Nedan presenteras studiens resultat i löpande text. Rubrikerna utgår från studiens frågeställningar, vilka handlar om organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos äldre samt hur biståndshandläggare hanterar de psykiska behov som inte ryms inom organisationens ramar. Rubrikerna i detta kapitel har dock fått nya namn som grundas på empirin (för diskussion utifrån frågeställningarna, se avsnitt 7). De respondenter som deltar i studien omnämns med fiktiva namn, likaså kommunerna. Totalt
deltar sju biståndshandläggare, samtliga har 2–3 års erfarenhet av yrket.
6.1 Hur biståndshandläggare uppmärksammar psykisk ohälsa
För att förstå organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos äldre, och därmed biståndshandläggarnas villkor, är det av relevans att inledningsvis lyfta hur de uppmärksammar psykisk ohälsa hos sina klienter. Nedan resonerar Gustav om brukare med psykisk ohälsa.
[…] Personer som mår psykiskt dåligt skulle jag säga är en väldigt stor del, det är nästan en majoritet skulle jag säga. Men det är ju […] äldre personer som kanske nyligen har slutat jobba, blivit pensionärer, en del kanske är väldigt, väldigt gamla, mycket smärtor. Väldigt mycket förlorade förmågor som de tidigare haft, det kan vara gångförmåga, talförmåga, så att det finns helt klart orsaker att en person skulle må sämre.
(Gustav, Björkköpings kommun)
Under intervjuerna beskriver biståndshandläggarna möten med brukare som lider av någon form av psykisk ohälsa, det kan bland annat röra sig om nedstämdhet och ångesttillstånd. Vidare berättar Joakim om när han såg psykisk ohälsa utvecklas hos en brukare till följd av brist på socialt sammanhang.
[…] jag hade en brukare som bodde hemma och funkade ganska bra. och sedan fick brukaren problem och blev inlagd på sjukhuset. Sedan så mellanlandade [han] på korttidsplatsen, innan hemgången då. Och rent behovsmässigt så kunde brukaren gå hem, men brukaren fann ett socialt sammanhang i, korttidsplatsen, och i hemmet så var brukaren ganska isolerad. Från att det funkade väldigt bra, på korttidsplatsen, till att det inte fungerade alls hemma, och skillnaden var ett socialt sammanhang, och personen hade kanske inget större psykisk ohälsa innan, men på grund av nedsatt hälsotillstånd, så mådde
brukaren dåligt, så fick patienten, brukaren, psykisk ohälsa, av hälsotillståndet, alltså av [det] fysiska hälsotillståndet.
(Joakim, Björkköpings kommun)
En återkommande uppfattning är att det finns ett mörkertal kring äldre med psykisk ohälsa då många inte pratar om det. Ibland är det
biståndshandläggaren som upptäcker den psykiska ohälsan, vilket bland andra Felicia har erfarenhet av.
[…] Det var en med ätstörningsproblematik, och där så såg ju jag att här finns det någonting. Och de anhöriga sa ju med liksom, men den enskilde själv hävdade att jag äter, och ah. Och då blir det ju väldigt svårt, eftersom de inte har någon insikt i sin problematik eller inte vill erkänna så är det svårt att göra någonting för att hjälpa till också. Så då får man ju helt enkelt försöka. I detta fall så satte vi in sällskap vid måltider, just för att, dem ska bli av. Men sen så funkade det ändå inte i praktiken för den här personen skickade iväg hemtjänsten sen, när de skulle vara med vid maten. Och då är det ju jättesvårt för oss att göra någonting för vi kan ju inte tvinga på någon hemtjänst, för det är en frivillig insats […]
(Felicia, Ekbergs kommun)
Under intervjuerna resonerar biståndshandläggarna om psykisk ohälsa hos de enskilda och vad det beror på; de kopplar den bland annat till ensamhet, ångest och social isolering. Vissa tar upp aspekter av åldrandet och att gå i pension som bidragande faktorer till psykisk ohälsa.
Ålderprocessen i sig är förknippad med en ökad sjuklighet vilket gör att det föreligger en risk för sämre hälsa då de fysiska och psykiska förmågorna minskar (Djukanovic, 2017).Gustav är uppmärksam på de eventuella förluster av resurser (Hobfoll, 2011) som de äldre står inför när han nämner funktionsnedsättningar och smärtor som gör att den äldre mår sämre. McCrae
et al.:s (2005) studie visar bland att socialarbetare kopplar den psykiska ohälsan till social isolering. Detta kan kopplas till Joakims resonemang om brukaren som utvecklade ohälsa i sitt hem efter att ha vistats på
korttidsboende (eftersom hen då vant sig vid ett socialt sammanhang som inte fanns i hemmet). Vidare tenderar ensamhet att resultera i en stark, negativ effekt på välbefinnandet (Djukanovic, 2017). Vi tolkar det som att Joakim beskriver hur han i situationen har hög autonomi då han både har stor handlingsfrihet och handlingsförmåga (jfr Agevall, 2000).
Vidare delar Felicia med sig av när hon mötte en klient med
ätstörningsproblematik; detta illustrerar biståndshandläggarnas erfarenheter av brukare som inte vill prata om eller förstå sin situation. I Felicias exempel skickade brukaren iväg hemtjänstpersonalen, detta är något som
biståndshandläggaren inte kan påverka eftersom insatserna är frivilliga. I denna situation beskrivs handlingstypen som förprogrammerad då lagen begränsar handlingsutrymmet samtidigt som handlingsförmågan är stor utifrån kunskap och resurser (jfr Agevall, 2000).
