"Men vad ska vi göra då?": En kritisk studie om kravet på autonomi inom demensomsorgen.

Examensarbete

”Men vad ska vi göra då?”

- En kritisk studie om kravet på autonomi inom demensomsorgen.

Författare: Linnea Halonen Ronja Ottosson

Handledare: Emme-Li Vingare Examinator: Anna Piasecka Termin: VT 2016

Kurskod: 2SA47E

1

ABSTRACT

Author: Linnea Halonen, Ronja Ottosson

Title: “But what should we do?” – A critical study about pursuing autonomy in dementia care settings. [Translated title]

Supervisor:

Assessor:

The legislation governing the care of people with dementia is based on consent and therefore reflects the western society’s idealization of autonomy. However, common symptoms of dementia include decreased ability to make adequate decisions and an impaired judgement.

The purpose of this study was to understand the rationality in organizing the care of people with dementia without the presence of coercion, based on experience of nursing staff working in dementia care. How does the nursing staff reason about the use of coercion in the care of people with dementia? How do they relate to current legislation? To answer these questions three focus group interviews were made, consisting of nursing staff working at special units for people with dementia. The study was based on a critical hermeneutic perspective where ruling norms, values and beliefs were questioned. The result showed that the nursing staff considered use of coercion as an inevitable part of their work to ensure safety for people with dementia. Additionally, the result showed that the nursing staff used various strategies to work in a way that was compatible with the current legislation, although these strategies often failed to be sufficient enough to ensure the protection of people with dementia. Based on the result, this study discusses the conflict occurring between the discourses on autonomy in the society in relation to organizing a safe dementia care.

Keywords: Dementia, coercion, critical hermeneutics, autonomy, legislation

Nyckelord: demens, tvång, kritisk hermeneutik, autonomi, lagstiftning

2

FÖRORD

Vi vill tacka vår handledare Emme-Li Vingare för ett stort engagemang och inspirerande tankar kring uppsatsens utformning. Vi vill även tacka de informanter som ställt upp och gjort studiens genomförande möjligt genom att generöst dela med sig av sina erfarenheter och tankar.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING _______________________________________________ 5

1.1Ämnet och dess aktualitet... 5

1.2 Aktuell lagstiftning ... 6

1.3 Begreppsdefinitioner ... 7

1.3.1 Tvång... 7

1.3.2 Omvårdnadspersonal ... 7

1.3.3 Demenssjukdom ... 8

2 PROBLEMFORMULERING __________________________________ 8 2.1 Syfte ... 9

2.2 Frågeställningar ... 9

3 TIDIGARE FORSKNING_____________________________________ 9 3.1 Förekomst av tvång ... 10

3.2 Undvikande av tvång ... 11

3.3 Rättssäkerhet ... 11

4 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER _________________________ 12 4.1 Teorier om rättssäkerhet ... 13

4.1.1 Formell rättssäkerhet ... 13

4.1.2 Materiell rättssäkerhet ... 14

4.1.3 Centrala utgångspunkter ... 15

4.2 Teorier om organisationskultur ... 15

4.2.1 Kulturbegreppets mångfald ... 15

4.2.2 Scheins tre nivåer av organisationskulturen ... 16

4.2.3 Fyra nyckelteman vid tolkning av organisationskultur ... 18

4.2.4 Externa faktorers påverkan på organisationskulturen ... 19

5 METOD__________________________________________________ 20 5.1 Vetenskapsteoretisk ansats ... 21

5.2 Datainsamlingsmetod ... 21

5.3 Genomförande... 22

5.4 Urval ... 23

5.5 Analysmetod ... 24

5.6 Metodologiska överväganden ... 24

5.7 Etiska överväganden ... 26

5.8 Arbetsfördelning ... 26

6 RESULTAT OCH ANALYS _________________________________ 27 6.1 Samtyckesområdet ... 27

6.1.1 Text... 27

6.1.2 Diskursiv praktik ... 32

6.1.3 Social praktik ... 33

6.2 Tvångsområdet ... 34

6.2.1 Text... 34

4

6.2.2 Diskursiv praktik ... 38

6.2.3 Social praktik ... 41

6.3 Professionsområdet ... 43

6.3.1 Text... 43

6.3.2 Diskursiv praktik ... 46

6.3.3 Social praktik ... 47

7 AVSLUTANDE DISKUSSION _______________________________ 48 7.1 Resultatdiskussion ... 48

7.2 Metoddiskussion ... 50

7.3 Betydelse för forskningsområdet ... 50

7.3.1 Förslag för vidare forskning ... 51

7.4 Slutord ... 51

REFERENSER ______________________________________________ 53 Tryckta källor ... 53

Artiklar... 54

Elektroniska källor ... 55

Övriga källor ... 55 BILAGA 1 _________________________________________________ 57

BILAGA 2 _________________________________________________ 60

5

1 INLEDNING

”Det är inte möjligt att exakt definiera vad som avses med integritet, detta varierar mellan olika personer och kan förändras över tiden” (Prop. 2009/10:116)

1.1 Ämnet och dess aktualitet

Västvärlden präglas av en idealiserad bild av autonomi där självbestämmande och integritet ska eftersträvas så långt som möjligt och organiseringen av svenska omsorgsinstitutioner är inget undantag (Kirkevold & Engedal 2004)¹. Men i vilken utsträckning är det skäligt att autonomi alltid ska värderas högst?

I Sverige sker idag en demografisk utveckling där andelen äldre i befolkningen kraftigt ökar.

År 2060 beräknas en miljon av landets invånare vara 65 år eller äldre, något som medför att antalet personer med demenssjukdom ökar då sjukdomen utvecklas vid hög ålder (Petersson 2014). Vanliga symtom vid demenssjukdom är hallucinationer, vanföreställningar, ångest och emotionell labilitet (Eriksson, Monthon, Moksnes, Saarela, Andman, Snaeldal & Karlsson 2001), aspekter som otvivelaktigt försämrar en persons besluts- och bedömningsförmåga (Ragneskog 2013). Till följd av nedsatta kognitiva förmågor minskar också personens kapacitet att fatta adekvata beslut gällande den egna vården (Abrahamsson 2003).

Autonomins glorifierade värde återspeglas även i lagstiftningen som reglerar

demensomsorgen där omsorgen inte kan bedrivas utan samtycke från den enskilde², oavsett vilken åtgärd som är under diskussion (SFS 2001:453; SFS 1982:763). Mot bakgrund av denna tonvikt på samtycke har media uppmärksammat en serie missförhållanden där åtskilliga exempel visar att personer med demenssjukdom utsätts för tvångsåtgärder mot sin vilja

(Ahlinder 2009; Oldenburg 2013; Uppdrag granskning 2010; Tagesson 2014). Parallellt med att användningen av tvångsåtgärder getts uppmärksamhet har en debatt aktualiserats angående realiseringen av att förankra tvingande åtgärder i lag. Frågan har engagerat Socialstyrelsen som aviserat att ett förtydligande i lagen krävs angående vilka tvingande åtgärder som får användas inom demensomsorgen för att uppnå ökad rättssäkerhet och likvärdig omsorg (Socialstyrelsen 2011). De påtalar ett behov av att kunna använda åtgärder utan samtycke när en person med demenssjukdom inte är förmögen att fatta ett autonomt beslut, i de fall andra

1 För vidare beskrivning av studien se kapitel 3.3

2 Med begreppet avses personen som tar emot omsorg

6 åtgärder inte är tillräckliga. En motsättning kan urskiljas där idealiseringen av autonomitet ställs mot krav på skydd för den enskilde.

År 2006 lades ett lagförslag fram gällande en lagstiftning som tillåter användandet av tvångsåtgärder, motsvarande den lagstiftning som implementerats i de övriga nordiska

ländernas regleringar (Gove & Georges 2001), varpå en utredning tillsattes (SOU 2006:110). I utredningen rekommenderas att en lagstiftning införs, som möjliggör användande av

tvångsåtgärder för personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av en demenssjukdom. Den särskilde utredaren beskriver att de åtgärder som kan komma att tillåtas ska omgärdas av ett förfarande för att säkerställa den enskildes rättigheter. Förslaget som var under beredning i regeringskansliet valdes år 2013 att dras tillbaka då dåvarande äldreomsorgsminister meddelade att det sker en positiv utveckling inom demensomsorgen med motiveringen att behovet av en lagstiftning inte längre kvarstår (Regeringskansliet 2013). Frågan blir då, har utvecklingen resulterat i att demensomsorgen numera är fri från tvingande åtgärder?

