Välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke är startpunkten för en utredning enligt SVF. En välgrundad misstanke kan uppstå vid samtal mellan patient och läkare eller sjuksköterska med specialkompetens, alternativt vid klinisk undersökning. Från att välgrundad misstanke uppstår och att en remiss mottages skall enligt SVF ske inom två kalenderdagar. Vid ett eller flera fynd av följande uppstår välgrundad misstanke och ett SVF inleds (Regionala cancercentrum, 2019a):

• malignitetssuspekt knöl i bröstet

• malignitetssuspekt knöl i armhålan hos kvinnor • ändrad kontur på bröstet

• nytillkommet indragen bröstvårta

• rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring • blodig sekretion från enstaka mjölkgång

• ensidigt eksem på bröstvårtan

• sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna • nytillkommen apelsinskalsliknande hud

4.2.3 Koordinator

En SVF-koordinator arbetar för att skapa ett effektivt och säkert vårdflöde. Koordinatorn ska samarbeta, samverka och underlätta för sjukvården och vara ett administrativt stöd för att hålla uppsatta ledtider (Regionala cancercentrum, 2019c). Regionala cancercentrum (2017) beskriver att uppgiften innefattar bland annat;

• Ta emot remisser och märka remisser som uppfyller kriterier för SVF • Boka undersökningar och säkra att vårdförloppen följs utan onödig väntetid

• Se till att patienten får information om undersökningstider och utredningsförloppet • Stödja övergångar i vårdkedjan, till andra vårdgivare eller landsting

4.2.4 Utredningsblock A-F 4.2.4.1 Utredningsblock A

En bröstcancerutredning enligt SVF inleds alltid med block A. Från att en remiss mottagits till att utredning påbörjas skall enligt SVF ske inom fem kalenderdagar. Utredningen innefattar block A-F och denna utredning skall ske inom sju kalenderdagar enligt SVF, seFigur 12. Block A innefattar en trippeldiagnostik i form av klinisk undersökning, bilddiagnostik av bröst och armhåla samt cytologi och vävnadsbiopsi. Om undersökningen visar att patienten inte har cancer får den ett diagnosbesked och SVF avslutas (Regionala cancercentrum, 2019a). Trippeldiagnostiken är till för att undvika onödiga operationer samt minimera risken för att en cancerdiagnos förbises (Regionala cancercentrum, 2019b).

4.2.4.2 Utredningsblock B

Syftet med block B är att göra kompletterande vävnadsdiagnostik, om så behövs, med analys för att hjälpa till att avgöra om och i så fall vilken kategori av cancer en patient har (Regionala cancercentrum, 2019a).

4.2.4.3 Utredningsblock C

Syftet med block C är att erbjuda patienter plats i kliniska studier om sådana finns tillgängliga (Regionala cancercentrum, 2019a).

4.2.4.4 Utredningsblock D

Det finns en subgrupp av patienter när det gäller bröstcancer som skall genomgå metastasutredning på röntgen, de flesta opereras utan en sådan undersökning (Hallqvist, 2016).

4.2.4.5 Utredningsblock E

En patient med primär bröstcancer skall diskuteras under multidisciplinärkonferens (MDK) både innan och efter operation och patienter med återfall skall också diskuteras av handläggande klinik (Regionala cancercentrum, 2019b). MDK är ett möte där specialister diskuterar om vilket av flera möjliga vägar för behandling som är mest lämpad, alternativt om vilka prover eller andra åtgärder som krävs för komplicerade fall. Syftet med konferensen är att säkerställa en hög och jämn kvalitet på vård och behandling (Ekendahl, 2019). MDK resulterar i ett dokumenterat åtgärdsförslag, exempelvis en behandlingsrekommendation eller en vårdplan (Ekendahl, 2019). Efter konferensen behöver vissa deltagare föra in detta i sina olika journalsystem och ansvarig läkare brukar skriva remisser för fortsatt utredning eller svara på remisser. Den ansvariga träffar även patienten och diskuterar behandlingsrekommendationen. Det leder sedan till beslut och dokumentation om behandling. Sjuksköterskor har ofta rollen att boka tid för patienten hos läkare, behandlingar och annat som för patienten vidare i processen (Ekendahl, 2019).

