UNDERSÖKNINGSPROTOKOLL Huvudet:

1. På huvudet, inkluderat hårbotten, ansikte, öron, ögon, ses inga skador. Halsen:

2. På halsens framsida syns ett skarpt rött streck mätande 0,5 cm belägen med sin mittpunkt 1,5 cm till vänster om halsen mittlinje samt 2,25 cm nedom hakan.

3. På halsens framsida syns ett skarpt rött streck mätande 1,5 cm belägen med sin mittpunkt 1 cm till vänster om halsen mittlinje samt 2,5 cm nedom hakan.

4. På halsens framsida syns ett diffust halvmåneformat rött streck mätande 6,5 cm belägen med sin mittpunkt 2 cm till höger om halsen mittlinje samt 4 cm nedom hakan.

5. På halsens framsida syns ett diffust halvmåneformat rött streck mätande 5 cm belägen med sin mittpunkt 2,5 cm till höger om halsen mittlinje samt 1,5 cm nedom hakan.

6. På halsens framsida syns en diffust avgränsad blå-lila missfärgning mätande 0,5 x 0,5 cm belägen med sin mittpunkt 2 cm till höger om halsens mittlinje samt 0,75 cm nedom hakan. 7. I övrigt inga synliga skador på halsen.

Armarna:

8. På höger axels framsida syns en diffust avgränsad röd-lila missfärgning mätande 4 x 4 cm. 9. På höger axels framsida syns en diffust avgränsad röd missfärgning mätande 6 x 4,5 cm som

omger ovan nämnda diffust avgränsad röd-lila missfärgning mätande 4 x 4 cm (nr 08). 10. På vänster underarms framsida syns en diffust avgränsad blå-lila missfärgning med gul

randzon mätande 4 x 4 cm belägen med sin mittpunkt 6 cm nedom armvecket. 11. I övrigt inga synliga skador på armarna.

Bålen:

12. På bålen ses inga skador. Benen:

13. På vänster lårs framsida syns flertalet små punktformade röda missfärgningar som bildar en halvcirkel mätande 2 x 4 cm belägen med sin mittpunkt 2 cm till vänster från mittpunkten av vänster lår.

14. På vänster lårs framsida syns flertalet små punktformade röda missfärgningar som bildar en halvcirkel mätande 3 x 4 cm belägen med sin mittpunkt 2 cm till höger från mittpunkten av vänster lår.

15. I övrigt inga synliga skador på benen. Yttre könsdelarna:

16. På de yttre könsdelarna syns inga skador. Övrigt:

17. I övrigt inga synliga skador att rapportera. UTLÅTANDE

Med stöd av vad som framkommit av utredningsunderlaget och vid den genomförda undersökningen av Larsson, EWA, avger jag följande utlåtande angående:

Undersökningsfynd

Tecken på färskt trubbigt våld mot:

- halsen (nr 02, nr 03, nr 04, nr 05 och nr 06) - högra axeln (nr 08 och 09)

- vänstra låret (nr 13 och 14) Tecken på äldre trubbigt våld mot: - vänstra underarmen (nr 10) Skadornas uppkomstsätt1

Undersökningsfynden



talar starkt för att de orsakats av gärningsmannen. Skadornas utseende är



förenligt

med att de orsakats på sätt som framgår av uppgivet händelseförlopp från den målsägande. Skadornas ålder

Skadornas utseende är



förenligt

med den uppgivna tidpunkten 2015-02-01 för skadornas uppkomst. Skadornas svårighetsgrad2

Skadorna har varit livshotande med tanke på medvetslösheten vid struptaget. Dock ska det poängteras att bedömningen delvis baseras på uppgifter som inte kan bedömas objektivt.

Linköping 2015-02-02 Fotnot

1 Sannolikhetsskala

Undersökningsfynden/omständigheterna - visar att

- talar starkt för att - talar för att - talar möjligen för att - tillåter ingen slutsats om 2 Livsfara

Läkaren skall uttala sig om huruvida skadan eller tillståndet ur medicinsk synpunkt har varit livshotande, inte om gärningen har varit livsfarlig. En skada bedöms ha varit livshotande om det förelegat en beaktansvärd risk för dödlig utgång, om skadan inte kommit under medicinsk behandling. Vid struptag talar uppgift om medvetslöshet för att ett livshotande tillstånd har förelegat

---24. PV: Axelpatient på vårdcentral--- Axelpat på VC: 7-26% prevalens. Skuldran utgörs av 4 leder, 20 muskler. Stort rörelseomfång (RoM). Behov god koordination för få stabilitet + styrka. Rygg, bål och nacke inverkar. Smärtkänsligaste leden, rikt innerverad.