1.2 Aktuell lagstiftning

I svensk lagstiftning saknas reglering av tvångsåtgärder i omsorgen av personer med

demenssjukdom. Självbestämmanderätten inom äldreomsorgen preciseras i socialtjänstlagen 1 kap 1§ 3 st (2001:453) samt hälso- och sjukvårdslagen 2a§ (1982:763) vilket innebär att det är förbjudet att vidta åtgärder mot individens vilja. I undantagsfall kan nödrätten i 24 kap. 4§

brottsbalken (1962:700) tillämpas vid genomförande av medicinska åtgärder där samtycke inte finns, men enbart i fall där en nödsituation föreligger och det vore oförsvarligt att inte ge individen den vård som krävs. Nödrätten får således inte användas rutinmässigt inom

äldreomsorgsarbetet.

Individens konstitutionella rättigheter framgår av regeringsformen samt europakonventionen.

Regeringsformen 1 kap 2§ fastslår att den offentliga makten ska utövas med respekt för den enskildes frihet samt att alla människor är skyddade mot påtvingade kroppsliga ingrepp och frihetsberövande, vilka enbart kan inskränkas genom annan lag (SFS:1974:152).

Europakonventionen är en del av svensk lag vars tillämpning är likvärdig nationell lagstiftning. De mest väsentliga artiklarna i Europakonventionen är artikel 1 och 5 som fastställer att fri-och rättigheter ska vara tillförsäkrade alla individer samt att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet (SFS 1994:1219).

7 En lagstiftning som i vissa fall kan vara tillämpar för personer med demenssjukdom är Lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128), där mandat finns att inskränka de grundläggande fri- och rättigheterna. Lagen är enbart aktuell då personen med demenssjukdom uppfyller rekvisitet allvarlig psykisk störning i 3§, där det kan vara svårt att avgöra om den psykiska störningen är ett symtom av själva demenssjukdomen eller en självständig psykisk störning såsom rekvisitet kräver (SOU 2012:17). I förarbetet till Lagen om psykiatrisk tvångsvård fastställs att personer med åldersdemens i största möjliga mån bör vårdas i andra former än genom psykiatriskt omhändertagande (SOU 1990/91:58). Vidare ger lagrummet inget stöd för omvårdnadspersonalen i det dagliga arbetet med personer med demenssjukdom då

lagstiftningen inte är tillämpbart på särskilda boenden eller andra former av kommunal äldreomsorg utan ska tillämpas vid sluten psykiatrisk vårdinrättning.

1.3 Begreppsdefinitioner

I det följande redogörs för väsentliga begrepp samt hur begreppen används i studien.

1.3.1 Tvång

I denna studie avser tvångsbegreppet olika former av fysiskt tvång som syftar till att begränsa en persons frihet, självbestämmanderätt eller att genom påtryckningar eller handkraft få personer att utföra ett vårdmoment eller en aktivitet i vardagslivet. Tillsättande av medicin, exempelvis i mat, utan patientens vetskap samt miljömässiga hinder inkluderas också i begreppet (Gjerberg, Lillemoen, Pedersen & Førde 2015). I studien kommer tvingande åtgärder, tvingande skyddsåtgärder samt tvångsåtgärder användas synonymt med tvångsbegreppet.

1.3.2 Omvårdnadspersonal

Gruppen omvårdnadspersonal kan delas in i två huvudsakliga yrkeskategorier, vårdbiträden och undersköterskor (Socialstyrelsen 2006). När omvårdnadspersonal används i denna studie kommer begreppet att innefatta båda yrkeskategorierna.

8 1.3.3 Demenssjukdom

Demenssjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomar och skador på hjärnan, som förekommer vid hög ålder och medför en störning av intellektuella, emotionella och motoriska funktioner (Ragneskog 2013). Den försämrade hjärnfunktionen tar sig i uttryck i försvagad språkförmåga, kort- och långtidsminne, inlärning samt svårigheter med orientering i tid och rum (Abrahamsson 2003). Störningarna relaterade till bristande orienteringsförmåga och minnessvårigheter försämrar ofta den demenssjukes bedömningsförmåga samt förmågan att klara av vardagliga aktiviteter (Wimo & Sandman 1999; Fahlander, Karlsson & Vikström 2009; Armanius Björlin 2004). Det finns ett antal olika demenssjukdomar och i studien utesluts ingen, utan begreppet inkluderar alla demenssjukdomar som omvårdnadspersonalen kommer i kontakt med.

2 PROBLEMFORMULERING

Att tvång förekommer i omsorgen av personer med demenssjukdom i Sverige har visats i ett flertal studier (Karlsson, Bucht, Eriksson & Sandman 2001; Lejman, Westerbotn, Pöder &

Wadensten 2013) samt att omvårdnadspersonalen är omedvetna om att vissa åtgärder i arbetet innefattar tvång (Lejman et al. 2013). Rutinmässiga handlanden och i vardagliga situationer är tillfällen där tvångshandlingar förekommer frekvent, exempelvis vid användande av

sänggrindar, duschning eller medicinska undersökningar. (Weiner, Tabak & Bergman 2003).

Orsaksförklaringarna till tvångsanvändandet är mångfacetterade där omvårdnadspersonalens kompetens samt attityder gentemot tvång nämns vara relevanta faktorer som påverkar förekomsten av tvång (Weiner, Tabak & Bergman 2003; Lejman, Westerbotn, Pöder &

Wadensten 2013).

Omvårdnadspersonal inom demensomsorgen ställs dagligen inför situationer där

tvångsåtgärder tidigare använts. Saknas kunskap gällande vilka handlingar som innefattar tvång kan en överhängande risk urskiljas för att tvångsåtgärder används i omsorgsarbetet, även när personalen inte själva skulle beteckna det som tvång. Samtidigt kan det uppstå situationer där tvingande åtgärder anses lämpliga, trots vetskapen om att det inte finns ett juridiskt underlag för åtgärdena, efterson kravet på skydd inte enbart inbegriper ett skydd av autonomin utan även att förhindra skada eller vanvård för den enskilde (Tännsjö 1999).

9 Dåvarande regerings bedömning att det inte längre finns ett behov av en lagstiftning som möjliggör användandet av tvångsåtgärder i arbetet ger upphov till ett antal frågor. Har utvecklingen resulterat i att tvingande åtgärder inte längre förekommer inom

demensomsorgen? Hur förhåller sig omvårdnadspersonalen till de situationer där tvång tidigare använts? Är det nuvarande arbetssättet rättssäkert, vars syfte är att skydda den enskilde från kränkning och tvång? Genom att utföra en kritisk hermeneutisk studie, baserad på tre fokusgrupper med omvårdnadspersonal, ämnas de motsättningar som finns i synen på tvång och skydd inom demensomsorgen förstås. Fokus kommer att ligga på vilka alternativa arbetssätt som används istället för tvång och hur diskussionen kring arbetssätten kommer till uttryck.

2.1 Syfte

Studiens syfte är att genom omvårdnadspersonals skildringar av arbetet med personer med demenssjukdom, förstå skäligheten i att utforma en omsorg utan förekomst av tvingande åtgärder. Vidare är syftet att förstå vilka föreställningar och värderingar som motiverar omvårdnadspersonalens handlande.

2.2 Frågeställningar

1. Hur resonerar omvårdnadspersonal med erfarenhet av att arbeta med personer med demenssjukdom kring användande av tvångsåtgärder?

2. Vilka strategier använder omvårdnadspersonalen vid tillämpning av nuvarande lagstiftning?

3 TIDIGARE FORSKNING

Forskningen om tvångs- och skyddsåtgärder inom demensomsorgen har i det följande indelats i tre teman; förekomst av tvång, undvikande av tvång och rättssäkerhet. Det finns ett stort utbud av studier som visar prevalensen av tvångsanvändande och hur omvårdnadspersonal arbetar för att undvika tvångsåtgärder, men ytterligare studier beträffande orsaker som påverkar tvångsanvändandet är att önska, då de befintliga studierna inte är samstämmiga.

10

3.1 Förekomst av tvång

Ett flertal studier har visat att tvång förekommer inom vården av personer med

demenssjukdom både i Sverige och övriga norden (Gjerberg, Hem, FØrde & Pedersen 2013;

Tännsjö 1999; Brodtkorb, Valen-Sendstad, Skisland, Slettebø & Skaar 2015; Kirkevold &

Engedal 2004; Lejman, et al. 2013; Karlsson, Bucht, Eriksson & Sandman 2001). I en norsk studie som kartlagt användandet av tvångsåtgärder vid norska specialvårdsenheter för personer med demenssjukdom, framkom att 45 % av de boende i de undersökta enheterna utsattes för någon form av tvång varje vecka (Kirkevold & Engedal 2004). Den vanligaste formen av tvångsåtgärder innefattade användandet av mekaniska begränsningar såsom

sänggrindar, användandet av kraft eller tryck i vardagliga aktiviteter samt användande av kraft eller tryck vid medicinska undersökningar eller behandlingar. I en annan studie visas även att tvångsåtgärder användes för att skydda andra boende i situationer där en person exempelvis uppträtt våldsamt eller skrämmande (Weiner, Tabak & Bergman 2003).