4.2.4.6 Utredningsblock F

information från diagnosbeskedet bör patienten också få ta del av (Regionala cancercentrum, 2019b).

4.2.5 Behandlingsbeslut

Ett behandlingsbeslut skall fattas tillsammans med patient. Detta skall även ske tillsammans med närstående om patienten önskar det. Behandlingsrekommendationen skall fattas vid MDK och journalen skall innehålla information om vilka personer och funktioner som närvarat vid MDK då beslut om rekommendation togs (Regionala cancercentrum, 2019b).

4.2.6 Behandlingsstart

Efter ett fastställt behandlingsbeslut kan behandling påbörjas. Från diagnosbesked och första behandlingsdiskussion till att behandling påbörjas skall enligt SVF ske inom 14 kalenderdagar. Behandlingsstart är även slutpunkten för SVF (Regionala cancercentrum, 2019a).

4.2.7 Uppföljning

Uppföljning bör individualiseras och erbjuda en strukturerad årlig uppföljning inklusive bröstradiologi i minst fem år. Syftet med uppföljningen är att omhänderta patienten, vilket innefattar hantering av biverkningar efter genomförda och pågående behandlingar, samt upptäcka botbara återfall (Regionala cancercentrum, 2019b).

4.3 Kortare väntetider

Implementeringen av SVF avser att göra cancerdiagnostik mer tidsenligt anpassat (Smeds & Poksinska, 2019). Respondent 1 menar att SVF är framtaget och utvecklat utifrån värdeskapande tid. Respondent 1 lyfter fram i sin intervju konceptet Varje dag räknas, vilket innebär att ett SVF inte tar hänsyn till vare sig helger eller röda dagar. Både Respondent 1 och 2 hävdar SVF skall leda till kortare väntetider och en jämnare kvalitet för patienter. Detta genom team som arbetar med parallella aktiviteter samtidigt i vårdförloppet när varje dag

räknas (det finns inte utrymme för produktionsstopp, ex semester). Ett problem har enligt

Respondent 1 varit att patienter fastnar mellan de olika avdelningarna i vårdförloppet, vilket riskerar att resultera i att värdefull tid går förlorad. Under intervju 1 framkommer det att SVF skall minska detta genom att verksamheternas olika avdelningar kopplas samman och att en aktiv överlämning av patienterna sker. En aktiv överlämning syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja där den som har ansvar för patienten tar kontakt med nästa instans (Regionala cancercentrum, 2020c). Vidare utgör SVF endast en första fas i ett längre vårdförlopp och kan antas påverka senare stadier genom tidigare upptäckt och start av behandling (Ahlzén, o.a., 2020). Detta menar Ahlzén, et al. (2020) kan påverka långsiktiga kostnader, överlevnad och livskvalitet. Respondent 2 menar att det krävs en längre mätperiod och att det därför först om några år går att avgöra huruvida SVF har haft en positiv inverkan sett till exempelvis överlevnad, nöjdare patienter och jämlik vård.

4.3.1 Ledtider SVF bröstcancer

Figur 15 visar Jönköpings länssjukhus Ryhovs ledtider för SVF bröstcancer från 2017 till 2020. Statistiken är baserad på data från 541 patienter som hittills mellan år 2017 och 2020 har genomgått ett helt SVF, från att välgrundad misstanke uppstår till det att behandling påbörjas. Patienter som avbrutit SVF, exempelvis av anledningen att misstanke om cancer avskrivits, ingår inte i statistiken som presenteras i Figur 15. Den gröna stapeln visar målledtiden för arbetsmomenten och den blå stapeln visar ledtidens median.

• Arbetsmomentet att skriva en remiss, som inleds då välgrundad misstanke uppstår och avslutas när remissen mottagits, sker i de flesta fall på samma dag. Fastställd målledtid för denna process är två kalenderdagar och processens median är enlig statistiken för de 541 patienterna noll kalenderdagar.

