HUVUDOMRÅDE: Industriell organisation och ekonomi, inriktning logistik och ledning FÖRFATTARE: Markus Hiltunen, Max van Horik
HANDLEDARE: Marco Santos
JÖNKÖPING 2020 Juni
Standardiserade
vårdförlopp
En fallstudie om individualiserade och standardiserade
vårdkedjor i svensk hälso- och sjukvård
Postadress: Besöksadress: Telefon:
Box 1026 Gjuterigatan 5 036-10 10 00 (vx)
för ert stora intresse och engagemang i vårt arbete. Trots besöksförbud på grund av COVID-19 pandemin har ni varit närvarande och hittat fungerande lösningar och gjort vårt arbete genomförbart. Sedan vill vi även tacka vår handledare Marco Santos för en god handledning. Arbetet inom hälso- och sjukvården har inneburit mycket nytt lärande i ett område där vi saknat tidigare erfarenheter. Vi ser fram emot att följa och, vem vet, i framtiden kanske vara en del av utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården.
Jönköping 2020-06-04
Detta examensarbete är utfört vid Tekniska Högskolan i Jönköping inom programmet Industriell organisation och ekonomi, inriktning logistik och ledning. Författarna svarar själva för framförda åsikter, slutsatser och resultat.
Abstract
Purpose – The purpose of the thesis is to increase the knowledge of standardised care
pathways. The thesis has been broken down into the following two research questions to fulfill the purpose:
• How does standardised cancer care pathways function? • What effects does standardised cancer care pathways have?
Method – A one case study has been used in order fulfill the purpose of the thesis. The case
study includes process mapping, literature and document review, analysis of historical and stored data and two interviews. The different methods has in different extent been used in order to answer both of the research questions.
Findings – With help from the collected theoretical and empirical data the standardised
cancer care pathways is described as an individualised and standardised care pathway. Standardised cancer care pathways functions as an organisational routine and is a programmed coordinating mechanism. Standardised cancer care pathways as coordinating mechanism leads to improved communication, implementation and sequence of activities in interdisciplinary work activities. Standardised care pathways is a combination of the variety-reducing and variety-amplifying strategy. It can also be linked to the illnesses and symptoms strategy and the care practices and processes strategy. The study shows that standardising work activities and an increased customer and or patient involvement is difficult to achieve in a professional bureaucracy like the chosen business case. Furthermore, the study shows that standardised cancer care pathways lack a clear scientific evidence and that the implementation of standardised cancer care pathways have caused crowding out effects. According to the study’s limitations no clear positive effects of standardised cancer care pathways concerning lead times, patient satisfaction or more equal care has been found. General conclusions are at the same time hard to formulate because standardised cancer care pathway has recently been implemented and have meant a readjustment in Swedish healthcare.
Implications – The study can be used by healthcare organizations and other industries to
form strategies, develop existing business and improve coordination within the organisation. The study can also be used for managing change, implementation of standardised work and increasing customer or patient involvement in professional bureaucracies. It can also be used as an argument for or against standardised cancer care pathways.
Limitations – The COVID-19 pandemic has had an impact and limitation on the data
collection methods. Main impact concerns the study’s process mapping which has led to an increased use of secondary data.
Keywords – Hospitals, Standardisation, Patient Involvement, Coordination, Standardised
Cancer Care Pathways, Organizational Routines, Strategies, Breast Cancer, Professional Bureaucracy, Crowding out Effects
Sammanfattning
Syfte – Syftet med studien är att öka förståelsen för standardiserade vårdförlopp som är en
del av den nationella cancerstrategin. För att svara på syftet har studien brutits ner i två frågeställningar:
• Hur fungerar standardiserade vårdförlopp? • Vilka effekter har standardiserade vårdförlopp?
Metod – För att kunna svara på studiens syfte har en enfallsstudie genomförts. Studien
innefattar en processkartläggning, litteratur- och dokumentstudie, analys av historik och lagrade data samt två intervjuer. Metoderna har i varierande omfattning använt för att besvara båda frågeställningarna.
Resultat – Studiens insamlade teoretiska och empiriska material beskriver standardiserade
vårdförlopp (SVF) som en individualiserad och standardiserad vårdkedja. SVF fungerar som en organisatorisk rutin och är en programmerad koordineringsmekanism. SVF som koordineringsmekanism leder till förbättrad kommunikation, utförande och sekvens av aktiviteter i tvärfunktionellt arbete. SVF fungerar som en kombination av en den variationsreducerande och den variationsstärkande strategin. Gällande fokusstrategier kan SVF främst kopplas till strategin för sjukdomar och symtom samt behandlingsmetoder och processer. Vidare finner studien att standardiserat arbete och en ökad kund- och eller patientinvolvering är svårt att uppnå i en professionsbyråkrati likt fallorganisationen. Därutöver framgår det att tydligt vetenskapligt underlag som talar för SVF saknas samt att SVF har orsakat undanträngningseffekter. Enligt studiens avgränsningar har tydliga positiva effekter ej funnits för SVF bröstcancer gällande ledtider, nöjdare patienter eller mer jämlik vård. Samtidigt kan generella slutsatser vara svåra att dra då SVF fortfarande är relativt nytt och har inneburit en stor omställning för den svenska hälso- och sjukvården.
Implikationer – Studien kan användas för att stödja organisationer inom hälso- och sjukvård
och andra branscher i att utforma strategier, utveckla samt att förbättra koordineringen inom organisationen. Studien kan också användas som stöd vid förändringsarbete och införandet av standardiserat arbete samt kund- eller patientinvolvering i professionsorganisationer. Därutöver kan studien användas som ett argumentationsunderlag för eller emot SVF.
Begränsningar – På grund av COVID-19 pandemin har studiens datainsamlingsmetoder
begränsats. Det har huvudsakligen påverkat processkartläggningen och gjort att studien i större utsträckning använt sig utav sekundärdata.
