Tvångsområdet - "Men vad ska vi göra då?": En kritisk studie om kravet på autonomi inom demenso

När det inte råder konsensus kring hur samtycketsbegreppet ska översättas till ett praktiskt arbete är det aktuellt att reflektera kring Peczeniks (2005) redogörelse för en moralisk rättssäkerhetsnorm, då detta kan förstås som likvärdig med ett godtyckligt handlande. Vad som avses är att rättssäkerhet kan uppnås trots att lagtexten inte följs fullt ut, utifrån att även moraliska värden införlivas i rättssäkerhetsdiskussionen. Angående samtyckets tolkning kan det dock ses som att även materiella rättssäkerhetsvärden minskar, utifrån Brindle och Holmes (2005) idé om att självbestämmanderätt är det starkaste moraliska värdet i ett västerländskt samhälle. Omvårdnadspersonalens beslut tas däremot i syfte att stärka andra moraliska värden, vars natur är mer relaterade till exempelvis individens välmående än just självbestämmanerätten. I den juridiska lucka som finns gällande arbetets utformning gäller en tillämpning av moraliska värden för att kunna utforma arbetet på ett tillfredsställande sätt.

Den formella rättssäkerheten får således underkasta sig en mer moralisk rättssäkerhetsnorm, då vissa bedömningar måste göras utifrån vad som bedöms vara rimligt, snarare än vad som står skrivet i lag.

6.2 Tvångsområdet

Inom området identifierades tre diskurser; diskursen om individens bästa, en

integritetsdiskurs samt en pliktdiskurs. Hur grupperna resonerar kring användande av

tvingande skyddsåtgärder, orsakerna bakom och värderingen av tvångshandlingen skiljde sig åt diskurserna emellan.

6.2.1 Text Integritetsdiskurs

I grupp ett förekommer diskursen gällande den boendes integritet vilket ses som viktigt och argumenteras för i frågan om användning av tvångsåtgärder. När gruppen resonerar kring vilka åtgärder som ska användas i arbetet utesluts de tvingande direkt.

1.1 Ja det mesta är ju prövat. Ja så att det är svårt, med tanke på att han inte vill ta nått lite lugnande tabletter heller är ju helt så att säga då, för sin oro så att säga där då. Han har sagt

35 ifrån att han inte vill det så det är ju jättesvårt. Det känns ju som att man gör ett övergrepp på han nästan.

1.4 Ja.

1.1 (…) om man skulle gjort det utifrån detta, i så fall.

(Om att Olle inte vill ta sedativa läkemedel innan tandläkarbesöket)

I gruppen anges det inte vara ett alternativ att ge Olle medicin eller genomföra

tandläkarbesöket mot hans vilja. Olles integritet värderas här så pass högt att en kränkning av den innebär ett övergrepp på honom. Att undvika en integritetskränkning beskrivs därför som avgörande gällande huruvida tvång används och utgör således en viktig aspekt i vilka åtgärder som vidtas inom arbetet. Följande citat återger omvårdnadspersonalens upplevda känslor av att använda tvång samt vad som ger upphov till känslorna.

1.1 Man lever ju så nära och tätt inpå dem så man känner ju sig som att man förgriper sig typ på dem nästan på det hållet istället genom att använda någonting. Man vill ju gärna inte det helst, de måste ju ha sin frihet, de är ju människor också även fast de har en sjukdom.

1.3 Man tänker ju till både två och tre gånger innan man sätter på något eller fixar något.

1.2 Han har ju ingen makt, och det räcker ju du sätter dig i stolen så har du tappat makten egentligen, eller sitt egna.

(Om att Olle blivit fasthållen vid tidigare tandläkarbesök)

I det ovanstående belyses vilka värden som kränks när tvångsåtgärder används.

Tvångsanvändning relateras till övergrepp och frihetsberövande och har en negativ emotionell påverkan på utövaren varpå det beskrivs som en sista utväg i den akuta situationen för att förhindra skada.

Diskurs om individens bästa

En alternativ diskurs relaterad till användandet av tvångsåtgärder visas framförallt i grupp tre men även i grupp två, där individens bästa framhålls som mest centralt. Grupp två talar om tvångshandlingar i förhållande till individens bästa på följande sätt:

2.1 Det är ju för hans eget bästa så att det är ju väldigt bra om han kommer till tandläkaren så där hade vi ju nog försökt att lura i honom något lugnande läkemedel.