En svensk studie som undersökt prevalensen av mekaniska tvångsåtgärder inom

demensomsorgen visade istället att 21 procent av deltagarna i studien blev utsatta för sådant tvång minst en gång i veckan där bälten och brickbord var vanligast förekommande (Karlsson et al. 2001). Risken att utsättas för tvång var större vid svårare grad av demenssjukdom samt vid vandringsbeteende. Av undersökningarnas olika resultat skulle slutsatsen kunna dras att tvångsanvändningen är mindre i Sverige än i Norge, emellertid torde inte så vara fallet. En oenighet i vad som inkluderas i begreppet tvångsåtgärder kan vara en faktor som påverkar förekomstutfallet och innebörden i den svenska studien har begränsats till att enbart innefatta mekaniska tvångsåtgärder och utelämnar således andra former av tvång.

Tännsjö (1999) menar att en viss typ av tvång förväntas utövas av omvårdnadspersonalen för att skydda den enskilde trots att lagstöd saknas. Tännsjös resultat bekräftas i en studie av Lejman et al. (2013) där omvårdnadspersonalen i vissa fall var medvetna om att

tvångsåtgärder var olagliga men ändå bedömde det som nödvändigt och etiskt korrekt att vidta sådana åtgärder. Brodskorb et al. (2014) belyste i sin studie att användandet av tvångsåtgärder var känslomässigt ansträngande för omvårdnadspersonalen även om det sker för den enskildes bästa intresse.

11

3.2 Undvikande av tvång

En studie (Gjerberg et al. 2013) rörande användandet av tvång i omsorgen av personer med demenssjukdom visade att de flesta av omvårdnadspersonalen hade sin egen repertoar av strategier att ta till när en person motsatte sig vård. Exempel på sådana strategier är att fokusera på något positivt som exempelvis vädret eller familjen till personen samt att vara flexibel genom att försöka igen senare eller byta personal. I studien sågs tvång som en sista utväg när ingen av de frivilliga strategierna fungerat.

Användandet av strategier för att underlätta omsorgsarbetet har visats innefatta tvångsåtgärder utan att omvårdnadspersonalen varit medvetna om att det är tvångshandlingar som utförts då handlingarna har utförts med goda avsikter (Lejman et al. 2013). I samma studie visades en bristande kunskap om under vilka omständigheter åtgärder saknade lagstöd. Ett exempel på detta är hur omvårdnadspersonalen i studien ansåg att personer med demenssjukdom som länge hade begränsats fysiskt med hjälp av exempelvis sänggrindar och inte verbalt vägrat behandling betraktades ha gett sitt medgivande.

Förutsättningar som i flera studier argumenteras ha minskande inverkan på

tvångsanvändandet i omsorgen är kunskap om gällande lagstiftning, tillräcklig bemanning, tillräckligt med tid, samt att personalen ska ha adekvat utbildning (Brodtkorb et al. 2015;

Gjerberg, Hem, FØrde & Pedersen 2013; Lejman et al. 2013). En israelisk studie framhåller att en högre grad av kunskap om lagar och riktlinjer gällande tvång minskar

tvångsanvändandet i omsorgsarbetet (Weiner, Tabak & Bergman 2003). Även Lejman et al.

(2013) menar att den främsta orsaken till förekomsten av tvång inom demensomsorgen beror på bristande utbildning men även en omedvetenhet om alternativa åtgärder. Organisatoriska förutsättningar för att minska användandet av tvång innefattar utlåtanden från specialister i komplexa frågor samt information till omvårdnadspersonalen om utbudet av

behandlingsalternativ för personer med demenssjukdom (Gjerberg et al. 2013).

3.3 Rättssäkerhet

Annika Staaf (2005) menar att principen om rättssäkerhet har en central betydelse i

diskussionen kring tvångsvård utifrån två faktorer. Den första faktorn gäller problematiken kring att en tvångslagstiftning är en rättslig reglering som ger möjlighet att lagstifta bort grundläggande mänskliga rättigheter för individer inom vissa grupper vilket gör att

12 rättssäkerheten minskar. Den andra faktorn rör möjligheten till att öka rättssäkerheten genom en tvångslagstiftning, då beslutet om tvång tas genom ett avvägt rättsligt grundat

beslutsfattande, till skillnad från beslut som tas utifrån godtyckligt handlande.

Tännsjö (1999) redogör för att rättssäkerhetens två grundpelare gäller innehållet i lagen och hur den utformas på ett rättssäkert sätt, samt en problematik kring att varje person som utsätts för tvångsvård ska få en rättslig prövning. Både Staaf (2005) och Tännsjö (1999)

argumenterar för att rättssäkerheten ökar om beslutet gällande tvångsvård tas genom en rättslig prövning, istället för att beslutet grundar sig i impulsivt handlande. Däremot problematiserar Tännsjö (1999) idén om rättslig prövning och menar att de faktorer som behöver uppfyllas när en rättslig prövning sker är svåra att överföra till tvångsvårdens praktik.

Han menar att rättssäkerhet uppnås genom att beslutet och användandet av tvång måste vara tydligt, förutsägbart, konsekvent och stringent. Kriterierna innebär bland annat att likvärdiga fall ska ges en likvärdig bedömning, alltså att om en person utsätts för tvång i en viss situation måste tvångsåtgärder även användas när en annan person med likvärdiga förutsättningar hamnar i samma situation.

En vidare problematik gällande beslutet om tvång är något som både Tännsjö (1999) och Brindle och Holmes (2005) diskuterar och rör vem som gör bedömningen att en individ saknar beslutsförmåga i en viss situation i det dagliga omsorgsarbetet. Brindle och Holmes (2005) utvecklar diskussionen då de menar att det finns en spänning mellan strävan efter autonomi för patienter med demenssjukdom kontra strävan efter skydd, där det är omvårdnadspersonalen som får avgöra vilken aspekt som väger tyngst i den specifika situationen. Kirkevold och Engedal (2004) beskriver, i motsats till både Tännsjö (1999) och Brindle och Holmes (2005), att i västvärlden idealiseras idén om autonomi inom vården av äldre personer där även vård av individer som har svårigheter att uttrycka och kommunicera sin vilja kräver samtycke.

4 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER

I studien användes två skilda teoribildningar som rör rättssäkerhet och organisationskultur, för att analysera materialet ur olika perspektiv. Teorierna sågs användbara för att ge svar på frågeställningarna ur olika perspektiv och på så vis få en mer nyanserad förståelse. Att ha i

13 åtanke vid användande av teorier är att andra aspekter som kan bidra med förståelse för ett fenomen utesluts och en heltäckande förståelse är inte något vi gör anspråk på.

4.1 Teorier om rättssäkerhet

Det råder oenighet gällande vilka värden som ska inkluderas i rättssäkerhetsbegreppet, där Lindblom (1999) hävdar att begreppet blivit omtvistat till den grad att det helt har förlorat sin innebörd. I ett försök att bringa klarhet i vad begreppet innefattar kommer Åke Frändbergs och Aleksander Peczeniks tankar beröras, vilka är framstående namn inom den allmänna rättsläran i Sverige. De båda teoretikernas tankar har grundläggande motsättningar där en dynamik skapas.

Åke Frändberg (2005) har en snäv och traditionell definiton av begreppet och menar att det inbegriper en förutsebarhet i rättsliga angelägenheter. Vidare presenterar han tre villkor som måste vara uppfyllda för att total rättssäkerhet ska råda:

1. Klara och tydliga regler ska föreligga

2. Allmänheten ska ha tillgång till dem, de ska alltså vara publicerade 3. Du ska som medborgare kunna lita på innehållet i dessa regler

I ett försök att frångå den traditionella betydelse som presenterats ovan har Peczenik (1988) tilldelat rättssäkerhetsbegreppet en helt ny innebörd där de rättsliga besluten inte enbart ska vara förutsebara utan även etiskt godtagbara. Värden gällande förutsebarhet inkluderas således även av Peczenik, men begreppet utvidgas till att också inkludera en aspekt där etik berörs. Uppdelningen definieras som formell rättssäkerhet och materiell rättssäkerhet, vilka preciseras senare i avsnittet, där idén är att rättssäkerhet aldrig kan råda utan att båda delarna är uppfyllda.