Nyckelord – Sjukhus, Standardisering, Patientinvolvering, Koordinering, Standardiserade
vårdförlopp (SVF), Organisatoriska rutiner, Strategier, Bröstcancer, Professionsbyråkrati, Undanträngningseffekter
Innehållsförteckning
Abstract ... i
Sammanfattning ... ii
Innehållsförteckning ... iii
Figurförteckning ... vi
Tabellförteckning ... vi
1
Introduktion ... 1
1.1BAKGRUND ... 1
1.2
PROBLEMBESKRIVNING ... 2
1.3
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 2
1.4
OMFÅNG OCH AVGRÄNSNINGAR ... 3
1.5
DISPOSITION ... 3
2
Metod och genomförande ... 5
2.1
KOPPLING MELLAN FRÅGESTÄLLNINGAR OCH METOD ... 5
2.2
ARBETSPROCESSEN ... 5
2.3
ANSATS ... 5
2.4
DESIGN ... 6
2.5
DATAINSAMLING ... 7
2.5.1
Processkartläggning ... 7
2.5.2
Litteratur- och dokumentstudie ... 7
2.5.3
Historik och lagrade data ... 7
2.5.4
Intervjuer ... 8
2.6
DATAANALYS ... 9
2.7
TROVÄRDIGHET ... 10
2.7.1
Begreppsvaliditet ... 10
2.7.2
Intern validitet ... 10
2.7.3
Extern validitet ... 10
2.7.4
Reliabilitet ... 11
3
Teoretiskt ramverk ... 12
3.1
KOPPLING MELLAN FRÅGESTÄLLNINGAR OCH TEORI ... 12
3.2
VÅRDFÖRLOPP OCH ORGANISATORISKA RUTINER ... 12
3.3.1
Mintzbergs konfigurationer ... 13
3.3.2
Professionsbyråkrati ... 15
3.3.3
Maktfördelning och förändring i en professionsbyråkrati ... 16
3.4
PATIENTDELAKTIGHET OCH INVOLVERING ... 16
3.4.1
Utmaningar ... 17
3.5
VÅRDFÖRLOPP OCH STRATEGIER INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ... 18
3.5.1
Allmänna strategier ... 18
3.5.2
Fem fokusstrategier ... 19
3.5.3
Nyckeltal och framgångsfaktorer ... 19
3.5.4
Koordineringsutmaningar inom hälso- och sjukvård ... 20
4
Empiri ... 21
4.1
INDIVIDUALISERAD OCH STANDARDISERAD VÅRD ... 21
4.2
VÅRDFÖRLOPP BRÖSTCANCER ... 21
4.2.1
Fynd eller symptom ... 23
4.2.2
Välgrundad misstanke ... 23
4.2.3
Koordinator ... 24
4.2.4
Utredningsblock A-F ... 24
4.2.5
Behandlingsbeslut ... 25
4.2.6
Behandlingsstart ... 25
4.2.7
Uppföljning ... 25
4.3
KORTARE VÄNTETIDER ... 25
4.3.1
Ledtider SVF bröstcancer ... 25
4.3.2
Fördelning av patienter i SVF ... 28
4.4
NÖJDARE PATIENTER ... 29
4.4.1
Patientrapporterade erfarenhetsmått ... 29
4.5
JÄMLIK VÅRD ... 30
4.6
SVF OCH UNDANTRÄNGNINGSEFFEKTER ... 32
4.7
UTMANINGAR MED SVF ... 33
4.8
MÖJLIGHETER MED SVF ... 34
5
Analys ... 35
5.1FRÅGESTÄLLNING 1 ... 35
5.1.1
SVF bröstcancer ... 35
5.1.2
SVF som organisatorisk rutin ... 36
5.1.3
Professionsbyråkrati och standardisering av arbetsprocesser ... 36
5.2.1
SVF som strategi inom hälso- och sjukvård ... 39
5.2.2
SVF som organisatorisk rutin ... 40
5.2.3
SVF kopplat till ledtider, nöjdare patienter och jämlik vård ... 41
5.2.4
Ledtider ... 41
5.2.5
Nöjdare patienter ... 42
5.2.6
Jämlik vård ... 42
6
Diskussion och slutsatser ... 44
6.1
RESULTAT ... 44
6.1.1
Frågeställning 1 ... 44
6.1.2
Frågeställning 2 ... 44
6.2
IMPLIKATIONER ... 45
6.3
BEGRÄNSNINGAR ... 45
6.4
SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER ... 45
6.5
VIDARE FORSKNING ... 46
Referenser ... 47
Figurförteckning
Figur 1 - Studiens omfång och avgränsning ... 3
Figur 2 - Rapportens disposition ... 3
Figur 3 - Koppling mellan studiens frågeställningar och vald metod ... 5
Figur 4 - Studiens arbetsprocess ... 5
Figur 5 - Modell för abduktiv forskning (Dubois & Gadde, 2002) ... 6
Figur 6 - Studiens dataanalys (Skärvad & Lundahl, 2016) ... 9
Figur 7 - Koppling mellan frågeställningar och teori ... 12
Figur 8 - De fem grundläggande delarna av en organisation (Mintzberg, 1989) ... 14
Figur 9 – Professionsbyråkrati (Mintzberg, 1980) ... 16
Figur 10 - Patientdelaktighet (McDermott & Pedersen, 2016) ... 17
Figur 11 – De fem fokusstrategierna (Peltokorpi et al., 2016) ... 19
Figur 12 - SVF bröstcancer ... 22
Figur 13 - Ingång primärvården ... 23
Figur 14 - Ingång hälsokontroll/screening ... 23
Figur 15 - Ledtider SVF bröstcancer ... 26
Figur 16 - Utveckling av ledtider SVF bröstcancer ... 27
Figur 17 - Andel patienter inom maximala ledtider ... 27
Figur 18 - Utveckling av antalet patienter inom maximala ledtider ... 28
Figur 19 - Fördelning av patienter som avslutat sitt SVF eller fortsatt till behandling ... 29
Figur 20 - Fördelning av anledningar till varför SVF avslutas ... 29
Figur 21 - Resultat PREM-enkät RCC Sydöst Bröstcancer ... 30
Figur 22 - Medianledtider nationellt ... 31
Figur 23 - Andel inom maximala tidsgränser ... 31
Figur 24 - Undanträngningseffekter (Smeds & Poksinska, 2019) ... 32
Figur 25 - SVF koppling till fokusstrategierna (Peltokorpi et al., 2016) ... 39
Tabellförteckning
Tabell 1 - Möten och intervjuer ... 9Tabell 2 - Utdrag från Exceldokument ”Dataanalys” ... 10
Tabell 3 - Nyckeltal och framgångsfaktorer (Peltokorpi et al., 2016). ... 20
1
Introduktion
I detta kapitel ges en bakgrund till studien och det problemområde som studien byggts upp kring. Vidare presenteras studiens syfte och dess frågeställningar. Därtill beskrivs studiens omfång och avgränsningar. Kapitlet avslutas med rapportens disposition.
1.1 Bakgrund
Antalet cancerfall i Sverige har mer än fördubblats sedan 1970-talet. Denna ökning innebär att minst var tredje person som lever i Sverige idag kommer att få ett cancerbesked under sin livstid. Fördubblingen kan delvis förklaras av ett ökat antal invånare och förändrad åldersstruktur. Om man tar hänsyn till denna förändring betyder det att antalet cancerfall ökat med cirka 40 procent. Ökningen beror till viss del på förändrade levnadsvanor, men även förbättrad diagnostik och mer systematisk screening (Cancerfonden, 2018).
År 2016 insjuknade 60 325 personer i Sverige och om cirka 20 år, det vill säga runt år 2040, beräknas 100 000 nya cancerfall per år att diagnostiseras. Idag är prostata- och bröstcancer de vanligaste formerna av cancer och hudcancer är den sjukdom som ökar snabbast. År 2040 beräknas 630 000 människor i Sverige att leva med en cancerdiagnos och samhällets kostnad för cancer väntas uppgå i 70 miljarder kronor. Detta att jämföra med dagsläget, där samhällets kostnad för cancer beräknas vara 36 miljarder kronor (Cancerfonden, 2018).
Svensk hälso- och sjukvård står inför ett antal strukturella utmaningar. En faktor som kommer att innebära stora utmaningar är att människor som bor i Sverige lever allt längre. Antalet gamla och unga ökar snabbare än befolkningen i arbetsför ålder, vilket kommer att innebära stora finansiella utmaningar. Under den kommande tioårsperioden beräknas antalet svenska invånare i åldern 80 år och äldre öka med närmare 50 procent. Detta jämfört med antalet arbetsföra som beräknas öka med femprocent. Utöver de finansiella utmaningarna kommer dessa förändringar även att innebära stora utmaningar gällande bemanningen av hälso- och sjukvårdens verksamheter (Ds 2019:33).
Med målet att förbereda samhället inför de utmaningar som ett ökat antal cancersjuka invånare innebär, tog regeringen år 2018 ett nytt beslut om en långsiktig inriktning för den nationella vidareutvecklingen av cancervården. Syftet med beslutet var att tydliggöra hur utvecklingen av cancervården skall gå till och inriktningen omfattar hela vårdkedjan. Regeringen har mellan 2015 och 2019 avsatt 500 000 000 kronor årligen i syfte att förkorta väntetiderna och skapa en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. Under denna period har sammanlagt 31 standardiserade vårdförlopp (SVF) införts i cancervården (Ds 2019:33). Standardiserade vårdprogram är en del av den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11). Ett SVF startar då välgrundad misstanke uppstår, avslutas vid start av behandling och beskriver vilka utredningar och första behandlingar som skall utföras. SVF beskriver även de maximala ledtider som är accepterat för de olika åtgärderna (Ds 2019:33). Målet med SVF är att förkorta tiden från välgrundad misstanke till start av första behandling. Syftet är att de personer som utreds för cancermisstanke skall uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad och professionell process. Denna service skall samtidigt ske utan onödig väntetid oavsett vart i landet som personen befinner sig när den söker vård (Regionala cancercentrum, 2019g).
