V2108-05398
Kommunikation
Hygien/miljö/teknik Information
Vårdansvar och organisation
Synpunkter på akutsjukvård
En kvinna inkom till ett akutsjukhus med en ambulans då hon hade magsmärtor.
Först placerades hon på ett ställe på akutmottagningen. När hon sedan fick ett epileptiskt anfall flyttade de henne till en annan del, för uppkoppling och dropp.
Kvinnan fick inga besked om hon skulle få stanna kvar där. Senare kom en man som transporterade henne till en avdelning. Kvinnan upplever att hon inte fick någon information om vad som skulle ske. Hon bara flyttades fram och tillbaka.
När hon sedan kom till en kirurgavdelning ville personalen inte använda hennes vårdbälte som hon har dagligdags. Syftet är att underlätta för personalen och hjälpa kvinnan när hon får ett epileptiskt anfall. Troligtvis visste de inte hur de skulle använda bältet.
Åtgärd: Patienten har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas i samråd med patienten.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V1911-06563
Vård och behandling
Omvårdnad Behandling Vård och behandling
Läkemedel Vård och behandling
Upplevt sig mycket illa omhändertagen efter operation
En kvinna har genomgått en könskorrigerande operation vid ett akutsjukhus för snart ett år sedan. På vårdavdelningen fick hon svår smärta i buken, feber och hade ett högt infektionsvärde. Trots detta tog det lång tid innan smärtlindring och behandling sattes in. Patienten upplevde också att omvårdnaden var mycket bristfällig. En sjuksköterska ska ha hjälpt henne att tömma tarmen, vilket gjordes i sängen utan bäcken. Kvinnan kände sig väldigt kränkt över det inträffade och ställer sig frågande till varför det inte har upprättats avvikelser gällande det hon har varit med om på avdelningen. Patienten har även synpunkter på att det saknas viktig dokumentation i hennes journal om beslut som tagits samt om de omvårdnadsåtgärder som har gjorts.
Åtgärd: Svar har inhämtats från vårdgivaren som beskrev vårdförloppet. Jouren tillkallades när patienten drabbades av magsmärtor som i sin tur konsulterade en kirurg. Röntgenundersökning av tarmarna genomfördes och såg bra ut.
Patienter som genomgår den aktuella operationen, tar enligt rutin två sorters antibiotika. Eftersom patienten trots detta fått feber konsulterades en infektionsläkare och en av medicinerna byttes ut. Vårdgivaren förklarade att då patienten hade sängläge och smärtor efter operationen var det inte
genomförbart att gå till toaletten. De kan inte svara på varför patienten inte fått ett bäcken att sköta sina behov i och arbetsgruppen minns inte händelsen som patienten har beskrivit den. Alla i arbetsgruppen är överens om att de inte omhändertar patienter på det beskrivna sättet. De är hemskt ledsna att patienten har haft en dålig upplevelse under sin vårdtid och hennes berättelse kommer att tas upp inom deras avvikelsegrupp som hela arbetsgruppen sedan ska få ta del av. Det framgick även att patienten har haft samtal med ansvarig chef kring hennes upplevelser av vårdtiden. Patienten har efter att ha tagit del av det sista yttrandet inkommit med genmäle. Detta bifogades avslutsskrivelsen.
Ärendet avslutades då förvaltningen inte kom längre i handläggningen.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2003-01967
Vård och behandling
Läkemedel
Undersökning/bedömning Vård och behandling
Oklarheter i bedömning av läkare vid akutmottagning
En kvinna har synpunkter på vården av hennes mamma innan hon avled av akut läkemedelsförgiftning. Hon anser att förutom mammans psykiatriska
öppenvårdsmottagning har en akutmottagning även brustit i sin bedömning av patienten och hennes medicinering. Mamman hade hittats avsvimmad i hemmet och körts med ambulans till sjukhuset. Läkaren som undersökte henne på akutmottagningen ansåg att allt var bra och skickade hem henne mitt i natten trots protester från patientens make. De närstående undrar om läkaren med rätt prover kunnat upptäcka vad som var på väg att hända och på så vis förhindra hennes död. Vidare vill de veta om läkaren kollade upp patientens sjukdomshistorik och medicinering. Mamman avled en vecka efter besöket på akutmottagningen.