4.1.1 Formell rättssäkerhet

Den definition Peczenik ger för formell rättssäkerhet, är densamma som både Frändberg och traditionen inom rättsläran ger för rättssäkerhetsbegreppet i stort. Peczenik beskriver de värden som inkluderas i den formella rättssäkerheten på följande vis:

Vid i övrigt oförändrade omständigheter är rättssäkerheten desto bättre

14 - ju exaktare rättsreglerna är;

- ju bättre dessa regler återspeglar idealet om likhet inför lagen;

- ju långsammare reglernas förändringstakt är;

- ju fler statliga beslut som bestäms av sådana regler;

- ju öppnare rättsreglernas innehåll och rättstillämpningspraxis är för allmänhetens insyn;

- ju större den oavhängighet är som domstolarna åtnjuter;

- ju effektivare det ansvar är som åvilar makthavarna; och till sist

- ju bättre den juridiska argumentation som stöder rättsreglernas tolkning och tillämpning är. (Peczenik 1995, s. 11)

I den formella rättssäkerheten berörs således frågan om förutsebarhet. Vidare beskriver Peczenik att formell rättssäkerhet är frånskild materiell på så sätt att den formella inte tar hänsyn till etisk godtagbarhet. Total rättsäkerhet kan således aldrig uppstå om etiska aspekter förbises, då legitimiteten går förlorad om rättssystemet präglas av stora moraliska orättvisor.

Han menar att idén om att rättssäkerhetsbegreppet enbart innefattar förutsebarhet, är en absurd tanke och konkretiserar sitt resonemang på följande sätt (Peczenik 1995, s. 27): ”Tyska judar under Hitlers välde kunde på grund av då gällande lagar lätt förutse att de skulle komma att förföljas, men det vore absurt att kalla en sådan förutsebarhet för rättssäkerhet”

4.1.2 Materiell rättssäkerhet

Teorin om materiell rättssäkerhet blir allt mer erkänd inom rättsläran och den juridiska praktiken, men är knappats lika etablerad som idén om rättssäkerhetens formella innebörd.

Peczenik (2005) förklarar den materiella rättssäkerheten som en form av moralisk rättssäkerhetsnorm. Han talar om en avvägning av moraliska aspekter som en del av rättssäkerheten, där materiell rättssäkerhet ska ses som avvägningens resultat. Frågan om materiell rättssäkerhet är i rättsliga beslut framförallt aktuell när oklarheter förekommer.

Peczenik beskriver hur oklarheterna kan bestå av antingen luckor i lagen, det vill säga att ett fall inte är reglerat i lag, eller inte reglerat på ett tillfredsställande sätt.

Enligt Peczenik måste rättsskipningen och myndighetsutövningen i en rättsstat underkasta sig en moralisk rättsnorm för att den makt som rättsstaten utövar gentemot dess medborgare både ska ha stöd i lagen samt vara förenliga med andra etiska värden. Peczenik menar därför att en ökning i förutsebarheten i lagen i vissa fall kan leda till ett minskat hänsynstagande till andra

15 etiska värden, vilket var fallet i exemplet om nazityskland. På samma sätt säger han att om den materiella rättssäkerheten ges för stort utrymme, kan det medföra ett försvagande av förutsebarheten och därigenom verka som ett hot mot den formella rättssäkerheten.

4.1.3 Centrala utgångspunkter

Peczeniks konklusion är att det måste finnas en rimlig avvägning mellan formell och materiell rättssäkerhet för att det över huvud taget ska finnas någon legitim rättssäkerhet att tala om.

Målet med den juridiska metoden kan således aldrig vara att enbart strikt förhålla sig till vad som står skrivet i lag. Här behövs den materiella rättssäkerheten, som syftar till en tolkning av lagen och krävs för att skydda individen från de orättvisor som riskerar att uppstå vid en strikt tillämpning av ett snävt juridiskt ramverk.

Teorin visar en vaghet gällande vilken etisk referensram som ska vara utgångspunkt för den materiella rättssäkerheten, där Peczeniks definition förutsätter att denne är självständig i förhållande till lagstiftarens normer. Ytterligare en fråga som lämnas obesvarad är i vilken utsträckning formella och materiella värden kan försvaga varandra utan att det blir absurt, samt vilket värde som ska väga tyngst. Antagningsvis är avsikten att bedömningarna ska vara situationsbundna, och att det därför inte finns något givet svar. Teorins applicerbarhet i

studien avser möjligheten att belysa fler aspekter av rättssäkerhet, utöver de traditionella, i fall då lagtext inte kan följas ordagrant. Med en etisk aspekt och krav på etisk godtagbarhet används komplexiteten som Peczenik ger begreppet för att förstå och diskutera vad som kan betecknas som praktiskt gångbart inom demensomsorgen.

4.2 Teorier om organisationskultur

I det följande redogörs för kulturbegreppet samt olika teorier om organisationskultur med utgångspunkt i Scheins uppdelning av kulturen i tre nivåer, Alvessons kritiska hållning till att studera kulturen utifrån en mall samt Sagiv och Schwartzs teori gällande externa

påverkansfaktorer på kulturen.

4.2.1 Kulturbegreppets mångfald

Det finns en mångfald av teorier om organisationskultur och begreppets innebörd används oenhetligt beroende på vilka faktorer som innefattas. Somliga ser gemensamma trossatser och föreställningar som det väsentliga medan andra fokuserar på värderingar och normer och en

16 tredje likställer kulturen med ett symbolsystem (Alvesson 2015). Följande element är

emellertid vanligast förekommande vid definitioner av kulturens innebörd (Henning 1999):

- Värderingar - Normer

- Verklighetsuppfattningar - Grundläggande antaganden

På grund av tvetydigheten i vad som innefattas i en organisationskultur är det ett

svårdefinierat begrepp. Alvesson (2015) menar att innebörden av kulturbegreppet bäst kan förstås som delvis omedvetna innebörder, idéer samt symboler vilka ofta är djupt liggande och kan vara både inkonsekventa och motsatta i olika grupperingar inom organisationer - en innebörd som tillskrivs begreppet även i denna uppsats.

4.2.2 Scheins tre nivåer av organisationskulturen

Schein (2010) delar in organisationskulturen i tre nivåer vilka fungerar som mall för att studera kulturen; artefakter, fundamentala underliggande antaganden samt rådande normer och värderingar. Schein menar att nivåerna har ett samband med varandra där de

grundläggande antagandena reflekteras i värderingarna och artefakterna.

Det vi ser med blotta ögat, hör och kan ta på i en organisation tillhör det observerbara och benämns som artefakter och står för den mest greppbara nivån av kulturen. Till det

observerbara hör sådant som uniformer, inredning, anekdoter om organisationen, språkbruk, teknologi, dokument om värdegrunder och dylikt samt rutiner och ritualer. Schein menar, till skillnad från en rad andra kulturanalytiker, att vad vi kallar klimat ska ses som en egen komponent i kulturen snarare än en synonym till kulturbegreppet. Han menar att eftersom klimatet grundar sig på underliggande föreställningar är klimatet en manifestation av kulturen men genom att begränsa sig till att kultur och klimat är synonymt förbises sådant som

klimatet inte inrymmer. Den viktigaste aspekten gällande artefakterna är att samtidigt som de är lätta att identifiera är de svåra att tolka, som exempel ges mayaindianernas pyramider där liknande konstruktioner hade vitt skilda innebörder vilka är omöjliga att tolka endast utifrån det observerbara (Schein 2010). För att nå de underliggande föreställningarna behöver kulturen således vara upplevd eller återgiven av någon som upplevt den. En risk med att

17 enbart tolka en organisation utifrån artefakter är att de egna antagandena kommer att forma tolkningarna beroende på vad uttrycken har för betydelse hos personen som observerar.

Observeras en arbetsplats där klädseln och inredningen är formell och avskalad kan den uppfattas inneha bristande kreativitet och nytänkande, om byråkrati är vad som förknippas med den typen av arbetsklimat (ibid.).

Den andra nivån fundamentala underliggande antaganden rör vad som ses och behandlas som verklighet och inte bara ett av flera alternativ, med andra ord förklaringar av verkligheten som ses vara sanna (Schein 2010). De fundamentala antagandena har följaktligen blivit tagna förgivet till den grad att variationen inom en arbetsgrupp är minimal och andra perspektiv eller alternativa handlingar övervägs inte utan ses rentav som opassande. Antagandena

vägleder gruppmedlemmarna i vad som ses som viktigt och hur händelser eller situationer ska tolkas och bestämmer dessutom den emotionella reaktionen. Schein beskriver fundamentala antaganden som icke konfronterbara eller debatterbara då de vilar på verklighetsuppfattningar vilka vi inte är villiga att ifrågasätta eller ändra på, något som härrör sig till psykologiska aspekter av det mänskliga beteendet. För att på ett korrekt sätt tolka ovan beskrivna artefakter behöver de fundamentala antagandena också studeras då de utgör kärnan för kulturen (ibid.).

För att fundamentala grundläggande antaganden ska kunna verka i en grupp krävs att organisationen har en viss historia och att de upplevt någon slags motgång tillsammans, hög personalomsättning är även något som kan försvåra antagandenas förekomst.

