Inom området identifierades två diskurser; ansvarsdiskursen samt legitimitetsdiskursen.
6.3.1 Text Ansvarsdiskurs
Den roll andra professioner tillskrivs, i relation till omvårdnadspersonalens roller, skiljer sig åt grupperna emellan. Beträffande uppfattningen om hur en ordinerad åtgärd ska användas förs följande resonemang i grupp tre:
3.1 Ja för det första har ju inte Olle någon insikt då om att han inte kan stå själv, eh, när man har ett bälte så finns det ju en ordination på det, då är det beviljat.
3.1 (…) samtidigt som det har beviljats en skyddsåtgärd så kan det ju vara kränkande med om de inte kommer någonstans, det kan ju vara jättejobbigt för honom och då är det ju, man får ju överväga då vilket som ska, ska han trilla och slå sig då när han inte förstår eller låta dem bli lite förbannade och irriterade en stund då.
(Om att bältet har plockats bort i fallbeskrivning 4)
3.2 (...) då kan man ha en sån skyddsåtgärd, för att de inte ska skada sig, och det är ju sjuksköterskan då som måste va inblandad i det här för att då ordinera detta.
Personalen beskriver att ordinationen har en avgörande roll i huruvida en tvingande skyddsåtgärd tas till, även fast åtgärden uppfattas kränkande för individen. Ordinationens avgörande roll i arbetet framhölls även av grupp två:
2.1 Eh, det beror på vad det är för åtgärd.
2.3 Det är klart har man en ordination och alltid ska ha det då är det ju fallrisken eller att skada sig väldigt stor risk att vi måste försöka förhindra dem från det ju, att skada sig.
(Om vad det innebär att får en skyddsåtgärd ordinerad)
Även här används termer som måste och ska ha när gruppen talar om ordinerade åtgärder.
Vidare diskuterar gruppen i vilken omfattning en ordinerad skyddsåtgärd används på följande sätt:
44 2.3 Har de en ordination på sänggrind så är vi ju skyldiga att använda det och då ska de ha det när dem ligger i sängen.
Moderator: Det är under en period eller den sitter kvar där?
2.1 Nej, det prövas ju igen sen, märker vi som personal att det inte behövs så säger ju vi ifrån.
(Om beslut kring sänggrind)
Här framkommer att en ordinerad sänggrind är på plats hela tiden vid kvarliggande behov, men beslutet omprövas om personalen gör bedömningen att skyddsåtgärden är överflödig.
Gällande vem som står till svars vid användning av en tvingande skyddsåtgärd beskriver grupp tre att ansvaret ligger hos arbetsterapeuten.
3.2 Så det är ju, det är ju en arbetsterapeut som skriver ut det.
3.2 Och händer det då olyckor så är det hon som får skulden eftersom det är hon som har skrivit ut det i princip.
3.1 Hon har ju egentligen väldigt mycket paragrafer att följa, för att det inte ska hända något.
Och där kan ju också bli lite jobbigt då, vi förstår inte alltid deras paragrafer riktigt utan vi ser ju bara att denna människan behöver något skydd alltså, liksom. Där är ju inte alltid lätt med kommunikationen mellan oss. Samarbetet.
Arbetsterapeuten ställs ansvarig i de fall där skyddsåtgärden orsakar någon form av skada och beskrivs vara ansvarig för att de juridiska aspekterna av arbetet följs, utifrån dennes
professionstillhörighet. Omvårdnadspersonalen identifierar behovet och på urval av deras beskrivning bedömer arbetsterapeut och sjuksköterska om tillåtelse att använda
skyddsåtgärden. Ur samtalet kan ett motstånd mellan omvårdnadspersonal och övriga
professioner urskiljas då gruppen ger uttryck för att de inte förstår varandras yrkesroller med tillhörande villkor. Även grupp ett belyser hur samarbetet mellan professionerna ser ut samt vilken roll andra yrkeskategorier har för omvårdnadspersonalen:
1.1 Eh vi kan ju gå vidare genom att sätta oss ner allihopa i personalgruppen tillsammans med demenssjuksköterskan så då är det ju sitta och diskutera med henne och se om hon kan hjälpa oss och komma vidare. Så har vi ju våran enhetschef då som vi kan få hjälp av.
1.2 Ja att man kan diskutera fram då istället då. Det kan ju ha uppkommit sådana här fal l på andra ställen som sjuksköterskan kanske har erfarenhet av.
