Patientnämnden Ärendeförteckning

(1)

Telefon -> Skrivelse Akutsjukhus V2002-01074

Vård och behandling

Undersökning/bedömning Behandling

Bröstsmärta togs inte på allvar

Ombudets mor åkte akut till sjukhuset på grund av astma, en kort och bristfällig undersökning genomfördes på akutmottagningen, men sedan blev hon inlagd.

Hon tvingades flytta runt mellan olika avdelningar på sjukhuset och klagade över bröstsmärtor vid utskrivning. Under sjukresan hem fick chauffören vända och åka tillbaka, på plats visade det sig att kvinnan haft en hjärtinfarkt.

Åtgärd: I svar från vårdgivaren beklagades patientens och ombudets upplevelse av bristande vård. Patienten har flyttat mellan olika vårdavdelningar med anledning av den komplexa sjukdomsbilden, samtliga vårdtillfällen är noga dokumenterade och journalförda. En medicinsk genomgång skedde innan hemgången och då fanns inte några tecken på hjärtpåverkan. Då ombudet efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Dokumentation och sekretess Patientjournalen

Loggutdrag saknas

En kvinna som arbetade och var patient vid ett akutsjukhus önskade loggutdrag från sjukhuset. Det visade sig att det saknades loggutdrag från verksamheter hon besökt vilket hon ifrågasätter.

Åtgärd: I svar från vården beklagades att det tagit lång tid att besvara patientens frågor då man saknat rutiner för hur loggutdrag tas fram. Den aktuelle läkaren har inte kunnat förklara varför han öppnat patientens journal, men hon är patient på den klinik han arbetar på. Patienten misstänker att läkaren tagit del av journalen trots att han inte medverkar i vården och avser att anmäla händelsen till polisen. Hon vill i avslutsskrivelsen att det betonas hur svårt det är för patienter att ta fram loggutdrag, ingen på kliniken tycks veta hur man gör.

Fast kontakt/vårdplan Behandling

Vårdansvar och organisation

Vård vid ME

En multisjuk kvinna, med bland annat diagnos ME, har omhändertagits på ett akutsjukhus. Kvinnan har även flera andra vårdgivare. Hon anser det oklart vem som ansvarar för vilken vård, omhändertagandet och uppföljningen av de sjukdomar och diagnoser hon har.

Åtgärd: I inhämtat yttrande från vårdgivaren på akutsjukhuset framkommer att hon där har vårdats inom två olika specialiteter. Hon har även sökt akut vård på samma sjukhus. Bäst anser de, är att hon har en fast vårdkontakt i primärvården, som kan remittera till dem men även konsultera specialisterna vid behov. Man redogör för den vård som givits samt att pandemin har gjort att kommande besök skjutits upp. Hon kommer dock att bli kallad inom kort för dialog om fortsatta åtgärder. Då ombudet efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Patientnämnden Ärendeförteckning

2021-09-01

Antal ärenden 666 Avslutat datum: 2021-05-01 - 2021-08-31

Handläggare: Alla

Kontakttyp:

Ärendetyp:

Yttrande:

Alla Alla Alla

Avslutat: Ja

Verksamhet: Akutsjukhus

Klinik:

Vårdinrättning:

Enhet:

Alla Alla Alla

Specialitet:

Driftform: Alla Alla

Problemområde: Alla

Ålder:

Yrkeskategori Delproblem:

Alla Alla Alla

Kön: Alla

Bev.område: Alla

(2)

Läkemedel Behandling Vård och behandling

Fast kontakt/vårdplan Vårdansvar och organisation

Bristande omhändertagande

Anhöriga till en multisjuk kvinna med bland annat ME/cfs efterfrågar ansvarsfördelningen. Kvinnan har haft kraftiga allergiska reaktioner utan förklaring. Anhöriga vill ha klarhet i vad som är akutsjukhusets ansvar och vem som är ansvarig för medicinordination respektive förskrivning.

Åtgärd: I inhämtat yttrande redogörs för den behandling och plan som finns kring kvinnan. Uppföljningsbesök var planerat men har flyttats på framtiden då resurserna är väldigt begränsade på grund av coronapandemin. Vid akut tillstånd ska kvinnan uppsöka akutmottagning. Anhörig är nöjd med yttrandet.

Patienten har därefter träffat en läkare som hon och anhörig fick bra kontakt med. Ärendet avslutas.

Kommunikation

Patientjournalen Bemötande

Dokumentation och sekretess

Behandling Vård och behandling

Bristande bemötande av flertalet läkare

En man upplevde att personalen som han mött på akutsjukhus haft förutfattade meningar om honom. Detta har gjort att han fått sämre vård än vad han annars skulle ha fått. Ett olyckligt fall orsakade mannen frakturer. Mannen åkte ambulans till sjukhuset. I fallet var mannen berusad och han upplever att han betraktades av vårdpersonalen som alkoholist. Mannen menar att han inte har något alkoholberoende. Han påpekar även vikten av att behandla alla lika, oavsett patientens tillstånd eller sjukdom. Vid utskrivning kunde man inte återfinna mannens byxor, underkläder eller t-shirt. På grund av behandling av frakturerna har mannen fortsatt att söka vård på samma sjukhus. Ett flertal anteckningar, bland annat att han fått gipsats om och ett fall i samband med en flytt mellan två sängar, saknas i journalen. Det förekommer även felaktigheter.

Åtgärd: I inhämtat yttrande framkom att mannen hade ett försämrat allmäntillstånd när han kom in till sjukhuset. Man opererade därför mannens höft i lokalbedövning med spikar, istället för i narkos, och ena handleden med metallstift och gips. Om höften inte läkte skulle en höftprotes vara nödvändig framgent. Planen från sjukhuset var att sända patienten till en geriatrisk klinik för rehabilitering, vilket patienten absolut inte ville. Patienten skrevs då ut till hemmet med läkemedel som smärtlindring och sprutor mot blodpropp.

Patienten var tydlig med att han inte skulle ta sprutorna. Patienten har sedan varit åter och fått en höftprotes inopererad. Sjukhuset har efter anmälan till patientnämnden skickat blankett för ansökan om ersättning av försvunna tillhörigheter. Mannen har själv vänt sig till Patientvägledare och chef för kliniken. Han avser även att anmäla till patientförsäkringen, LÖF och Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Ärendet avslutas vid förvaltningen.

Resultat Behandling Resultat

Misstag vid operation

Patienten genomgick operation i sitt ena knä vid akutsjukhus. Läkaren glömde avlägsna en benbit, vilket orsakade stora smärtor hos patienten.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att patienten är välkommen till återbesök och att fortsatt behandling kan inriktas på att åtgärda fragmentet som inte läkt fast. Det läkte inte fast på grund av att kroppens läkningsförmåga inte alltid fungerar optimalt vilket kan bero på cirkulation,

belastningsförhållanden och dylikt. Patienten tog del av svaret och meddelade senare förvaltningen att han fått tid hos läkare vid sjukhuset för åtgärdande behandling. Ärendet avslutas.

(3)

Resultat Läkemedel Resultat

Överdosering av läkemedel

En man med neurologiska skador hade fått läkemedel injicerade i ena benet mot spasticitet under många år, när han fick byta läkare vid samma klinik på akutsjukhuset. Den nya läkaren ville ge honom en betydligt större dos än tidigare, vilket patienten sa ifrån. Läkaren minskade då dosen, men han gav ändå en större dos än han tidigare fått. Av detta fick patienten en förgiftning.

Han blev genast kall om underbenet och har så varit senaste året. Han har även tappat omfång. Detta fick andra läkare vid mottagningen att reagera och en händelseanalys är påbörjad. Mannen vill veta vilken dos läkaren hade tänkt att ge och undrar vad som då hade kunnat hända.

Åtgärd: I inhämtat yttrande menar berörd läkare att hans bedömning är att patienten inte har fått någon överdosering med hänvisning till rådande rekommendationer. Hans bedömning är även att det föreligger låg sannolikhet att funktionsnedsättningen beror på given behandling. Ingen förklaring finns till varför han inte valde samma preparat som tidigare eller samma dos som mannen getts vid samtliga tidigare tillfällen. Mannens ordinarie läkare utreder händelsen och patienten har för avsikt att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg. Ärendet avslutas.