2.3 Ja det tror jag med man hade gjort.

36 2.1 (...) för hans skull. Man bryter inte upp käken på någon liksom det går inte. Vi har många som inte tycker om att borsta tänderna, då gör vi.

2.3 Och lura får vi ju egentligen inte göra.

2.1 Det får vi inte men är det så att, är det för personens bästa så, och givetvis så får man ju prata med anhöriga i det läget då så.

Här beskrivs tvångshandlingarna vara ett verktyg för att kunna genomföra de åtgärder som bedöms vara bäst för individen. Handlingarna beskrivs som att de är för den enskildes bästa utan vidare reflektion kring alternativa handlingssätt. I grupp tre ses tvånghandlingen på ett liknande sätt men där ytterligare en aspekt beaktas.

3.1 Det är lite samma sak med detta egentligen som det var med det första fallet där. visst, vi kan ju de, det som att ja han får en inflammation om inte han åker till tandläkaren, och det är ju liksom vår personliga, ja vi förstår ju att ja egentligen så borde ju han åka men när inte han förstå och medverka i detta då kan man inte gå för långt.

3.3 Men så samtidigt har han ju ont.

3.1 Ja det är ju det som blir lite.

3.3 Och blir orolig av det.

3.1 Det är ju det här ställningstagandet.

(Om att Olle inte vill gå till tandläkaren)

3.1 Och där blir det ju givetvis en problematik, eftersom inte dem förstår sitt eget bästa. Hade jag fått reda på om tandläkaren säger till mig att du håller på att få en inflammation här nu (sitt namn) och jag måste åtgärda detta så okej, då lyssnar ju jag på det. och det kan de inte här för att man står ju mittemellan detta (…).

3.1 Vi är ju som sagt deras hjärna, vi ska se till att de får en bra dag och alla sina behov utförda, så det är inte enkelt.

(Om vilken roll omvårdnadspersonalen har i arbetet)

Huruvida en tvångshandling bedöms vara befogad är avhängigt på hur akut situationen värderas. Vad som framhålls som vägledande är individens bästa, där omvårdnadspersonalen har en avgörande roll i bedömningen av vad detta innebär. Vidare belyser samma grupp i nedanstående resonemang varför individens bästa är väsentligt i övervägandet att bruka tvingande åtgärder.

37 3.1 Ja hur ska man se på det. I vår värld så tänker vi ju givetvis att vi vill ju inte att dem ska gå och trilla.

3.3 Nej man får ju tänka så.

3.1 Man känner ju ett ansvar, att man inte vill att de ska skada sig.

3.3 Utifrån individens bästa så får man ju tänka då så.

3.1 Man får tänka sig dem i ett friskt tillstånd på något sätt att (paus) de hade ju inte velat trilla och gå och bryta sig och hamna på lasarett och kanske inte komma tillbaka på banan

mer och man får ju ändå tänka lite så.

(Om när en boende inte medverkar till läkarvård)

Även här framhålls argument för tvångsanvändandes skyddande aspekter med fokus på den vårdades bästa och omvårdnadspersonalen använder återigen sig själva som referensram.

Genom bedömningen att tvingande åtgärder utförs med hänsyn till individens bästa legitimeras åtgärderna av omvårdnadspersonalen.

Diskurs om plikt

En sista diskurs som identifieras inom tvångsområdet handlar om hur tvångsåtgärder utförs som en plikt, sammanlänkad med yrkesrollen. Grupp två beskriver detta i följande citat.

2.1 Jag upplever att det är bra att man får göra så för annars hade det hänt väldigt.

2.3 Vi förhindrar ju mycket olyckor.

(Om upplevelsen av att använda tvångsåtgärder)

2.3 Vi har skrivit på papper med om att vi ska ge dem läkemedlen liksom, vi har delegering på sjuksköterskorna det händer dagligen att vi ger dem mediciner som inte de vet om.