Regeringen har för 2020 två huvudsakliga mätbara mål för SVF. Det första målet är att 70 procent av alla nya cancerfall inom aktuella diagnoser skall hanteras genom ett SVF. Det andra målet är att 80 procent av dessa patienter skall gå igenom vårdförloppet inom bestämda maximala tidsgränser. Redan under 2018 utreddes 71 procent av cancerpatienterna enligt ett SVF, men det var endast cirka 45 procent av dessa som hanterades inom de bestämda tidsgränserna. Regeringen har tagit ett beslut om att mellan 2020 och 2022 fortsätta att avsätta samma bidrag, 500 000 000 kronor per år, i syfte att fullfölja arbetet med att korta ner väntetiderna, minska de regionala skillnaderna, stärka barncancervården och skapa en mer jämlik och tillgänglig cancervård (Ds 2019:33).
1.2 Problembeskrivning
Ett sjukhus skiljer sig från tillverkande- eller serviceorganisationer eftersom arketypen betraktas som en professionsbyråkrati (Mintzberg, 1980). Professionellt arbete som bedrivs i hälso- och sjukvårdsorganisationer består av variationsrikedom och komplexitet (Stigendal, 2010). Patientskillnader och egenskaper hos tjänster som är immateriella och kräver anpassning innebär en inneboende variation i tjänsteprocesserna (McLaughlin, 1995). Jacobsen (2019) beskriver att komplexitet beror på mångfalden i omgivningen, som dels berörs av hur många konkurrenter, samarbetsparter, kunder och reglerande insatser som en organisation måste förhålla sig till. Traditionellt hanteras komplexitet genom att dela upp och bryta ner helheter till enheter som hanteras var och en för sig (Stigendal, 2010). SVF är ett multidisciplinärt upplägg och involverar både primärvården samt den specialiserade vården (Ds 2019:33). Med standardisering menas att regler för utförandet av aktiviteter utarbetas (Ax, Johansson, & Kullvén, 2015). Ordet förlopp kan likställas med ordet process och beskriver ett flöde av aktiviteter samt arbetsmoment (Oskarsson, Aronsson, & Ekdahl, 2003). Ax et al. (2015) definierar en process som ”en uppsättning aktiviteter som utförs i syfte att skapa kundvärde och som har en bestämd startaktivitet och en bestämd slutaktivitet” (s.463). SVF kan då definieras som en process med förutbestämda aktiviteter som startar vid välgrundad misstanke och slutar vid behandlingsstart med syftet att skapa kundvärde.
Det nationella målet, att minst 70 procent av cancerfallen skall vara utredda enligt SVF och att 80 procent utreds inom utsatta maximala tidsgränserna anses vara ambitiöst sett till de utmaningar vården står inför. Svensk sjukvård, som generellt och jämförelsevis visar på goda medicinska resultat, förväntas möta utmaningar gällande långa och varierande väntetider (Ds 2019:33). En efterfrågan på ökat patientfokus är ytterligare en faktor som kommer att medföra utmaningar. Den demografiska utvecklingen innebär att kommuner och regioner behöver såväl förändra som utveckla sina organisationer. Det behövs ett mer innovativt utnyttjande av teknik och nya digitala tjänster, samtidigt som arbetssätten behöver förbättras och bli mer kostnadseffektiva (Ds 2019:33).
Cancervården möter två till synes motsatta trender där mer individualiserad vård efterfrågas parallellt med en trend mot ökad standardisering av behandling och vårdkedjor (SOU 2009:11). En viktig aspekt med införandet av SVF är att öka patientperspektivet och involveringen av patienterna. En ökad patientdelaktighet och involvering innebär såväl ökade sociala som ekonomiska fördelar (Tartaglione, Cavacece, Cassia, & Russo, 2018). Samtidigt finns det ett ökat tryck på sjukhus att organisera sina vårdprocesser över funktionsgränser (Prætorius, 2016). Prætorius (2016) menar att patientbehov och ekonomiska samt kliniska aspekter, såväl som kvalitetsaspekter skapar flertalet koordineringsutmaningar mellan olika specialenheter. En välutförd koordinering i ett sjukhus är grundläggande för goda vårdresultat och för en högkvalitativ vård (Prætorius, 2016). Standardiserat arbetssätt kopplat till sjukhus vars kontext styr utformningen av organisationens processer är ett mindre studerat område. Standardförfaranden ger även insikt i organisationens prestanda och hur dess processer kan bli förbättrade (Prætorius, 2016). Ett annat forskningsområde som fått mindre uppmärksamhet är om professioners ansvar att skapa patientdelaktighet (Baker, 2007).
Sammanfattningsvis kännetecknas arbetet inom hälso- och sjukvård av variationsrikedom och komplexitet. För att uppfylla de nationella målen, möta kommande trender och utmaningar samt lyfta den svenska cancervården till en ny och bättre nivå, finns ett behov av en bättre koordinering i vården. Den bristande kunskapsnivån om standardiserat arbete i sjukhuskontext, professioners ansvar att skapa patientdelaktighet, trenderna mot en mer individualiserad och standardiserad vårdkedja samt det ökande insjuknandet i cancer gör SVF högst aktuellt att studera.
1.3 Syfte och frågeställningar
I problembeskrivningen framgår det att den svenska hälso- och sjukvården står inför en rad olika utmaningar. Vidare framgår det att den nationella cancerstrategin, där standardiserade
arbetet mot att lyckas hantera utmaningarna kommer att vara att vidareutveckla och förbättra koordineringen inom de standardiserade vårdförloppen. En bättre förståelse för individualiserade samt standardiserade behandlingar och vårdkedjor krävs för att kunna identifiera potentiella förbättringar. Därmed är syftet med denna studie:
Att öka förståelsen för standardiserade vårdförlopp
För att kunna besvara syftet har studien brutits ned i två frågeställningar. Vid analys av standardiserat arbete är kunskap om processens uppbyggnad, organisatorisk kontext och patientinvolvering centrala beståndsdelar. Därmed är studiens första frågeställning:
1. Hur fungerar standardiserade vårdförlopp?
Efter ökad förståelse för hur standardiserade vårdförlopp fungerar skapas insikt om processen och organisationens prestanda. Denna insikt skapar möjlighet till att vidare analysera och bedöma vilken effekt standardiserade vårdförlopp har på svensk hälso- och sjukvård. Därmed är studiens andra frågeställning:
2. Vilka effekter har standardiserade vårdförlopp?
För att besvara frågeställningarna och därmed uppfylla syftet kommer en fallstudie att genomföras på ett svenskt offentligt sjukhus som arbetar med standardiserade vårdförlopp.
1.4 Omfång och avgränsningar
Figur 1 illustrerar studiens omfång och avgränsningar. Det studien undersöker är processen för SVF som startar vid välgrundad misstanke och avslutas vid behandlingsstart. Fokus kommer att vara på huvudprocesserna för SVF bröstcancer. Jämförelser förekommer mellan olika sjukvårdsregioner kopplat till ledtider och jämlik vård. Studien kommer inte att behandla det nationella målet att 70 procent av alla nya cancerfall inom aktuella diagnoser skall hanteras genom ett SVF.
Figur 1 - Studiens omfång och avgränsning
1.5 Disposition
För att ge en tydlig bild över rapportens kapitel och disposition visualiseras rapportens olika delar med hjälp av Figur 2. De enskilda delarna i figuren beskrivs nedan.
Introduktion
Kapitlet inleds med att presentera en bakgrund och problembeskrivning till studiens område. Kapitlet presenterar studiens syfte och frågeställningar samt beskriver studiens omfång och avgränsningar. Kapitlet avslutas med rapportens disposition.
Metod och genomförande
Kapitlet innefattar en beskrivning av studiens valda metoder och genomförande. Kapitlet inleds med att förklara kopplingen mellan vald metod och de två frågeställningarna. Efter det presenteras en översiktlig bild över arbetsprocessen. Vidare presenteras studiens ansats och design samt studiens datainsamling och dataanalys. Kapitlet avlutas med en diskussion kring studiens trovärdighet.
Teoretiskt ramverk
Kapitlet ger en teoretisk grund och förklaringsansats till studien och det syfte och frågeställningar som formulerats. Kapitlet inleds med en koppling mellan de två frågeställningarna och olika teorier. Vidare presenteras de olika teorierna som egna underrubriker.
