Omgivningsfaktorer: Familjestöd Tillgång till sjukvård, sjukskriven Hjälparbetsmedel Anpassat arbete Lång resväg.

6. Personfaktorer: Motiverad, ambitiös, aktiv, intresserad. Passiv, negativ. 7. Beh, rehab och mål.

ICF-kartläggning (forts):

 1. Sammanställ pats strukturförändr, funktionstillstånd (svårigheter och resurser), omgivningsfaktorer (hinder + stöd), andra personliga faktorer.

 2. Beskriv pats utredningsresultat.

 4. Om det behövs genomförs utvidgad medicinsk utred/beh.

 5. Tsm m pat görs en rehabplan m åtgärder för förbättra funktion och aktivitet.

Långvarig smärta: ”Ospecificerad värk” nästvanligaste orsaken söka i öppenvård efter förhöjt BT. 40-50% av befolkningen lider av långvarig smärta och ¼ har svårt leva med sin smärta. Kvinnor och arbetare lider oftare av långvarig smärta än män och tjänstemän. Stora socioekonomiska kostnader. Definition: Obehaglig sensorisk/emotionell upplevelse som uppstår i samband med aktuell/pot vävnadsskada eller beskrivs i termer av en sådan skada. Obehaglig upplevelse som innefattar

sensoriskt-diskriminativa, motivationella-affektiva och kognitiva komponenter. Delas in i: Nociceptiv, neurogen (perifer + central), psykogen, idiopatisk/dysfunktionell alt somatoformt smärtsyndrom. Rörelseapparatsmärta: Fibromyalgi, tendinit, ledvärk, skuldervärk, nackvärk, ländryggsvärk, artros. Biopsykosocial smärtanalys: Hanteringsförmåga, känslor/kognitioner/beteende, signaler från smärtområde, komorbiditet, familj/fritid, arbete/arbetsmiljö, miljö/kultur  Neuromatrix  Smärta, sensorisk-diskriminativ, affektiv-motivationell, kognitiv komponent.

---19. SEM: Smärtpatienten--- ---Försäkringsmedicinsseminariet--- FALL: Du jobbar som UL på VC och får ett besök av en 38-årig man. In i rummet kliver en kraftväxt man som ser något äldre ut än 38 år. Han går sakta haltande och når en stol där han sätter sig. Hela hans ansiktsuttryck utstrålar smärta och lidande. Du hann läsa på hans journal och ni inleder en konversation. Han berättar att han opererades för ett diskbråck i nedre delen av ryggen april 2015 på Löwenströmska. Akut debut av vä-sidig bensmärta december 2014 då han halkade när han steg av lastbil, dessförinnan haft lite ont av och till i samband med långa körpass i arbetet. Efter operationen är smärtan i benet borta men han fick mer ländryggsmärta som ökar vid alla aktiviteter (om han inte växlar aktivitet), tom i sittande. Gick i somras hos sjukgymnast i Sollentuna men tyckte inte att träningen gav någonting, började träna på gym själv, hittade ett träningsprogram på nätet för diskbråcksopererade. Tränade 4 dagar i veckan, promenerade varje dag. Han blev magsjuk i juli därefter tappat motivation till träningen och har inte kommit igång med det igen. Beskriver senaste tiden en konstant smärta låglumbalt, spänningar på baksida av vä lår, ibland ner till mitten av vaden. Blir sämre utav statisk belastning såsom att sitta och stå. Mår bättre av att röra sig. Graderar smärta på natten mellan 8-9/10 VAS-skala, behöver ibland gå upp och hänga sig i en stång som han satt upp i sovrummet. Dagtid varierar smärta mellan 2-8/10 VAS-skala. I övrigt tilltagande besvär med dålig aptit, minnes- och koncentrationssvårigheter. Han berättar också att han isolerar sig allt mer från vänner och umgänge, och att sömnen störs av smärtan. Han fick Citodon utskriven efter op men upplevde negativ effekt av lågdos, kände sig som han var borta i en dröm. Han hade åb i augusti hos den opererande kirurgen då han även fick förlängd sjukskrivning som nu gått ut (pat har varit sjukskriven sedan symtomdebuten i december 2014). Uppger att arbetsgivaren sagt att det inte finns alternativa arbetsuppgifter för honom. Pat berättar att han bor i en hyreslägenhet men kan varken städa eller handla själv. Han får hjälp av mamma med städningen och matlagningen. Han har också 2 systrar som har egna barn. Han upplever sin familj positivt och får stöd i sin situation både mentalt och ekonomiskt. Han har ingen flickvän eller andra kompisar. Tidigare var han en aktiv man som tränade minst 2x/v på gymmet samt hade bra socialt umgänge med arbetskamrater.

Socialt: Pat har invandrat med sin familj från Libanon 1990 då var han ca 12 år gammal. Pat arbetade som lastbilschaufför för en transportfirma sedan 2011.

AT: Gott, klär med svårigheter av och på sig. Smärta i ryggen skattas mellan 4-9/10 enl VAS. Smärtteckning visar smärta centralt i ländryggen ut mot höger men också över vänstra höft samt baksida vänster lår.

Psykstatus: God formell och emotionell kontakt. Ingen svarslatens, påtalar stor ekonomisk oro. Grundstämning något sänkt, inget suicidalt eller psykotiskt framkommer. Har framtidshopp. HAD ångest 9/21, depression 10/21.

Neurostatus: Tå- och hälgång ua. Står på ett ben ua. Ytlig sensibilitet, grov kraft och reflexer i nedre extremiteter ua. Lasègue och Babinskis tecken negativa. Huksittande ua. Böjer sig med svårigheter fram och golvdiastas ca 75 cm.

Du bedömer att det handlar om mekanisk ländryggsmärta L4-L5-segment. Tack vare det gemensamma journalsystemet utläser du att den bedömande kirurgen ville avvakta med

fusionsoperation pga nedstämdhet och sociala situationen som skapar oro för pat. Pat var inte heller intresserad av ytterligare en op då den första inte hjälpte honom. Du är medveten om att pat behöver en bra vårdplanering och fortsatt sjukskrivning. Ni kommer överens om konservativ (ej operativ) beh enl nationella rek för långvarig ryggvärk och du skriver dessa rek i intyget. Ni diskuterar optimering av farmakologisk smärtlindring för att stärka pat inför andra rehabåtgärder inom PV. Du tycker att beh ska ske först via PV innan du tar ställning inför remiss till Smärtrehabilitering inom Vårdvalet eller Universitetssjukhus. Eftersom pat varit sjukskriven länge än 2 månader för långvarig smärta behöver du motivera fortsatt sjukskrivning i intyget (punkt 9). Ni kommer också överens med

avstämningsmöte med FK under den närmaste tiden. Generella frågor:

1. Vilka försäkringsmedicinska frågeställningar kan du som läkare möta i ditt dagliga arbete?