Undersökning/bedömning Diagnos

Missad diagnos, nekad undersökning med röntgen

Patienten hade brutit lårbenshalsen. Men akutmottagning vid sjukhus observerade inte detta. Patienten hade varit ute och löptränat. Smärta i vänster ben uppstod. Patienten medicineras med ett preparat som kan orsaka benskörhet. Då smärtan bestod blev patienten av närstående transporterad till akutsjukhus. Han remitterades till röntgenundersökning. Men läkaren som mötte honom i samband med denna förestående undersökning nekade patienten sådan undersökning. Läkaren påstod att patienten led av

muskelbristning. Senare råkade patienten ut för en halkolycka och undersökning konstaterade att hans lårbenshals var bruten. Patienten och hans närstående undrar om inte denna skada redan fanns då smärta uppstod i vänsterben i samband med löpträning.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att vid denna tidpunkt, under pågående coronapandemi, tjänstgjorde även en läkare vid den "yttre triagen", det vill säga den instans som skulle bedöma patienternas behov av vård, att de fick rätt vård i rätt tid och av rätt vårdlinje (till exempel närakut, vårdcentralen, akutsjukhus). Läkaren hänvisade patienten till

närakutmottagning. Ombudet tog del av svaret och ansåg att ärendet kunde avslutas. Ärendet avslutas.

(4)

Kommunikation

Information Delaktig Kommunikation

Bristande information och delaktighet vid sjukhusvård

En man hade vårdats på en akutvårdsavdelning på ett sjukhus. Han överfördes till en annan vårdavdelning och hans hustru följde med honom dit. Hustrun hade fått komma på besök till akutvårdsavdelningen några timmar varje dag.

Personalen på den andra vårdavdelningen dit han överfördes informerade hustrun om att det rådde besöksförbud där på grund av coronapandemin och att hon inte var välkommen in. När hon sedan under kvällen ringde till avdelningen för att höra hur maken mådde, fick hon till svar att han var trött och inte orkade prata. Dagen efter ringde varken någon läkare eller sjuksköterska upp henne utan hon fick själv ringa till avdelningen och fick information om att maken var fortsatt mycket trött. Nästföljande morgon ringde en sjuksköterska från avdelningen och gav besked om att maken hade avlidit och att hon själv och deras son nu kunde komma och besöka honom. Det har bara gått en vecka sedan detta hände men ännu har ingen läkare ringt och redogjort för händelseförloppet och orsaken till att maken avled. Hon har många frågor som hon behöver svar på.

Åtgärd: I inhämtat yttrande från vårdgivaren beklagades mannens bortgång.

Verksamhetschefen beskrev att mannen hade vårdats fyra dygn på en akutvårdsavdelning och planerades att skrivas ut till hemmet. Dock var han fortfarande tagen och flyttades till en geriatrisk vårdavdelning. Nästföljande kväll hade mannen försämrats med sjunkande blodtryck och hög feber. Man behandlade honom med vätska och antibiotika i blodomloppet. Trots

behandlingsförsök avled mannen nästa morgon. Vårdpersonal sätter en ära i att leverera svåra budskap på ett humant och empatiskt sätt och det var tydligt att man misslyckats med detta. Verksamheten såg mycket allvarligt på att anhöriga inte hade informerats om mannens försämring. Detta var inte acceptabelt och det har tagits upp med personalen och i läkargruppen för att se till så att det inte händer igen. Speciellt under pandemin då det råder besöksförbud, är det viktigt med tydlig och vänlig kommunikation med anhöriga. Trots att avdelningen har rutiner för hur kommunikation med anhöriga ska ske har rutinerna inte följts. Kvinnan tog del av yttrandena men har därefter inte hörts av inom angiven tid. Ärendet avsluta.

Undersökning/bedömning Vårdflöde/processer Vård och behandling

Brister i planering för sjukhusvårdad som skickas hem

En äldre multisjuk man vårdades på en avdelning på sjukhuset dit han kom från hemmet via ambulans. Enligt läkaren fanns det inte mer att göra för mannen då han skickades hem. Men mannen hade svårigheter att äta och ingen planering gjordes inför hemgång. Ombudet ifrågasätter varför ASIH inte kopplades in samt varför mannen inte fick en PEG så han kunde få nutrition.

Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som bemötte ombudets frågor.

Vårdgivaren beskrev att PEG aldrig var aktuellt på grund av påfrestningen det skulle betyda för patienten. Ingen remiss skrevs till ASIH eftersom det inte bedömdes att någon indikation förelåg för det. Vårdgivaren beklagar att ombudet inte informerades om detta. Då ombudet efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

(5)

Tillgänglighet till vården Undersökning/bedömning Tillgänglighet

Behandling Vård och behandling

Felaktig bedömning och brister i tillgänglighet

En kvinna remitterades till en specialistklinik för käkkirurgi vid ett akutsjukhus då hon genomgått ett ingrepp i allmäntandvården som misslyckats. Benbitar hade lämnats kvar i käken efter en tandutdragning. Tandläkaren hon fick träffa förklarade att de inte behövde göra någonting åt detta då kroppen själv skulle stöta bort benbitarna. Patienten blev dock inte förbättrad och drabbades av en infektion och försökte ånyo kontakta specialistkliniken. Kvinnan kunde inte komma i kontakt med mottagningen och behövde igen bli remitterad dit av tandvården, vilket blev omständligt för henne. Till slut fick patienten en tid och opererades. Kvinnan är angelägen om att detta inte ska drabba någon annan på samma sätt.

Åtgärd: Yttrande har inhämtats från aktuell vårdgivare som beklagar att patienten känt sig diskriminerad och förolämpad, och dessutom felaktigt behandlad, vid sina besök på kliniken. Behandlande läkare konstaterar att patienten förefallit ha fått ett adekvat omhändertagande både utredning och behandling och att stråleffekter kan uppträda under hela livet. Vidare konstateras att det i första hand varit problem rörande kommunikationen runt patientens tillstånd. Patienten erbjuds ett återbesök där hennes tillstånd kan gås igenom och hon får möjlighet att diskutera olika scenarios kring eventuell framtida behandling av hennes tillstånd. Patienten har tagit del av ärendet men inte återkommit inom utsatt tid. Ärendet avslutas.

Läkemedel

Undersökning/bedömning Vård och behandling

Bemötande Kommunikation

Ifrågasätter bemötande i telefon på specialistklinik

En kvinna hade på uppmaning av sin vårdcentral kontaktat en

onkologmottagning. Kvinnan var orolig för att hon skulle ha försämrats i sin cancersjukdom. Enligt kvinnan blev hon bemött på ett nedsättande sätt av läkare på mottagningen som sa att de inte skulle kunna hjälpa henne om hon skulle ha försämrats. Läkaren erbjöd ingen vidare undersökning. Han föreslog ordination av läkemedel som kvinnan ansåg kunde ge negativa biverkningar.

Kvinnan upplevde att läkaren var arg på henne och han lade sedan på luren mitt i samtalet.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att onkologen i sin telefonkontakt med patienten försökte hjälpa patienten att hantera den akuta situationen, bland annat hur den rådande smärtan kunde lindras med läkemedel. I denna kontakt hänvisades patienten även till akutmottagning för vidare bedömning. Patienten tog del av svaret och framförde att det vore bra om onkologen lyssnade mer uppmärksamt, patienter som plågas av smärta måste bemötas bättre. Ärendet avslutas.

Resursbrist, inställd åtgärd Vårdansvar och organisation

Fördröjd åtgärd på akutmottagning ledde till lång vårdtid

En man med underliggande sjukdomar inkom till akutmottagning vid ett akutsjukhus på grund av problem med magen. Mannen har en stomi och det var stopp i denna. På akutmottagningen fick han dock vänta länge på åtgärd och behandling och hans närstående menar att hon fick jaga personal för att åtgärder skulle ske. Den fördröjda hanteringen av mannens problem ledde till att han drabbades av lunginflammation, när maginnehåll hamnade i lungorna, och fick vårdas inneliggande vid sjukhuset under flera dagar. Den närstående har fått veta att det var hög belastning på akuten denna dag och anser att personalen var stressad och pressad och inte kunde fatta nödvändiga beslut.