Empiri
Den insamlade empirin syftar till att ge en tydlig beskrivning av SVF som process samt presentera de effekter som vårdförloppet medför. Vidare innehåller empirin information som kommer från data som har samlats in i syfte att kunna svara på studiens två frågeställningar. Analys
Analyskapitlet ger svar på studiens frågeställningar genom att sammanföra samt jämföra insamlad empiri och teorin från det teoretiska ramverket. Kapitlet är uppdelat i två rubriker;
Frågeställning 1 och Frågeställning 2, för att tydligt visa vilken frågeställning som analyseras.
Diskussion och slutsatser
Kapitlet presenterar en sammanfattande beskrivning av studiens resultat. Vidare beskrivs studiens implikationer och begränsningar. Efter det beskrivs studiens slutsatser och rekommendationer och kapitlet avslutas med förslag på vidare forskning.
2
Metod och genomförande
Syftet med detta kapitel är att ge en tydlig bild av studiens valda metoder och genomförande. Kapitlet inleds med en översiktlig beskrivning av studiens arbetsprocess. Efter det beskrivs studiens ansats och design samt studiens datainsamling och dataanalys. Kapitlet avslutas sedan med en diskussion kring studiens trovärdighet.
2.1 Koppling mellan frågeställningar och metod
För att besvara studiens två frågeställningar har följande metoder för empiriinsamling använts; processkartläggning, litteratur- och dokumentstudie, historik och lagrade data samt intervjuer. Metoderna har, i varierande omfattning, använts för att kunna besvara båda frågeställningarna. Figur 3 beskriver kopplingen mellan studiens frågeställningar och använda metoder.
Hur fungerar standardiserade
vårdförlopp? Vilka effekter har standardiserade vårdförlopp? • Processkartläggning
• Litteratur- & dokumentstudie • Historik och lagrade data • Intervjuer
• Processkartläggning
• Litteratur- & dokumentstudie • Historik och lagrade data • Intervjuer
Figur 3 - Koppling mellan studiens frågeställningar och vald metod
2.2 Arbetsprocessen
Studiens arbetsprocess, som illustreras i Figur 4, är uppdelad i tre faser; inledning, fallstudie och avslutning. Inledningen innehåller huvudsakligen syftesformulering, definiering av frågeställningar samt metodval. Studiens litteratur- och dokumentstudie påbörjas under inledningen och fortsätter även under fallstudien. Fallstudien innefattar kartläggningen av SVF, urval av intervjuer och framtagning av intervjufrågor, intervjuer samt datainsamling. Studiens avslutning behandlar analys samt diskussion och slutsats. Dokumentering och rapportskrivning har skett kontinuerligt under studiens gång.
Figur 4 - Studiens arbetsprocess
2.3 Ansats
Utifrån studiens syfte; att öka förståelsen för standardiserade vårdförlopp, kommer en abduktiv ansats att tillämpas. Dubois och Gadde (2002) menar att en abduktiv ansats är passande om forskarens mål är att utforska nya områden, andra variabler eller relationer. Dubois och Gadde (2002) förklarar en abduktiv ansats som en blandning av de deduktiva och
induktiva tillvägagångssätten. Dubois och Gadde (2002) lyfter fram en modell för abduktiv forskning som kan användas vid fallstudier, se Figur 5. Med modellen vill författarna säga att forskning sällan är en rak process, istället kan aktiviteter ständigt gå ”fram och tillbaka” från en typ av forskningsaktivitet till en annan och mellan empiriska fynd och teori. Studiens arbetsprocess har tagit inspiration av modellen.
Figur 5 - Modell för abduktiv forskning (Dubois & Gadde, 2002)
Studien anses vara baserad på kvalitativ och kvantitativ forskning. Shahalizadeh, Amirjamshidi, och Shahalizadeh (2009) menar att en studie kan utgöra en kombination av båda. Kvalitativa studier är lämpliga för att beskriva händelseförlopp och processer (Skärvad & Lundahl, 2016). Den kvantitativa metoden kräver användning av standardiserade mätningar för att kunna kategorisera, jämföra och aggregera data. Den kvantitativa data kan senare användas för att generalisera och kortfattat presentera resultat (Shahalizadeh et al., 2009).
2.4 Design
En enfallsstudie som forskningsstrategi har tillämpats sett till studiens innehåll, empiriska insamling och frågeställningar. En fallstudie kan förklaras som en undersökning på en mindre avgränsad grupp. En fallstudie är lämpligt för att studera processer och förändringar i en organisation, vilket uppnås genom att utgå från ett helhetsperspektiv och försöka få in så täckande information som möjligt. Såväl intervjuer som observationer och enkäter kan kombineras i syfte att samla in tillräckligt med information för att ge en fyllig bild av det aktuella fallet (Patel & Davidson, 2011). Fallstudier är att föredra då aktuella skeenden skall studeras (Yin, 2006). Yin (2006) menar även att om studien innehåller direkta observationer och intervjuer av personer involverade i händelseförloppet, är fallstudie som forskningsstrategi att föredra. Fallstudien har en styrka i att den kan hantera olika slag av empiriskt material så som dokument, artefakter, intervjuer och observationer. En fallstudie hjälper till att förstå komplicerade sociala företeelser och gör det bland annat möjligt att studera verksamheters organisations- och ledningsprocesser (Yin, 2006). Dessutom är fallstudier av mycket stor betydelse inom kvalitativ forskning (Skärvad & Lundahl, 2016).
Vid val av fallstudieorganisation kontaktade rapportförfattarna Länssjukhuset Ryhov som tillhör Region Jönköpings län samt den sydöstra sjukvårdsregionen. Länssjukhuset Ryhov anses vara passande för studien då sjukhuset befinner sig i en förvaltningsfas av SVF (Ivarsson, 2018). Rapportens författare hade även goda möjligheter att skapa kontakt med informanter på sjukhuset, vilket i sin tur gav goda möjligheter till trovärdig data. Sjukhuset är Jönköpings läns största sjukhus som huvudsakligen behandlar patienter som bor i kommunerna Habo, Mullsjö och Jönköping och har ansvar inom flera medicinska områden för länets 356 000 invånare (Region Jönköpings Län, 2018). Vid val av SVF-förlopp valdes bröstcancer eftersom Länssjukhuset Ryhov hanterar hela vårdförloppet internt.
2.5 Datainsamling
En teoretisk samt empirisk datainsamling har gjorts för att kunna besvara studiens frågeställningar. Datainsamlingen bygger huvudsakligen på sekundärdata. Den primär data som studien innefattar grundas på genomförda intervjuer. Skärvad och Lundahl (2016) menar att primärdata är material som utredaren själv samlat in. Sekundärdata är data och information som redan insamlats, sammanställts, analyserats och presenterats av andra forskare, utredare, organisationer etc. (Skärvad & Lundahl, 2016). Ett teoretiskt ramverk har samlats in i form av en litteraturstudie. Fallstudien innefattar en processkartläggning samt har erhållit empiriska data genom litteratur- och dokumentstudie, historik och lagrade data samt intervjuer i syfte att svara på de två frågeställningarna. Nedan förklaras respektive datainsamlingsmetod mer djupgående.
2.5.1 Processkartläggning
En processkartläggning har genomförts i denna studie. Dumas, Mendling, Rosa och Reijers (2018) menar att en processkartläggning syftar till att samla in och organisera information om en befintlig process och sedan försöka skapa en modell som avspeglar processen i verkligheten. Författarna lyfter fram två typer av kartläggningsmetoder; faktabaserad kartläggning och intervjubaserad kartläggning. Faktabaserade metoder för processkartläggning är dokumentanalys, observation och automatiserad kartläggning (historik och lagrade data). Den intervjubaserade processkartläggningen går ut på att intervjua experter för att samla information om hur en process är utförd (Dumas et al., 2018). Studien har använt sig av både faktabaserad samt intervjubaserad processkartläggning.