• Processens del från att remissen på välgrundad misstanke mottagits till att patienten får sitt första besök i specialiserad vård har en målledtid på fem kalenderdagar. Statistiken visar att ledtiderna för denna process har en median på 13 kalenderdagar. Respondent 2 menar i sin intervju att det

genom bättre och mer omfattande planering hade gått att minska ledtiderna till att en patient får sitt första besök i specialiserad vård.

• Utredningsblock A-F, se Figur 12, har en målledtid på sju kalenderdagar. Ledtiden för denna process har för de 541 patienterna en medianledtid på elva kalenderdagar. Enligt respondent 2 är denna ledtid utmanande eftersom det krävs samspel mellan många olika komponenter.

• Målledtiden från första behandlingsdiskussion och diagnosbesked till att behandling påbörjas är 14 kalenderdagar. Statistiken visar att denna process har en medianledtid på tolv kalenderdagar. • Målledtiden för hela processen SVF bröstcancer är 28 kalenderdagar. Statistiken visar att

ledtiderna för de 541 patienter som genomgått hela processen, från välgrundad misstanke till påbörjad behandling, har en medianledtid på 35 kalenderdagar.

Figur 15 - Ledtider SVF bröstcancer

Figur 16 visar Länssjukhuset Ryhovs årliga utveckling av medianvärdet för ledtiderna från år 2017 till 2019. Statistiken är baserad på data från 441 patienter som mellan år 2017 och 2019 har genomgått ett helt SVF, från att välgrundad misstanke uppstår till det att behandling påbörjas. Den totala medianledtiden har ökat från 28 kalenderdagar år 2017 till 41 kalenderdagar år 2019. Respondent 1 menar att denna utveckling till viss del beror på att bröstmottagningen haft utmaningar gällande bemanningsresurser och att viktig utrustning inom diagnostiken har bytts ut, vilket har medfört förlängda ledtider under omställningsperioden. Respondent 2 menar i sin intervju att en vårdavdelning måste ta höjd och planera för sådana förändringar och att planering tillsammans med kommunikation hade kunnat minska de negativa effekterna. Länssjukhuset Ryhov, som tillhör Region Jönköpings

0 13 11 12 35 2 5 7 14 28 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Antal dagar VGM till remiss mottagen

Antal dagar

Remiss mottagen till första besök

Antal dagar Utredningsblock A-F

Antal dagar

Första beh.diskussion till beh.start

Antal dagar Total ledtid

(2014) fann i sin studie på 13 svenska sjukhusavdelningar var att det frekvent råder missförhållanden mellan kapacitet och behov i läkares schemaläggning. Samtidigt poängterar Respondent 2 även att antalet bröstcancer generellt sett har ökat, vilket har medfört ett ökat antal bröstcancerpatienter som behöver utredning.

Figur 16 - Utveckling av ledtider SVF bröstcancer

Figur 17 visar hur stor andel av patienterna, som har genomgått ett helt SVF för bröstcancer från välgrundad misstanke till påbörjad behandling, som har blivit behandlade inom de nationellt fastställda målledtiderna. Statistiken är baserad på data från 541 patienter som hittills mellan år 2017 och 2020 har genomgått ett helt SVF. Målet är att 80 procent av patienterna skall gå igenom SVF inom 28 kalenderdagar, statistiken visar att det totalt sett är 33 procent av patienterna som har gått igenom SVF inom 28 kalenderdagar.

Figur 17 - Andel patienter inom maximala ledtider

Figur 18 visar utvecklingen av antalet patienter som behandlas inom fastställda nationella ledtidsmålen från år 2017 till 2019. Statistiken är baserad på data från 441 patienter som mellan år 2017 och 2019 har genomgått ett helt SVF, från att välgrundad misstanke uppstår till det att behandling påbörjas. Linjen i diagrammet visar utvecklingen av den totala andelen patienter som utreds inom maximala ledtiderna för SVF bröstcancer. Andelen patienter som går igenom ett helt SVF inom 28 dagar, vilket är den nationella målledtiden, har mellan år 2017 och 2019 minskat från 54 procent till 25 procent.

