I detta avsnitt presenteras studiens resultat och analys. Inledningsvis redovisas hur de två verksamheterna bedömer risker hos ungdomarna. Därefter presenteras deras syn på och sätt att arbeta med de för studien utvalda riskfaktorerna, vilka presenteras under rubrikerna: individnivå, familjenivå och närmiljö. Dessa innehåller underrubriker där resultatet som gäller var och en av riskfaktorerna presenteras och analyseras. Respondenterna vid verksamhet A och B benämns A1-A4 respektive B1-B4.
Riskbedömning
Inom behandlingsverksamhet görs ofta mer eller mindre strukturerade riskbedömningar. Detta görs bland annat för att matcha en ungdom med rätt insats (Långström 2003:47). Bedömningar av vilka riskfaktorer som finns hos och runt en ungdom görs inte strukturerat på verksamhet A. Respondenterna på verksamhet A menar att riskfaktorerna istället synliggörs under planeringstiden på sex veckor, där ungdomens situation utreds och behandling planeras. Under planeringstiden görs en genomgång av ungdomens alla tidigare utredningar och möten med ungdomens familj sker. Ungdomen får även träffa en psykolog som är knuten till verksamheten. A1 menar att ”det är klart att vi i det tänker: vad finns det för risker? /…/ Vi gör det med en annan terminologi”. Således används inte riskfaktorsbegreppet men riskbedömningar ingår i helhetsbedömningen av den unges behov.
På verksamhet B görs strukturerade riskbedömningar med hjälp av bedömningsinstrumentet SAVRY. Denna bedömning görs alltid innan inskrivning för att bedöma om ungdomen är låg- medel eller högrisk, varav de två senare kan bli aktuella för behandling. Den respondent som utför SAVRY-intervjuerna vid verksamhet B menar att skattningen är ganska omfattande: ”Jag intervjuar ungdom, jag intervjuar föräldrar… om det finns andra anhöriga. Jag kan också intervjua skola eller tidigare institutioner de har varit på”. Vidare tas del av tidigare utredningar, journalanteckningar och psykologutredningar om det finns. Syftet med SAVRY är således att utreda om en ungdom har tillräckligt hög risk för att en placering vid HVB-hem ska bli aktuell, annars kan andra insatser rekommenderas. Detta stämmer väl överens med det Bonta och Andrews (2007) kallar för riskprincipen, det vill säga att insatsens omfattning bör motsvara ungdomens risknivå. De menar att det därför är av stor vikt att utreda ungdomens risknivå innan insatser sätts in (Bonta & Andrews 2007:5). Samma respondent menar att det genom SAVRY-intervjuerna går att uttala sig om ungdomens risk för att fortsätta bete sig normbrytande ”Det här är ett material som är ganska träffsäkert säger man, ifrån forskningens sida. /…/ Det är ganska styrt, manualbaserat, så jag hittar inte på hur jag skattar ungdomarna utan jag följer en manual” Att göra riskbedömningar med hjälp av SAVRY handlar således om att fastställa vilka faktorer som finns hos en ungdom. Detta för att minimera de negativa konsekvenserna (Långström 2003:35).
Individnivå
Alkohol- och droganvändning
Alkohol- och droganvändning är ett vanligt problem bland ungdomar som placeras vid HVB- hem vilket också bekräftas av respondenterna på verksamheterna A och B. Detta är även en riskfaktor för normbrytande beteende (Lipsey & Derzon 1998:97), vilken bör betraktas som
dynamisk då förändring av beteendet är möjlig. Enligt forskning bör därför insatser riktas direkt mot denna faktor (Andershed & Andershed 2005:56, 210). Både verksamhet A och B tar regelbundna urinprover på ungdomar som tidigare haft missbruksproblem. Förövrigt skiljer sig sätten att arbeta med problematiken åt. Verksamhet A har ett strikt förhållningssätt om att ungdomar som är påverkade inte får vistas i miljön: ”… här hos oss är man inte påverkad, varken av alkohol eller droger. Kommer man hit drogad eller berusad så får man inte komma in, utan då får vi ta hand om det på annat sätt.” berättar respondent A2. Verksamhet A använder inga specifika insatser riktade mot just alkohol- och droganvändning, istället är det strukturerna i den miljöterapeutiska behandlingsmetoden som ska leda till minskat missbruk. Genom struktur och kontinuitet i vardagen ges ungdomen möjlighet att utvecklas och att välja bort droger menar A2. Trovärdiga relationer och mötet med vuxna människor är också en viktig del i detta arbete. A1 säger:
… vi tror ju att det enda som förändrar är när man har en allians med en ungdom, alltså man kan