Rådande normer och värderingar är den tredje nivån vilken guidar gruppens medlemmar i hur de ska bete sig och upptäcks lättast när någon bryter mot dem då de efter en tid blir tagna för givet. Till skillnad från de fundamentala underliggande antagandena handlar normer och värderingar om föreställningar om vad som är rätt och fel eller bra och dåligt och är av mer medveten och ställningstagande karaktär (Schein 2010). När gruppen står inför en ny uppgift eller utmaning kommer presenterade lösningar att reflektera de normer och värderingar som finns inom gruppen. Att ha i åtanke vid studiet av en organisation är att de uttalade

värderingar, vilka ger uttryck för önskat handlande, inte nödvändigtvis stämmer överens med det faktiska handlandet av gruppen. Schein menar att det finns behov av en viss finkänslighet vid analysen av normer och värderingar då de kan skilja sig mellan de som är etablerade och guidar beteenden i gruppen, de som uttrycks som ideologier och värdegrunder samt de som är uttryck för rationalisering eller framtida ambitioner gällande arbetssätt.

18 Scheins teori bedöms ändamålsenlig i studien då den syftar till att förstå vilka föreställningar, värderingar och antaganden som motiverar omvårdnadspersonalens handlande. Att identifiera artefakter, värderingar och underliggande antaganden är således en förutsättning för att nå den förståelse studien syftar till. När omvårdnadspersonalen resonerar kring hur de skulle hantera en viss situation kan Scheins teori bidra med förståelse för vad som ligger bakom

resonemangen. Teorin lämnar dock en del att önska då Schein fokuserar på vad som händer inom organisationen där den ses som frikopplad till ett yttre samhälle med väsentlig inverkan.

Vi ställer oss även tveksamma till huruvida ett samband och en påverkan mellan nivåerna kan sägas existera. Genom att studera kulturen på en arbetsplats ter det sig rimligt att

medarbetarna inte beskriver handlingsalternativ på urval av underliggande antaganden utan att svaren snarare reflekterar organisationens värderingar genom att personalen ger de svar som anses bäst utifrån dessa värderingar. Även om kritik riktas mot huruvida det föreligger något påverkanssamband nivåerna emellan bedöms de vara värdefulla var för sig, varpå de kommer att analyseras separat i studien.

4.2.3 Fyra nyckelteman vid tolkning av organisationskultur

Till skillnad från Schein menar Alvesson (2015) att ingen formel eller modell kan användas för tolkningen av en kultur då begreppet hänför sig till komplexa, svårgripbara och holistiska fenomen. Som alternativ till en mall för att förstå organisationskultur presenterar Alvesson fyra nyckelteman vid tolkning av organisationskultur; gå under ytnivå, kulturens dubbla natur, kulturens dynamiska, rörliga och röriga sida samt kulturens många nivåer (Alvesson 2015). Det första nyckeltemat gå under ytnivå handlar om att se till hur människor förhåller sig till yttre aspekter såsom beteenden och andra praktiska aspekter samt se till den innebörd de tillskriver detta. Det är inte handlingarna en ledare utför som är avgörande för ett ledarskap även om de utförs objektivt ”riktigt” utan hur de som blir ledda tolkar samt relaterar till handlingarna. Ett andra grundläggande tema gällande kulturens dubbla natur beskriver hur kulturen bidrar med samordning och en känsla av mening men också begränsar

självbestämmande och kreativitet. Det tredje temat kulturens dynamiska, rörliga och röriga sida berör den mängd grupper människor tillhör såsom åldersgrupp, könstillhörighet, etisk tillhörighet samt yrkesgrupp vilka skapar en rörlighet mellan olika uppsättningar av

värderingar samt föreställningar i organisationer. Det fjärde och sista temat gäller kulturens olika nivåer där externa påverkansfaktorer och samhälleliga krafter såsom samhällsstrukturer, massmedia samt förändringar över tid i hög grad påverkar kulturen på en organisationsnivå.

19 Kulturen behöver därför beaktas på både micro-, meso- och makronivå då nivåerna påverkar och påverkas av varandra.

Alvesson (2013) menar i enighet med Schein att kulturbegreppet inte refererar till yttre observerbara ting såsom verbal kommunikation, materiella ting, handlingar eller händelser.

Kulturen förmedlas förvisso genom dessa uttrycksformer och präglar dem, men vad

kulturbegreppet refererar till är uppfattningar och föreställningar om uttrycken. Exempelvis kan olika handgesters innebörd variera beroende på kontext, även fast den fysiska

handrörelsen är densamma. Därför menar Alvesson (2013) att studier av kulturer inom organisationer ska fokusera på gemensamma och likartade symboler, handlingsmönster, händelser samt språkbruk inom en grupp - vilka är markeringar för föreställningar och

tillskrivna innebörder. Kulturen är viktig för samsynen och det kollektiva handlandet inom en organisation då individuella idéer samt föreställningar får ge vika för de kollektiva i

organisationen varpå människor agerar som de ”ska” (ibid).

Alvessons teman för tolkning av kulturen bidrar med att lyfta organisationens komplexitet där aspekter av yttre påverkan och att det är människor med olika bakgrunder som är verksamma i organisationen. Organisationen ses här inte frikopplad från ett yttre samhälle till skillnad från Schein, även om denna aspekt inte utvecklas nämnvärt. Temana ses däremot som

tämligen grunda och snarare som en fingervisning om vilka aspekter som är förekommande i en organisation än som bidragande till en djupare förståelse av dem. Alvessons fyra teman bidrar i analysen av materialet med att belysa den komplexitet som finns inom organisationer och som ett komplement till de aspekter Scheins teori bedöms sakna.

4.2.4 Externa faktorers påverkan på organisationskulturen

Sagiv och Schwartz (2007) identifierar tre olika aspekter av påverkan utifrån som är väsentliga för kulturen varvid två ses som särskilt relevanta i sammanhanget; rådande samhälleliga kulturella värderingar samt organisationens huvudsakliga uppgift. De samhälleliga värderingarna ses som centrala då de oundvikligen kommer att påverka

organisationens utformning då denna har ett behov av att bli godkänd och accepterad för att kunna fortsätta fungera effektivt (ibid.) Ett godkännande är viktigt för att kunna rekrytera personal, erhålla resurser och finansiering samt för att vara slagkraftiga på marknaden. I grund och botten handlar det om att organisationen måste kunna rättfärdiga sitt handlande i

20 förhållande till rådande samhälleliga värderingar. Misslyckas detta möts de av kritik,

påtryckningar om förändring eller förlorade finanser (ibid). Organisationens intresse att leva upp till värderingarna är tydligt och dess påverkan förefaller omöjlig att undgå. Den andra påverkande faktorn som berör organisationens huvudsakliga uppgift karakteriserar

organisationen då denna rättfärdigar och motiverar organisationens agerande både internt för de anställda men också externt mot omgivningen (ibid). Organisationens uppgift avspeglas i vilka professioner eller yrkesgrupper som förekommer inom organisationen, vilka tar med sig värderingar från utbildningar och tidigare arbetslivserfarenhet. Författarna beskriver hur organisationer som figurerar inom välfärdssektorn troligtvis utvecklar en värdegrund baserad på människors lika värde medan affärsverksamheter med vinstintresse snarare utvecklar en kultur där självförverkligande prisas.

Då föregående teorier inte tillräckligt belyst hur kulturen påverkas av det samhälle

organisationen verkar i ses Sagiv och Schwartz teori om yttre påverkansfaktorer lämplig för att åskådliggöra denna aspekt. För att förstå vad som motiverar omvårdnadspersonalens handlande bedöms de interna processerna inom organisationen inte tillräckliga utan ett större sammanhang behövs studeras. Utifrån att organisationen har ett behov av att anpassa sig till det omgivande samhället, ger studiet av samhälleliga värderingar som implementeras i organisationen även en förståelse för kulturen inom organisationen. Teorin används i studien för att identifiera yttre påverkansfaktorer omvårdnadspersonelen ger uttryck för samt för att förstå hur faktorerna påverkar arbetet genom hur de kommer till uttryck i praktiken.

5 METOD

I det följande redogörs för studiens ansats, datainsamlingsmetod, urval, analysmetod, metodologiska överväganden, etiska överväganden samt arbetsfördelning. Då studiens syfte är att förstå vilka olika föreställningar och värderingar som motiverar omvårdnadspersonalens handlande ses en kvalitativ metod som lämplig utifrån att kärnan i en kvalitativ studie är en förståelse för någons upplevelse av den sociala omgivningen (Bryman 2011). En kvalitativ forskningsmetod har en konstruktionistisk ontologisk utgångspunkt, där samhälleliga

företeelser inte ses som något som uppstår och upprätthålls av sig självt utan är ett resultat av interaktion mellan människor där företeelserna konstrueras (Bryman 2011). En kvalitativ studie ses således även väl förenlig med en kritisk vetenskapsteoretisk ansats då studiens utgångspunkt är ett ifrågasättande av vad som i många fall tas för givet. För att kunna nå

21 kunskap i forskningsfrågor om processer i den sociala världen, såsom omvårdnadspersonalens verklighetskonstruktioner av arbetet, är en kvalitativ metod många gånger det enda sättet (Ahrne & Eriksson-Zetterquist 2011; Bryman 2011).