2.2 Det är ju ändå för deras bästa så det hoppas man ju ändå.

2.1 Men vad ska vi göra då? Ja det är ju ändå hjärtmediciner och så.

(Om att ge medicin utan samtycke)

I gruppen lyfts tvångets skyddande aspekter och nyttan framhålls som primär snarare än omvårdnadspersonalens känslor kopplade till handlingarna, där utgångspunkten är vad de förväntas utföra. Plikten yttrar sig genom beskrivningen att de förbindit sig till vissa arbetsuppgifter vilka därför inte behöver någon vidare motivering. Detta visar sig även i grupp ett under en diskussion kring de åtgärder som är tillåtna att använda i arbetet, där användingen av dörrlarm och kodlåsta dörrar berörs.

38 1.1 Eller dörrlarm på utsidan för det kan man ju sätta utan deras vilja. Du får inte ha det på insidan men utsidan.

1.4 Att vi har dörrlarm.

1.2 (Avbryter) Dörrlarm på utsidan.

Vid beskrivningen av dörrlarm på utsidan förklaras åtgärden vara tillåten och när informant fyra enbart säger dörrlarm blir hon korrigerad. En åtskillnad görs därmed mellan övriga dörrlarm och dörrlarm på utsidan av dörren.

1.3 När det är en låst avdelning, så är det ju så att de faktiskt inte väljer det själva, att dörren till avdelningen är låst.

1.1 (Avbryter) Man informerar ju när de flyttar in, varför vi har den låst. Koden är ju si och så så egentligen, den står ju så den ska, det är ju det man gör.

Här blir en informant avbruten i ett resonemang om kodlåsen på dörrarna. Åtgärden försvaras och reflektionen att åtgärden går mot den enskildes vilja tystas ned. I nedanstående samtal beskrivs hur processen går till för att få ordination på larm.

1.3 Först så tas det ju upp i våra teamträffar eller våra möten med sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut och områdeschef, och sen är det ju chefen som tar beslut.

1.1 Vi måste ju ha ett, det blir ju oftast ett muntligt besked av brukarna själv, vi har ju inte rätt att göra det om de inte vill ha det. Man måste ju erbjuda så att säga.

1.1 Precis, vi har ju flera vi har tagit bort, som man har haft en kort tid, man har ju inte hela tiden bara för att, utan de, är det lugnt ett tag igen så plockar man dän det, tills det är dags igen så att säga.

Citaten kan ses förstärka pliktkänslans inverkan på arbetet då larm i allmänhet, som kräver ordination, ska innefatta ett samtycke och är något som inte används annat än vid behov - aspekter som utelämnats i tidigare resonemang.

6.2.2 Diskursiv praktik

Skillnaden i hur grupperna såg på användandet av tvångsåtgärder kan förstås utifrån förekomst av skilda rådande normer och värderingar grupperna emellan (Schein 2010). I grupp ett dominerade integritetsdiskursen medan grupp två och tre höll diskursen om

individens bästa högst när det talades om hur arbetet bör utföras. I det fall integritet värderas

39 högt kan tvångshandlingarna ses gå emot det arbetssätt som eftersträvas vilket grupp ett

styrker när de säger att makten tas ifrån Olle och att de boende måste ha sin frihet. I de fall tvångsåtgärder används misslyckas gruppen med att leva upp till de värderingar de står för. I de andra grupperna beskrivs tvångshandlingarna som mer överensstämmande med

värderingen att då individens bästa utgör motiv för handlingarna, där beskrevs inte heller de negativa känslor kopplade till användandet som i grupp ett. Fenomenet ses som förenligt med hur Schein (2010) förklarar värderingarnas och normernas funktion då de styr vad som ses som rätt och fel eller bra och dåligt - grupp ett kunde i tvångssituationer inte handla enligt normerna varpå agerandet bedöms som fel eller dåligt.

Att den första gruppen ser användandet av tvång som kopplat till dålig vård kan även ses återspeglas i gruppens fundamentala underliggande antaganden (ibid.). I situationen där Olle inte vill ta sedativa läkemedel innan tandläkarbesöket trots att det har gett lyckat resultat tidigare, ses det inte som ett alternativ att ge honom läkemedel mot hans vilja eller utan hans kännedom. Inte heller övervägs det i situationen huruvida det skulle vara för Olles bästa att ge honom medicin mot hans vilja eller utan hans kännedom. Fundamentala underliggande

antaganden i denna grupp kan således ses vara att individen vet vad denne vill och detta ska eftersträvas så långt som möjligt. Individen förstår däremot inte alltid sin förmåga att utföra vissa moment och kan sakna förmåga att bedöma konsekvenser. Det bästa för individen är emellertid att samtliga moment i omvårdnaden sker i samtycke med denne och