ju sätta hur mycket kontroll och piskor som helst. Men ska det förändras på riktigt så måste man göra det ihop med en annan människa tror ju vi…
Goda relationer är av stor vikt för en positiv utveckling inom utvecklingsekologisk teori (Andersson 1994:106; Bronfenbrenner 1979:59). En social relation som präglas av ömsesidighet, innebär för barnet övning i samverkan och kognitiv stimulans (Andersson 1994:106), vilket också bör kunna överföras till ungdomar som brister i dessa färdigheter. Vidare hanteras återfall i första hand genom samtal samt genom att återigen upprätthålla strukturerna och så snabbt som möjligt få in ungdomen i den dagliga verksamheten igen. Verksamhet B använder sig av behandlingsprogrammet CRA som är en missbruksbehandling med integrerad återfallsprevention. Programmet erbjuds alla ungdomar och innefattar 20 träffar. Respondent B4 förklarar att ”… man jobbar med att försöka stärka upp skyddsfaktorerna och områden runt omkring för att personen eller klienten ska hitta alternativa sätt att ja… få det här som dom liksom strävar efter i drog- eller alkoholbruket.” Metodens mål är att undersöka individens förstärkningssystem, vad som upprätthåller missbruket och att skapa ett starkt förstärkningssystem till ett drogfritt beteende (Forsberg & Magoulias 2006:255). Behandlingen inbegriper också hantering av återfall, vilket B2 lyfter fram som en fördel med programmet: ”Det som är bra med CRA är att man kan jobba med programmet fast man röker, inte under ruset, men man kan jobba med delar trots att man rökt i helgen tillexempel… man behöver inte avbryta själva programmet.” Vidare handlar det om att ungdomen ska fatta ett beslut om att vara drogfri, programmet fullföljs dock även om detta beslut fattas tidigt under behandlingstiden.
Bristande impulskontroll, hyperaktivitet och aggressivitet
Gällande riskfaktorerna bristande impulskontroll, hyperaktivitet och aggressivitet är det återigen förutsägbarheten, ramarna och strukturen som utgör behandlingsinnehållet i verksamhet A. Respondenterna är överens om att detta är det mest grundläggande för hela behandlingen, A1 menar att ”… det handlar om att vi jobbar med dom i praktiskt jobb med relationer, hela tiden /…/ då tänker jag att miljöterapi för mig är den bästa av bästa metoder, när det gäller att jobba med stökiga ungar… för att man får hålla på med dom hela dagarna, och över tid…”. A2 framhåller ytterligare hur viktig förutsägbarheten är:
Vi säger ju att vi har en struktur, såhär ser det ut, måndag till fredag /…/ Det första är att vi säger det. Det andra är att vi håller det. Säger vi och inte håller det, då kan vi lägga ner verksamheten. Säger vi och håller det så mycket vi bara orkar, så är det ett skydd mot allting, missbruk, impulsgenombrott, kriminalitet…
Ett av målen med det miljöterapeutiska behandlingsarbetet är att stärka ungdomens jagfunktioner. Ett underutvecklat jag antas bero på att primära behov som omsorg och skydd varit otillfredsställda under uppväxten. I behandlingen ska dessa behov tillgodoses av personalen genom ett förutsägbart bemötande och en inre styrka som inte kan slås i spillror (Jönsson & Jönsson 1999:93 ff).
Vidare menar A2 att det är viktigt att vara stabil i den roll man tilldelas som behandlare. Om man får rollen som ”den som alltid säger nej” är det viktigt att kunna stå ut i den, eftersom ”det är ju en trygghet i sig, den där jävla idioten säger alltid nej, det är världens trygghet, fan vad skönt att veta att han alltid säger nej till de där dumma grejerna jag alltid hittar på…” Roller anses även vara viktiga för utvecklingen ur ett utvecklingsekologiskt perspektiv. Hur individens egna roller är utformade och vilka roller den möter hos andra leder till olika konsekvenser för utvecklingsprocessen (Andersson 1994:105).
Verksamhet A har även introducerats i en mentaliseringsmetod som bygger på psykodynamisk teori. Mentalisering är tänkt att användas för att på ett bättre sätt kunna hantera impulsgenombrott och aggressiva utbrott. A1 beskriver den som ett förhållningssätt ”det handlar om att behålla lugnet och prata till tankar och inte till känslor /…/ ett sätt att väcka något i en annan människa kan man säga, istället för att tala om att såhär är det. A2 förklarar att det handlar om att inte konfrontera så mycket och att ”smida medan järnet är kallt”, det vill säga att prata om vad som hänt efteråt när ungdomen har lugnat ner sig.