5.1 Vetenskapsteoretisk ansats

Studien har en kritisk hermeneutisk ansats, då den syftar till att förstå en etablerad social verklighet genom att ifrågasätta den. Inriktningen härstammar från den franske filosofen Paul Ricoeur som ansåg att klassisk hermeneutik saknade en skeptisk aspekt, där den kritiska hållningen bidrog med möjligheten att kunna blottlägga och resonera kring inneboende

samhälleliga konflikter (Kristensson Uggla 1999). Med en hermeneutisk ansats eftersträvas en förståelse av det sammanhang som personalen inom demensomsorgen verkar i. Vidare avser en kritisk ansats att medvetandegöra samhälleliga normer, värderingar och föreställningar som sällan synliggörs eller ifrågasätts utifrån antagandet att dessa reflekteras i hur

omvårdnadspersonalen förhåller sig till arbetet (Alvesson & Sköldberg 2008; Kögler 1996).

Grunden i en kritisk ansats är att påtala samt analysera hur grundläggande motsättningar förhåller sig till varandra. Motsättningen vi avser belysa rör problematiken gällande

autonomins höga samhälleliga värde kontra vilka möjligheter som finns att eftersträva total autonomi inom demensomsorgen. Ansatsen möjliggör även att teorin tilldelas en avgörande roll i studien, i en omfattning utöver den traditionella inom hermeneutisk forskning där förståelsen framförallt uppnås utifrån en redogörelse av det empiriska materialet (Alvesson &

Deetz 2000). Istället kan vår studies teoretiska utgångspunkter och empiriska material ligga nära varandra, med syfte att fånga empirin i sammanhanget den verkar inom. Genom en kritisk granskning kan tolkningen av materialet således tas ett steg längre, där handlingarna kan ifrågasättas, istället för att enbart bekräftas (Alvesson & Sköldberg 2008; Gripsrud 2011).

Här kan studien identifiera och gå under ytan på traditionella sättet att förstå världen, där ifrågasättandet avser idén om vad som är praktiskt gångbart inom demensomsorgen.

5.2 Datainsamlingsmetod

Datainsamlingen genomfördes i tre fokusgruppsintervjuer med sammanlagt tio deltagare.

Fokusgrupper är användbart för att synliggöra kulturen i såväl gruppen som organisationen.

Enligt Morgan (1997) är det varken möjligt eller önskvärt att avgränsa fokusgrupper till att vara en specifik form av gruppintervju. Morgan (1997) beskriver hur fokusgrupper snarare

22 bör förstås vara ett paraplybegrepp som innefattar en varierande grad av styrning, struktur och formalitet inom grupperna. I en fokusgruppsintervju kan gemensamma implicita antaganden framträda, det vill säga vad deltagarna talar utifrån snarare än vad de talar om (Wibeck 2010).

Ytterligare en aspekt fokusgruppen synliggör är gruppeffektens inverkan på samtalet då deltagarna både ifrågasätter och förklarar sig för varandra. Vid användande av fokusgrupper finns risken att utåtriktade personer i gruppen tar över diskussionen på bekostnad av mer tystlåtna personer vilket ställer krav på moderatorn att uppmärksamma dominansförhållanden och om det krävs fördela ordet till de som inte kommer till tals (ibid.). Vad som är ett lämpligt antal deltagare per fokusgrupp förekommer skilda uppfattningar om. Enligt Morgan (1997) måste storleken på gruppen anpassas efter studiens karaktär samt hur insatta deltagarna är i frågan och han förespråkar allt från 3 till 15 deltagare i fokusgrupperna. Han menar att ett mindre antal personer per grupp skapar större möjlighet för samtliga deltagare att dela idéer, dock på bekostnad av ett mer begränsat urval av idéer.

I fokusgrupperna användes vinjetter i vilka fyra fall som avspeglade verkliga situationer presenterades³. Dilemmana i vinjetterna rörde situationer där en 85-årig man inte medverkade i vården och omsorgen av honom eller på eget initiativ ville göra något som kunde ses som farligt för honom. En viktig aspekt vid användande av vinjetter är att de ska återspegla situationer informanterna faktiskt ställs inför, då detta ökar chansen till ett svar om hur de faktiskt skulle handla i en autentisk situation (Brunnberg & Kullberg 2007).

Intervjuformen var av semistrukturerad art vilket karakteriseras av tematiska frågeställningar med fokus på informanternas egen uppfattning (Bryman 2011). Frågorna om vinjetterna var av öppen karaktär för att inbjuda omvårdnadspersonalen att själva bestämma riktningen i diskussionen. Vid en semistrukturerad intervju ges även möjlighet för moderatorn att frångå vinjetten och ställa spontana följdfrågor till informanterna (ibid.).

5.3 Genomförande

För att nå informanter kontaktades enhetschefer i två kommuner per telefon för att få samtycke till studiens genomförande samt hjälp att arrangera intervjuerna. Ett

informationsbrev⁴ mailades till enhetscheferna för att de skulle få en tydlig bild av studiens

3 Se bilaga 1

4 Se bilaga 2

23 syfte. Av informationsbrevet framgick också plan för genomförande och frivilligheten att delta. Enhetscheferna valde därefter ut medarbetare för deltagande studien, vidarebefordrade informationsbrevet till dem samt bestämde datum och tidpunkt för när intervjuerna skulle äga rum. Inför studien granskades vinjetterna av annan omvårdnadspersonal för att säkerställa dess trovärdighet utifrån deras erfarenhet av vilka situationer som är förekommande i arbetet.

Samtliga intervjuer genomfördes på informanternas arbetsplats i ett avskilt rum utan andra personers närvaro och pågick i en timme. Inför intervjun fick informanterna information om studiens genomförande, frivillighet och konfidentialitet. Informanterna fick underteckna ett samtyckesbrev som angav att de tagit del av informationen. Vinjetterna lästes upp av moderatorn och omvårdnadspersonalen fick sedan diskutera kring hur de hade agerat i situationerna. Under intervjuerna ställde moderatorn vissa följdfrågor och bad informanterna stundtals att utveckla resonemang. Observatören iakttog intervjun med fokus på

gruppdynamiken och noterade kroppsliga uttryck såsom när någon himlade med ögonen, log eller gav blickar.

Intervjuerna spelades in med två mobiltelefoner vilka hade testats innan användandet. Efter varje intervju transkriberades materialet ordagrant och informanterna avidentifierades.

Ljuduppspelningen avlyssnades ytterligare en gång för att komplettera transkriberingen med att notera nyanser i samtalet som vilka ord som betonades extra eller skratt. Efter att samtliga intervjuer transkriberats genomlästes materialet flera gånger och återkommande ord

markerades. Ord som berörde samma ämne kodades och diskurser urskiljdes.

5.4 Urval

Urvalet i studien var ett så kallat målinriktat urval (Bryman 2011) vilket är ett strategiskt urval där målet är att skapa en urvalsgrupp som överensstämmer med studiens syfte.

Inklusionskriterier för att ingå i studien var att informanterna ska ha varit tillsvidareanställda i minst ett år på ett särskilt boende för personer med demenssjukdom, vilket ansågs som

lämpligt i förhållande till studiens syfte då en viss erfarenhet behövs för att vara väl förtrogen med arbetet. De särskilda boendena var belägna i två medelstora kommuner. I studien deltog tio informanter fördelade över tre fokusgrupper där samtliga grupper skulle bestå av fyra personer, men med ett bortfall av två informanter.

24

5.5 Analysmetod

Som verktyg för analysprocessen sågs Norman Faircloughs modell för kritisk diskursanalys som användbar vid analys av den insamlade empirin då modellen syftar till att analysera verklighetskonstruktioner som skapas och upprätthålls genom språket, maktförhållanden samt den sociala omgivning inom vilken diskursen äger rum (Fairclough 1992). Faircloughs

betydelse av termen diskurs skiljer sig från andra diskursanalytiker genom att han även innefattar sociala identiteters konstruktion och betonar diskursers konstituerade sida vilket betyder att diskurser formas i en social struktur som både diskursiv och icke-diskursiv (Bergström & Boréus 2005). Fairclough (1992) menar att det går att urskilja tre aspekter av diskursers effekter på den sociala världen och människors verklighetsuppfattning. Den första handlar om hur diskurser konstruerar sociala identiteter och maktförhållanden, den andra gäller diskursens inverkan vid mellanmänskliga sociala relationer och den tredje rör

diskursens bidrag till att konstruera kunskap och trosföreställningar. Materialet analyserades med hjälp av Faircloughs tredimensionella modell, där analysprocessen sker på tre nivåer;

text, diskursiv praktik samt social praktik (Fairclough 1992).