Åtgärd: Yttrande inhämtades från vårdgivaren som redogjorde för

omhändertagandet av patienten på akuten. Läkare bedömde på förmiddagen att en åtgärd skulle utföras och utvärderas, men då det var mycket patienter på akutmottagningen denna dag hann detta inte göras innan patienten började kräkas. När läkaren fick en uppdatering av läget skrevs remiss för röntgen på eftermiddagen. Vårdgivaren redogjorde för fortsatt hantering därefter och att patienten blev inlagd på avdelning på kvällen. Vårdgivaren menade att den arbetar kontinuerligt med förbättringsarbete på akutmottagningen och att man här kunde vara kritisk till tiden tills att röntgenremiss blev skriven. Utöver detta ansåg den inte att man hade kunnat påverka förloppet annorlunda utifrån de förutsättningar som rådde den dagen. Vårdgivaren beklagade om patienten och närstående uppfattat att vården inte var optimal och den involverade läkaren beklagade händelsen djupt. Ombudet har efter att ha tagit del av yttrandet inte hörts av inom angiven tid och ärendet avslutas.

(6)

Kommunikation

Bemötande Information Kommunikation

Bristande bemötande kring läkarintyg

En man menar att en läkare på en specialistmottagning på akutsjukhus, har bedömt att mannen ha en god funktion i sin hand. Detta trots att ett annat sjukhus har missat nervskador och att han därmed har en hand som han knappt kan använda. När han kontaktade mottagningen för att be att få diskutera detta med en läkare, blev han avvisad av en sjuksköterska på ett otrevligt sätt.

Mannen har på grund av bedömningen inte fått ersättning från försäkringsbolag, vilket han är mycket besviken över. Han vill ha en ny bedömning och ett nytt utlåtande från vården.

Åtgärd: I inhämtade yttranden från vården beklagas den tråkiga upplevelsen av kontakten med mottagningen. Sjuksköterskans roll var att informera och ge råd.

Då hon inte nådde fram till patienten under deras samtal som pågick i 20 minuter såg hon ingen annan utväg än att avsluta samtalet. Läkaren gjorde bedömningen att en svaghet fanns i vänster hand och en reducerad känsel. Det framkommer slutligen att mannen har kallats på ett nytt läkarbesök för att få ett nytt intyg till försäkringsbolaget. Vårdgivaren poängterar att det är

försäkringsbolaget som sätter invaliditetsgrad, inte vårdgivaren.

Verksamhetschefen har även talat med patienten på telefon. Ärendet avslutas.

Resultat

Behandling Resultat

Information Kommunikation

Bemötande och vård vid sjukhus

En äldre kvinna som led av cancersjukdom blev hänvisad till akutsjukhus då det var stopp i urinkatetern som var insatt via bukväggen. Kvinnan upplevde att ingen varken pratade med henne eller gav information till henne. Hon genomgick operation som pågick under mycket lång tid. Under operationen förstördes en njure. Enligt patienten skadades njuren på grund av läkarens inkompetens. Nu har patienten bara en njure kvar. Hon hade synpunkter på behandlingen och informationsgivningen till både henne själv och till anhöriga.

Hon förlorade även kläder vid akutmottagningen.

Åtgärd: I inhämtat svar från berörd vårdgivare redogjordes för sjukdomsförloppet, bedömningarna och behandlingsinsatserna. En av behandlingsinsatserna var försök att avlasta njuren, men detta lyckades inte trots flera försök. Patienten erbjöds ta del av svaret, men hon återkom inte med sina adressuppgifter. Ärendet avslutas.

Bemötande Behandling Kommunikation

Bruten sekretess/dataintrång Dokumentation och sekretess

Nekad provrörsbefruktning på grund av spärrad journal

En kvinna blev nekad provrörsbefruktning på grund av att hennes journal var spärrad. Hon blev nekad fortsatt behandling om hon inte tillät vårdgivaren att ta del av journalen. Kvinnan nekade vården tillgång till hennes journal men trots detta har hennes journal blivit läst. Hon kände sig kränkt över detta, den behandling hon blev tvungen att utsätta sig för och det bemötande hon fick.

Åtgärd: Svar har inkommit från vårdgivaren som beklagar att händelsen upplevdes som kränkande. Det är rutin att be om tillåtelse för att kunna läsa spärrade journaler för att kunna göra en korrekt remissbedömning då det kan finnas medicinsk information som kan vara av betydelse för fortsatt

handläggning och bedömning. I teamet finns kurator som kan ge stöd och rådgivande samtal inför och under processen som kan vara påfrestande. De beklagar att patienten upplever sig utsatt för intrång men hoppas på att fortsatt behandling kan ge ett bättre intryck. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

(7)

Kommunikation

Behandling Information Vård och behandling

Oklara besked och flera operationer

En man opererades vid ett akutsjukhus på grund av njurcancer. Den första operationen gick bra men han fick därefter återfall och har genomgått flera operationer vid sjukhuset. Hans närstående som kontaktar förvaltningen har synpunkter på att familjen fått oklara och otydliga besked rörande mannens tillstånd och att han behövt genomgå många operationer. Vid ett vårdtillfälle placerades mannen på en avdelning för coronasmittade, utan att han själv var smittad, vilket familjen ifrågasätter starkt.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att patienten då

cancersjukdomen återkommit genomgick en operation som var mycket svår på grund av tidigare operationer. Bland annat skadades en tarm. Under

operationen var det svårt att finna cancertumörerna som syntes på bilderna. Ett område som senare visade sig inte innehålla cancer togs bort. Patienten genomgick flera operationer. Sjukdomsbilden indikerade också att patienten kunde lida av infektion orsakad av covid-19, varför han kom att vårdas på en avdelning som delvis var inriktad för vård av patienter som led av covid-19.

Ombudet tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

Patientjournalen Diagnos

Fel diagnos

Patienten led av ovanlig neurologisk sjukdom. Vid ett tillfälle då han tvingades besöka akutmottagning vid akutsjukhus träffade han en läkare som ställde fel diagnos, paniksyndrom, och denna felaktiga diagnos har påverkat andra läkares bedömningar. Undersökningen genomfördes hastigt, enligt patienten.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att läkaren ansåg att han ställt en korrekt diagnos utifrån bedömningar som läkare vid öron- näsa- halsakuten gjort. Patienten tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

Delaktig Diagnos Kommunikation

Fel diagnos, brister i samarbete med närstående

Patienten insjuknade, närstående uppfattade att patienten drabbats av stroke.

Han transporterades till akutsjukhus. Läkare uppgav att patienten inte drabbats av hjärnblödning, däremot observerades att patienten led av små proppar.

Patienten överfördes till annat akutsjukhus, detta trots att närstående motsatte sig detta. Senare konstaterades att patienten avlidit av covid-19. Närstående ställde sig frågande till att akutsjukhuset som patienten först anlände till missade att patienten bar på smitta av covid-19.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att patienten drabbades av hjärtstopp. Troligen har han fallit och slagit huvudet, små blödningar uppstod av fallet, inte av stroke. Då det inte längre förelåg behov av högspecialiserad vård överfördes patienten till annat sjukhus. Under vårdtillfället genomfördes flera tester avseende covid-19, alla dessa visade negativt svar. Ombudet tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

Behandling Diagnos

Omvårdnad Vård och behandling

Olika diagnoser, olika besked, brister i behandling

Patienten anlände till akutsjukhuset från annat akutsjukhus. Patienten var i behov av behandling via apparatur, men patienten slet bort slangarna.

Närstående ställde sig frågan hur detta kunde ske utan att sjukhuset förhindrade patienten att ta bort slangarna. Olika läkare gav olika besked om patientens hälsotillstånd, en del sa att han var förbättrad, andra sa att han var sämre. När närstående besökte patienten fanns det ingen apparatur i rummet som kunde fullborda behandling och även underlätta tillståndet för patienten.

Patienten avled. Läkarna påstod att patienten avlidit av hjärnblödning. Senare ringde läkare närstående och uppgav att patienten avlidit av covid-19.