Även miljöarbetet i verksamhet B är upplagt på ett sätt som ska ge ungdomarna färdigheter i att kontrollera sina impulser. Veckoplaneringar utformas tillsammans med var och en av ungdomarna, som således får lära sig planera, förbereda och ha tålamod. Detta menar B1 att ungdomarna ofta har väldigt svårt med ”… planerande färdigheter, att jag ska träffa någon ikväll och jag säger till om det. Utan det dyker upp, att nu ska jag träffa någon, på en gång. Stopp, vänta! Vad är din plan?” I verksamheten erbjuds också ilskekontrollprogrammet ART, där ett delmoment är känslokontroll, som också kan sägas innefatta träning i att hantera impulser. Det handlar om att koppla ihop känsla och tanke hos ungdomen menar B4. Vidare menar B4 att de försöker använda delar ur ART i det dagliga arbetet:
Även om ART-instruktören har själva lektionen och jobbar mer med det. Men ändå att vi andra i personalen under veckan också ska kunna föra in dom här perspektiven och ha lite koll på vart dom ligger i den här kursen. Vad dom jobbar med just nu och komma med påminnare liksom, om dom håller på att brusa upp och att vi, även vi andra ska kunna påminna om liksom… ja vad är din känslodämpare?
B4 talar även om SBK (situation, beteende, konsekvens) som används för att hjälpa ungdomen att förstå och förändra sitt beteende, vilken situationen var, hur ungdomen agerade och vilka konsekvenser det ledde till. De reaktioner individens beteende väcker hos omgivningen påverkar utvecklingsprocessen enligt Bronfenbrenners teori. Vilka konsekvenser det får för utvecklingen beror på vilka reaktioner individen får från omgivningen (Andersson 1994:99).
Aggressioner eller uttryck för ilska förstås utifrån verksamhetens teoretiska grund som inlärda beteenden. B1 menar att ungdomarna på institutionen inte har fått lära sig att hantera sin ilska:
Arg får man vara. Men det är frågan vad man gör med sin ilska så att säga. I ART’en får du lära dig att tänka efter före så att säga. Förutse vissa situationer där det kan bli tokigt /…/ Så att träna dom att känna igen signalerna för att ilskan kommer, för att hitta strategier för att bryta dom här
topparna så att säga då, med fullt utslag på ilskan då. Det jobbar man specifikt med i ART vill jag påstå.
Här talar B1 om så kallad reaktiv aggressivitet, vilket innebär en fientlig och oftast impulsiv handling till följd av att man känner sig stressad, provocerad eller hotad (Andershed & Andershed 2005:154– 155). Den proaktiva aggressiviteten, som är en oprovocerad handling som utförs för att få något man vill ha (Andershed & Andershed 2005:154–155), omtalas inte av någon av respondenterna.
Vad gäller hyperaktivitet är motion och fysisk aktivitet viktiga inslag i behandlingen vid båda verksamheterna. A2 berättar att de på verksamhet A har fysisk aktivitet schemalagt två gånger per vecka och frivilligt en gång i veckan. Detta möter hyperaktiva ungdomars behov särskilt väl menar han ”…så att det är väl så vi försöker jobba med hyperaktivitet, försöker få ut det snarare än att bli hindrad i det… för det kan ju leda till de två andra sakerna, impulsivitet och aggressivitet om man inte får ur sig det…” Detta synsätt delas av B2 som menar att hyperaktiva ungdomar ständigt har en förhöjd stressnivå ”…så ligger de konstant högt i stress och får således ingen återhämtning och tid till att tänka. Tiden till att komma ner och tänka gör att vi undviker utbrott, men det är det som händer konstant för personer som är hyperaktiva.” Samtliga respondenter lyfter fram träning och fysisk aktivitet som särskilt viktigt för att hyperaktiva ungdomar ska kunna fungera bra även på andra områden. Liksom respondenterna har antytt kan det vara svårt att hålla isär impulsivitet och hyperaktivitet. Impulsivitet kan innebära en oförmåga att följa regler, att lätt ge upp en uppgift eller att göra saker utan att tänka sig för (Andershed & Andershed 2005:78). Hyperaktivitet kan innebära att ha svårt att utöva aktiviteter lugnt och stilla samt att ofta verka vara ”på språng” eller ”gå på högvarv” (Andershed & Andershed 2005:144). Dessa går ibland in i varandra och hyperaktivitet ses ibland också som en del i en bristande förmåga att kontrollera impulser (Farrington 2005:179).