2.5.2 Litteratur- och dokumentstudie
Studien har tillämpat en litteratur- och dokumentstudie. Litteraturstudie har använts för att bygga upp ett teoretiskt ramverk samt erhålla bättre kunskap kring det område studien behandlar. Litteraturstudier har även används för studiens empiriska datainsamling. För att samla in data har bland annat vetenskapliga artiklar hämtats från olika databaser via Jönköping Universitys högskolebibliotek. Emerald, Scopus och Sciencedirect är de databaser som studien använt för litteratursökning. Sökningarna baserades på följande nyckelord:
• Care pathway
• Standardised cancer care pathway • Patient involvement
Att använda olika databaser vid forskning rekommenderas av Patel och Davidson (2011). De artiklar som påträffades vid sökningen granskades efter tilltalande titlar som sedan lästes igenom för att bedöma dess relevans för studien. Förutom litteratursökning via databaser har relevant litteratur samlats in genom böcker. I böcker finns enligt Patel och Davidson (2011) bra information om teorier och modeller utvecklade i sin helhet och är därför en bra källa till övergripande information. Studien har också behandlat dokument som har hämtats från olika webbplatser. Enligt Skärvad och Lundahl (2016) ingår den information som tas del av eller används via internet i kategorin dokumentstudier. För att besvara forskningsfrågor kring faktiska förhållanden och beteenden anses dokumentstudier vara ett bra verktyg (Patel & Davidson, 2011).
2.5.3 Historik och lagrade data
Studien har tagit del av historik och lagrade data från fallorganisationens interna affärssystem, det nationella kvalitetsregistret samt data från nationell patientenkät.
Syftet med att ta del av data från fallorganisationens interna affärssystem var för att få en bild över hur vårdförloppet presterar gällande ledtider. Data som tillhandahölls var sorterad på patienter som genomgått ett SVF för bröstcancer mellan 2016-12-01 och 2020-03-26. Tillsammans med Kontaktperson 1 på fallorganisationen togs ett beslut om att exkludera all data från 2016 då det är data från 2017 och framåt som är av bättre kvalitet gällande SVF. Utöver det togs ett beslut om att den data som visade tydliga tecken på felregistrering, exempelvis orimligt stora ledtider, negativa tal i ledtiderna eller tomma celler, kunde exkluderas. För att kunna presentera data för ledtiderna gällande vårdförloppets olika moment filtrerades data ytterligare genom att endast behålla de patienter som genomgått ett helt SVF från välgrundad misstanke till påbörjad behandling. Detta eftersom patienterna som avbrutit sitt SVF saknade
fullständiga data för de olika delarna i vårdförloppet. Vid jämförelse av hur många som avbrutit sitt SVF och hur många som fortsatt till påbörjad behandling inkluderades alla patienter från år 2017 till 2020.
Dataredovisning för median samt andel patienter som behandlats inom 28 dagar exporterades från en interaktiv rapport för SVF bröstcancer från nationellt kvalitetsregister. SVF bröstcancer filtrerades efter ledtider för ”välgrundad misstanke om cancer till primärbehandling”. Vidare begränsades information till alla sjukvårdsregioner mellan perioden år 2017–2018. Data för patientupplevelser och erfarenheter exporterades från nationell patientenkät. Data filtrerades efter SVF bröstcancer, RCC sydöst och årsperiod 2017–2019. Vidare inkluderades data från alla patienter oavsett diagnos eller kön.
2.5.4 Intervjuer
Studien har utfört två kvalitativa intervjuer. Intervjuer är en metod för datainsamling som går ut på att ställa frågor till eller gå i dialog med intervjupersoner. De svar och uttalanden som fås utav respondenter är rådata och måste sammanställas och analyseras (Skärvad & Lundahl, 2016). Intervjuer kan vara både standardiserade och ostandardiserade samt innehålla fasta eller fria svarsalternativ (Skärvad & Lundahl, 2016). Studiens har tillämpat standardiserade intervjuer med fria svarsalternativ. Intervjumallen återfinns som bilaga 1.
Enligt Skärvad och Lundahl (2016) karaktäriseras standardiserade intervjuer av att frågeformuleringen och ordningsföljd är bestämd i förväg. Skärvad och Lundahl (2016) nämner att standardiserade intervjuer kan göra det enklare för intervjuer att efterlikna varandra och kan göra att den som intervjuar inte påverkar respondentetens svar i lika stor utsträckning. Vidare förklarar Skrävad och Lundahl (2016) att mer öppna frågor med fria svarsalternativ rekommenderas när syftet med intervjun är mer snävt definierat och när intervjun har en bredare inriktning. Fria svarsalternativ rekommenderas också när intervjun syftar till att få respondentens bedömning av en situation och personens egna åsikter samt attityder (Skärvad & Lundahl, 2016).
Studien innefattar intervjuer med två personer som är verksamma inom regionalt cancercentrum sydöst. Respondenterna anses vara kvalificerade personer inom området som studien behandlar. De två respondenterna kompletterade varandra och ansågs vara tillräckligt insatta i ämnet för att kunna bidra med tillräcklig data för att kunna svara på studiens två frågeställningar. De två intervjuerna genomfördes av rapportförfattarna tillsammans med respondenten via kommunikationsverktyget Skype. Att två personer intervjuar en kvalificerad person, så kallat expert, rekommenderas av Skrävad och Lundahl (2016) som menar att det möjliggör att få ut mer utav en viktig intervju. Studien innefattade utöver intervjuer även möten med kontaktpersoner, se Tabell 1. Båda författarna till studien deltog antecknade under såväl mötena som intervjuerna. Intervjuerna spelades in och anteckningarna skrevs rent efter både möten och intervjuer för att säkerställa att ingen viktig information missas. Respektive respondent informerades om att deras namn kommer vara skyddade samt att inspelningen av intervjun raderats efter att arbetet färdigställts.
De tre mötena som framgår i Tabell 1 hade egna teman. Mötet som pågick under 2019-12-03 behandlade studieprojektets omfång och avgränsningar tillsammans med Kontaktperson 1. Under det andra mötet som skedde 2020-01-14 presenterade Kontaktperson 1 tillsammans med Kontaktperson 2 SVF. Under tredje mötet som var 2020-03-18 tillsammans med Kontaktperson 1 diskuterades studiens angreppssätt och datainsamlingsmöjligheter.
Tabell 1 - Möten och intervjuer
2.6 Dataanalys
Studiens datainsamling har analyserats med hjälp av sortera-reducera-argumentera synsättet beskrivet av Skärvad och Lundahl (2016). Figur 6 illustrerar detta arbetssätt. Skärvad och Lundahl (2016) beskriver att sortera handlar om att få ordning på materialet genom att överblicka, kategorisera och skapa förståelse för materialet. Reducera förklarar Skärvad och Lundahl (2016) som att komprimera och välja vilka kategorier som ska bearbetas vidare samt åskådliggöra materialet med hjälp av citat och annan dokumentation. Till sist beskriver Skärvad och Lundahl (2016) att argumentera handlar om att bilda begrepp och skapa teorier med utgångspunkt i det empiriska materialet.
Figur 6 - Studiens dataanalys (Skärvad & Lundahl, 2016)
Med hjälp av Excel kunde studiens dataanalys utföras på liknande sätt. I Exceldokumentet upprättades kolumner efter teori samt rader efter område. Tabell 2 illustrerar ett utdrag från studiens Exceldokument. All insamlade data kopplades sedan ihop med teori vilket skapade en grund till analysen. När det kommer till studiens kvalitativa intervju skapades fem kategorier;
förändring, nuläge, möjligheter, utmaningar och allmänt om SVF. Data delades sedan in i
olika områden efter respondentens svar. Till exempel delades data upp i ledtider, nöjdare patienter och jämlik vård.
Datum Syfte Deltagare/Respondent Typ Tid
2019-12-03 Bestämma studiens
omfång och avgränsningar
Kontaktperson 1 Möte 2,5 h
2020-01-14 Introduktion till SVF Kontaktperson 1
+ Kontaktperson 2 Möte 2 h 2020-03-18 Bestämma angreppssätt och datainsamling Kontaktperson 1 Möte 2 h 2020-04-07 Samla in kvalitativa
data Respondent 1 Intervju 1 2 h
2020-04-09 Samla in kvalitativa
data
Tabell 2 - Utdrag från Exceldokument ”Dataanalys”
2.7 Trovärdighet
För att uppnå en hög trovärdighet baseras studien på fyra kriterier beskrivet av Yin (2006) som används för att bedöma trovärdigheten av en fallstudie; begreppsvaliditet, intern validitet, extern validitet och reliabilitet. Dessa tekniker används under såväl datainsamling, dataanalys som i rapportskrivning. Alla fyra måste tas i hänsyn och läggas i fokus för att resultatet av en studie skall vara av hög kvalitet och trovärdighet (Yin, 2006).