Åtgärd: I inhämtat svar från vårdgivaren redogjordes för behandlingsinsatserna och omvårdnaden och patientens reaktioner och tillstånd. Av svaret framgick att vårdgivaren försökte anpassa sig efter patientens vilja och att personal nu i samband med denna handläggning haft möte med de närstående och då diskuterat vårdtillfället. Ombudet tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas

(8)

Bemötande

Undersökning/bedömning Kommunikation

Läkemedel Vård och behandling

Bristfälligt omhändertagen under undersökning samt uteblivet recept En kvinna som skulle genomgå en magundersökning (gastroskopi) vid ett akutsjukhus blev lovad att en duktig läkare skulle göra denna. Undersökningen gjordes sedan av en sjuksköterska som inte presenterade sig. Patienten upplevde undersökningen som mycket smärtsam och hade problem med att svälja efteråt. Hon hade aldrig gått med på att genomgå gastroskopin om hon visste att det skulle vara en sjuksköterska som utförde den. Kvinnan fick reda på att hon lider av magsår men fick vänta på recept på antibiotika i mer än en månad. Hon har också upplevt sig illa bemött när hon har ringt mottagningen.

Åtgärd: Svar har inhämtats från vårdgivaren som beklagade det patienten tog upp i anmälan. Det beskrevs att de liksom många andra sjukhus har

specialistutbildade sjuksköterskor som genomför undersökningar och som håller mycket hög kvalitet. Vårdgivaren förklarade att fördröjningen på besked kring vidare behandling berodde på att man ville göra specialundersökningar av de bakterier som fanns i magsäcken. Dock gick inte den undersökningen att genomföra av tekniska skäl. Då patienten efter att ha tagit del av yttrandet inte inkommit med genmäle inom angiven tid avslutas ärendet.

Vård och behandling Undersökning/bedömning

Avslagen remiss för behandling med åldersgräns

En patient ställer sig frågande till varför en remiss har avslagits vid en specialistklinik vid ett akutsjukhus. Det är åldersgräns på behandlingen men patienten vill veta varför man inte gjort någon särskild prövning för att bedöma om hen ändå skulle kunna få behandlingen.

Åtgärd: Yttrande inhämtades från verksamheten. Gällande åldersgränsen på 25 år för embryodonation följer verksamheten den starkt rekommenderade åldersgränsen för assisterad befruktning som anges på hemsidan och i remissbekräftelser. Med anledning av den rekommendationen har patientens remiss avslagits och verksamheten såg fram emot att få en ny remiss efter åtta månader, då patienten hade hunnit fylla 25 år. Verksamheten beklagade att man inte kunde erbjuda besök och behandling men hoppades att väntetiden inte skulle kännas oöverstiglig. Patienten tog del av yttrandena men har inte hörts av inom angiven tid. Ärendet avslutas.

Kommunikation

Undersökning/bedömning Information

Delaktig Kommunikation

Bristande kommunikation kring vård och behandling

En äldre kvinna upplevde stora brister rörande kommunikation och information vid ett akutsjukhus. Hon menar att hon inte fick tala med en läkare efter att undersökningar genomförts och att hon har många obesvarade frågor rörande bedömningar och behandlingar. Hon undrar hur hennes behandling framöver kommer att se ut eftersom hon har stora besvär, men upplever att hon inte blir lyssnad till eller tagen på allvar.

Åtgärd: I yttrande från reumatologen framkommer att kvinnan fått diagnosen generaliserad smärta (fibromyalgi) enligt diagnoskriterier. Remiss skrevs därav till fysioterapeut och kurator. Prover visade inflammation som sannolikt kunde bero på patientens psoriasis. Kvinnan som på egen hand slutat ta sin medicin uppmanas att återuppta den antireumatiska behandlingen. Man beklagar patientens upplevelse, men kan inte se hur man hade kunnat handlägga ärendet på annat sätt. I yttrande från neurologen framkommer att man tappade på ryggmärgsvätska via lumbalpunktion. Därefter gjordes tester av arbetsterapeut och fysioterapeut i syfte att erhålla en kartläggning av symtomens

svårighetsgrad samt påvisa eventuell symtomlindring av tapptestet. Under en konferens bedömde man att patienten fått symtomlindring och inte heller led av normaltryckshydrocefalus. Av dessa anledningar skulle hon inte vara hjälpt av en operation med anläggande av shunt. Man finner det djupt beklagligt att patienten upplever sig undermåligt informerad. Av den anledningen har man diskuterat ärendet i läkargruppen på kliniken. Man kommer att boka in ett besök så att patienten ska kunna ställa sina frågor. Man kommer även att ändra i klinikens rutiner så att inbokning av återbesök för alla patienter kommer att ske, i syfte att optimera kommunikation och information. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

(9)

Kommunikation Bemötande

Synpunkter på arrogant bemötande

En kvinna hade synpunkter på en läkares bemötande i telefon vid mottagningen på ett akutsjukhus. Kvinnan ville att en undersökning skulle göras om, men upplevde att den läkare som ringde upp henne om detta hade en nonchalant och hånfull attityd. Hon ifrågasätter kommentarer från honom och menar att han var arrogrant.

Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som hänvisade till journalanteckning vilken hade skickats hem till patienten. Läkaren bekräftade att han under samtalet berörde eventuella sexuella övergrepp för att försöka förstå patientens reaktion och långvariga somatiska besvär. Att patienten upplevde hans sätt som respektlöst, oförskämt, arrogant och nonchalant beklagade han, han kände dock inte igen den verklighetsbeskrivningen. Patienten har efter att ha tagit del av svaret inte hörts av inom angiven tid och ärendet avslutas.

Resultat

Undersökning/bedömning Resultat

Nekades vård vid akutsjukhus

En äldre kvinna besökte primärvården och visade upp utslag hon fått. Hon fick antibiotika utskrivet men när prover ett par dagar senare försämrats

arrangerades sjukresa till akutsjukhus. Vid akutmottagningen blev hon bedömd av en läkare genom en lucka och informerades om att hon kunde åka hem.

Kvinnan försämrades därefter i hemmet, fick ambulanstransport till sjukhuset och blev inlagd och behandlad för annan åkomma än utslagen. Vid ytterligare försämring efter utskrivning blev hon inlagd igen varpå utslagen bedömdes och behandlades. Kvinnan har efter detta lidit av smärta.

Åtgärd: Yttrande inhämtades från vårdgivaren som förklarade att sökanden som kommer till akuten sorteras beroende på hur akut sjuk man är. Antingen tas man in direkt för läkarbedömning eller så hänvisas man kanske till närakuten eller hem som i patientens fall. Vårdgivaren bedömde att en korrekt handläggning gjorts, i denna fråga hade således husläkaren och läkaren på akutsjukhuset olika uppfattning om allvarlighetsgraden och så kan det tyvärr vara. Det fortsatta sjukdomsförloppet med andra besvär kunde inte kopplas till den aktuella händelsen. Vårdgivaren beklagade missnöjet med vården.

Patienten har efter att ha tagit del av yttrandet framfört att hon tycker att ärendet kan avslutas, så görs.

Intyg

Administrativ hantering

Bristande vård och behandling

En kvinna är inskriven vid en specialistmottagning på grund av en kronisk reumatisk sjukdom. Hon är missnöjd med sin läkare som avbokar och ombokar tider för undersökning vilket gör den försenad. Läkaren har heller inte skrivit ett sedan tre månader utlovat sjukintyg. Läkaren är också restriktiv med läkemedel och skriver ut för låg dos till kvinnan för hennes skov. Kvinnan anser att hennes läkare hindrar henne från att ha en god livskvalitet och vill nu byta läkare. Vid ett tillfälle var hon inlagd på kliniken. Hon fick då dela rum med en man som på sitt hemspråk sa att han misstänkte att han hade covid-19. Detta bekräftades senare när en sjuksköterska från smittspårningen ombad kvinnan att testa sig.

Lyckligtvis var kvinnans test negativt för covid-19.