28 36 41 25 30 35 40 45 2017 2018 2019 33% 80% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figur 18 - Utveckling av antalet patienter inom maximala ledtider

4.3.2 Fördelning av patienter i SVF

Statistiken som presenterades i Figur 15 - Ledtider SVF bröstcancer inkluderar endast de som genomgått ett helt SVF och exkluderade de patienter som av någon anledning avslutat sitt SVF innan behandling påbörjats. Nedan beskrivs fördelningen mellan de patienter i ett SVF som hittills mellan år 2017 och 2020 har gått igenom ett helt SVF från början till slut och de patienter som av någon anledning avslutat sitt SVF innan påbörjad behandling. Anledningar till att en patient avslutas och därmed inte påbörjar någon behandling är följande:

• Misstanke om cancer avskriven • Annan cancer

• Patientens val

• Ingen ytterligare åtgärd • Andra medicinska skäl

Starten av ett SVF innebär inte ett cancerbesked, utan en utredning av om patienten har eller inte har cancer. De flesta patienter som går in i ett SVF kommer inte ha cancer (Regionala cancercentrum, 2020a). Figur 19 visar data för totalt 4035 patienter som hittills mellan 2017 och 2020 har genomgått ett SVF för bröstcancer på Länssjukhuset Ryhov. Diagrammet visar att 72 procent av patienterna som inleder ett SVF, med någon av anledningarna ovan, avslutat sitt SVF. Det är med andra ord endast 28 procent av alla patienter som inleder ett SVF som genomgår hela processen och påbörjar en behandling av cancer. Respondent 1 menar att det totala antalet patienter med typiska SVF-kriterium kommer att behöva gå igenom en utredningsprocess oavsett i form av SVF eller inte. Detta eftersom en patient med misstanke eller symptom om cancer kommer att vilja ha ett definitivt svar om det är cancer eller inte. Respondent 1 och 2 förtydligar att det är riskabelt att, med hjälp av smalare kriterier, försöka minska antalet patienter som inleder ett SVF utan cancer eftersom det kan leda till att fler cancerdiagnoser förbises. Samtidigt menar både Respondent 1 och Respondent 2 att SVF- kriterierna i en förlängning kan komma att ses över nationellt för att inte värdefulla resurser skall användas i onödan.

54% 26% _25% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 2017 2018 2019

Figur 19 - Fördelning av patienter som avslutat sitt SVF eller fortsatt till behandling

Figur 20 visar fördelningen av de vanligaste anledningarna till att ett SVF avslutas innan behandling påbörjats. 95 procent har varit på grund av att misstanke om cancer kunnat avskrivas.

Figur 20 - Fördelning av anledningar till varför SVF avslutas

4.4 Nöjdare patienter

Implementeringen av SVF innebär ett större fokus på patientperspektivet genom en utökad kommunikation med patienter som i sin tur ökar patienternas delaktighet (Smeds & Poksinska, 2019). Smeds och Poksinska (2019) framför att en större kommunikation med patienter har positiva effekter på patientnöjdheten. Det tillsammans med personal som är mottaglig för patienten kan leda till bättre vårdresultat (Smeds & Poksinska, 2019). Enligt Respondent 1 har patienterna själva varit med och utvecklat SVF nationellt. För att öka patientnöjdheten framkommer det i intervju 1 och 2 att det viktigt att göra patienten delaktig i sin vård genom att kommunicera, vara tydlig och informera patienten om aktuella ledtider och när besked förväntas bli klart. Därutöver berättar Respondent 1 om min vårdplan, vars syfte är att öka patienternas delaktighet i sin vård samt ge tydlig information och stöd till patienten.

4.4.1 Patientrapporterade erfarenhetsmått

För att mäta upplevelser skickas en s.k. PREM-enkät ut till patienterna. PREM står för ”Patient Reported Experience Measures”. Figur 21 nedan illustrerar resultatet från enkäter besvarade av bröstcancerpatienter mellan år 2017 och 2019 och ökning eller minskning är presenterat som

2886 72% 1149

28%

Avbrutit SVF innan påbörjad behandling Fortsatt till påbörjad behandling

Misstanke om cancer avskriven

95% Patientens val

procentenheter. Data är hämtad från nationell patientenkät av Sveriges Kommuner och Regioner (u.d.). År 2017 andra kvartal (Q2) samt år 2019 Q3 och Q4 finns inte med i diagrammet eftersom data saknas.