Åtgärd: Svar har inhämtats från vårdgivaren som beklagade förlusten av kvinnans mamma samt skrev att de har den största förståelsen för att hon söker svar på om mammans dödsfall hade kunnat undvikas. Vårdgivaren beskrev händelseförloppet och de undersökningar som gjorts vid akutmottagningen.
Det framgick efter att de grundligt genomlyst fallet att de bedömer att det inte var möjligt att vid akutbesöket fastställa om patienten hade för höga
koncentrationer av det aktuella läkemedlet i blodet. Det saknades såväl symtom på överdosering som analysmöjlighet av substansen. Vårdgivaren förklarade att de inte har någon rutinanalys av medicinen inom akutsjukvården. Vidare skrev de att de dessutom inte vet om det förelåg en överdosering en vecka innan dödsfallet. I samband med patientens hemgång från akutmottagningen gjordes en planering med patientens make och där de i journalen inte kan finna att denne motsagt sig planeringen. Ombudet har efter att det sista yttrandet översänts inte önskat att framföra några synpunkter. Ärendet avslutades efter överenskommelse.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2005-02749
Vård och behandling
Resultat Behandling Resultat
Utebliven korrigerande kirurgisk åtgärd på tidigt stadium har lett till problem när skadan läkts
En man råkade ut för en olycka och slog i hakan. Det resulterade i dels ett öppet sår och dels några trasiga tänder samt en fraktur i käken. Den behandlande läkaren vid akutmottagningen spekulerade i om han borde få träffa en plastikkirurg. Dock skedde inte det utan patienten kallades till aktuell klinik där man inte bedömde att någon kirurgisk korrigering behövdes. Nu när käken läkt ihop ser mannen att det inte läkt korrekt och han undrar varför man inte gjorde en kirurgisk behandling för att säkerställa att käken skulle läka ihop korrekt?
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från aktuell vårdgivare som konstaterar att handläggningen inte var felaktig eller kunde ha gjorts annorlunda för att minska risken för de besvär som patienten nu har. Samtliga rutiner runt ansiktstrauman har följts korrekt. Dock var skadan så pass omfattande att en ärrbildning var förväntad. Skrivelsen från patienten har också skickats till käkkirurgisk klinik för granskning om något kunde ha gjorts annorlunda. Patienten har tagit del av yttrandet men inte återkommit inom utsatt tid, varvid ärendet avslutas.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2008-04239
Vård och behandling
Information Behandling Kommunikation
Resultat Resultat
Synpunkter på förlossningsvård
En kvinna födde sitt första barn för över tio år sedan. Det var en normal graviditet enligt kvinnan. Under förlossningen sattes värkförstärkande dropp och värkarna kom tätt. Barnet föddes och bedömdes må bra. Barnet badades strax efter förlossningen enligt kvinnan och då hände något som gjorde att barnet togs till neonatalavdelningen. Efter ett dygn skedde transport till ett annat sjukhus och barnintensivvårdsavdelningen för respiratorvård. Barnet fick en stroke men hämtade sig väl och familjen fick efter en vårdtid åka hem. Barnet har neuropsykiatriska diagnoser och är sen i utvecklingen enligt kvinnan som inte kan släppa vad som hände under förlossningen och om det påverkat barnets utveckling. Hon vill ha svar.
Åtgärd: Svar har inkommit från vårdgivaren som då förlossningen ägde rum för nästan 15 år sedan menar att det är svårt att i detalj svara på frågorna. En genomgång görs av förlossningsförloppet, den behandling som gavs och att förlossningen avslutades med en sugklocka vilket var medicinskt korrekt. Barnet bedömdes må bra och prover tagna från navelsträngen var helt normala. Det fanns heller ingen indikation för kejsarsnitt. Förlossningsjournalen översändes till patienten enligt önskemål. Vårdgivaren håller med patienten att det är viktigt att all vård ska ges i samråd med patienten. Patienten har tagit del av yttrandet och har därefter inkommit med ett genmäle som ska gå med avslutsskrivelsen till vårdgivaren för kännedom. Ärendet kan därmed avslutas.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2009-05522
Resultat
Behandling Resultat
Vård och behandling
Bristande resultat efter axelkirurgi
En man fick en axelprotes inopererad för 1½ år sedan på akutsjukhus. Han blev åter inlagd en månad senare på grund av infektion. Odlingar togs och man spolade och bytte ut protesdelar. Efter detta fick han ökad smärta och ett öppet hål i huden rakt in i leden. Detta var inget som kirurgen ansåg anmärkningsvärt.