Åtgärd: I inhämtat yttrande framkommer patientens sjukdomshistorik som innefattar reumatisk diagnos med neurologiska symtom, feber och allmänpåverkan. Utöver detta har hon flertalet andra diagnoser med bland annat benskörhet och hjärtbesvär och därav pacemaker. Kvinnan har återkommande akuta skov med bubbelseende och vänstersidig svaghet och yrsel. Dessa har lett till flertalet inläggningar via akutmottagning. Kvinnan har även drabbats av flertalet fallolyckor och frakturer. Läkaren vill hålla nere dosen av läkemedel då kvinnan under sina skov får betydligt högre doser. Dessa kan på sikt kan ge henne långsiktiga skador så som ytterligare frakturer, diabetes och skör hud. Planen kring medicinering redogörs för. Intyg för sjukskrivning skrevs elektroniskt direkt till Försäkringskassan. Läkaren anser dock att intyg borde har utfärdats av behandlande läkare vid någon av de inneliggande vårdkontakterna som kvinnan haft under perioden. Vidare redogörs för inställda undersökningar på grund av att patienten skrivit ut sig själv från inneliggande vård. Att remisser har skrivits till neurolog och ögonläkare. Och att avsikten med behandlingen har varit att finna långsiktig god livskvalitet för patienten. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

(10)

Behandling Behandling Vård och behandling

Ifrågasätter vård på akutsjukhus

En kvinna drabbades av en åkomma i hjärtat och fördes akut till sjukhus.

Kvinnan vårdades på sjukhus under ett antal veckor och anhöriga meddelandes att kvinnan inom kort kommer att kunna komma hem. Det konstaterades att kvinnan var drabbad av en hjärtsjukdom. Innan kvinnan hann åka hem drabbades hon av hjärtstopp och avled. Anhöriga ifrågasätter hur detta kunde ske när de fick besked om att kvinnan var på bättringsvägen.

Åtgärd: Svar har inhämtats från vårdgivaren som beskrev patientens

vårdförlopp. Patienten behandlades för nedsatt hjärtfunktion och blodproppar och förbättrades i omgångar varför hon förflyttades mellan olika avdelningar på sjukhuset. Vårdgivaren framförde att man vid tillfälle misstänkte att patienten drabbats av en tumör vilket inte kunde påvisas trots extensiv utredning.

Vårdgivaren kunde trots omfattande behandling med blodförtunnande medicin inte förhindra att patienten drabbades av upprepade blodproppar vilket i förlängningen orsakade hennes död. Vårdgivaren erbjöd ombudet att diskutera ärendet ytterligare vid ett möte vid behov. Ombudet har efter att ha tagit del av svaret framfört att hon önskar att boka ett möte med vårdgivaren för att diskutera ärendet ytterligare, vilket noterats i avslutsskrivelsen. Ärendet avslutas.

Vårdansvar och organisation Fast kontakt/vårdplan

Kritik mot utskrivning till hemmet

En äldre man inkom med ambulans, efter ett fall, till ett akutsjukhus. Han hade stora smärtor och kräkningar. Det visade sig att han led av tarmvred. Några dagar senare var mannen fortfarande svag och förvirrad. Mannen var inte informerad om hemgång och inte heller hans anhöriga. Plötsligt stod det ändock ambulanspersonal i mannens rum, för att ta honom i transport till hemmet. Mannen var då för svag för att förflytta sig och sjuksköterska beslutade att det inte gick att sända mannen hem. Anhöriga är mycket kritiska till att läkaren tog beslut om hemgång i mannens tillstånd. Mannen kommer istället att få komma till annat boende innan hemgång. Mannen har sedan tidigare hemtjänst och larm.

Åtgärd: I inhämtat yttrande förklaras mannens sjukdomshistorik och att han inneliggande behandlades och att hans stomi då kom igång. Han behandlades även med antibiotika då lungförändringar kunde ses samt en urinvägsinfektion bekräftades. Under ronden beslutades att mannen var på bättringsvägen och därmed kunde skrivas ut dagen därpå. Han ville själv inte komma till geriatrisk klinik utan åka direkt hem med ASIH (avancerad sjukvård i hemmet). Sonen kontaktades dagen efter som önskade remiss till rehabilitering innan hemgång vilket tillmötesgick. Ytterligare en dag senare fick mannen ledsmärta och feber varför patienten överflyttades till en annan avdelning. Slutligen beklagas det att man upplevt brister i handläggningen av patienten. Då ombudet efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Vård och behandling Diagnos

Fel diagnos

Patienten led av cancersjukdom. Hon genomgick undersökning med röntgen både 2015 och 2016, men läkarna som granskade bilderna ställde fel diagnos.

På grund av den felaktiga diagnosen kom patienten senare att bli helt förlamad.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att de två undersökningarna bestod vardera av mer än 1 000 bilder. På ett fåtal av dem kunde man i efterhand utskilja den förändring som därefter vuxit och orsakat förlamning. Att denna typ av förändringar kan förbises är inte oväntat eller anmärkningsvärt, enligt det inhämtade svaret. Förändringen låg även utanför det primära fokusområdet, frågeställningen i remissen. Vårdgivaren bedömde att den inte gjort någon felbedömning. Patienten tog del av svaret. Ärendet avslutas.

(11)

Resultat

Information Resultat Kommunikation

Uppkommen inre blödning efter vävnadsprovtagning

En äldre kvinna genomgick en vävnadsprovtagning i mjälten. Hon var inneliggande på ett akutsjukhus och man upptäckte att det hade uppstått en blödning där. En läkare kontaktade dottern och förklarade att blödningen hade uppstått efter att kvinnan fått en spruta i magen med proppförebyggande läkemedel. När dottern var på besök hos modern på akutsjukhuset frågade hon sjuksköterskan om moderns blödning hade berott på sprutan. Sjuksköterskan svarade att det är omöjligt att sprutan skulle ha orsakat blödningen.

Sjuksköterskan gick och läste i journalen där det också stod att blödningen var orsakad av vävnadsprovtagningen.

Åtgärd: I inhämtat yttrande från verksamheten där patientsäkerhetsansvarige överläkaren förklarade att med all sannolikhet hade blödningen i mjälten inte uppstått till följd av nålpunktion med sprutan med proppförebyggande läkemedel. Troligtvis menade den tjänstgörande läkaren egentligen att blödningen uppkommit som en konsekvens av den höga dosen av

proppförebyggande läkemedel kvinnan var förskriven. Vid vävnadsprovtagning är blödning en beräknad risk där nyttan att utesluta tumör var hög i relation till en liten risk för blödning. Dock hade det funnits skäl att fundera om

vävnadsprovtagningen nödvändigtvis behövde utföras omgående för att minska risken för blödning, men kvinnans koagulationsvärden hade varit under kontroll.

Anhörig välkomnades att höra av sig till verksamheten vid ytterligare funderingar. Anhörig tog del av yttrandet men har inte hörts av inom angiven tid.

Behandling

Bristande utredning, information och behandling

En man hade varit inlagd på en vårdavdelning för bukbesvär för ett och ett halvt år sedan. I samband med utskrivningen hade han ett utskrivningssamtal där flera personer från olika vårdprofessioner deltog. Då fick han veta att han hade en fläck på ett inre organ. Ingen ytterligare information om fläcken framkom och ingen utredning initierades vid tillfället. Efter drygt ett och ett halvt år har mannen fått reda på att han har utbredd cancerdiagnos i buken.

Åtgärd: I inhämtade yttranden från ansvariga chefer beskrevs mannens tidigare besvär med tarmsjukdom. I samband med vårdvistelsen för ett och ett halvt år sedan genomgick mannen en magnetkameraundersökning där man kunde finna en fläck på levern som beskrevs som en godartad förändring. Mannen

opererades för sina tarmbesvär en och en halv månad senare utan att man kommenterade fläcken. Ett år efter operationen begärdes en snabb kontroll av levern eftersom mannens levervärden var avvikande. Mannen diagnostiserades med utbredd cancer. De ansvariga cheferna beklagade djupt det inträffade och var sorgsna över att de hade begått ett stort misstag. Vid eftergranskning av bilderna ansågs att man hade gjort en feltolkning av bilderna. Det som tvärsäkert beskrevs som en ofarlig förändring tedde sig vid eftergranskning som antingen en ovanlig ofarlig förändring eller mer sannolikt som en oklar elakartad tumör. Verksamheten hade gjort en händelseanalys av förloppet och sammanställt denna för ställningstagande till en anmälan enligt Lex Maria.

