Professionsbyråkrati och patientdelaktighet

Införandet av SVF syftar till att öka patientperspektivet i cancervården samt resultera i nöjdare patienter. För att öka patientnöjdheten är det enligt Respondent 1 och 2 viktigt att göra patienten delaktig i sin vård genom att kommunicera, vara tydlig och informera patienten om aktuella ledtider och när besked förväntas bli klart. Eftersom patienters preferenser varierar anser Entwistle et al. (1997) det viktigt att involvera patienterna. Vidare menar de att en behandling som tagits fram ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inte alltid är vad patienten med en viss sjukdom önskar. Respondent 1 menar att patienterna har varit med och tagit fram SVF vilket enligt resonemanget ovan kan leda till nöjdare patienter. Vidare görs nationella mätningar på patienternas erfarenheter och upplevelser av SVF. Den dimension med lägst poäng är patienternas upplevelse av sin delaktighet och involvering i vårdförloppet (Sveriges Kommuner och Regioner, u.d.).

Enligt McDermott och Pedersen (2016) krävs det att följande två parametrar i hög grad uppfylls för att uppnå involverade patienter:

• Patienten vill involvera sig

• Möjligheter för patienten att involvera sig finns

Patientens vilja att involvera sig kan komma att påverkas beroende på vilken allvarlighetsgrad sjukdomen är av. Desto större allvarliggrad desto mindre kommer en patient att argumentera vid val av behandling (Entwistle et al., 1997). Cancersjukdomar anses vara av hög allvarlighetsgrad (Smeds & Poksinska, 2019) och kommer därför, enligt Entwistle et al. (1997) resonemang, eventuellt minska patientens vilja att involvera sig och argumentera för sin behandling. Respondent 1 menar även att cancer kan ge upphov till rädsla, vilket i sin tur kan komma att minska patientens vilja att involvera sig i sin vård. Baker (2007) påstår att en ökad öppenhet dessutom går emot konceptet för en professionsorganisation vilket påverkar möjligheterna för patienter att involvera sig. Strukturen och kulturen i vården försvårar arbetet med att uppnå ökad patientdelaktighet, delvis eftersom professionsbyråkratin inte är designad för att upprätthålla ett transparent och offentligt ansvar (Baker, 2007). Mintzberg (1980) menar även att maktfaktorerna inom professionsbyråkratin gör att den operativa kärnan kan kräva inflytande och självbestämmande i organisationen. En ökad öppenhet skulle innebära ett ökat antal intressenter i beslutstagandeprocessen och ökad extern konsultering gällande bland annat politiska frågor och utbildningsfrågor. Även detta kan anses strida emot de professionellas autonomi (Baker, 2007). De professionellas arbete koordineras med standardisering av färdigheter, eftersom uppgifterna är starkt beroende av kunskap (Jacobsen, 2019). Det starka kunskapsberoendet gör det svårare för patienter att vara en del av ett vårdbeslut eftersom de i de i professionellas ögon inte anses vara tillräckligt kvalificerade. Vidare menar Jacobsen (2019) att de professionella har intresse av att bevara den status som kunskap medför, vilket exempelvis kan hindra läkare från att bjuda in sina patienter att delta. Professionsbyråkratier, inklusive sjukhus, förlitar sig på kommittéer för att involvera medlemmar på ett demokratiskt sätt. Patientrepresentanter uppnår samtidigt aldrig samma status som de professionella (Baker, 2007) och Respondent 2 menar att det finns risk för att patientrepresentanter över tid övergår till att representera vårdens snarare än patienternas perspektiv. Att vilja bevara en hierarki och tradition är enligt Jacobs (1993) tecken på försvarande syndrom. Försvarande syndromen är starkt kopplade till professionsorganisationer och försvårar arbetet med att uppnå ökad öppenhet och sammarbetsvillighet som kräver innehåll från de kommersiella syndromen.