Andra läkare och sjukgymnaster reagerade starkt och han re-opererades därför två gånger på annat akutsjukhus. Man ansåg första läkaren som oaktsam och oansvarig. Än idag har mannen en invalidiserande smärta. Han har svårt att sova och fungera i det dagliga livet. Mannen har ätit antibiotika och starka och höga doser morfinpreparat.
Åtgärd: I inhämtat yttrande framkommer att patienten fick en allvarlig protesinfektion efter en axeloperation. Detta orsakade patienten stort lidande.
De kraftiga smärtorna krävde höga doser smärtlindring. På grund av dessa komplikationer remitterade patienten till ett annat akutsjukhus. Detta resulterade i ny operation, rehabilitering men även försämrad livskvalitet och funktion. De beklagar djupt patientens situation och hänvisar honom att söka ersättning via patientförsäkringen LÖF. Man erbjuder mannen att hjälpa honom med detta. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2012-07113
Vård och behandling
Behandling
Undersökning/bedömning Vård och behandling
Nekad uppföljning
Patienten led av långvarig cancersjukdom och genomgick operationer.
Primärvården bedömde att hon var i behov av regelbundna uppföljningar men specialistvården inom sjukhuset nekade henne sådana.
Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att patienten för en längre tid sedan genomgick operation på grund av cancersjukdom, bröstcancer.
Därefter erhöll hon uppföljande behandlingar, bland annat
cytostatikabehandling. Vårdgivaren har följt upp patienten under tio år efter fastställd diagnos. Vårdgivaren hänvisar nu patienten till primärvården, detta i enlighet med gällande nationellt vårdprogram. Patienten tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2102-00766
Dokumentation och sekretess Patientjournalen
Önskar få tidigare diagnos journalförd
En kvinna saknade en kronisk återkommande diagnos i sin journal. Hon ville få den inskriven i sin journal för att i framtiden på ett smidigt sätt kunna få rätt medicinering vid behov.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren som beklagade att den saknade informationen i patientens journal hade ställt till problem. Vårdgivaren
informerade patienten om att diagnosen med anledning av hennes skrivelse nu blivit tillagd i hennes journal. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2102-00831
Resultat
Vårdflöde/processer Resultat
Vårdansvar och organisation
Delaktig Kommunikation
Komplikationer efter operation
En man fick vänta länge på att genomgå en kärloperation. På grund av den långa väntetiden uppstod flertalet komplikationer som gjorde att mannen behövde flera månaders sjukhusvård. Bland annat fick han amputera ena benet, han drabbades av en skada i urinledaren, fick lunginflammation och
blodproppar i lunga och underben. Utöver detta flyttades han runt mellan olika avdelningar tills han slutligen avled på ett annat akutsjukhus.