Modellen ger förutsättningar att identifiera olika nivåer av människors verklighetsuppfattning och meningsskapande samt hur dessa tar sig uttryck genom språket. I den första nivån som inkluderar såväl talat språk som skriven text analyserades transkriberingarna av intervjuerna utifrån informanternas verklighetskonstruktioner genom språket samt hur identiteter,

maktförhållanden och meningar producerades i diskursen. Analysen av textnivån baserades på uppfattningen att språket grundar sig i medvetna eller omedvetna föreställningar om

omvärlden (Bergström & Boréus 2005). I analysen av den diskursiva praktiken lades fokus på hur diskurserna både skiljde sig från och byggde på varandra mellan och inom de olika

fokusgrupperna. Slutligen i analysen av den sociala praktiken sattes diskurserna i relation till ett större sammanhang där aspekter såsom lagstiftning samt samhälleliga ideologier eller påtryckningar integrerades i analysen. Materialet tolkades sedan med hjälp av teorier kring rättssäkerhet samt organisationskultur.

5.6 Metodologiska överväganden

Ambitionen genom arbetet har varit att uppnå så hög grad av transparens som möjligt i redogörelsen av studiens genomförande för att öka trovärdigheten. Intervjuernas

genomförande har skett på ett likartat sätt vid samtliga tillfällen i förhållande till plats för

25 genomförande, vilka frågor som ställts till grupperna och vilka roller författarna har haft för att minska risken för skillnad i resultat påverkade av sådana faktorer.

I fokusgrupperna bedömdes fyra personer per grupp vara ett lämpligt antal för att samtliga informanter skulle få möjlighet att komma till tals under den begränsade tid, en timme, vi kommit överens med enhetscheferna om. Fyra personer per grupp sågs ä ven som tillräckligt för att studera organisationskulturen inom grupperna och för att få ett brett resultat med ett flertal perspektiv på området. Tre grupper sågs som lämpligt i förhållande till studiens omfattning och som tillräckligt för att samla in information till analysen. En tänkbar och icke önskvärd effekt av att genomföra intervjuerna i fokusgrupper är att deltagarna kan avstå från att säga sådant som är känsligt för dem på grund av närvaron av de andra deltagarna,

exempelvis genom att de inte berättade om situationer där någon annan upplevts agerat felaktigt (Wibeck 2010). För att minska denna effekt bestämdes ett mindre antal informanter per grupp för att bidra med en mer avslappnad miljö.

Valet att använda vinjetter under intervjuerna föll på att dessa kan ge kunskap om bestämda handlingsalternativ och värderingar samt ge en motivering till beskrivna handlingar

(Engelund 2008). I vinjetterna skildras därför omvårdnadspersonalens strategier samtidigt som en diskussion förs gällande vilka värderingar som ligger till grund för strategierna. I vinjettstudien kan åsikter med känslig natur nås på ett avdramatiserat sätt, där kunskap kan ges om förställningar, normer, värderingar eller andra bedömningar (Brunnberg & Kullberg 2007). Då omvårdnadspersonalen ombeds beskriva hur de handlar i eller resonerar kring olika situationer kan även handlingsalternativ framträda som de inte har vetskap om innefattar tvångsåtgärder. Omedvetna tvångshandlingar framkommer därför i vinjettstudien vilka riskerar att utelämnas vid frågor om förekomsten av tvång.

Genom att utforma intervjun till att vara semistrukturerad gavs möjlighet att under intervjun ställa följdfrågor och frångå intervjuguiden, något som kan bidra med att samtalet tar olika riktningar och specifika ämnen kan utvecklas (ibid.). Valet att begränsa informanterna till omvårdnadspersonal med undersköterskor eller vårdbiträden baserades på att gruppen ämnades vara homogen i förhållande till utbildningsbakgrund samt att denna grupp har mest kontakt med personerna med demenssjukdom i den dagliga livsföringen.

26 Övervägandet att diskursanalysen enbart används som ett analysverktyg och inte är

genomgående i uppsatsen var avhängigt på att det inte är språket och dess effekt som är utgångspunkt för vår uppsats utan synliggörandet av etablerade verklighetsuppfattningar och vedertagna ”sanningar” för att möjliggöra granskning av dessa. Angreppssättet sågs som väl förenligt med studien syfte och vetenskapsteoretiska ansats där målet är att förstå en etablerad social verklighet genom att ifrågasätta och problematisera det förgivettagna. En risk med att använda kritisk diskursanalys som analysmetod kan vara att forskaren står för nära det område som studeras och är en del av den kultur som undersökt varpå delar av empirin riskerar att bli förgivettagna och osynliga (Bergström & Boréus, 2005). Ingen av författarna har någon anknytning eller särskild kunskap inom området äldreomsorg, så till vida att ingen har arbetat inom sektorn eller fördjupat sig på området tidigare under utbildningen, varpå nyss nämnda aspekt inte sågs som något hinder för genomförandet av studien.

5.7 Etiska överväganden

Gustafsson, Hermerén och Petterson (2011) redogör för att det finns fyra specifika områden inom forskningen där etiska frågor ska beaktas; information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande. Utifrån de fyra kriterierna har etiska aspekter beaktats i arbetet före, under och efter intervjuerna. Studiens informanter informerades om syftet genom skriftlig information innan genomförande samt genom muntlig information vid intervjutillfället. Ett skriftligt samtycke inhämtades och information gavs om att deltagandet byggdes på frivillighet och att

informanterna när som helst kunde välja att avsluta deltagandet i studien utan närmare motivering. I arbetet med materialet gavs informanternas personuppgifter samt plats för intervjuernas genomförande totalt konfidentialitet, genom avidentifiering vid

transkriberingen. Samtyckesblanketterna förvarades på ett sådant sätt att ingen obehörig hade tillgång till dem och det insamlade materialet har endast använts för att uppnå studiens syfte och inte för något annat ändamål.

5.8 Arbetsfördelning

Huvudsakligen har studien genomförts gemensamt vid såväl empiriinsamling som textförfattning men olika roller tilldelades under fokusgruppsintervjuerna och olika ansvarsområden tilldelades utifrån studiens avsnitt. Under intervjuerna hade Linnea rollen som intervjuledare och läste upp fallbeskrivningarna samt fördelade ordet, Ronja hade rollen som observatör varpå hon fokuserade på gruppdynamiken och maktförhållanden inom

27 grupperna. Transkriberingen av de inspelade intervjuerna skedde var för sig men

korrekturlästes av den andra parten. Ansvaret för olika textavsnitt delades upp för att sedan lämnas över till den andra och har då diskuterats, redigerats och kompletterats. Arbetssättet har inneburit att studien i sin helhet har skrivits av båda författarna.

6 RESULTAT OCH ANALYS

Vid bearbetning av materialet identifierades tre områden inom vilka sex diskurser figurerar som samtliga återspeglar hur omvårdnadspersonalen motiverar de åtgärder som utförs i arbetet med personer med demenssjukdom. De identifierade områdena är samtyckesområdet, tvångsområdet samt ansvarsområdet och aktuella diskurser presenteras under varje område.

Resultat och analys redovisas parallellt där varje område analyseras på de tre nivåerna, för en mer dynamisk redogörelse.

Vid citering används kursiveringar för att förtydliga tyngdpunkten i uttalandet. Allt skrivet inom parantes är tillägg, för att specificera vad informanterna talar om i citatet. Informanterna är namngivna genom siffror där den första anger grupptillhörighet och den andra anger den specifika informanten.

6.1 Samtyckesområdet

Inom området identifierades tre diskurser; diskursen om samtycket som mål, diskursen om samtyckets begränsningar samt diskursen om samtycket som medel.

6.1.1 Text

Diskurs om samtycket som mål

Att samtycket ses som målet i arbetet uttrycks genom resonemang gällande i vilka situationer samtycket är avgörande och tillmäts reellt värde, något som framförallt visades i grupp ett och tre. I grupp ett framställs samtycket som högt värdefullt, där arbetet i stor utsträckning

beskrivs regleras efter vad de boende samtycker till. När fallbeskrivning tre är under diskussion blir samtyckets roll tydlig;

1.1 Ja det mesta är ju prövat. Ja så att det är svårt, med tanke på att han inte vill ta nått lite lugnande tabletter heller är ju helt så att säga då, för sin oro så att säga där då. Han har sagt ifrån att han inte vill det så det är ju jättesvårt.