Patfall: Kerstin, 60 år söker för smärta i hö axel. Svårt att använda axeln, speciellt i högläge, svårt att sova på axeln. Vad gör du? Vilka diffdiagnoser kan du tänka dig? Vad är vanligast?

Diffar:

• Impingement, subakromiell: Vanligast. <40 instabilitet, >40 degenerativ orsak. Painful arc. Bristande funktion rotatorkuff. Trångt anatomiskt: Bursit, akromiontyp. Supraspinatustendinos, ruptur. Beh: 1. Träning, rotkuff + excentrisk, 2. Ev kortisonspruta, 3. Op.

• Instabilitet med/utan sekundär impingement: Instabilitet pga ledlaxitet. Smärta och ev sekundär impingement. Instabilitet pga obalans inre-yttre muskulatur. Beh: Träning

koordination + rotatorkuff. Axellux: Fall mot utsträckt arm. Kunna reponering. Obs! Kom ihåg bakre lux; t.ex. EP. Främre instabilitet efter lux. 10% chans bli bra utan op efter lux, sämre prognos hos yngre individer, Bankartskada, främre ledkapsel.

• ”Frozen shoulder”/Adhesiv kapsulit: Adherenser i ledkapseln: Uttalad smärta och tilltagande rörelseinskränkning, muskelatrofier. Oklar etiologi, tar 2 år till läkning, stort handikapp. Status: Uttalad rörelseinskränkning ffa utåtrot. Beh: 1. Prövostadiet: Intraartikulär kortisoninj. 2. Exspektans, smärtlindring. 3. Artroskopi, lösning adherenser + kortison. Finns i annan form hos diabetiker: Yngre åldrar, mindre smärta, ofta bilat, sämre prognos.

• Trauma/sena effekter efter trauma: Luxation, SLAP (dragvåld).

• Rotatorkuffsruptur; traumatisk/degenerativ: Om traumatisk op! Oftast degenerativ hos äldre pat, ger smärta, impingement, ”caput högt i leden”.

• Bicepssmärta: Långa senan i leden, går ofta av, degenerativt (Popeye).

• Kalkaxel: Snabbt debuterande svår smärta, palpöm ant. Rtg: Kalk i supraspinatussena. • Överbelastning/mikrotrauma vid elitidrott

• Annat: Malignitet (skelettmetastaser), diskbråck, artros (AC-led, glenohumeralled), nack-, rot- eller nervpåverkan.

Anamnes: Ålder. Trauma, tid trauma. Andra sjd (diabetes, mal, RA). Hur länge besvär? I vilka situationer/rörelser besvär? Hur påverkas pat? Arbete? Idrott? Sömn? Oro? Nervpåverkan, domningar, svaghet?

Status:

 Inspektion + RoM: Hållning? Kyfos? Symmetri? Atrofier? Rörelseomfång axel, asymmetri? Skulderbladets rörelser, asymmetri? Smärtpåverkan, undvikande?

 Palpation: Spänning i muskulatur? Smärta muskler t.ex. Trapezius. Smärta AC-led, proc coracoideus, andra strukturer? Nacke.

 Instabilitetstest: Apprehensiontest (främre instabilitet). Posterior instabilitet (jmf barnhöfter). Sulcus sign (generell ledlaxitet, övr leder). (Fördel att göra AC-ledstest och gå över i

impingementtester i anslutning till detta rent praktiskt).

 Subakromiell impingement: Hawkins: Inåtrot i 90 gr abd-flex, ”snärtigt”. ”Painful arc”, 80- 120 gr abd. Jobes, ”empty can”, inåtrot, eleverat: supraspinatus. Speeds test, utåtrot eleverat: biceps. Ev spruta LA subakromiellt för att undvika smärthämning.

 Rotatorkuff: Supraspinatus: Jobe, inåtroterad elevation diagonalt fram mot motstånd, ev med LA. Subskapularis: Maximal inåtrotation mot motstånd: lift-off-test eller napoleontest. Infraspinatus: Utåtrotation mot motstånd. I 90 gr armbågsflektion intill kroppen.  Övrigt:

o Nacke: RoM, Kompressionstest (Spurlers).

o Ev neurologi: Anatomiskt korrelat till nerver eller dermatom? Sensibilitet, svaghet, reflexer.

Diagnos: Kan ofta ställas kliniskt m adekvat anamnes och status. Slätrtg kan vara komplement. Obs att MR visar axel i fixerat neutralt läge, dynamiska effekter eller skador syns ej. Ev UL vara bättre. Artroskopi för dem med svåra, oklara eller bestående problem. Glöm inte nacke och andra neurogena smärtor/skador.