Åtgärd: Verksamheten framförde sin tacksamhet för de synpunkter och erfarenheter av vården som framförts av anhörig. Synpunkter är mycket värdefulla och kan bidra till en säkrare vård. Dock ansåg verksamhetschefen att det var svårt att ge svar på alla frågor i efterhand som kunde uppstå under ett komplext vårdförlopp. Verksamheten hade gjort en intern granskning inom ramen för enhetens kvalitetsarbete och en extern granskning via anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tyvärr är reoperation av pulsåderbråck förenad med risker. Därför avvaktas vanligen med operation tills risken för att pulsåderbråcket kan brista är större än risken med själva operationen. En tidigarelagd operation bedömdes i mannens fall inte ha minskat riskerna för allvarlig komplikation som nu tillstötte. Val av
operationsmetod hade diskuterats på en fallkonferens innan operationen, men det kunde sedan i efterhand diskuteras om operationen skulle ha kunnat utföras på annorlunda sätt när utgången blev som den blev. Även om det inte går att i efterhand veta vad som exakt förmedlades innan operationen så ska varje patient informeras om aktuell operation och de risker som kan inträffa. Anhörig tog del av yttrandet men har inte hörts av inom angiven tid. Ärendet avslutas på förvaltningen.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2102-01096
Vård och behandling
Omvårdnad Läkemedel Vård och behandling
Behandling Vård och behandling
Nekades smärtstillande, hårdhänt omvårdnad
Patienten besökte akutmottagningen vid akutsjukhus. Han blev inlagd på avdelning. Han plågades av svåra smärtor i underlivet, men nekades smärtstillande. Personalen, en undersköterska, uppträdde utan empati. Hon satte hårdhänt in en kateter. Patienten kved av smärta. Ligg still, sa sjuksköterskan.
Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att det ibland av olika anledningar kan vara svårt att få in katetern även om man följer
vårdhandbokens riktlinjer. Smärta kan uppstå. I svaret beklagades bemötandet av personal och den bristfälliga informationen. Ärendet kommer att diskuteras hos vårdgivaren i medarbetargruppen. Även samtal med berörd undersköterska kommer genomföras. Patienten tog del av svaret och ansåg att ärendet kunde avslutas. Ärendet avslutas
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2103-01330
Dokumentation och sekretess Patientjournalen
Angående journaler som behöver sammanfogas
En man vårdades vid ett akutsjukhus men var vid tidpunkten boende utomlands.
Han fick därför ett temporärt personnummer som användes vid journalföringen under vårdtiden. Mannen har därefter flyttat hem till Sverige och har flera gånger bett sjukhuset att sammanfoga uppgifterna i journalen för det temporära personnumret med hans riktiga personnummer, vilket inte skett.
Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som beklagade att patientens begäran om att koppla journalen inte tagits om hand tidigare. En beställning var nu lagd till IT för att utföra en koppling av reservnummer och personnummer.
Patienten har efter att ha tagit del av svaret inte hörts av inom angiven tid och ärendet avslutas.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2103-01676
Vård och behandling
Brister i hantering Behandling
Administrativ hantering
Långa resor till träning efter knäoperation
En kvinna gick regelbundet på träning på akutsjukhuset efter en knäoperation och hon fick inte belasta benet. Träningen skedde långt borta från hemmet och från arbetet och mycket arbetstid gick åt till resa och träning. När sjukresorna drogs in tog resorna ännu längre tid. Kvinnan är besviken över att hon inte kan få hjälp med träning närmare hemmet och arbetet.
Åtgärd: Förvaltningen har haft kontakt med patienten via e-post och telefon. Då ingen underskriven anmälan kommit till förvaltningen avslutas ärendet utan vidare handläggning.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2103-01697
Vårdansvar och organisation Hygien/miljö/teknik
Smittorisk och smutsigt på akutmottagning
En kvinna som testat positivt för covid-19 har sökt vård på en akutmottagning på ett sjukhus. Kvinnan beskriver att hon fick vistas i samma utrymmen som icke-smittade utan att bära skyddsutrustning samt att det varit smutsigt och ohygieniskt på mottagningen.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren. Där beskrevs att mottagningen har kännedom om att britsarna lätt blir missfärgade på madrassen även om de är rengjorda. Rutinen är att de spritas med desinfektion mellan varje patient och att det finns rutiner för att tydligt visa att en brits är ren. På akutmottagningen delas toaletter av flera patienter, precis som på andra mottagningar. Frekvent städning och patienternas tillgång till god handhygien bedöms förebygga smitta på relevant nivå, förankrat med vårdhygien på sjukhuset. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2103-01822
Resultat
Behandling Resultat
Vård och behandling
Kvarglömda metallclips i buken efter operation
En kvinna genomgick en bukoperation för flera år sedan. Hon har därefter opererats flera gånger på grund av smärta och bråck som har uppkommit. Vid senaste undersökningen för några dagar sedan kunde man se att det fanns ett par kvarglömda metallclips i buken. Det kan ha varit dessa som orsakat smärtorna som läkarna trott var gynekologiska smärtor.