2.7.1 Begreppsvaliditet
Det finns två huvudsakliga steg som en studie måste behandla för att uppfylla de krav som finns gällande begreppsvaliditet. Det första steget är att författarna skall välja ut de specifika slag av förändring som studien skall undersöka. Det andra är att författarna skall kunna visa att studiens val av mått på förändringarna faktiskt speglar de specifika slag av förändringen som författarna valt ut i steg ett (Yin, 2006). För att uppnå hög begreppsvaliditet har triangulering tillämpats, vilket innebär att flera olika källor vid datainsamling använts. För att ytterligare stärka begreppsvaliditeten i studien har de två respondenterna läst igenom den sammanställda data från intervjuerna samt att en sakkunnig inom ämnet kontrolläst utkast av rapporten. 2.7.2 Intern validitet
Gällande fallstudier är intern validitet viktigt att ta i hänsyn för att kunna dra hållbara slutsatser. Intern validitet handlar om hur väl orsak-verkan stämmer överens. Intern validitet tillämpas i störst utsträckning under analysen av data (Yin, 2006). För att uppnå intern validitet har datainsamling regelbundet stämts av mot teori. Det teoretiska ramverket har ändrats och uppdaterats under studiens gång i samband med att ny empiri samlats in, i syfte att hitta nya mönster som kan hjälpa till att besvara studiens två frågeställningar och syfte. Utöver det har även väl uppbyggda förklaringar, logiska modeller och rivaliserande förklaringar använts i syfte att höja den interna validiteten.
2.7.3 Extern validitet
Extern validitet handlar om problemet som kan uppstå då resultatet från en studie skall generaliseras och appliceras utanför den aktuella fallstudien. Extern validitet tillämpas vid val av forskningsdesign och för att uppnå hög extern validitet används teori vid enfallsstudier. Syftet är helt enkelt att avgränsa området till vilket studiens resultat kan generaliseras (Yin, 2006). Denna studie är inriktad på att ta fram generella slutsatser snarare än fallorganisationsunika. För att lyckas med det och uppnå hög extern validitet har fallorganisationen endast använts som beskrivande referenspunkt för hur SVF fungerar i verkligheten. För att ytterligare stärka den externa validiteten presenteras och analyseras teori samt att forskningsfrågorna utformats för att ge mer generaliserbara svar. Studiens teoretiska ramverk är därför baserat på teorier som inte enbart går att tillämpa inom hälso- och sjukvård. Detta gör att resultatet i enfallsstudien blir mer generaliserbart. Exempel är teorier om organisationsstrukturer, patientinvolvering och delaktighet. Dessa teorier kan i hög grad tillämpas på andra organisationer som baseras på professionsbyråkratier och där samspel
Organisationsstrukturer Vårdförlopp och organisatoriska rutiner Specialisering
Specialisering, som är den huvudsakliga parametern för en verksamhets arbetsfördelning, definieras av
horisontell och vertikal specialisering.
Prætorius (2016) säger även att specialisering leder till produktivitetsförbättringar genom
ambidexteritet och praktiskt lärande. Koordinering
Standardisering av färdigheter syftar till att koordinera arbetet med hjälp av krav på färdighetsnivåer för specifika arbetsuppgifter. Standardisering av färdigheter är grunden till en så
kallad professionsbyråkrati.
Med hänsyn till patientbehov, ekonomiska-, kliniska- och kvalitetsaspekter ökar trycket på sjukhus att organisera sina vårdprocesser över
funktionsgränser (Prætorius, 2016). Tillsammans skapar det flertalet koordineringsutmaningar och ett starkt
beroendeförhållande mellan olika specialenheter (Prætorius, 2016). Teori
2.7.4 Reliabilitet
Reliabilitet handlar om repeterbarhet och för att uppnå hög reliabilitet är det viktigt att tillvägagångssätt och utförande dokumenteras väl, för att på så vis kunna upprepas av annan part med samma resultat och slutsatser. Reliabilitet är därför särskilt lämpligt att tillämpa under datainsamling (Yin, 2006). För att uppnå hög reliabilitet har undersökningens utförande och tillvägagångssätt dokumenterats vilket presenteras i form av denna rapport. För att ytterligare stärka studiens reliabilitet har även tillvägagångssättet för datainsamling samt dokument- och litteraturstudien dokumenterats. Exempel på detta är att intervjuerna spelades in med en inspelningsfunktion på Skype samt att den data som använts från intervjuerna kontrollerats av de två respondenterna. Båda rapportförfattarna antecknade under intervjuerna samt skrev rent och jämförde de två anteckningarna efter för att säkerställa att all information inkluderats och uppfattats lika. Skärvad och Lundahl (2016) förklarar att transkribering är att skriva ner tal till skrift och att den mest ytliga nivån innebär att det som sägs och görs sammanfattas.
3
Teoretiskt ramverk
Detta kapitel ger en teoretisk grund och förklaringsansats till studien och det syfte och frågeställningar som formulerats.
3.1 Koppling mellan frågeställningar och teori
För att ge en teoretisk grund till den första frågeställningen ”Hur fungerar standardiserade vårdförlopp?” beskrivs följande områden i det teoretiska ramverket: Organisationsstrukturer, vårdförlopp och strategier inom hälso- och sjukvård, vårdförlopp och organisatoriska rutiner samt patientdelaktighet och involvering.
För att ge en teoretisk grund till den andra frågeställningen ”Vilka effekter har standardiserade vårdförlopp?” behandlas följande områden i det teoretiska ramverket: vårdförlopp och organisatoriska rutiner, vårdförlopp och strategier inom hälso- och sjukvård. Figur 7 beskriver kopplingen mellan studiens frågeställningar och tillämpad teori.
Figur 7 - Koppling mellan frågeställningar och teori
3.2 Vårdförlopp och organisatoriska rutiner
Rutiner är repetitiva, igenkännliga mönster och handlingar som involverar flera inbördesberoende aktörer. Vårdförlopp speglar organisatoriska rutiner eftersom de är repetitiva, involverar inbördesberoende parter och är förankrade samt specifika för organisationen (Prætorius, 2016). Rutiner hjälper organisationer att koordinera arbetet hos aktörer genom ett ökat bidrag till ansvarstagande och gemensam förståelse för de inblandade parterna. Organisatoriska rutiner ger organisationer också fördelar som förbättrad koordinering och organisatoriskt minne (Prætorius, 2016). Eftersom rutiner är repetitiva speglar de också erfarenheter och lärdomar. På detta sätt är rutiner en viktig källa till organisatoriskt lärande och organisatorisk stabilitet, som i sin tur främjar förutsägbarhet och förbättrad koordineringen (Prætorius, 2016).
För att möta behovet av bättre koordinering har sjukhusen enligt Prætorius (2016) börjat intressera sig för att använda standardiserade arbetsprocesser i form av vårdförlopp. Standardisering av arbetsprocesser och tvärfunktionellt samarbete är centrala delar i
genom att omorganisera, standardisera och skapa rutiner för hälso- och sjukvårdsprofessioner (Prætorius, 2016). Vidare menar European Pathway Associationen (2020) att syftet med vårdförlopp är att förbättra vårdkvaliteten, minimera risken för osäkra vårdutfall, förstärka patientsäkerheten, höja patientnöjdheten och optimera resursanvändningen.