Statistiken visar att i sjukvårdsregion Sydöst har dimensionspoängen för delaktighet och involvering, respekt och bemötande samt information och kunskap ökat. Respondent 1 nämner att en patients rädsla för en cancerdiagnos kan ha påverkat deras vilja att involvera sig, vilket i sin tur kan ha påverkat dimensionspoängen. De dimensioner som utvecklats i negativ riktning är helhetsintrycket, emotionellt stöd, kontinuitet och koordinering samt tillgänglighet. Respondent 2 lyfter fram i sin intervju att patientupplevelsen går att mäta först efter några år eftersom kundupplevelsen kan påverkas av huruvida en patient fått några biverkningar eller inte efter att cancer behandlats.

Figur 21 - Resultat PREM-enkät RCC Sydöst Bröstcancer

4.5 Jämlik vård

Enligt Socialstyrelsen (2019) innebär jämlik hälso- och sjukvård att oavsett bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, religiös tillhörighet eller utbildning m.m. ska vård och behandling erbjudas på lika villkor med likvärdigt bemötande. Utöver kortare väntetider och nöjdare patienter har införandet av SVF enligt Respondent 1 som mål, med jämlikhet som grund, att leda till att behandlingsstart sker inom fastställda ledtider och att de patienter som inte har någon cancer får svar så snabbt som möjligt. Respondent 1 menar att SVF har kriterier för remittering, oavsett patient, vilket leder till jämlikhet gällande inkluderingen i vården. Dessutom berättar Respondent 1 om kunskapsstöd som är anpassat efter kriterier som används i Region Jönköpings län vars syfte är att vägleda remittenter. I samma resonemang framhäver Smeds och Poksinska (2019) att implementeringen av standardiserade utredningar för cancerdiagnostik skall leda till en mer likartad och förutsägbar process och därmed öka jämlikheten. Respondent 2 menar i sin intervju att regioner skall använda stöd av varandra eller nationellt om inte ledtider kan hållas. Därutöver menar Respondent 2 även att SVF skall göra att geografiska aspekter avseende kvalitet höjs. Detta tillsammans anser Respondent 2 skall leda till en mer jämlik vård och berättar även att SVF bidragit till att läkare inte kan göra unika lösningar, vilket i sin tur resulterar i mer likvärdigt bemötande.

flesta sjukvårdsregionernas median för ledtider har ökat från år 2017 till 2018. Det är endast sjukvårdsregion Stockholm-Gotland som visat en minskning av sin medianledtid. För att uppskatta huruvida utvecklingen inneburit en mer jämlik vård kan standardavvikelse användas. Standardavvikelse är ett statistiskt mått som i detta fall förklarar hur mycket det olika sjukvårdsregionerna avviker från medelvärdet. Standardavvikelse beräknades med hjälp av Excelfunktionen ”STDAV”. Formeln uppskattar standardavvikelsen baserat på ett urval. Urvalet var medianledtiderna för respektive sjukvårdsregion. Standardavvikelsen år 2017 var 4,7 dagar och år 2018 5,0 dagar. Denna ökning visar att skillnaderna mellan sjukvårdsregionerna blivit större kopplat till ledtider och tyder på en minskad jämlikhet.

Figur 22 - Medianledtider nationellt

I Figur 23 framgår det att inom de flesta sjukvårdsregionerna utreds allt färre patienter inom de maximala ledtiderna. Sydöstra sjukvårdsregionen visar en signifikant skillnad gentemot de övriga sjukvårdsregionerna med en negativ utveckling om 9,2 procent. Det är endast Stockholm-Gotland som visar en positiv utveckling. År 2017 var standardavvikelsen gällande andelen patienter som utreds inom maximala tidsgränser 24,8 procentenheter och år 2018 25,1 procentenheter. Indata för beräkning av standardavvikelsen var sjukvårdsregionernas procentuella andel utredda inom maximala tidsgränser. Standardavvikelsen visar på större skillnader mellan sjukvårdsregionerna och därmed en försämrad jämlikhet.