Åtgärd: I inhämtat yttrande från ansvarig chef beskrevs kvinnans tidigare operationer. Under dessa operationer användes clips för att sluta slitsar i kanterna, men de är gjorda av material som retar vävnaderna mycket lite.
Clipsen kan dock inneslutas i bukhinnan vilket kan ha varit fallet hos kvinnan. Att clipsen skulle orsaka de långvariga besvär som kvinnan beskrev ansågs dock tveksamt. I de fall clips tappas i buken under operation plockas de genast upp.
Chefen beklagade att kvinnan hade haft besvär men hävdade att ansvariga kirurger föreföll ha utrett och behandlat kvinnan på ett adekvat sätt. Chefen kunde inte se att de hade slarvat och glömt kvar clipsen utan de var placerade där som en del av den aktuella operationen. Clipsen sågs på
skiktröntgenundersökningen men bedömdes vara inblandade i kvinnans aktuella problematik. Kvinnan tog del av yttrandet men har därefter inte hörts av inom angiven tid. Ärendet avslutas på förvaltningen.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2103-02019
Vård och behandling
Bemötande
Undersökning/bedömning Kommunikation
Bristande undersökning på akutmottagning
En kvinna med knäbesvär åkte till akutmottagningen efter rådgivning med 1177.
Hon hade mycket svåra smärtor i knät, tvingades sitta i en hård stol på hjul och fick vänta mycket länge på ortoped. Han undersökte knät hastigt, men hänvisade till husläkaren för fortsatt utredning och bedömning. Kvinnan är besviken över hans bemötande.
Åtgärd: I svar från vårdgivaren beklagades patientens upplevelse. Den aktuella läkaren arbetar inte längre kvar på sjukhuset och har inte kunnat informeras om anmälan. Synpunkter på den hårda stolen har framförts till vårdchef på akutmottagningen. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2103-02109
Vård och behandling
Väntetider i vården Behandling Tillgänglighet
Bemötande Kommunikation
Brister i omhändertagande på urologakut
En äldre man med svåra smärtor fick vänta tio timmar innan han blev
omhändertagen på urologmottagningen. På grund av restriktioner fick anhöriga inte vara med i väntrummet och mannen hade därför inte stöd av någon som kunde hjälpa honom med allt från sällskap, handla eventuell mat eller dryck och att ordna hemresa mitt i natten.
Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren. Där framkom att anhörigas synpunkter skulle tas upp med personalgruppen med syfte att de beskrivna bristerna inte skulle drabba någon annan patient. I yttrandet beskrevs även att de volontärer från Röda Korset som brukar stötta patienterna i väntrummet inte hade kunnat arbeta under pandemin på grund av de oftast är pensionärer och därmed själva tillhör en riskgrupp för covid-19. Vårdgivaren avslutade med att beklaga patientens upplevelse av besöken på akutmottagningen. Ombudet har tagit del av yttrandet och via telefonsamtal meddelat patientnämnden att situationen har blivit lite bättre sedan patienten fått en regelbunden kontakt via hembesök av en sjuksköterska på vårdcentralen. Anmälaren är nöjd med yttrandet och med patientnämnden, ärendet kan avslutas.
E-post -> Skrivelse Akutsjukhus V2104-02200
Kommunikation Bemötande
Olämpligt och ovärdigt bemötande
En kvinna följde med sin mor som var kallad till en undersökning på en sjukhusmottagning. Vid ett flertal tillfällen kom en anställd ut i väntrummet där han omotiverat tillrättavisade patienterna till exempel för att de inte förstod parkeringsbestämmelserna. Kvinnan ansåg att en person med så dåligt
En kvinna följde med sin mor som var kallad till en undersökning på en sjukhusmottagning. Vid ett flertal tillfällen kom en anställd ut i väntrummet där han omotiverat tillrättavisade patienterna till exempel för att de inte förstod parkeringsbestämmelserna. Kvinnan ansåg att en person med så dåligt