tvångshandlingar beskrivs aldrig vara det bästa för individen trots att det ses som oundvikligt i akuta situationer. I den andra gruppen riktades uppmärksamhet mot tvångshandlingarnas funktion för att utföra de arbetsuppgifter som sågs som lämpliga i förhållande till vad som bedömdes vara bäst för individen. Att utföra handlingar som innefattar tvång framställdes som en plikt, exempelvis genom uttryck som vad ska vi göra då?. Genom att påtala att de aldrig lurar i någon medicin utan att sjuksköterskor och anhöriga står bakom beslutet stärker bilden av att handlingarna ses som en plikt - det hör till arbetsuppgifterna att utföra vad som kollektivt har bestämts vara bäst för den vårdade. Vad som är bäst för den boende bestäms genom omvårdnadspersonalens, anhörigas och sjuksköterskors bedömning och inte av den boende själv. Ett fundamentalt antagande inom denna grupp kan utifrån detta ses vara att åtgärderna är det bästa för individen vare sig de motsätter sig åtgärden eller vill något annat.

Även i den tredje gruppen var vad som ansågs bäst för de boende vägledande för

situationsbedömningen. Vad som är individens bästa utgår från omvårdnadspersonalens egna erfarenheter och värderingar om vad som är bäst för dem själva. Ett ställningstagande

40 beskrivs göras i frågan om när en tvångsåtgärd ses påkallad utifrån situationens karaktär i förhållande till att individen inte bedöms vara förmögen att inse sitt eget bästa.

De skilda fundamentala antagandena inom grupperna i kombination till rådande normer och värderingar manifesteras i hur handlingar utförs, vad som anses rätt eller fel samt gott eller ont. I den första gruppen representerar de handlingar som beskrivs som tvångsåtgärder något ont och fel medan samma handlingar i de andra grupperna ses ha ett bakomliggande gott syfte även om handlingarna inte är önskvärda i arbetet. Samtliga grupper talar i termer av hur det är vilket återspeglar de antaganden om verkligheten som arbetet organiseras utifrån. Schein beskriver att variationen av antaganden inom en grupp är minimal på grund av att de är så pass förgivettagna. Låg variationsgrad framkommer även i vårt resultat då skillnaden i antaganden endast går att identifiera grupperna emellan där den är tämligen tydlig medan samstämmigheten inom grupperna är slående. Antagandena vägleder, enligt Schein,

personalen i hur de resonerar kring handlingarna genom att sortera vilka handlingar som anses lämpliga samt vilka som är opassande och bestämmer upplevelsen av att utföra handlingarna vilket ses överensstämma med vårt resultat. Vid uppfattningen att tvång är

integritetskränkande upplevs känslor av att göra ett övergrepp. Uppfattas istället tvång som att det är det bästa för individen och vad denne ”egentligen” vill kan förvisso obehag upplevas men med en känsla av att göra det rätta.

Under gruppernas interna diskussioner ställs värdet av att undvika tvång mot värdet individens bästa. Omvårdnadspersonalen kan förstås både förhålla sig till en roll utifrån yrkeskategori med tillhörande uppsättning värderingar och föreställningar samtidigt som de har personliga värderingar och verklighetsuppfattningar utifrån andra kategoritillhörigheter.

Detta kan ses överensstämma med vad Alvesson (2015) benämner som kulturens dynamiska, rörliga och röriga sida där de olika grupptillhörigheter personalen tillhör bidrar med en rörlighet mellan olika värderingar och föreställningar. Vad de värderar som bäst för individen ur ett medmänskligt perspektiv går inte nödvändigtvis hand i hand med de värderingar som råder inom professionen. Argument för att inte använda tvång ställs mot aspekten att undvika lidande för den boende som dessutom inte anses förstå sitt eget bästa vilket skapar en konflikt mellan olika värderingar. Ett sätt att förstå konflikten är att personalen ska vara

yrkesverksamma och förhålla sig till arbetets regleringar, samtidigt som de utifrån övriga grupptillhörigheter har andra värderingssystem vilket gör att handlingsalternativen värderas olika beroende på grupptillhörighet.