Enligt Prætorius (2016) kan koordinering kategoriseras som programmerade eller icke-programmerade. Koordineringsmekanismen är programmerad om den har förutbestämda svar på fördefinierade stimuli. Svaret förklarar när, var och i vilken sekvens vårdprofessioner ska utföra en specifik uppgift. Vårdförloppet sträcker sig på detta sätt över flera funktionsgränser och möjliggör kunskapsdelning mellan aktörer samt underlättar till att forma gemensamma målsättningar och främjar utveckling av koordinering (Prætorius, 2016). Förmågan hos rutiner är att underlätta koordinering och kommer enligt Prætorius (2016) primärt från två källor. För det första kan rutiner göra koordinering både tydligt och synligt gällande hur och när specifika aktörer ska samarbeta med andra och vilka handlingar aktörer förväntas att göra i en given process. Ett formaliserat regelsatt standardförfarande har ett repetitivt handlingsmönster, diagnostisering av cancer efter ett standardförfarande är ett sådant exempel. För det andra kan koordineringspotentialen av rutiner från ”implicita mekanismer” där exempelvis kunskap om beteendet hos andra inblandade aktörer i en uppgift utvecklas. I sin artikel ger Prætorius (2016) ytterligare förlsag på hur koordinering av vårdförlopp kan förbättras:
• Desto högre detaljnivå på vårdförloppet gällande vem som ska göra vad, hur, när och var, desto mindre blir förekommandet av individuella vanor och lösningar vilket förbättrar koordineringen. • Om hälso- och sjukvårdsprofessioner följer det beskrivna vårdförloppet, men avviker från det när
det behövs beroende på situation, leder det till en förbättrad koordinering.
• Om det är samma hälso- och sjukvårdsprofessioner som är inblanade och de repeterar vårdförloppet förbättras koordineringen.
• Att förmedla ambitionen med vårdförloppet och förmedla samt upprätta vårdförloppet med mål som förbättrad kvalitet eller produktivitet ökar användningen av vårdförloppet och motiverar hälso- och sjukvårdsprofessioner att förbättra koordineringen i syfte att nå målen.
Vårdförloppet och sjukhusets prestanda förbättras även om vårdförloppet är skräddarsytt och anpassat till organisaitonens övriga processer (Prætorius, 2016). Samtidigt varnar Prætorius (2016) sjukhusledningar för att använda vårdförloppen som en kontrollmekansim och understryker att det är viktigt att ha dessa tankar i beaktande vid ökat användande av standardiserade vårdförlopp i sjukhus. De menar att standardförfaranden kan strida mot professionellas autonomi och den funktionella specialiseringen. Vidare nämner Prætorius (2016) att om ett vårdförlopp förändras, även när det finns bevis som talar för förändringen eller inte, kommer förändringen att ske stegvis.
3.3 Organisationsstrukturer
3.3.1 Mintzbergs konfigurationer
Enligt Mintzberg (1980) finns det i grunden fem olika typer av organisationsstrukturer; den enkla strukturen, maskinbyråkrati, professionell byråkrati, den divisionaliserade formen och adhocrati. Dessa fem konfigurationer definieras enligt Mintzberg (1980) utifrån följande: • Fem grundläggande delar av organisationen – den operativa kärnan, strategisk ledning,
mellanchefer, teknostruktur och servicestruktur.
• Fem grundläggande koordineringsmekanismer – ömsesidig anpassning, direkt övervakning, standardisering av arbetsprocesser, resultat och färdigheter.
• Designparametrar – specialisering, standardiserat beteende, träning och indoktrinering, enhetsgruppering, enhetsstorlek, vertikal decentralisering och horisontell decentralisering. • Situationsfaktorer – ålder, storlek, tekniska system, omgivning och makt.
De fem grundläggande delarna av organisationen illustreras i Figur 8 och Mintzberg (1980) beskriver de grundläggande delarna enligt följande:
• Operativa kärnan inkluderar de anställda som tillverkar produkter eller utför tjänster, alternativt agerar som direkt support till produktionen.
• Strategisk ledning består av högsta ledningen och deras anställda.
• Mellanchefer agerar mellan den strategiska ledningen och den operativa kärnan.
• Teknostrukturen syftar till att bidra med analyser och arbetar med att designa och underhålla organisationsstrukturen samt anpassa organisationen till sin omgivning. Exempel på anställda i teknostrukturen är revisorer, schemaläggare och planerare.
• Servicestrukturen inkluderar de som bidrar med indirekt support till de övriga i organisationen. Exempel på anställda i servicestrukturen är ansvarig för löneutbetalningar, bolagsjurist eller cafébiträde.
Figur 8 - De fem grundläggande delarna av en organisation (Mintzberg, 1989)
Mintzberg (1980) menar att strukturering av organisationer fokuserar på att dela upp arbete och bryta ner det i specifika moment och uppgifter, för att sedan kunna koordinera dessa så att de bidrar till att arbetet genomförs med ett enhetligt resultat. Mintzberg (1980) menar att koordineringen av arbetet går att åstadkomma genom följande fem tillvägagångssätt:
• Ömsesidig anpassning syftat till att arbetet koordineras av individerna själva genom informell kommunikation med varandra.
• Direkt övervakning går ut på att en individ, förslagsvis en chef, koordinerar arbetet genom att befalla och ge specifika instruktioner till andra.
• Standardisering av arbetsprocesser sker genom att arbetet koordineras med hjälp av instruktioner, regler och regelverk som oftast tagits fram av analytiker från teknostrukturen.
• Standardisering av resultat koordinerar arbetet genom att implementera standardiserade mätningar av specifika delar av det färdiga resultatet. Detta utformas återigen oftast utav analytiker från teknostrukturen.
• Standardisering av färdigheter syftar till att koordinera arbetet med hjälp av krav på färdighetsnivåer för specifika arbetsuppgifter.
organisationen och hjälpa till i koordineringen av arbetet. Nedan presenteras ett antal av de designverktyg som Mintzberg (1980) menar att verksamheter kan använda:
• Specialisering, som är den huvudsakliga parametern för en verksamhets arbetsfördelning, definieras av horisontell och vertikal specialisering. Horisontell specialisering bestäms av antalet arbetsuppgifter och bredden på för varje arbetsposition. Den vertikala specialiseringen bestäms av den anställdes kontroll över positionens arbetsuppgifter. Ett i hög grad specialiserat arbete såväl horisontellt som vertikalt kategoriseras oftast som ett icke professionellt arbete. De arbetsmoment som är specialiserade horisontellt men utvidgat vertikalt kallas oftast för ett professionellt arbete. • Standardiserat beteende handlar om att standardisera arbetsprocesser genom att bland annat
fastställa regler, tillvägagångssätt, policymanualer och arbetsbeskrivningar. Icke professionellt arbete, som beskrivits ovan, innebär ofta i hög utsträckning standardiserat beteende.
• Träning och indoktrinering handlar om att standardisera färdigheter och kunskap genom omfattande utbildningsprogram. Dessa utbildningsprogram sker oftast utanför verksamheten och innan en anställning sker. Denna design parameter spelar speciellt stor roll för arbete som kategoriseras som professionellt.
• Enhetsgruppering, som är av extra vikt vid användning av direkt övervakning som koordinering, syftar till att gruppera positioner efter exempelvis färdigheter, kunskap, arbetsprocesser, funktioner, produkter m.fl.
• Enhetsstorlek definierar antalet positioner eller subgrupper som är grupperade i en gemensam enhet. En verksamhet som förlitar sig på hög standardisering som koordinering kan hantera större grupperingar. Detta eftersom hög standardisering inte kräver direkt övervakning. En chef kan med andra ord hantera fler och större grupper i en verksamhet med en hög standardisering.
• Vertikal decentralisering definieras av till vilken utsträckning formella beslutstaganden är fördelade ner i hierarkin.
• Horisontell decentralisering definieras av till vilken utsträckning befogenheter informellt flyttas utanför hierarkin, så att dessa istället ligger hos analytiker, support och den operativa kärnan. Utöver utformningen av de grundläggande delarna av en verksamhet, koordineringen av arbete och designverktygen finns det även ett antal situationsfaktorer som påverkar en organisation. Dessa situationsfaktorer, så som organisationens ålder, storlek, tekniska system, omgivning och fördelning av makt, måste enligt Mintzberg (1980) paras ihop med de olika designverktygen för att uppnå effektiv strukturering.