5.1.5 SVF som strategi inom hälso- och sjukvård

5.1.5.1 Kopplingen mellan SVF och de allmänna strategierna

SVF kan huvudsakligen tolkas att utgöra en kombination av den variationsreducerande och den variationsförstärkande strategin. I den variationsförstärkande strategin försöker vårdorganisationer att designa och utveckla en acceptabel och erforderlig variation. För att lösa uppgiften och hantera den större variationen används till exempel tvärfunktionella team (Peltokorpi et al., 2016). SVF är ett multidisciplinärt upplägg som involverar både primärvården samt den specialiserade vården (Ds 2019:33). I SVF bröstcancer förekommer det dessutom en MDK där flera olika specialister diskuterar behandlingsåtgärder för patienter (Ekendahl, 2019). Den variationsreducerande strategin går ut på att segmentera, filtrera och kontrollera efterfrågan. I strategin är det endast en förutbestämd variation som är accepterad. Resurserna skall också vara uppdelande i olika funktioner och arbetet skall var organiserat kring processer (Peltokorpi et al., 2016). För det första har en cancerutredning enligt SVF en förutbestämd variation och accepterar de patienter som uppfyller kriterier för välgrundad misstanke (Regionala cancercentrum, 2019a). För det andra sträcker sig vårdförloppen över flera funktionsgränser och arbetsinnehållet är organiserade kring processer (Prætorius, 2016).

5.1.5.2 Kopplingen mellan SVF och fokusstrategierna

När det gäller fokusstrategierna kan SVF främst kopplas till strategi (3) sjukdomar och

symtom, samt strategi (4) behandlingsmetoder och processer, dessa finns rödmarkerade i

Figur 25. SVF är en del av ett större vårdförlopp (Ahlzén et al., 2020) och kan därför tolkas sträcka sig över de två fokusstrategierna.

Fokusstrategi (3) sjukdomar och symtom begränsar behovet och variationen till specifika sjukdomar eller symtom. Strategin anses vara mer fördelaktig om utredningen, diagnostiseringen och vård kräver unika eller omfattande resurser (Peltokorpi et al., 2016). Som tidigare resonerat innefattar SVF en förutbestämd variation efter vad som utgör en välgrundad misstanke. SVF kan också uppfattas kräva unika eller omfattande resurser. Det eftersom SVF använder sig av flera vårdgivare från olika specialiserade enheter som inte endast tar hand om SVF-patienter, samt att det råder en allmän brist på resurser och kapacitet inom hälso- och sjukvård (Smeds & Poksinska, 2019). Strategi (3) har även behov av att koordinera samt dirigera patienter vidare till lämpad enhet efter patientens symtom eller hälsotillstånd (Peltokorpi et al., 2016), vilket också stämmer överens med SVF. Ett exempel är när en patient besöker en vårdcentral och läkaren identifierar en knöl i patientens bröst. Symtomet kan utgöra ett kriterium för en välgrundad misstanke om bröstcancer och patienten skall därför remitteras vidare till en bröstenhet (Regionala cancercentrum, 2019a).

Fokusstrategi (4) vårdmetoder och processer reducerar erforderlig variation genom att fokusera på särskilda behandlingsmetoder och processer. Strategi (4) baseras på att ett urval av patienter görs i en tidig fas och de patienter som anses behöva ett visst vårdförlopp blir accepterade (Peltokorpi et al., 2016). För att utredas enligt SVF krävs det att patienten uppfyller kriterier för en välgrundad misstanke vilket kan tolkas som ett urval. Strategin har även behov av att koordinera samt dirigera patienten vidare till lämpad enhet efter patientens diagnos och vårdplan (Peltokorpi et al., 2016), vilket också stämmer överens med SVF. Efter en genomförd MDK, som resulterat i en behandlingsrekommendation eller en vårdplan, skall patienten dirigeras vidare i processen av en sjuksköterska som bokar in tid hos läkare och behandlingar (Ekendahl, 2019).

Figur 25 - SVF koppling till fokusstrategierna (Peltokorpi et al., 2016)

5.2 Frågeställning 2

Vilka effekter har standardiserade vårdförlopp?

Under frågeställning 2 kommer effekterna av SVF som strategi och vilka effekter SVF har som organisatorisk rutin att analyseras. Vidare kommer det att analyseras vilken effekt SVF har på ledtider, patientnöjdheten och jämlik vård.