihet och brukarinflytande i verksamheterna.22
Generellt sett har synen på den offentliga sektorns verksamheter både politiskt och ekonomiskt sedan 1970- talet glidit över från ett makroorienterat till ett mikroorienterat perspektiv.23 Den makroorienterade inriktningen betonade sektorns
storlek och dess betydelse för den ekonomiska tillväxten medan den
mikroekonomiska inriktningen satte organisationsformernas effektivitet,
produktivitet och kvalitet i centrum. Denna nya syn på hur den offentliga sektorn skall styras och organiseras har vuxit fram tämligen oberoende av politisk majoritet. 17 Jfr Wahl (1996).
18 Borell & Johannson (1998), s 67f. 19 Jfr Orban (1995), s 186f.
20 Antman (1994).
21 Jacobsson (1994), s 45 ff.
22 Blomquist & Packendorff (1998), s 105 ff. 23 Hugemark (1995), s 86 ff.
En konsekvens av detta är att det sedan 1980- talet pågått en process som kan karaktäriseras som en ”företagisering” av de kommunala och landstingskommunala verksamheterna.24
Företagiseringen bottnar i den kritik som började växa fram mot den offentliga sektorn under slutet av 1970- talet. Kritiken fokuserade framför allt på den offentliga sektorns centralstyrda och byråkratiska organisation.25 Centralstyrning och byråkrati ansågs påverka kvaliteten och effektiviteten i verksamheterna negativt. Svaret på kritiken blev en decentraliseringsvåg inom den offentliga sektorn där ansvar och planering försköts nedåt i organisationen.26 Trots detta ökade emellertid kritiken av den offentliga sektorn under 1980- talet, men istället för byråkratiproblemet kom kritiken att fokusera på effektivitetsproblemet. Denna kritik förstärktes i samband med den lågkonjunktur som inträffade under 1990-talet.27 Ekonomistyrning och
kostnadsminskningar kom att bli centrala begrepp i den offentliga sektorns organisationsmodeller.
I sjukvårdens fall ansågs den byråkratiska organisationen haft ett negativt inflytande på sjukvårdens innehåll. Den slutna kroppssjukvården hade fått expandera på bekostnad av andra och mer öppna vårdformer.28 Behovet av omstruktureringar mot mer öppna vårdformer samt ett aktivt stödjande av den informella vården lyftes fram som särskilt viktigt inom äldrevården. Sjukvårdens kritiker menade också att den byråkratiska sjukvårdsapparaten förhindrade en helhetssyn i vården, något som var speciellt märkbart inom äldrevården.29 Äldre människor övervårdades inom den slutna sjukvården, och många äldre patienter slussades mellan olika inrättningar utan att varken kommuner och landsting kunde betraktas som primärt ansvariga för vården. Syftet med Ädelreformen var att komma tillrätta med dessa både strukturella och funktionella problem som drabbat äldrevården.30
Helhetsperspektivet på äldres vårdbehov skulle befrämjas genom att kommunerna fick det samlade ansvaret för äldrevården. Kommunerna skulle stimuleras till att utveckla alternativa och öppnare vårdformer i äldrevården medan landstingets
24 Forsell (1994), s 22f. 25 Antman (1994), s 27 ff.
26 Lindquist & Cederholm (1994), s 141 ff. 27 Hugemark (1995), s 156 ff.
28 SOU 1979:26. Sjukvårdens inre organisation- en idépromemoria, s 98 ff.
29 Se diskussionen i SOU 1978:50. Ny vårdutbildning (Vård- 77 utredningen), kap. 3. 30 Se Ds 1989:27. Ansvaret för äldreomsorgen, s 53 ff.
100
sjukvård kunde renodlas till att endast gälla den högspecialiserade sjukvården. Reformen präglades också av en stark tilltro på förmågan att öka effektiviteten inom sjukvården.31 Genom att ansvarsgränserna i äldrevården förtydligades och genom att
kommunerna blev betalningsskyldiga för medicinskt färdigbehandlade patienter kunde effektiviteten i äldrevården öka. Ädelreformen var därför att betrakta som ett led i den offentliga sektorns förnyelse.
Frågan är vilka inslag i Ädelreformen som gör det möjligt att karaktärisera den som ett led i den offentliga sektorn förnyelse. Ur ett historiskt perspektiv kan Ädelreformen istället betraktas som en traditionell vårdmodell, dock med nya ideologiska förtecken.32 De nya inslagen utgår från idén om det civila samhället.
Enligt detta synsätt måste problemen i välfärdssamhället lösas genom de civila strukturer som finns på det lokala planet, exempelvis familjen, grannskapet och frivilligorganisationerna. Detta innebär att den offentliga sektorn har en passiv roll. En stark offentlig sektor kan enligt denna uppfattning till och med förtrycka de civila strukturer som bygger upp och organiserar lokalsamhället.33 Erfarenheter från länder där äldrevården har organiserats utifrån dessa principer visar dock att detta i praktiken innebär ett ökat kvinnligt ansvar för äldrevården.34
Detta synsätt på hur äldrevården bör organiseras innebär inte heller något nytt i Sverige, utan liknar den vårdmodell som fanns fram till 1960-talet. Detta gäller inte enbart ur ett organisatoriskt perspektiv, där kommunen åter blivit ensam huvudman för äldrevården, utan även ur ett vårdideologiskt perspektiv.35 Orsaken till att
kommunen betraktades som mest lämplig för att bära huvudansvaret för den nya äldrevården var att hemmet skulle bli utgångspunkten i framtidens äldrevård.36 De
storskaliga offentliga vårdinrättningarna skulle bytas ut och ersättas med småskaliga och hemlika boendeformer. Betoningen av hemmets roll och möjligheterna till att få vårdas i hemmet liknar den debatt som fördes under 1950-talet, där personer som exempelvis Ivar Lo Johannson hävdade att ”hemvård istället för vårdhem” borde
31 Socialstyrelsen 1994:13, Ädelreformen Årsrapport 1994, s 26 ff. 32 Jfr Jacobsson (1994), s 46.
33 Socialstyrelsen, Äldreomsorg utan service- an framgångsrik strategi?, Äldreuppdraget 98:13, s 47f.
34 Pascall (1997), ss 73-108.
35 År 1951 fick visserligen landstingen lagstadgat ansvar för långtidsvården men på grund av en sträng statlig kontroll undre hela 1950-talet över hur många nya vårdplatser som fick tillskapas inom långtidsvården kom kommunerna i praktiken att få fortsatt organisatoriskt ansvar för den samlade äldrevården fram till 1960-talet. Se diskussion i Gaunt & Lantz (1996), s 56 ff.
vara en vägledande princip för hur äldrevården skulle organiseras i det svenska samhället.37 Det nya inslaget i Ädelreformen kan sägas vara den ökade möjligheten
för privata entreprenörer att etablera sig inom äldrevården.38 Men även detta har likheter med den äldrevård som fanns fram till 1960-talet, där stora delar av hemsjukvården och hemtjänsten baserades på frivilliga insatser och ideella organisationernas arbete.39 För att få svaret på varför dessa egentligen traditionella inslag i den offentliga äldrevården trots allt kom att karaktäriseras som en nyhet måste de förändringar som skett inom sjukvården granskas närmare.