3.3.2 Professionsbyråkrati
En organisation kan enligt Mintzberg (1980) vara byråkratisk utan att vara centraliserad. Detta är möjligt genom att använda koordineringsmekanismer som tillåter decentralisering. En koordineringsmekanism som tillåter detta är standardisering av färdigheter. Standardisering av färdigheter är grunden till en så kallad professionsbyråkrati. I en professionsbyråkrati anställs vanligtvis välutbildade specialister till den operativa kärnan. Exempel på sådana organisationer är skolor, sjukhus eller revisionsbyråer (Mintzberg, 1980). Vidare menar Mintzberg (1980) även att den operativa kärnan i en professionsbyråkrati i stor utsträckning arbetar självständigt. Arbetsmomenten är specialiserade horisontellt och utvidgade vertikalt, med fokus på träning och indoktrinering.
Figur 9 visar utformningen av de fem grundläggande delarna i en professionsbyråkrati. Den operativa kärnan utgör enligt Mintzberg (1980) den största delen av en professionsbyråkrati. Vidare menar han även att strukturen är decentraliserad såväl vertikalt som horisontellt. Den operativa kärnan kontrollerar sitt eget arbete, men även i stor utsträckning de administrativa momenten. För att en mellanchef skall kunna upprätthålla makt måste denna enligt Mintzberg (1980) själv vara välutbildad samt ha stöd från de professionella i den operativa kärnan. Teknostrukturen i en professionsbyråkrati är förhållandevis liten eftersom både arbete och resultat i en professionsbyråkrati sällan går att standardisera. Servicestrukturen å andrasidan är förhållandevis stor och utför enklare rutinuppgifter som avlastar de professionella i den operativa kärnan. Den operativa kärnan i professionsbyråkratin grupperas oftast in i
specialiserade funktionsgrupper. Samtidigt spelar varken storlek eller ålder på organisationen någon större roll, men den interna kommunikationen försvåras något i denna organisationsform (Mintzberg, 1980).
Figur 9 – Professionsbyråkrati (Mintzberg, 1980)
3.3.3 Maktfördelning och förändring i en professionsbyråkrati
Jacobsen (2019) konstaterar att den professionella byråkratin kännetecknas av att mycket av den formella makten i organisationen finns i den operativa kärnan. Ett tydligt exempel på detta är läkare, sjuksköterskor och specialister i organisationer inom hälso- och sjukvården. Den operativa kärnan har i dessa typer av organisationer både betydande formell makt såväl som mycket stor informell makt. Situationen i en professionsbyråkrati är extra känslig eftersom arbetsuppgifterna är starkt beroende av kunskap och i många fall avgörande för organisationen. Vidare förklarar Jacobsen (2019) att det innebär att exempelvis hot om att vägra övertid skulle innebär stora konsekvenser för organisationen i fråga. Utöver denna känslighet råder det även ofta brist på kompetensen inom kunskapsområdet, vilket gör att ett hot om uppsägning också skulle kunna leda till stora konsekvenser för organisationen. Jacobsen (2019) påstår även att de professionella som jobbar i den operativa kärnan ofta har ett intresse av att bevara det som varit och den status som en kunskap medför. Allt detta resulterar i att makten i en professionsbyråkrati ligger i de högt utbildade förstalinjetjänsterna och möjligheten för den formella ledningen att genomföra förändringar minskar om ledningen inte får stöd från professionerna (Jacobsen, 2019).
3.4 Patientdelaktighet och involvering
Med hjälp av Figur 10 beskriver McDermott och Pedersen (2016) fem olika positioner som en patient kan ha i en organisation. Positionerna utgörs av två parametrar; möjligheten för en patient att involvera sig, samt viljan en patient har att involvera sig. De olika positionerna innebär:
• Involverade patienter: Patienter med hög vilja att involvera sig som dessutom i hög grad erbjuds möjligheter att göra det.
• Inbjudna patienter: Patienter med låg vilja att involvera sig, men som i hög grad erbjuds möjligheten att involvera sig.
• Outtalade patienter: Patienter som vill involvera sig men som inte erbjuds någon möjlighet att göra det.
• Osynliga patienter: Patienter som varken vill eller har möjligheten att involvera sig.
Den sista positionen ligger centrerad och kallas för ”patienter som behöver motiveras”. Dessa patienter är något tveksamma men skulle med hjälp av övertygelse, motivering och rätt möjligheter, kunna tänka sig att involvera sig i ett arbete mot förbättrad hälso- och sjukvård (McDermott & Pedersen, 2016). Vidare beskriver McDermott och Pedersen (2016) dessa positioner som resultat av relationer mellan patienter och de som erbjuder tjänsterna. Författarna förtydligar även att dessa inte är statiska utan att patienter, på grund av ändrade
undersökningar eller fokusgrupper, som gör att patienten blir mer involverad. För att patienterna skall involveras krävs det ansvar från såväl de professionella och organisationerna inom hälso- och sjukvården, som patienterna själva (McDermott & Pedersen, 2016).
Figur 10 - Patientdelaktighet (McDermott & Pedersen, 2016)
3.4.1 Utmaningar
Enligt Baker (2007) finns det viss tvetydighet gällande huruvida en professionsorganisation skall involvera patienter i sina aktiviteter. Det råder även viss osäkerhet gällande målet med att öka patienternas valmöjligheter och samtidigt öka patientnöjdheten. Denna tvetydighet diskuteras enligt Baker (2007) frekvent inom hälso- och sjukvården, men menar samtidigt att strukturen och kulturen i vården gör det svårt att skapa en modell för att uppnå ökad patientdelaktighet. Entwistle, Watt och Sowden (1997) konstaterar att ett vanligt argument för att erbjuda patienter att vara delaktiga i beslut är att patienters preferenser varierar och att en profession inom vården inte alltid kan veta vad som är bäst för patienten. En patient med en viss sjukdom kommer inte alltid att föredra en behandling som någon annan anser vara den mest effektiva, framför allt inte om bedömningen gjorts med ett fåtal antal kriterier definierade av en profession inom hälso- och sjukvården eller en forskare med liten förståelse för hur det är att leva med sjukdomen (Entwistle, Watt, & Sowden, 1997). Därutöver kommer en patient med akuta behov sannolikt inte att argumentera för att inte få en livräddande operation, medan det är mer vanligt att män med prostatasjukdomar väljer olika behandlingsmetoder utifrån deras egna preferenser (Entwistle, Watt, & Sowden, 1997).
Målet med ökad patientdelaktighet och involvering handlar om sociala fördelar så som ökad hälsa och välmående för invånarna, såväl som ekonomiska fördelar i form av kostnadsreducering, bättre effektivitet och utnyttjande av resurser, samt bättre presterande hälso- och sjukvårdsorganisationer (Tartaglione et al., 2018). Patientens och allmänhetens delaktighet i en professionsorganisation försvåras samtidigt eftersom organisationsstrukturen inte är designad för att upprätthålla ett transparent och offentligt ansvar. De flesta professionsorganisationer förlitar sig på kommittéer för att involvera medlemmar på ett demokratiskt sätt och patienter och representanter för allmänheten är visserligen välkomna att delta i en rådgivande roll eller som gäst, men kommer aldrig uppnå samma status som de professionella (Baker, 2007). Vidare påpekar Baker (2007) att patienternas och allmänhetens involvering fungerar som ett tillägg till ett system designat för de professionella och kommer därför högst osannolikt att bli lyckat. Baker (2007) påpekar även att en ökad öppenhet skulle innebära ett ökat antal intressenter i beslutstagandeprocessen och ökad extern konsultering gällande bland annat politiska frågor och utbildningsfrågor. Detta går emot konceptet för en professionsorganisation. Fokus i hälso- och sjukvården har främst varit en mer individuell nivå i form av en relation mellan den individuella läkaren och patienten. Jacobs (1993) koncept gällande försvarande och kommersiellt syndrom hjälper till att förklara denna motstridighet. Jacobs (1993) definierar beteenden i dessa två motstridigheter enligt följande:
• Försvarande syndrom – Undvika förhandling, utnyttja skicklighet och färdigheter, vara lydig och disciplinerad, respektera hierarki, vara lojal, bevara tradition, vara skrytsam m.fl.