(Om fall tre där Olle inte vill gå till tandläkaren)
45 Enhetschefen och sjuksköterskan beskrivs som berikande utifrån att de har olika professioner och därför kan komma med tankar som omvårdnadspersonalen kan dra nytta av. Gemensamt för alla grupper är att övriga professioner har en essentiell roll för omvårdnadspersonalens arbete även om förhållningssätten till professionerna kan ses skilja sig åt grupperna emellan.
Legitimitetsdiskurs
I grupperna visas flera exempel på hur personalen önskar legitimera professionen genom att påtala sin kompetens och medvetenhet. Under en diskussion om användningen av bälte visas detta i grupp ett.
1.2 Vi hade två stycken som satt med rullstol och hade bälte på sig och då kom den ena och rullade ut i köket och säger han “du om du klipper upp mitt så ska jag klippa upp ditt sen”.
1.1 (Avbryter) Och sen får vi väl säga, den här mannen har ju bälte men det är ju väldigt lite om man bara ser till fem år tillbaka så mycket bälte man använde.
1.3 Jajaja.
1.1 Nu är man ju mer medveten, man jobbar på ett annat sätt det här att hjälpa till att avleda i tid och aktiver dem mera så man har ju liksom (....) vi är mer upplysta och informerade och har lärt oss mera.
Informanten är här noggrann med att poängtera att arbetet idag präglas av medvetenhet och en förhöjd kunskapsnivå. Förändringen beskrivs korrelera med ett minskat användande av tvång då det gett upphov till andra arbetssätt. En liknande företeelse går även att urskilja i grupp tre.
3.3 Men vi kan inte ordinera sådana där, det sköter de (arbetsterapeuten), det är alltså inte så lätt att få sån, det är det inte utan det är inte så att man bara sätter dit dem.
3.3 Ja för det är ju mycket omtalat detta, att det är frihetsberövande och att sånt hela tiden.
3.1 Det är väldigt mycket kring detta.
3.3 Det är ju så med golvlarm också att de inte får vara kränkande för dem utan de ska också ha en frihet men samtidigt så ska de skyddas, man ska hitta en jämn balans där vilket inte alltid är lätt.
(Om användandet av sänggrindar)
Istället för att prata om den egna kompetensen kopplat till professionen talar grupp tre istället om att arbetet präglas av eftertänksamhet utifrån yttre krav på ett minskat användande av åtgärder som anses kränkande och frihetsberövande. I både grupp ett och tre urskiljs
46 personalens medvetenhet om att arbetet tidigare sett annorlunda ut och att detta har gett
upphov till kritik.
6.3.2 Diskursiv praktik
I professionsdiskursen åskådliggörs kulturens dubbla natur som gäller en känsla av
sammanhang och mening kontra kreativitetshämning (Alvesson 2015). I den tredje gruppen ses en gemenskap i det att omvårdnadspersonalen är eniga om att de är den profession som har bäst kontakt med de boende och därmed har mest kunskap om vilka behov de har. De beskriver sig vara eniga i vad de tycker vore lämpliga skyddsåtgärder att de tillsammans ska motivera och försöka få med arbetsterapeuter och sjuksköterskor på det spåret. Kulturen inom denna grupp förenar och skapar mening för omvårdnadspersonalen genom samsynen kring hur arbetet ska utföras och vad de som profession anser vara en passande åtgärd.
Arbetsterapeuten och sjuksköterskan roll blir i det här perspektivet ett verktyg för att få tillgång till tvingande skyddsåtgärder. Beviljas åtgärden beskrivs det vara en order som
samtlig omvårdnadspersonal bör följa annat än i undantagsfall, därmed hämmas kreativiteten i gruppen då det inte beskrivs vara ett alternativ att gå emot den order de fått.
I första gruppen sågs sjuksköterskan och enhetschefen istället som ett stöd som kan tillföra kunskap och erfarenhet för att tillsammans arbeta fram en lösning på situationen. De beskrivs arbeta i enighet med omvårdnadspersonalen där maktaspekter relaterade till
professionstillhörighet inte uttalas. Den kreativitetshämmande effekt som kan urskiljas i kulturen inom den här gruppen är att de förlitar sig på den hjälp sjuksköterskan och
enhetschefen kan komma att bidra med. Istället för att ge förslag på en lösning i den aktuella situationen hänvisas till att frågan kommer att diskuteras i personalgruppsmöten där en lösning presenteras med stöd från bland andra demenssjuksköterskan.