Händelseanalysen konstaterade att avvikelsen uppstått mitt i sommaren då ronder med remitterande kliniker på grund av låg bemanning var reducerade till konsultationer vid behov, vilket inte hade ägt rum i detta fall. Samtidigt gjordes misstaget av en av de mest erfarna läkarna på kliniken. Fallet har förevisats internt för kollegor så att alla kan lära sig. Patienten och anhöriga har också inbjudits till samtal om det som skett tillsammans med patientansvarig läkare.

Ansvariga cheferna beklagade förloppet som hade fått mycket allvarliga konsekvenser för mannen och hans familj. De önskade att de hade gjort en korrekt bedömning av förändringen redan efter den första

magnetkameraundersökningen. Anhörig tog del av yttrandena men har därefter inte hörts av inom angiven tid. Ärendet avslutas.

(12)

Diagnos

Resultat Resultat

Bristande undersökning och missad diagnos, man avled

En man i yngre medelåldern som ramlat i hemmet inkom med ambulans till akutmottagningen på ett akutsjukhus. Enligt de närstående tycks

ambulanspersonalen inte ha överrapporterat till sjukhuset att mannen ramlat och slagit i huvudet. Han blev inlagd och behandlandes för en annan åkomma, men det dröjde en vecka innan röntgenundersökning av huvudet utfördes och mannens hjärnblödning upptäcktes. Han avled kort därefter och de närstående har synpunkter på information från sjukhuset om mannens tillstånd och att vården verkar ha missförstått hans livssituation och behandlat honom därefter.

Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som uttryckte att man blev mycket berörd av ombudets anmälan och verkligen beklagade sorgen och

upplevelserna. Vårdgivaren redogjorde för hur mannens tillstånd bedömts, utretts och behandlats när han inkom till sjukhuset och under vårdtiden på avdelning. Det bedömdes att mannen bland annat hade akut alkoholorsakad leverinflammation, en svår sådan. Att mannen ibland var trött och kunde ha skiftande orientering bedömdes bero på leverorsakad förvirring, som ofta ses vid allvarlig leverinflammation. Den läkare som nämnts i anmälan beskrev när hon träffat patienten första gången och när hon talat med familjen samt att hon sett att huvudet inte var röntgat vid ankomst. Mannen försämrades med sänkt medvetande och ökad förvirring och röntgen av huvudet utfördes direkt, en stor hjärnblödning konstaterades. Läkaren hade efter att mannen avlidit talat med familjen vid ett par tillfällen. Efter att mannen avlidit hade läkaren gjort en rapportering om misstänkt avvikelse. Hon menade att avdelningen hade lång erfarenhet av att behandla och bemöta människor som har drabbats av leversjukdom av alla olika slag, läkaren ville försäkra familjen om att verksamheten inte dömer patienter med alkoholorsakade sjukdomar eller behandlar någon sämre på grund av detta. Vårdgivaren menade att hela händelsen behövde gås igenom från början för att se mer specifikt vad som hade hänt, om något kunnat göras annorlunda och vilka åtgärder som verksamheten eventuellt kan vidta. En händelseanalys skulle därför starta, där samtliga involverade verksamheter skulle ingå. Där ville vårdgivaren också involvera SOS Alarm. Familjen hade fått kontaktuppgifter till chef vid

akutmottagningen och vårdgivaren menade att de var välkomna att höra av sig igen till denne eller läkaren på avdelningen om de önskade. Ombudet har efter att ha tagit del av svaren inte hörts av inom angiven tid och ärendet avslutas.

Får ingen vård vid besök på gynekologisk akutmottagning

En kvinna med diagnos endometrios har vid flera tillfällen sökt gynekologisk akutmottagning med smärta. Hon har vid besöken inte fått någon behandling för sin smärta utan skickats hem. Enligt en smärtläkare ska riktlinjer finnas för vilken behandling som ska ges vid akuta besvär.

Åtgärd: Svar har inkommit från vårdgivaren som beskriver patientens besök på specialistakutmottagningen dit hon kom med smärtskov på grund av konstaterad endometrios. Smärtlindring gavs men patienten som önskade inläggning, lades inte in på avdelning på grund av begränsat antalet platser på grund av pandemiläget. Istället gavs råd till patienten om hur smärtlindring skulle tas. Under pandemiperioden har de inte kunnat lägga in patienter om det inte funnits mycket starka indikationer för inläggning som till exempel behov av akut operation. Vårdgivaren hade önskat att de hade kunnat erbjuda

inneliggande vård och smärtlindring till patienten. De beklagar att patienten inte har blivit väl omhändertagen och inte fick den vård som behövdes. Det finns sedan tidigare skrivna rutiner och riktlinjer för omhändertagande av akuta smärtskov hos endometriospatienter. De arbetar aktivt med att följa upp och uppdatera informationen till de yngre kollegorna som handlägger patienterna vid akuta besök för att alla patienter ska kunna få den vård som behövs och följas upp på bästa sätt för att nå symtomfrihet och minskat lidande. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Kommunikation Information

Fel information

För 17 år sedan födde kvinnan en dotter. Hon har sedan dess till och från funderat över varför mottagningen vid akutsjukhuset gav henne informationen att hon skulle föda tvillingar, hon födde bara ett barn.

Åtgärd: Av inhämtat svar från berörd vårdgivare framgick att journalen angav att det fanns ett foster i magen. Det fanns även uppgifter om ett myom, 7 x 5

(13)

Får ingen vård och hänvisas vidare av gynekologisk akutmottagning

En kvinna med diagnos endometrios hade smärta och sökte en gynekologisk akutmottagning vid sjukhus. Hon fick ingen vård eller smärtlindring utan hänvisades att åka kommunalt till det sjukhus där diagnosen ställdes. Enligt smärtläkare som patienten har kontakt med ska det finnas riktlinjer för vilken smärtlindring som dessa patienter ska få.

Åtgärd: Svar har inkommit från vårdgivaren som beskriver att patienten hänvisades till det sjukhus där hon har smärtläkare och patientansvarig läkare.

Då endometrios är en kronisk sjukdom är det viktigt att patienten alltid vänder sig till det sjukhus där ansvariga läkare finns. Smärtlindring gavs innan hänvisning men någon sjuktransport bedömdes inte behövas. Vårdgivaren beklagar att bemötandet inte blev bra. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Vård och behandling Läkemedel

Läkare tog bort viktig medicin

Ombudets make led av cancersjukdom som han senare avled av. Läkaren vid akutsjukhuset tog bort viktig medicinering som avsåg att lindra hans psykiska besvär. Patientens lidande ökade av detta.

Åtgärd: I inhämtat svar från vårdgivaren redogjorde olika läkare för grunderna till sina ordinationer av läkemedel. Ombudet tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

Resursbrist, inställd åtgärd Behandling

Resultat Resultat

Fick byta sjukhus under förlossning

En kvinna som skulle föda sitt första barn kontaktade ett akutsjukhus när hon började få värkar. Efter att ha uppsökt förlossningen fick hon åka hem. I hemmet blev värkarna tätare och efter upprepade kontakter med sjukhuset fick hon åka in igen. På sjukhuset fick hon vänta under två timmar med kraftiga värkar, sittande på en bänk i korridoren innan hon placerades i ett undersökningsrum där hon tillbringade hela natten. Hon fick höra att det var platsbrist och att ingen smärtlindring kunde ges i rummet. På morgonen fick kvinnan veta att en taxi beställts och att hon skulle åka till ett sjukhus i en annan region, taxin fastnade i rusningstrafiken och resan tog nästan två timmar, kvinnan var oerhört rädd för att föda i taxin. Hanteringen kring förlossningen har skapat ett svårt trauma för kvinnan och hennes make.

Åtgärd: Svar har inkommit från vårdgivaren som beskriver att patienten hade haft telefonkontakt flera gånger med förlossningsavdelningen och varit på en kontroll men skickades hem då förlossningsarbetet inte bedömdes vara igång.