28 I citatet framgår att eftersom Olle⁵ inte vill ta lugnande läkemedel för sin oro är detta

avgörande för att han inte ska ges tabletterna, trots att personalen anser att det vore det bästa i situationen. Samtycket värderas således högre än personalens bedömning om vad som vore bäst för honom. Även i grupp tre framställs samtycke som väsentligt i frågan huruvida åtgärden kan utföras eller ej.

3.1 Om man säger så. Sen är det givetvis en ställningsfråga, eftersom det finns risk för inflammation också, det är ju, men han påverkar ju verkligen, han har ju verkligen bestämt att han inte vill.

3.2 Nej då är det ju svårt.

3.1 Och då kan man ju inte gå emot hans vilja anser jag.

3.2 Nej för det får ju inte bli tvång heller.

3.1 Man har ju inte rätt att tvinga, man kan bara erbjuda, så är det med medicin också det är samma verkan, alltså dem behöver ju sina mediciner, de förstår inte det själva men vi kan inte mer än erbjuda dem, det är ju lite samma sak.

Här uttrycks i likhet med första gruppen att ett aktivt motstånd till en åtgärd Fper automatik innebär att den inte ska utföras. Av citaten från båda grupperna framkommer att vad som bedöms vara möjliga handlingsalternativ är avhängigt på huruvida den enskilde samtycker eller inte.

Diskurs om samtyckets begränsningar

Grupperna gav uttryck för begränsningar med att hålla samtycket som det högsta målet. I grupp tre visas en tvetydighet rörande i vilken utsträckning samtycket kan värderas högst, något som framkommer i en diskussion om vilka situationer som kräver att samtycket inte är avgörande för åtgärdernas genomförande.

3.1 Ja för skulle man inte kunna ha, man kan ju tycka att det låter lite tvetydigt då att man, vi får inte tvinga dem till någonting och det är klart att den kan vi ju inte heller men vissa saker som det här med tandläkarbesöket går inte det då ja, men jag menar att gå och trilla då, var ska man dra gränsen och vad ska man välja liksom. Det är jättesvårt, det är ju inte enkelt det där.

jag har svårt att uttrycka hur jag menar riktigt men, jag tänker liksom då med ett

tandläkarbesök då men ja men går det inte den dagen nej men då får vi hoppa över det men att

5 Se bilaga 1

29 gå och trilla kanske 75 gånger på en dag det, att de kanske skulle göra det och att man inte förhindrar det då.

Här beskrivs att trots samtyckets höga värde finns det andra viktiga aspekter att ta hänsyn till i omsorgsarbetet, exempelvis individens hälsa, som i vissa fall kan väga tyngre än samtycket.

Därmed kan samtycket inte alltid vara avgörande i frågan om en åtgärd vidtas eller ej.

Dubbelheten återspeglas likväl i grupp två under en diskussion om samtyckets giltighet.

2.2 Ja fast alla, alla vi tvingar dem ju, ja fast de förstår ju ändå inte. De förstår ju inte om jag frågar så förstår de inte innebörden i varför de har, så det är ju ändå tvingande allt vi gör är ju tvingande egentligen.

2.3 Ja jo egentligen.

2.1 Och även om vi skulle fråga så förstår de inte.

2.2 Nej de förstår inte.

Citaten visar hur samtycket värderas lågt i gruppen till den grad att omvårdnadspersonalen inte ens försöker inhämta ett sådant. Detta motiveras med att de boende oftast är så pass sjuka att de varken förstår innehållet i vad de samtycker till eller innebörden av att lämna ett

samtycke. Trots att grupp ett och tre beskriver samtycket som målet i arbetet förekommer problematiken angående möjligheten för en person med demenssjukdom att lämna ett giltigt samtycke även i dessa grupper, vilket belyses i följande citat.

Moderator: Men vet de om att de har de här larmen?

3.1 I regel inte, nej.

3.3 Man kan ju, de kommer ju inte ihåg det, man kan ju inte förklara för dem liksom att det är.

3.1 Nej de förstår ju inte, man kan ju inte komma in och liksom ja kan du lyfta på dina fötter för det larmar på din matta här hela tiden när du sitter fötterna där, det, nej, det finns inte. Nej de sätter ner fötterna och de tänker inte på det, och den här lilla vita dosan då som vi har som är ett rörelselarm den märker de ju inte, de vet ju inte ett dugg vad det är för någonting. Så är det ju.

(Om ifall de boende är medvetna om att de har ett larm i lägenheten)

30 1.1 De är här och nu just i tiden. De befinner sig här och nu. De kommer ju inte ihåg det som var för fem minuter sen eller det som är om fem minuter. Det är i just den situationen, just den tid där de befinner sig.

Grupp ett och tre påtalar här samma problematik som visades i grupp två gällande vad

samtyckets avgörande roll innebär i förhållande till de symtom demenssjukdomen ger upphov till. Resonemangen relaterar till att även om ett samtycke lämnas är det inte att värdera som pålitligt, då en person med demenssjukdom sällan kommer ihåg och inte heller förstår samtyckets innehåll.

Diskurs om samtycket som medel

Diskursen kan ses som en reaktion på att samtycket, vilket påtalades i tidigare diskurs, inte alltid är möjligt att hålla som avgörande för de åtgärder som används i arbetet. Här används alternativa samtyckesformer för att samtycket inte ska utgöra ett hinder i omsorgen.

Inledningsvis resonerar grupp ett kring hur omformulering och utelämnande av information kan vara ett verktyg i arbetet.

1.2 Man inte talar om det innan att man ska till tandläkar.. eller dit.

1.1 Ja men vi har ju sånna som har sagt att jag vill inte gå till tandläkaren men sen när man har kommit dit och det är på sin spets då fogar man sig efter det just då i alla fall.

(Om när en boende motsätter sig tandvård)

Genom att undvika inhämtande av samtycke uppstår inte situationer där

omvårdnadspersonalen behöver förhålla sig till att den boende inte samtycker vilket underlättar genomförandet av ett besvärligt vårdmoment. Senare redogör samma grupp för hur de går tillväga för att undvika frågan om samtycke.

1.1 Det gäller ju att prata med dem på ett sånt sätt att inte fråga vill du ta det här utan man (...) gör det som en berättelse då för dem istället så att säga. Att säga ja men ta nu den här eller inte vill du ha denna? Det funkar ju inte för då blir de ju så direkt – vad är det han ska stoppa i mig?

(Om när en boende inte vill ta lugnande läkemedel)

I gruppen ses det inte som ett hinder att utföra åtgärder utan ett uttryckt samtycke från den enskilde. Samtycke kan således antas föreligga så länge den enskilde inte aktivt motsätter sig

31 åtgärden, vilket förutsätter en medvetenhet om denna. Att undvika frågan om samtycke kan också ske genom avledning, där ett moment undviks helt genom att den boende avleds till en annan aktivitet eller ett annat moment. Avledningen beskrivs av samtliga grupper som användbart inom arbetet, både som distraktionsverktyg men även i syfte att undvika användandet av tvingande åtgärder. I grupp ett presenteras avledning som en användbar strategi i frågan om hur fallbeskrivning två ska hanteras.

1.3 Första är väl att försöka avleda och säga att den här simtävlingen faktiskt är imorgon. Och försöka förklara att det är natt.

1.4 Och att han kanske behöver följa med in och äta lite om han ska åka på tävling med. Äta lite frukost eller erbjuda någonting.

Genom att avstå från att fråga om den boende vill gå in istället för att vara ute, används här avledning för att få personen att gå tillbaka till boendet, med andra ord i syfte att undvika ett nekat samtycke. I grupp två ses istället samtycket från anhöriga som ett alternativ när den boende inte bedöms vara beslutsförmögen.

2.3 (…) det händer dagligen att vi ger dem mediciner som inte de vet om.

2.1 (…) men det är ju som sagt, anhöriga ska ju vara med på en sån sak hela tiden eftersom det är ju faktiskt att lura i medicin för hennes skull och dennes skull.

(Om att ge medicin utan den boendes vetskap)

2.1 Men sen angående han med det brickbordet så är det ju anhöriga när dem kommer (...) skulle vi ha anhöriga som kommer och trycker på och säger att ”far vill inte ha den” då kanske man får ta en diskussion, man lyssnar väldigt mycket på anhöriga i det läget. Men jag tycker att dem förlitar sig på oss väldigt mycket.

(Om att sätta in åtgärder mot den boendes vilja)

Anhörigas samtycke beskrivs vara avgörande i fråga om huruvida medicin ska ges eller om åtgärden brickbord ska behållas. Angående brickbord bedöms att de anhöriga inte behöver lämna ett uttryckt samtycke innan åtgärden tillsätts, något som däremot ses som nödvändigt i förhållande till medicinering.