Syftet med studien var att undersöka vilken betydelse kunskapen om riskfaktorer har för behandling av ungdomar med normbrytande beteende samt hur behandlingsinriktningarna miljöterapi och KBT förhåller sig till och arbetar med riskfaktorer. Slutligen undersöktes på vilket sätt två HVB-hem med respektive inriktning använder kunskapen om riskfaktorer i det praktiska behandlingsarbetet. Sammanfattningsvis visar studien att kunskapen om riskfaktorer är väl användbar inom ungdomsvården. Dels för att göra bedömningar av vilken typ av insats som är lämpligast, dels för att kunna rikta insatser mot det forskningen visar ger de bästa behandlingsresultaten. Vidare kunde flera av de stora riskfaktorerna identifieras i de båda behandlingsmetoderna. För studien var tolv riskfaktorer med starkt samband till normbrytande beteende utvalda. I den litteratur vi tagit del av angående miljöterapi berörs sex av dessa, medan övriga inte diskuteras i någon större utsträckning. Inom KBT-inriktad behandling kunde elva av de utvalda riskfaktorerna identifieras då de förekommer i skattningsverktyget SAVRY. Vidare har nio av faktorerna identifierats i andra behandlingsprogram (CRA, ART och KOMET). Studiens empiriska del har visat att kännedom finns om samtliga riskfaktorer hos intervjupersonerna vid de två undersökta verksamheterna. I verksamhet A, med miljöterapeutisk inriktning, ses många av riskfaktorerna som symtom på underliggande problem (exempelvis störd anknytning). Den strukturerade miljön och förutsägbarheten i verksamheten är det som anses möta behandlingsbehovet av flera av riskfaktorerna. Den KBT-inriktade verksamhet B bygger till stor del sin behandling på kunskapen om riskfaktorer. Innan inskrivning används SAVRY där den unges risknivå bedöms. I behandlingen används sedan metoderna CRA, ART och KOMET som är direkt riktade mot några av riskfaktorerna.
Enligt forskning är kunskapen om risk- och skyddsfaktorer av stor betydelse i behandlingsverksamhet (se exempelvis Andershed & Andershed 2005; Bonta & Andrews 2007). Riskbedömningar är betydelsefulla verktyg i matchningen mellan ungdomens risknivå och de mest effektiva insatserna (Långström 2003:47). Vidare bör insatser riktas direkt mot dynamiska riskfaktorer, varför denna kunskap anses vara av vikt i behandlingsarbetet (Andershed & Andershed 2005:56, 208). Dock kan diskuteras om denna kunskap har lika stor betydelse oavsett metod. I denna studie har framkommit att psykodynamisk miljöterapi inte använder riskfaktorsbegreppet. Däremot visar studiens resultat att hänsyn tas till de flesta riskfaktorer även i verksamhet A, trots att terminologin är annorlunda. I den KBT-inriktade verksamheten (B) är kunskapen om riskfaktorer betydligt mer väsentlig, då den är direkt avgörande för hur insatserna utformas. Kunskapen om riskfaktorer kan således sägas ha en direkt eller indirekt betydelse, beroende på vilken behandlingsmetod det är fråga om.
I miljöterapi har följande riskfaktorer varit möjliga att identifiera: alkohol- och drogmissbruk, bristande impulskontroll, bristande empatisk förmåga, brister i relationen till föräldrarna, föräldrar med egen problematik samt bristfälliga skolprestationer. Några slutsatser kan dock inte dras av att övriga riskfaktorer (aggressivitet, hyperaktivitet, låg intelligensnivå, våld i hemmet, brister i uppfostran, destruktiva kamrater) inte hanteras inom miljöterapeutisk behandlingsverksamhet. Detta på grund av att terminologin och grunden för behandlingen inte uttalat bygger på kunskap om riskfaktorer. Många av de riskfaktorer forskning menar är viktiga att arbeta med ses inom miljöterapi som symtom på underliggande problem. För att uppnå bestående beteendeförändringar ligger istället fokus på att stärka ungdomens självbild, identitet och jagfunktioner. Mycket tid och kraft läggs också på förändringar i känslolivet,
såsom att minska ångest eller en upplevelse av övergivenhet och sorg. Detta genom att personalen erbjuder tillitsfulla och pålitliga relationer samt en tillvaro med fasta rutiner (Andersson 2003:110, Jönsson & Jönsson 1999:93 ff).
KBT-inriktade behandlingsmetoder bygger i stor utsträckning på forskning om just riskfaktorer. Olika manualbaserade metoder och tekniker är direkt riktade mot risk- och skyddsfaktorer. Således är riskfaktorerna väl uttalade och lätta att identifiera. I bedömningsinstrumentet SAVRY återfinns samtliga för studien utvalda riskfaktorer, med undantag av låg intelligensnivå. Andra metoder möter behovet av att arbeta med dessa riskfaktorer. ART och CRA är exempel på metoder som riktas mot riskfaktorer på individnivå; aggressivitet, bristande impulskontroll samt alkohol- och drogmissbruk. CRAFT och KOMET är metoder som riktas mot familjerelaterade riskfaktorer; bristande kvalitet i föräldra-barn relationen och brister i uppfostran. Denna genomgång kan dock inte heller ses som heltäckande då KBT-inriktad behandling inte enbart består av olika manualbaserade behandlingsprogram. På ett behandlingshem sker även mycket av arbetet i den vardagliga tillvaron tillsammans med ungdomarna.