Då patienten kom in under natten fanns ingen förlossningsplats på sjukhuset och inte heller i hela regionen och därför hänvisades patienten till ett sjukhus i en annan region. Vårdgivaren beklagar att patienten var tvungen att hänvisas vidare, detta görs om läget på avdelningen eller inom regionen inte är patientsäkert. Läget ändras hela tiden och det är svårt att vara tydlig med om det finns en plats senare under dygnet men det bör framgå tydligt när patienten är på avdelning att man överväger eventuell hänvisning på grund av plats- eller personalbrist, vilket de beklagar om så inte skett. När det är hög belastning finns inte tillräckligt med platser i regionen vilket betyder att de i första hand är tvungna att hänvisa till andra sjukhus i regionen eller till andra regioner.

Sjukhusets ledning har lyft denna fråga vidare i regionen. Vårdgivaren vill att alla ska få ett eget rum med närvarande personal och en trygg och lugn födelse. De beklagar det inträffade. Patienten har tagit del av yttrandet och har därefter inkommit med ett genmäle där hon ifrågasätter att hon inte blev hänvisad tidigare under natten utan att hon skickades med taxi i rusningstrafik till annan region där taxichauffören fått fel adress till sjukhuset vilket skapade stor stress och rädsla. I samråd kan ärendet avslutas på förvaltningen och genmäle skickas till vårdgivaren för kännedom.

(14)

Kommunikation

Resultat Information Resultat

Synpunkt på information och operation

För två år sedan upptäcktes en tumör i patientens lever. Patienten ansåg att han vid akutsjukhuset fick alltför knapphändig information om resultatet av undersökningar, framtida behandlingar och biverkningar. Patienten avsade sig emellertid behandlingen då han misstrodde läkarnas kompetens i frågan.

Patienten blev sedan erbjuden tid för ny diskussion om behandling och fortsatta undersökningar. Provtagningar och undersökningar genomfördes och de visade att det fanns en tre centimeter stor tumör i levern. Behandlingsalternativen utgjordes av kirurgisk behandling eller transplantation. Läkarna bedömde att kirurgisk behandling var den mest lämpliga. Efter genomförd operation kunde läkarna tyvärr bekräfta att tumören spridit sig. Patienten anser att det kan vara operationen som haft avgörande inverkan på spridningen av cancertumörerna.

Patienten hade föredragit medicinsk behandling istället för kirurgisk.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att patienten diskuterades på en konferens efter det att han diagnosticerats med levercancer. Man bedömde att han skulle erbjudas en behandling, ablationsbehandling, som hade möjlighet att bota. Han planerades in för sådan behandling i enlighet med standardiserat vårdförlopp. Vårdgivaren ville handla skyndsamt. Patienten hann inte bli informerad om planeringen i förväg. Detta beklagade vårdgivaren i sitt svar. Patienten avbokade behandlingen. Senare återkom patienten med önskemål om behandling, Av medicinska skäl ändrades vårdplaneringen, en annan typ av behandling planerades. Senare kunde endast bromsande palliativ behandling erbjudas. Patienten tog del av yttrandet och avsåg att vända sig till tillsynsmyndighet. Ärendet avslutas.

Tillgänglighet till vården Behandling

Tillgänglighet

Kvarstående skador efter fotoperation

En kvinna fick en nål i trampdynan och genomgick en operation på

akutsjukhuset för att få bort den. Efter det har hon haft tilltagande smärta under foten, hon har fått domningar och känselbortfall. Hon tycker inte att hon får hjälp att undersöka varför hon har dessa symtom och har inte fått någon lindring.

Åtgärd: I svar från vårdgivaren gavs information om att patienten är överförd till annat akutsjukhus för undersökning och åtgärder av kronisk smärta under trampdynan. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Bemötande Behandling Kommunikation

Patientjournalen

Ifrågasätter inläggning på psykiatrisk avdelning

En man sökte vård för vatten i lungorna på en akutmottagning. Enligt mannen lades han in på en demensavdelning eftersom det var fullt på sjukhuset till följd av att det var så många covid-19 patienter. Mannen vantrivdes på avdelningen och ifrågasätter att han lades in på en psykiatrisk avdelning. Han var rädd för patienterna och mår dåligt av det. Patienten kände sig diskriminerad av läkaren och vill att anteckningarna i patientjournalen om att han har vårdas på en psykiatrisk avdelning ska tas bort.

Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren. Där beskrevs för situationen och vårdgivaren beklagar att patienten förflyttades till en annan avdelning utan möjligen tillräckligt med information, på grund av brist på personal i och med pandemin. Journalanteckningarna har ändrats enligt patientens önskemål.

Avslutningsvis beklagar de att patienten inte har upplevt att han har fått en bra vård. Patienten har tagit del av yttrandet och är inte nöjd med svaret samt inkommit med synpunkter som bifogas avslutskrivelsen. Ärendet avslutas.

(15)

Resultat Resultat

Barn skadades vid förlossning och avled

Ett barn fick en hjärnskada vid förlossningen på ett akutsjukhus och avled därefter.

Åtgärd: Svar har inkommit från vårdgivaren som beklagar det inträffade men inte ser att de hade kunnat påverka detta förlopp. En beskrivning görs av att patientens graviditet var utan komplikationer. Patienten sökte

förlossningskliniken då hon inte känt fostret röra på sig under flera timmar. Efter övervakning och kontroller togs beslut om kejsarsnitt. Vid födelsen togs barnet omhand vid neonatalavdelningen men försämrades de närmaste dygnen och avled. Förloppet talar för att barnet drabbades av syrebrist i slutet av graviditeten på grund av en äkta knut på navelsträngen som ledde till omfattande hjärnskador. Enligt vårdgivaren hade inte barnet haft en bättre prognos om kejsarsnittet utförts tidigare då deras bedömning är att

hjärnskadan redan uppstått innan patienten kom till sjukhuset. Föräldrarna kan vid önskan om samtal kontakta vårdgivaren. Då ombudet efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Resultat

Behandling Resultat

Spädbarn skadades under förlossning

Nyförlöst moder berättade att det nyfödda barnet blev skadat av sugklocka och därefter av vårdrelaterad infektion. Under förlossningen framförde modern att hon önskade att vårdgivaren skulle använda sig av sugklocka, men detta hörsammades inte.

Åtgärd: I inhämtat svar från vårdgivaren redogjordes för förlossningsförloppet och orsaken till olika ställningstaganden. Eftersom läkaren börjat använda sugklocka var ett eventuellt kejsarsnitt förenat med vissa risker. Modern tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.

Kommunikation

Undersökning/bedömning Bemötande

Bristfälligt bemötande vid akutbesök

En ung kvinna som genomgått en bukoperation uppsökte i efterförloppet en närakut på grund av buksmärtor. Därifrån remitterades hon till en

akutmottagning. Kvinnans besvär blev ifrågasatta av läkaren på

akutmottagningen som inte heller utförde någon undersökning. Dessutom skrev läkaren missvisande och oriktiga journalanteckningar. Kvinnan blev ledsen av det dåliga bemötandet och hoppas att läkaren ska lära sig hur man ska behandla patienter.

Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren. Där beskrev den behandlande läkaren att hon hade diskuterat ärendet med sektionschefen på akutsektionen. I yttrandet gav läkaren sin syn på vad som hänt vid besöket på

akutmottagningen. Hon beklagade att kvinnan känt sig ifrågasatt och att hon upplevde att läkaren inte trodde på henne. Läkaren bad om ursäkt för de missförstånd som uppstått och framförde en förhoppning om att kvinnan ska få bra uppföljning och vård via primärvården eller gynekologspecialist. Då patienten efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Behandling

Resursbrist, inställd åtgärd Vård och behandling

Får ingen fortsatt vård då läkare slutat

En äldre kvinna har på sjukhusets specialistklinik fått återkommande vård och undersökningar av specialistläkare då hon har förstadiet till cancer. Då läkarna på grund av ålder slutat fick kvinnan inte vara kvar på kliniken. Hon känner sig diskriminerad för sin ålder.