Låg intelligensnivå
Låg intelligensnivå kan påverka ungas beteenden på många sätt och har ett starkt samband med normbrytande beteende (Andershed & Andershed 2005:83–84). Att vara tydlig i sättet att uttrycka sig samt att
anpassa veckoscheman är särskilt viktigt när det gäller ungdomar med låg intelligens menar respondenterna vid verksamhet A. För övrigt anpassas inte behandlingen till dessa ungdomar då tydlighet är genomgående för hela verksamheten. Respondent A1 menar att det är problematiskt att arbeta med ungdomar med låg begåvning då problemet alltid kommer att finnas kvar och jämför det med att vara rullstolsbunden ”… man drogar, har relationsstörningar, mår dåligt och hej och hå, så jobbar man med allt det. Men du sitter ju fortfarande i rullstol, du kan ju inte gå uppför trappan i alla fall”. Låg intelligensnivå är således en statisk riskfaktor, det går inte att förändra det faktum att ungdomen har låg intelligens (Andershed & Andershed 2005:56).
B2 och B4 framhåller att det kan vara svårt att arbeta kognitivt med ungdomar med låg intelligensnivå. ”… då får man jobba mer beteendeterapeutiskt och förstärka beteenden istället” menar B2. Ungdomar med låg begåvning kan också ha svårt att generalisera inlärda beteenden till andra miljöer. ”samma inlärning måste då ske på flera platser, lär man sig något av någon här och nu, så gör man inte det därute, för den som man lärt av finns inte där”. Förövrigt menar även intervjupersonerna vid verksamhet B att de uttrycker sig extra tydligt då de arbetar med en ungdom som har låg intelligensnivå.
Brist i empati
Brist i empati innebär en bristande förmåga att leva sig in i en andra människors känslor och behov (Nationalencyklopedin). Intervjupersonerna vid verksamhet A menar att en ungdom
som saknar empatisk förmåga endast kan lära sig detta genom att själva bli bemötta med omtanke och empati:
… förmågan till empati tänker vi är en del av utvecklingsarbetet, att nå fram till att våga tro på sig själv och då kunna tro på andra människor. Så har man inte haft utrymme att tänka på andra så finns inte empatin /…/ sen försöker ju vi visa empati, rolemodels, det är ju ett sätt… att vara en schysst vuxen, så kan det vara en modell att titta på.
Flera av respondenterna vid verksamhet A kopplar även ihop empati med respekt. ”Eftersom vi jobbar i grupp, med både personal och ungdomar så är respekten för andra människor ständigt ett tema” säger A2. A3 instämmer: ”… det är ju nåt vi diskuterar hela tiden. Eller överhuvudtaget, empati och hur man är mot varandra och respekt och ja. Det är ju ständigt återkommande.”
Angående empati säger B2 att ”… många har väldigt svårt att förstå att någon till exempel är ledsen, de säger typ – men varför då? I en hotsituation till exempel kan de ha svårt att förstå hur den hotade känner sig”. B1 menar att empati handlar om att kunna göra perspektivbyten vilket de jobbar med i gruppverksamheten i miljön på verksamhet B. B3 anser att det är viktigt att diskutera kring begreppet ”… typ, vad är det att säga förlåt? Vad är lojalitet till sina vänner egentligen? Handlar det om att göra tjänst för att få tjänst plus ränta, eller vad handlar det verkligen om att kunna känna någonting?” Det kan vara svårt att komma åt det direkt menar B3, utan kan ibland ta flera år. Empatisk förmåga är även något som berörs i moraldelen i ART menar intervjupersonerna vid verksamhet B.
De teman som diskuterats ovan är alla riskfaktorer på individnivå. Denna nivå är dock inte avskild från övriga nivåer, eller system. Ur ett utvecklingsekologiskt perspektiv ses individens egenskaper alltid i samband med dess miljömässiga kontext (Andersson 1994:99). Individen rör sig in och ut ur flera mikrosystem som därav påverkas av varandra. Individens verklighet består inte av en massa isolerade närmiljöer, utan en helhet vilket innefattar alla de närmiljöer han vistas i, vilka tillsammans bildar mesosystem (Andersson 1986:26).