4.6 SVF och undanträngningseffekter

SVF innehåller ett antal vårdgivare från olika specialiserade enheter (Smeds & Poksinska, 2019). Dessa enheter erbjuder inte enbart vård till cancerpatienter utan behöver samtidigt ta hand om andra patientgrupper och erbjuda andra vårdtjänster. Att prioritera och allokera resurser till en specifik patientgrupp kan enligt Smeds och Poksinska (2019) leda till oönskade effekter. Ahlzén, et al. (2020) påstår att SVF utifrån en etisk synpunkt är otillfredsställande och menar att svensk sjukvård än en gång genomfört en allt mer kostsam förändring utan att evidens finns för dess utfall. Ahlzén, et al. (2020) menar att SVF kortsluter de nationella etiska prioriteringsprinciper och riskerar att skapa oförutsedda omfördelningar av resurser utan ingående analys av dess effekter. Enligt Thor, Davidson, Nilsson, Carlsson och Schmidt (2018) är det fortfarande otydligt huruvida den riktade cancersatsningen påverkat andra vårdområden negativt.

Implementeringen av SVF har orsakat undanträngningseffekter och är ett område som diskuterats från högsta politiska nivå till de vårdprofessioner som dagligen arbetar med patienterna (Socialstyrelsen, 2019b). En undanträngningseffekt beskrivs enligt Socialstyrelsen (2019) som ”situationer när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (det vill säga ett större medicinskt behov)” (s.116). Cancerpatienter har en hög prioritet på grund av sjukdomens allvarlighetsgrad och om patienter med lägre prioritet tvingas vänta en längre tid, inträffar inte en undanträngningseffekt enligt denna definition (Smeds & Poksinska, 2019). Undanträngningseffekten inträffar först när den medicinska prioriteringen blivit satt åt sidan menar Smeds och Poksinska (2019). Smeds och Poksinska (2019) talar också om risker kopplat till SVF. En risk de nämner är att en patient vars cancerutredning är nära de maximala tidsgränserna, kan bli prioriterade över andra patienter, framför medicinskt behov. En annan risk de ser är om patienter hänvisas till SVF baserat på huruvida utredningen kan ske inom maximala ledtider och inte utifrån medicinskt behov. Detta strider mot definitionen av undanträngningseffekter beskriven ovan och motarbetar prioriteringsgrunden på medicinska behovet och försäkrar istället att patienter får vård inom maximala tidsgränser (Smeds & Poksinska, 2019).

I sin artikel belyser och definierar Smeds och Poksinska (2019) tre typer av undanträngningseffekter kopplade till väntetider och jämlikhet med SVF-implementeringen. Dessa finns illustrerade i Figur 24 och definieras nedan.

• Tryckande effekt sker när patienter med samma eller av ett högre medicinskt behov behöver vänta längre på grund av att SVF-patienter prioriteras i hälso- och sjukvårdssystemet.

• Inkluderande effekt sker när patienter från utsatta eller riskgrupper som tidigare varit tvungna att vänta längre tid eller varit exkluderande istället, på grund av SVF, blir dirigerade till en snabbare diagnos av cancer.

• Exkluderande effekt sker när patienter inte dirigeras till SVF på grund av en patients hälsotillstånd eller speciella behov.

Smeds och Poksinska (2019) identifierar tre orsaker till att undanträngningseffekter förekommer. Första orsaken anses potentiellt ha orsakats av ett högre antal patienter i behov av cancerdiagnostik. Det generella antagandet menar Smeds och Poksinska (2019) är att det totala antalet patienter i behov av cancerdiagnostik inte ökar, men att det ger en ökad chans till tidig upptäckt cancer hos patienter. Smeds och Poksinska (2019) anser trots detta att en ökning skett av patienter i behov av cancerdiagnostik och ökningen gäller dessutom flera SVF. En