Av studiens resultat framgår att intervjupersonerna vid verksamhet A tar hänsyn till i stort sett alla riskfaktorer trots att de inte använder sig av riskfaktorsbegreppet. De återkommer gång på gång till strukturerna och förutsägbarheten i miljön, som ska hjälpa ungdomarna att hitta en inre trygghet. De ser många av riskfaktorerna som uttryck för underliggande problem, och det är dessa man vill komma åt. I verksamhet B tar intervjupersonerna istället upp de olika metoderna som möter behandlingsbehovet av flera av riskfaktorerna. Utöver riskfaktorer som berörs i metoderna CRA, ART och KOMET ger de svar på hur de arbetar med och tar hänsyn till riskfaktorer på andra sätt i det dagliga arbetet. Således hanterar båda verksamheterna riskfaktorer i behandlingsarbetet men utifrån olika perspektiv och på olika sätt.
En intressant iakttagelse som gjorts är att ingen av de båda verksamheterna lägger särskilt stor vikt vid riskfaktorerna låg intelligensnivå och våld i hemmet. Under intervjuerna var det uppenbart att frågor kring dessa riskfaktorer var svåra att besvara och inga särskilda metoder eller insatser riktades mot dessa. Detta går helt i linje med vad forskningen på området visar, för trots att faktorerna har starkt samband med normbrytande beteende är de statiska och inte särskilt relevanta i förändringsarbete (Andershed & Andershed 2005:56; Andreassen 2003:92; Bonta & Andrews 2007).
Vidare tycks de två behandlingsinriktningarna likna varandra mer i praktiken än i teorin. Trots olika teoretiska utgångspunkter säger de sig bemöta ungdomar med problem på snarlika sätt. Undersökningar har visat att metoden endast utgör en liten del av det som avgör resultatet av behandlingen (Duncan, Miller, Wampold & Hubble 2010:36 ff). De tydligaste skillnaderna verksamheterna emellan består i att den KBT-inriktade verksamheten (B) använder sig av strukturerade behandlingsprogram, där ett visst antal timmar i veckan ägnas åt ART, CRA och så vidare. I den miljöterapeutiskt inriktade verksamheten (A) förlitar man sig istället på att miljöarbetet ska tillgodose dessa behov. Här erbjuds alla ungdomar även individualterapi för att få möjlighet att bearbeta svåra upplevelser de tidigare varit med om. Skillnaderna ligger framför allt i hur riskfaktorerna på individnivå, egenskaper och beteende hos ungdomen hanteras. Inom verksamhet B görs insatser direkt mot dessa medan verksamhet A fokuserar på de underliggande problemen och vill komma åt dessa faktorer indirekt. Faktorerna på familjenivå och i närmiljön däremot hanteras på i stort sett samma sätt på de båda verksamheterna.
Inom det sociala arbetsfältet efterfrågas idag evidensbaserade metoder som ska bidra till vård av hög kvalitet (SOU 2005:81:23). Att beakta forskning och vetenskaplig kunskap om riskfaktorer för normbrytande beteende i praktisk behandlingsverksamhet kan vara ett sätt att möta denna efterfrågan. Resultatet av denna studie visar dock att miljöterapeutisk behandling, som inte utger sig för att bygga på kunskap om riskfaktorer och evidensbaserade metoder, trots det tar hänsyn till dessa i praktiskt behandlingsarbete. Således menar vi att det finns en fara i att förkasta metoder endast på grund av att de inte bygger på evidens, då de i praktiken kan vara väl fungerande.
Av studiens resultat framgår att en riskfaktor som av intervjupersonerna upplevs vara svår att arbeta med är destruktiva kamrater. Det framgår i forskning samt av intervjuerna att destruktiva kamrater har en stor påverkan på enskilda ungdomar (Lipsey & Derzon 1998:97– 98). Därför är det mycket viktigt att försöka medverka till att ungdomarna får kontakt med prosociala kamrater och tar avstånd från kamrater med negativt inflytande, vilket också framhålls av intervjupersonerna. De poängterar dock att arbetet med att förändra en ungdoms umgängeskrets är oerhört svårt, flera påstår till och med att det är det svåraste arbetet i behandlingen. En intressant fortsättning på denna studie skulle därför vara att studera hur det går att medverka till att möjliggöra för ungdomar att träffa prosociala kamrater. Riskerna i närmiljön har således visat sig vara mycket svåra att arbeta med. Forskning har visat att det är viktigt att rikta insatser på alla nivåer för att åstadkomma varaktiga och bestående förändringar av ungdomens beteende (Andershed & Andershed 2005:208). Därför är det av intresse att studera hur behandlingshem kan utveckla och förbättra arbetet med riskfaktorer i ungdomens närmiljö. Ytterligare förslag på vidare forskning är att undersöka hur de två behandlingsinriktningarna förhåller sig till skyddsfaktorer hos den unge. Dessa har en betydande roll och forskning visar att störst chans till förändring hos individen nås genom att reducera antalet riskfaktorer samtidigt som skyddsfaktorerna stärks (Farrington & Welsh 2007:23).