Familjenivå
Brister i relationen till föräldrarna
Familjen är en viktig del av ungdomens liv. Utifrån bland annat utvecklingsekologisk teori är familjen det primära systemet för ett barn och det som sker däremellan påverkar i stor utsträckning det som sker i barnets liv (Andersson 1994:100 ff). En varm och positiv relation mellan barnet och föräldrarna leder sannolikt till en positiv utveckling för barnet (även för föräldrarna) (Andersson 1994:106). Tvärtom kan exempelvis dåliga relationer mellan barnet och föräldrarna, brister i uppfostran, föräldrar med normbrytande beteende med mera leda till senare problem för barnet (Andershed & Andershed 2005). Det är därför viktigt att ta familjefaktorer i beaktning i behandling av ungdomar. På verksamhet A menar samtliga respondenter att dåliga relationer mellan ungdomar och föräldrar är mycket vanligt förekommande och att det påverkar ungdomarna hela tiden. Brister i relationen till föräldrarna, eller otrygg anknytning som A4 kallar det, är en förutsättning för att överhuvudtaget vara på behandlingshemmet menar A4. Vidare menar A2 att det är hemma hela livsresan börjar,
… börjar det på det sättet, att det är lite otryggt och krångligt, så är det ju klart att det blir lite otryggt och krångligt på dagis, och sen i skolan, och så blir man utsatt i skolan, och då slår man
någon på käften, och så kommer man till soc och kuratorn, alltså det byggs på på något sätt, det är klart att det utgår ifrån familjen…
Även forskning visar att otrygg anknytning kan leda till utveckling av normbrytande beteende (Andershed & Andershed 2005:97–98). A1 menar vidare att föräldrarna är de viktigaste personerna i ungdomens liv, oavsett om de har funnits där eller inte funnits där. Således menar samtliga intervjupersoner att det är viktigt att få med sig föräldrarna i behandlingsarbetet. A3 säger exempelvis att ”vi kan ju aldrig jobba med någon om vi inte har förälderns godkännande” och A1 säger ”det är ju ett av våra viktigaste jobb, att få med föräldrar i förändringsarbetet tillsammans med sina barn… och ge oss mandat att jobba med deras ungar”. För att stärka relationen mellan föräldrar och ungdom erbjuds bland annat familjeträffar där hela familjen får träffas och prata om sådant som de upplever som problematiskt. Verksamheten har 2-3 personer som arbetar med familjer. Dessa är utbildade för att jobba med familjer, exempelvis har de nätverksutbildning och terapeututbildning. Vidare arbetar man med att stärka föräldrarna i deras föräldraroller och föräldrarna erbjuds tider till att få ventilera föräldraskapet. Familjearbetet är dock inget som är obligatoriskt utan ett erbjudande från verksamheten. Oavsett hur samarbetet ser ut har man i regel kontakt med föräldrarna åtminstone en gång i veckan för att uppdatera dem om läget. Sammanfattningsvis framgår det tydligt av intervjuerna att relationen mellan ungdomar och föräldrar är viktiga, både i förklaringen till ungdomens normbrytande beteende men också i förändringsarbetet. På verksamhet B anser respondenterna att det oftast finns brister i relationen mellan ungdomarna och deras föräldrar. Exempelvis säger B4 att ”när det är strul omkring en tonåring så är det ju också ofta laddade relationer i familjen, för föräldrarna är pressade av det också och det är ofta svårt för dem att närma sig varandra”. På frågan om hur dessa relationsmönster påverkar ungdomarna svarade de flesta att bristande tillit till föräldrarna oftast leder till bristande tillit till andra människor också, framförallt till vuxna men också till samhället i stort. För att stärka relationen mellan föräldrar och ungdomar använder sig verksamhet B av en metod som heter KOMET. Metoden syftar bland annat till att hjälpa föräldrar att hitta vägar som underlättar deras kommunikation med sina barn. En annan viktig del i KOMET är att hitta goda stunder tillsammans med sina barn och B4 uttrycker det som att:
… god samvaro är liksom en återkommande läxa till de här lektionerna, att varje vecka hitta stunder för god samvaro och sen om det är över kvällsmaten eller om det är att man gör nånting tillsammans, gå på bio, gå ut och fika eller shoppa eller så, det kan ju vara olika, men det försöker vi hitta.
Förutom KOMET har familjearbetarna kontakt med föräldrarna varje vecka för att exempelvis planera nästa ledighet eller att bara informera föräldrarna om ungdomens utveckling. Exakt