Åtgärd: Av inhämtat svar från vårdgivaren framgick att patientens

sjukdomstillstånd inte är behäftat med några komplikationer, inte heller med någon överdödlighet. Enligt svaret ska omhändertagandet baseras på den så kallade LEON-principen, det vill säga lägsta effektiva omhändertagandenivå. I detta fall, där ålder saknar betydelse, innebär det primärvården. Av yttrandet framgick att det framgår att ingen remiss skickades till primärvården. Det skickades inte heller något brev till patienten med förklaring till varför hon inte var i behov av fortsatt vård vid mottagningen vid sjukhuset. Vårdgivaren skrev att den skulle ta lärdom av detta ärende. Patienten tog del av svaret och framförde att hon var fortsatt missnöjd över att hon hänvisades till primärvården. Ärendet avslutas.

(16)

Felbehandling av fraktur gav komplikationer

En man ramlade i hemmet och fick en fraktur i en arm. Den bedömning och behandling som gavs på sjukhuset resulterade i att armen läkte fel. Enligt ombudet har detta givit sämre rörlighet i armen, svårigheter att gå med hjälp av hjälpmedel samt smärta.

Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som bemötte ombudets synpunkter.

Vårdgivaren beskrev att den typ av fraktur som som mannen drabbats av oftast läker bra med den behandling som han erhöll. Andra alternativ till behandling uteslöts bland annat till följd av patientens andra sjukdomstillstånd. Enligt vårdgivaren är det normalt att acceptera stora felställningar i armen utan att det lämnar några kvarstående men. Armen kan opereras åter men vårdgivaren lyfter att detta inte innebär att det är lämpligt eller säkert. Ombudet har efter att ha tagit del av yttrandet inkommit med ett genmäle där hon ifrågasätter att vissa detaljer utelämnades från vårdgivarens svar, detta bifogas avslutsskrivelse och ärendet avslutas.

Kommunikation

Telefontillgänglighet Information Tillgänglighet

Bristande information kring vård av en äldre man

En äldre man blev inlagd på en vårdavdelning. Då det rådde besöksförbud på grund av pandemin kunde anhöriga inte besöka honom. En anhörig fick ett par telefonsamtal från läkare med god information men varje gång hon ringde för att fråga om mannens tillstånd svarar en sjuksköterska att hon inte har tid just nu och ska återkomma men ringde ändå inte tillbaka. Den anhöriga har synpunkter på detta då hon anser att det är av största vikt att de anhöriga hålls upprättade om hälsotillståndet.

Åtgärd: Yttrande har inhämtats från vårdgivaren. Där beklagar

omvårdnadschefen den anhörigas upplevelse och beskriver att vårdgivaren tagit del av brevet och kommer göra förbättringar gällande informationsöverföring utifrån synpunkterna. En översyn av rutiner ska göras för att undvika att händelsen upprepas. Då ombudet efter att yttrandet översänts inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet.

Kommunikation Bemötande

Bristfälligt bemött under telefonsamtal

En person som ringde till ett akutsjukhus upplevde ett bristande bemötande av växelpersonalen, då denna ska ha haft ett avvisande och hårt tonläge. Personen tror att växelpersonalen blev triggad då hon har en autismdiagnos som påverkar hur hon uttrycker sig.

Åtgärd: Svar har inhämtats från vårdgivaren som tackade för synpunkterna kring deras bemötande samt beklagade att det blivit ett missförstånd i

kommunikationen. De förklarade att det finns två separata vårdgivare på sjukhusområdet med två olika verksamheter och växelnummer, vilket kan göra att det är svårt att hålla isär dessa. Vårdgivaren tar till sig av händelsen och arbetar vidare med hur de kan bli mer empatiska och lyhörda i deras kommunikation. Patienten välkomnades även att höra av sig om hon hade ytterligare tankar eller frågor. Det framgick att patientens synpunkter kommer att sparas för framtida kvalitetsarbete. Patienten har efter att ha tagit del av yttrandet inte önskat att framföra några synpunkter. Ärendet avslutas.

(17)

Resultat

Behandling Resultat

Fick sepsis efter urologisk undersökning

En man genomgick en undersökning av prostatan vid ett akutsjukhus och drabbades efteråt av infektion som ledde till blodförgiftning, sepsis. Mannen vårdades därför inneliggande vid annat akutsjukhus under flera dagar. Han ifrågasätter tekniken vid undersökningen och att han inte fick antibiotika i god tid före den. Mannen har gjort denna undersökning tidigare och drabbats på liknande sätt flera gånger, dock inte så här allvarligt.

Åtgärd: Svar inhämtades från vårdgivaren som informerade om att det är vanligt med febrila infektioner efter den typ av undersökning patienten genomgått, med en risk på 6 procent trots att antibiotika givits förebyggande. Av dessa utvecklar en mindre andel sepsis. För att minska risken för febril infektion ges alltid en antibiotikatablett inför åtgärden. Patienten hade fått tabletten strax före undersökningen, vilket är enligt praxis och i enlighet med

rekommendationer, trots detta fick han en febril infektion som krävde sjukhusvård. Vårdgivaren beklagade att patienten drabbats av detta, om han i framtiden behöver genomgå ny undersökning kommer han att erbjudas en annan metod enligt ny teknik, på så sätt kan risken för en ny infektion minskas.

Patienten har efter att ha tagit del av svaret inte hörts av inom angiven tid och ärendet avslutas.

Resultat Läkemedel Resultat

Vårdflöde/processer Vårdansvar och organisation

Drabbades av stroke i samband med vård vid covid-19

En man vårdades för covid-19 på en intensivvårdsavdelning. Efter en tid överfördes han till ett annat sjukhus för fortsatt eftervård trots att han hade syrgasbehandling och andningssvårigheter. Mannen drabbades sedan av en stroke och transporterades tillbaka till intensivvårdsavdelningen på akutsjukhuset. Anhörig till mannen ifrågasätter varför han inte fick proppförebyggande läkemedel direkt på akutsjukhuset eftersom det finns evidens för att patienter med covid-19 drabbas av blodproppar. Enligt anhörig har mannen fått skador för resten av livet på grund av stroken.

Åtgärd: I inhämtat yttrande från verksamheten beklagade man att mannen hade drabbats av stroke dagen efter utskrivningen från akutsjukhuset. Vid den första inskrivningen satte man in den numera vedertagna behandlingen mot covid-19 som är syrgas, vätska, steroidhormon och proppförebyggande läkemedel. En röntgenundersökning visade att mannen hade lungförändringar men ingen blodpropp. Efter fyra dagar var mannen tydligt förbättrad men det gick dock inte att helt avveckla syrgasen, varför han transporterades till en annan

vårdinrättning för fortsatt omhändertagande. I efterhand kunde vårdgivaren inte påvisa att utskrivningen skett för tidigt eftersom mannen hade varit stabil.

Verksamheten konstaterade tråkigt och oturligt nog att mannen fick en stroke dagen efter. Det är välkänt att covid-19 kan ge ökad risk för blodproppar och den vedertagna förebyggande behandlingen är precis det som mannen också fick. Det är ovanligt med stroke i efterförloppet, men inget blodprov hade kunnat förutsäga stroken och någon annan förebyggande behandling än det aktuella läkemedlet skulle aldrig ha varit aktuellt. Anhörig tog del av yttrandet och framförde att hon var kritisk till att det var svårt att komma fram till avdelningspersonalen när hon hade försökt ringa dit och få mer information om mannens tillstånd. Verksamheten beklagade i ett kompletterande yttrande att man brustit i telefontillgänglighet och att man inte hade informerat anhörig bättre. I samråd med anhörig avslutas ärendet på förvaltningen.

Behandling Patientjournalen Vård och behandling

Personal angav fel adress

Patienten skulle åka Färdtjänst från akutsjukhuset. Sjuksköterska läste adressen i annan patients journal. Patienten transporterades därmed till fel adress.

Åtgärd: I inhämtat svar från vårdgivaren framgick att vårdgivaren med anledning av detta ärende ska se över sina rutiner. Chefen vid berörd avdelning erbjöd vidare kontakt med patienten om patienten inte skulle få en del av kostnaden för sjukresan återbetald. Patienten tog del av svaret och har därefter inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas.