Har den svenska äldrevården genom Ädelreformen gått ”varvet runt” och vi är tillbaka där vi en gång började; med en vårdmodell där anhöriga har huvudansvaret för äldrevården och kommunens insatser begränsas till akuta åtgärder? Johans Sandvin har utifrån kommunaliseringsvågen inom välfärdspolitiken och det ökade privata ansvaret för vård och omsorg rest denna fråga.71 Men, som Klas Borell, Roine Johannson och Rafael Lindquist påpekar, leder ett cykliskt perspektiv på den välfärdspolitiska utvecklingen till delvis felaktiga slutsatser eftersom välfärdspolitikens sammanhang faller bort ur analysen.72 Dagens uppbrott från den
centralt utformade välfärdsmodellen innebär inte att politiken återgått till det gamla, även om det går att dra flera paralleller.
69 Ibid s 6.
70 Jfr Eliasson (1991), s 8 ff.
71 Borell, Johannson & Lindquist, Rafael (1998), s 181. 72 Ibid.
108
En sådan parallell i äldrevårdens utveckling är den vårdideologiska debatten, där hemmet återigen har hamnat i fokus. Till följd av denna debatt har också äldrevården omstrukturerats mot öppnare vårdformer och hemsjukvård. Men denna omstrukturering har i tillsammans med nya vårdideologiska preferenser resulterat i en växande anhörigvård.73 Den nya vårdideologin knyter an till tankarna om det
civila samhället, där äldrevårdens problem i mesta möjliga mån ska lösas av familjen, grannar eller frivilligorganisationer utan inbladning från den offentliga sektorn. Denna ideologiska uppfattning har också följts av andra förhållningssätt till de kommunala insatserna i äldrevården, där ”hjälp till självhjälp” betonas framför ett aktivt och kontinuerligt stöd.74 En annan förklaring till den växande anhörigvården är att kommunerna genom Ädelreformen själva får bestämma vilka former av tjänster som ska ingå i äldrevården och hur dessa tjänster ska finansieras. De flesta kommuner har valt en strategi där utbudet av service i äldrevården begränsas till förmån för ökat vårdinnehåll. Vårdtjänsterna koncentreras dock till allt färre personer, vilket innebär att anhörigas oavlönade vårdarbete i hemmet blir en vikig del av äldrevården. Det är dock främst kvinnor som står för denna vård.75
Här finns det ytterligare en parallell att dra till en tidigare syn på äldrevården, nämligen att det oavlönade vård- och omsorgsarbetet i hemmet betraktas som ett kvinnligt ansvar.76 Detta är emellertid en aspekt av äldrevårdens ”förnyelse” som
sällan uppmärksammas, trots att den ojämlika fördelningen av avlönat och oavlönat hemarbete mellan män och kvinnor är en grundläggande orsak till att könsarbetsdelningen reproduceras i samhället.77 En av orsakerna till att
könsaspekterna av äldrevårdens omorganisering inte har uppmärksammats kan vara den starka könskodningen av vård och omsorg om de äldre som ett kvinnligt arbetsområde. Maskuliniseringen av sjukvården, där synen på sjukvården som ett företag varit en pådrivande faktor, är en process som snarare har förstärkt än försvagat detta förhållande. Könskodningen av olika arbetsområden har också visat sig vara en central förklaring till att den ekonomiska och den sociala betydelsen av kvinnliga arbetsområden osynliggjorts genom historien.78 Detta kan vara
73 Prop. 1997/98:113, ss 34-47.
74 Socialstyrelsen, Äldreomsorg utan service-en framgångsrik strategi, Äldreuppdraget 98:13, s 46 ff. 75 Se diskussion i Ohlsson, Broomé & Nilsson (1993), s 72 ff.
76 Jfr Sommestad (1998), s 128f. 77 Se Lewis (1993), s 6 ff. 78 Sommestad (1998), s 124.
förklaringen till att äldrevårdens förflyttning tillbaka till hemmet inte betraktas som ett problem. Könskodningen av äldrevård och äldreomsorg förutsätter att det är kvinnor som kommer att utföra detta arbete även i framtiden, med eller utan lön.
En tredje parallell som är möjlig att göra mellan dagens äldrevård och den som fanns fram till 1960-talet är den organisatoriska aspekten, där kommunerna återigen har blivit huvudman för äldrevården. Här finns det emellertid en stor skillnad. Dagens kommuner är betydligt färre och omfattar mycket större geografiska områden än tidigare. Detta beror på att ett flertal kommunreformer har genomdrivits under perioden. Ett problem som emellertid aktualiseras genom Ädelreformen är att efter den sista reformen har kommunernas utveckling differentierats. Detta gäller såväl i handlingsnormer som i organisationsformer. I statsvetenskaplig forskning används begreppet fragmentering för att sammanfatta denna utveckling. Fragmenteringen innebär att praxis i de kommunala verksamheterna utvecklas i andra riktningar än politiska normer och värderingar, vilket minskar den politiska styrbarheten över verksamheterna.79 Ädelreformen, som lägger både det politiska och ekonomiska ansvaret över äldrevården på kommunerna, kan betraktas som en reform vilken underlättar snarare än motverkar fragmenteringen av äldrevården.80 Effekterna av denna process kan problematiseras på flera olika nivåer. Ett problem är de politiska relationerna mellan den lokala och den nationella nivån. De politiska beslut som fattas på nationell nivå om äldrevårdens utveckling kommer att ta sig mycket skilda uttryck beroende på hur de tillämpas kommunalt. Ett annat problem är att fragmenteringen försvårar en nationell definition av vad som är äldrevård. Eftersom äldrevården består av en mycket heterogen samling tjänster, från medicinsk behandlingsteknologi till städhjälp, kommer också äldrevården att innehålla olika saker i olika kommuner.
Men äldrevårdens fragmentering kan också betraktas som en följd av den medicintekniska utvecklingen i sjukvården. Genom ny medicinsk behandlingsteknik har den slutna sjukvårdens uppgifter kunnat föras ut till primärvården eller till kommunerna. Denna utveckling, i kombination med att äldrevården kontinuerligt omstrukturerats mot öppnare vårdformer och hemsjukvård, har fått till följd att gränsdragningarna mellan omsorg och vård blivit svårare att upprätthålla.81
79 SOU 1996:169. Kommunala förnyelseproblem. Bil. 1, s 11. 80 Jfr Socialstyrelsen 1993:8, s 10.
110
Intentionerna med att ge kommunerna det samlade ansvaret för äldrevården var dels att helhetsperspektivet på äldrevården skulle styra verksamheten, dels att det sociala och mer omsorgsinriktade perspektivet skulle dominera äldrevårdens inriktning.82
Men effekterna av äldrevårdens kommunalisering har blivit det motsatta.83 Det
sociala perspektivet har fått stå tillbaka till förmån för det medicinska perspektivet. Innehållet i begreppen äldreomsorg och äldrevård håller därmed också på att förändras. Den stora frågan är i vilken riktning denna förändring kommer att ske.
82 Ds 1989:27. Ansvaret för äldreomsorgen, s 53. 83 Socialstyrelsen 1994:13, s 37 ff.