41 De olika åtgärderna i arbetet kan ses värderas olika inom grupperna vilket belyses i

pliktdiskursen. Åtgärderna dörrlarm på utsidan samt kodlås på dörren beskrivs skilja sig från övriga skyddsåtgärder utifrån att de är tillåtna att använda utan ordination och därmed utan behov att kunna motivera åtgärderna. Larm kan ses tillhöra Scheins (2010) begrepp artefakt, som innefattar fysiska ting inom organisationen vilka tillskrivs olika innebörder av

medlemmarna i organisationen. Larmen fungerar rent objektivt på ett likartat sätt och fyller samma funktion vare sig de sitter på insidan eller utsidan av en dörr men får helt olika innebörder för omvårdnadspersonalen beroende på placering. Larm som förekommer i lägenheten hos en boende motiveras med att det är nödvändigt för att förhindra att den enskilde faller och slår sig och därmed som en skyddsåtgärd för den enskildes skull. Larmen på utsidan av lägenheterna beskrivs inte som en skyddsåtgärd för den enskildes bästa med ett uttalat syfte utan något som används för att personalen ska veta att den boende lämnar

lägenheten. Åtgärdernas legitimitet bygger på tillåtelsen att använda dem. Den

integritetskränkande aspekten av larmet uttalas inte i de fall larmet är monterat på utsidan av dörren. Inte heller ses det som inlåsning då dörrarna låses upp med en kod vilket är omöjligt för en person med demenssjukdom.

Genom att se på utsagorna utifrån Alvessons (2015) nyckeltema gå under ytnivå, vilket innebär att se till vilka innebörder omvårdnadspersonalen tillskriver de olika handlingarna, ter sig larm inuti en lägenhet eller en dörr låst utan kodlåsanordning tillskrivas kränkande

egenskaper - något som saknas när justeringen görs att låset får en kod eller larmet fästs på utsidan av en dörr. När handlingarna inte ses som integritetskränkande eller att de sker mot personens vilja är de förenliga med rådande normer och värderingar. Informant tre i grupp ett påbörjade ett resonemang där hon ifrågasatte frivilligheten i låsta dörrar men blev avbruten med argumentet varför det ändock inte ses som inlåsning och att det är ju det man gör. Ett sådant ifrågasättande kan förstås bryta mot de normer och värderingar som råder på

arbetsplatsen och argumentationen mot ifrågasättandet kan därmed förstås som ett försök att upprätthålla samsynen och förhållningssättet till verksamheten.

6.2.3 Social praktik

Omvårdnadspersonalen beskriver hur tvingande åtgärder är en ofrånkomlig del i att bedriva vården på ett säkert sätt. Värden relaterade till självbestämmanderätt och integritet värderas

42 högt hos omvårdnadspersonalen men kan inte alltid ses som avgörande med hänsyn till vad som är bäst för individen och utifrån arbetets natur. Detta är i linje med det resonemang Tännsjö (1995) och Lejman et al. (2013) för gällande hur en viss typ av tvång kan förväntas förekomma inom demensomsorgen, oavsett om handlingen är förankrad i lag eller inte. En central aspekt här berör att formella rättssäkerhetsaspekter systematiskt kränks, då

lagstiftningen enbart utgörs av autonomins höga värde - vilket diskuterades under samtyckesområdet.

I Peczeniks (2005) mening ska materiella rättssäkerhetsvärden enbart verka som ett

komplement till formella aspekter, inte på det systematiska sätt som omvårdnadspersonalen beskriver. Möjligen omfattas arbetet därför av ett godtyckligt handlande till den grad att det kan ses som hyckleri att tvångshandlingarna inte finns förankrade i lag, då personalen menar att ett visst tvång är en förutsättning för att arbetet ska kunna utföras. Staaf (2005) redogör för hur en väsentlig problematik med en tvångslagstiftning är att rättssäkerheten minskar när grundläggande mänskliga rättigheter lagstiftas bort. Vad omvårdnadspersonalen redogör för vittnar om att frånvaron av en lagstiftning bevisligen inte automatiskt innebär en frånvaro av användning av tvingande åtgärder. Staafs (2005) argument är därför inte aktuellt, då dessa

In document "Men vad ska vi göra då?": En kritisk studie om kravet på autonomi inom demensomsorgen. (Page 35-44)