Ett sätt att förstå motståndet från andra professioner grupp tre ger uttryck för är genom synen på organisationens huvudsakliga uppgift (Sagiv & Schwartz 2007) där tidigare erfarenheter och värderingar från såväl arbetsliv som utbildning spelar in. Motsättningen mellan
omvårdnadspersonalen och övriga professioner beror då på skilda syner på organisationens huvudsakliga syfte där olika intressen beaktas beroende på professionstillhörighet. I samtalet uttrycks att det inte alltid är lätt att få med dem på banan samt att de har sina paragrafer att förhålla sig till och inte alltid riktigt förstår omvårdnadspersonalens arbete. I grupp ett
47 uttrycks istället de olika kompetenserna yrkesgrupperna emellan som berikande för varandra där sjuksköterskan beskrivs som en kunskapskälla till gruppen. Inom verksamheten råder samstämmighet i hur professionerna ser på organisationens huvudsakliga uppgift och upplever sig arbeta mot samma mål.
6.3.3 Social praktik
I tredje gruppen lyfts en tvetydighet kring de externa faktorernas påverkan, där aspekterna frihet och skydd ställs mot varandra. Även den andra gruppen påvisar att de utifrån upplevt sig missförstådda i hur de använder skyddsåtgärden bälten i arbetet utan att specificera hur detta kommit till uttryck eller varifrån utan det talas i termer av dem och att det pratas om.
Detta kan enligt Alvessons (2015) tema för tolkning av kulturen kulturens olika nivåer förstås som att samhälleliga krafter såsom samhällsstrukturer, massmedia och förändringar över tid i hög grad påverkar kulturen implicit varpå det i samtalet blir något abstrakt som det talas om i ospecificerade termer. Massmedias roll i de externa påverkansfaktorerna kan ses representeras genom uttalanden som att det är mycket omtalat samt att det är frihetsberövande om när missförhållanden inom omsorgen blottlagts. Politiska beslut, regleringar samt föreskrifter från myndigheter kan även ses som externa påverkansfaktorer vilka kan förstås påverka
omvårdnadspersonalens upplevelse av den samhälleliga bilden av omsorgen och bli en del av dem och det pratas om.
Under intervjuerna framhöll omvårdnadspersonalen att arbetet genomgått en förändring där en ökad medvetenhet har bidragit med ett minskat tvångsanvändande. Redogörelserna kan ses vara uttryck för organisationens behov av legitimitet utifrån för att kunna vara verksam i enighet med Sagiv och Schwartzs (2007) resonemang om rådande samhälleliga kulturella värderingar då organisationens agerande måste rättfärdigas i förhållande till samhälleliga värderingar för att inte utsättas för kritik och påtryckningar. Att gruppen understryker att arbetet förändrats och samtidigt påtalar den kritik som tidigare dryftats gentemot området, där frihetsberövande och integritetskränkning framhållits, kan förstås vara ett sätt att möta
existerande samhälleliga värderingar. Omvårdnadspersonalen söker att legitimera
verksamheten genom att påtala att användandet av tvång har minskat, varpå kraven på omsorg fri från tvång inte möts fullt ut då tvång fortfarande förekommer. För att kringgå
misslyckandet av att inte kunna uppnå kraven målas förlegade arbetssätt upp som värre än de som används idag.
48 När omvårdnadspersonalen framhåller vilka skilda roller de har gentemot arbetsterapeuter och sjuksköterskor beskrivs de sistnämna som en förlängning av lagen, som ska ta hänsyn till både juridiska aspekter av arbete samtidigt som besluten ska motsvara vilket skydd
personalen anser att de boende är i behov av. Att besluten tas med juridisk hänsyn kan ses öka vissa formella rättssäkerhetsvärden, så som kravet på att tolkningen och tillämpningen av rättsreglerna ska ha sitt ursprung ur en juridisk argumentation (Peczenik 1995).