Kerstin då? Visar sig att hon är frisk i övrigt. Har ont när hon abducerar armen >80 grader. Börjar rotera skulderbladet och är smärtpåverkad. Tilltagande värk senaste månaderna. Pos impingementtest, svag i supraspinatustest, men ok efter LA. Muskelfunktioner intakta i rotatorkuff i övrigt. Diagnos? Ytterligare utredning? Behandling?

Behandling:

• God stabilitet och koordination i rotatorkuff, skulderblad och bål medför bättre funktion och mindre smärta. Förstahandsval nästan alltid duktig sjukgymnast för aktiv behandling. • Excentrisk träning vid tendinos.

• I vissa fall NSAID, kortisoninjektion, bristande evidens.

• Op och artroskopi t.ex. vid främre instabilitet, svår och beh-resistent impingement, adhesiv kapsulit.

Och som alltid…

• Blir patienten hjälpt av att få en förklaring till sina besvär. • Blir patienten (och du!) tryggare av ordentlig undersökning.

---25. PV: Yrsel--- ---Yrselartiklarna--- Yrsel på akuten: Akut yrsel oftast godartad. Hos <1% som söker för yrsel som enda symtom kan stroke diagnostiseras. Symtomen är mkt besvärande och ångestframkallande. Yrsel förekommer dock ofta som ett symtom av flera, hos många invärtesmedicinska pat.

Yrsel i PV: Vanligt. Sällan allvarlig bakomliggande sjd, men dessa måste uteslutas. Strategin är att försöka sätta en klar diagnos på det vanliga, och utesluta det allvarliga och följa upp. Med bra anamnes, ordentligt neurolog-, öron-, hjärtstatus, EKG och Dix-Hallpikes test kommer man oftast till diagnos. Hb, CRP, B-glukos och homocystein alt B12/folsyra utnyttjas ofta som lab.

Yrsel: Felsignal/rapport om att sinnena i vår orienteringsförmåga ger info som inte stämmer överens. Om de olika sensorsystemen rapporterar fel, om CNS tolkar felaktigt eller om medvetandet uppfattar normaltillståndet som otryggt eller ej i överensstämmelse med vår förväntan, kan vi uppleva

sensationen yrsel. Yrsel är ofta svårt att beskriva och förklara, både för pat och behandlande läkare. Klokt skilja från balansstörning. Att först fråga pat om störd balans, dvs fall och skador, och sedan om själva yrselkänslan kan vara en god väg att närma sig problemet. I engelskan skiljer man på

”dizziness” (yrsel) och ”vertigo” (svindel), där det senare betecknar rotationskänsla. Sinnessystemen ger balans:

 Synen: Ger info om hur omgivningen rör sig relativt individen och om horisontens läge. Infon når lillhjärnan och hjärnstammen. Även balanskärnorna, där den jmf med vestibulär info från innerörat. Med synen kan vi i förväg upptäcka hinder, vilket gör att vi kan undvika dem (anticipation/”feed forward”).

 Innerörats balansorgan: Vestibularisapparatens båggångar känner av huvudvridningar i olika plan, och otolitorganen (utriculus, sacculus) känner av linjär acceleration, vilket oftast är liktydigt med tyngdkraften.

 Somatosensorisk info: Proprioception från leder, senfästen och muskler + info från hudytor som vi belastar med vår tyngd (ex fotsulorna).

All info sammanställs i CNS. Infon kommer automatiskt styra och korrigera muskelspänningen i kroppen med avsikt att upprätthålla balansen. Dessa förändringar i muskelarbetet orsakar små

korrigerande rörelser, som i sin tur fångas upp av de sensoriska systemen  nya förändringar av muskelspänningen.

Orsaker till yrselsensation:

 Sensoriskt fel: Nedsättning i orienteringssystem. Pga skador eller otillräcklighet i ngt av de olika systemen eller av en speciell miljö (båt på havet). Skador kan finnas både i CNS och något av de olika receptorsystemen.

 Tolkningsfel: CNS-skada eller adaptation till annan miljö (båtlandstigning, åkattraktioner).  Ökad känslighet: Psykisk orsak.

Yrsel kan orsakas av skador/sjd som drabbar:

 1. Perifera sensorer: Vestibularisorgan, somatosensoriskt system, ögon, muskuloskeletala sjdtillstånd.

 2. CNS

In document Hälsa i samhälle och miljö av Morgan Lundgren (Page 50-54)