Samtidigt är det också arbetsterapeuter, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal som beslutar vilka förutsättningar som bör föreligga när en tvingande skyddsåtgärd ska användas. Stora frågor relaterade till vilken samtyckesform som är tillräcklig samt om en person ses som beslutskapabel eller inte tas här gemensamt av personer som alla har någon form av relation till den boende som besluten avser. I andra former av tvångsvård tas besluten av en objektiv part, vilket är en förutsättning för den formella rättssäkerheten, där den enskilde har möjlighet att få ett beslut om tvångsvård rättsligt omprövat av en objektiv och rättsligt kunnig instans (Peczenik 1995). Beslutens godtycklighet får då ge vika åt en högre rättslig kontroll, vilket minskar risken att impulsiva beslut hotar värdet av en stark formell rättssäkerhet.
7 AVSLUTANDE DISKUSSION
Avsnittet behandlar resultatdiskussion, metoddiskussion, studiens betydelse för forskningsområdet, förslag för vidare forskning samt författarnas slutord.
7.1 Resultatdiskussion
Studiens första frågeställning berör hur omvårdnadspersonalen resonerar kring användandet av tvångsåtgärder i arbetet med personer med demenssjukdom. Resultatet visar att de mest framträdande diskurserna gällande tvångsåtgärder var relaterade till integritet och individens bästa vilka stod i konflikt till varandra. Integriteten beskrevs vara utgångspunkten i arbetet, vilket reflekterar den samhälleliga idealiseringen av autonomi. En grupp var särskilt
framträdande vid argumentation kring integritetens värde där samhälleliga värderingar lyste igenom. I de andra grupperna var individens bästa avgörande vid beslutsfattande, framförallt gällande användande av åtgärder mot den enskildes vilja eller utan dennes vetskap. I gruppen som värderade integritet högst såg verksamheten något annorlunda ut jämfört med grupperna som värderade individens bästa ytterst. De boende på detta särskilda boende var inte lika
49 långtgående i demenssjukdomen som på de senare boendena och gruppen påtalade att de inte hade erfarenhet av viss problematik i vinjetterna. Varför integritet och självbestämmande kunde värderas högre och ha en mer avgörande roll i denna grupp kan förstås utifrån att de inte ställdes inför liknande situationer som de andra grupperna då de boende hade en högre medvetenhet kring sitt eget bästa. Gruppen uppvisade även en hög grad av kunskap om alternativa arbetssätt vilket kan tänkas vara ytterligare en faktor till varför integriteten kunde ges en större plats inom gruppen. I grupperna som framhöll individens bästa som primärt värde i arbetet sågs tvångsanvändande i vissa situationer vara legitimerat av att det var för individens skull. Oberoende vilket värde som värderades högst sågs tvång som en oundviklig del av arbetet och nödvändigt att utöva i vissa situationer för den boendes skydd.
Studiens andra frågeställning berör vilka strategier omvårdnadspersonalen använder vid tillämpning av nuvarande lagstiftning. Ur resultatet framkom ett flertal strategier
omvårdnadspersonalen använde för att undvika användandet av tvingande åtgärder och därmed handla i enighet med rådande lagstiftning. Att undvika inhämtande av samtycke, avleda, undanhålla information och presumera samtycke var återkommande strategier för att undvika att utföra handlingar mot individens medvetna vilja. Ett giltigt samtycke kunde också inhämtas ifrån anhöriga, vilket bedömdes som tillräckligt av flera informanter. Strategierna syftar till att undvika att individen uttrycker sin vilja eller motsätter sig de åtgärder som anses lämpliga. Samtyckesbegreppet tillskrivs olika innebörder beroende på vilken situation eller åtgärd som avses, för att konstrueras till att bli förenligt med lagstiftningen. I de situationer tvång användes lades i vissa fall ansvaret över på andra professioner och tvångshandlingarna beskrevs vara en plikt. Omvårdnadspersonalen argumenterade för att det inte var deras ansvar att förhålla sig till lagstiftningen i bedömningen av skyddsåtgärder, utan att de handlade utifrån vad de blivit ombedda att göra.
Resultatet visar att omvårdnadspersonalen förhöll sig i enighet med rådande lagstiftning så långt som möjligt och eftersträvade att arbetet skulle ske med den enskildes samtycke.
Ändock förekom tvångsåtgärder i samtliga grupper oavsett kunskapsnivå om arbetssätt anpassade för omsorgen av personer med demenssjukdom. Grupperna understryker att vissa situationer i arbetet med personer med demenssjukdom kräver att tvång används för att förhindra att den enskilde skadar sig eller far illa utifrån att sjukdomen bidrar med en försämrad besluts- och bedömningsförmåga.
50