6.2 Biståndshandläggarens strategier för att bemöta psykisk ohälsa
Trots att det finns ett behov av det återspeglar biståndshandläggarna att det inte finns några specifika insatser för äldre med psykisk ohälsa. Detta gör att biståndshandläggarna behöver ha egna strategier och får hitta lösningar på egen hand, vilket bland andra Gustav resonerar om:
Vi arbetar väldigt mycket med personer med psykisk ohälsa, men det står väldigt lite om det i våra arbetsuppgifter om man säger så, vi har väldigt lite riktlinjer för det [tystnad] och jag vet inte riktigt vad jag ska säga så om ärenden där det är psykisk ohälsa, för i de flesta fall hanterar vi dem precis som alla andra ärenden, och det kanske är ett problem i sig, och där känner inte jag att, som jag nämnde innan, att vi inte riktigt har utrymmet att
hantera dem som psykiatriärenden, man får gå mycket på vad man själv gör av det, och inte så mycket vad förvaltningen säger att vi ska göra med det.
(Gustav, Björkköpings kommun)
Återkommande i intervjuerna är resonemang om att det kräver arbete från brukarens sida att ta sig ur sin situation; biståndshandläggarna beskriver att de kan hjälpa sina klienter att hitta till trappan, men att de själva måste ta sig upp för den. Joakim berättar att han inte behandlar brukare med psykisk ohälsa som sköra, istället lägger han ansvaret på brukaren själv.
[…] Jag blir inte orolig. Jag behandlar inte personen som skör…även om personen mår dåligt. Jag försöker att ha tilltro till den människans…den personens egna förmågor. Lyfta den personen. Jag vet inte hur andra jobbar, men det tycker jag är viktigt […]
(Joakim, Björkköpings kommun)
En återkommande mening bland biståndshandläggarna är vikten av fysiska möten och att vara personlig i sitt bemötande gentemot brukaren. Detta kan lugna oroliga brukare och göra att de kan ta till sig information på ett bättre sätt, menar de. Nedan resonerar Klara om hur hon skapar allians med sina brukare under hembesök:
[…] Vi pratar ju mycket om annat också, så även om vi har ett möte, som kanske tar en timme, så kanske inte hela timmen handlar om det som vi var där för att prata om, utan vi pratar mycket om annat också, om livet, ibland kan vi liksom berätta lite om oss själva, eller att man skojar till det, eller man pratar om väder, och ibland så bjuder de ju på fika som ett sätt att avväpna hela situationen, så man bara ska känna att det blir trevligt, och det kan hjälpa. Speciellt de som är väldigt oroliga […]
En annan viktig uppfattning som lyfts av biståndshandläggarna är möjligheten att prova på insatser för att hitta den bästa lösningen. Flera av dem delar med sig av exempel på när de provat insatsen
korttidsboende för att stötta klienter med bland annat
ångestproblematik. Samtidigt har inte personalen på boendet den kunskap som behövs för att möta psykisk problematik hos enskilda, vilket inte gör det till en optimal lösning. Vidare framför
biståndshandläggarna vikten av att vara tydlig i sin roll och profession, bland annat för att inte ge klienten några falska förhoppningar kring vad de kan förvänta sig. Per resonerar om vikten av tydlighet:
[…] jag tänker att det är så man bygger ett förtroende och det är så man får en person att öppna upp sig mer. Den kanske inte vill berätta om sin psykiska ohälsa dag ett, men den kanske gör det dag fem, om du som handläggare har varit tydlig med vad du kan göra.
(Per, Askborgs kommun)
En biståndshandläggare framför vikten av att vara trygg i sina egna beslut, bland annat eftersom andra professioner ibland försöker lägga sig i biståndshandläggningsprocessen. En annan strategi som nämns är att försöka se till helheten istället för att fokusera på enskilda insatsers karaktär, detta för att försöka lösa hela brukarens situation.
Gustav resonerar om att biståndshandläggare arbetar väldigt mycket med personer med psykisk ohälsa samtidigt som det står lite om det i
arbetsuppgifterna. Graden av autonomi som beskrivs i denna situation är den bakbundne; då det inte finns några tydliga och strikta riktlinjer för hur biståndshandläggaren ska handla har hen stor handlingsfrihet. Samtidigt är
handlingsförmågan liten eftersom den påverkas av bland annat graden av kunskap, tid och resurser (jfr Agevall, 2000). Gustav beskriver att det inte finns utrymme för att hantera ärenden som psykiatriärenden, utan att de behandlas som vanliga ärenden. Detta stämmer överens med McCrae et al.:s (2005) studie som visar att det sociala arbetet tenderar att anta en
allmängiltig utgångspunkt gentemot äldre, snarare än specifikt för att möta den psykiska ohälsa. Vidare resonerar Gustav om att det är
biståndshandläggaren själv som får lösa situationen, eftersom inte
förvaltningen säger hur det ska hanteras. Samtidigt är det svårt att veta vad som är rätt väg att gå då kunskapen ofta är begränsad och resurser (i form av insatser) inte alltid passar psykiska behov.
McCrae et al. (2005) skriver att depression är ett känsligt ämne att ta upp med klienterna; vidare skriver Dunér och Nordström (2005) att social och existentiell hjälp i praktiken endast berörs på klientens eget initiativ. Joakim beskriver hur han inte behandlar en person med psykisk ohälsa som skör, han har tilltro till personens egna förmågor och ältar inte den psykiska ohälsan. Genom denna strategi läggs initiativet hos klienten själv (jfr McCrae et al. 2005; Dunér & Nordström, 2005). Vidare beskriver Joakim att han inte vet hur andra biståndshandläggare jobbar men att han gör på detta sätt vilket tydliggör att det handlar om hans egen strategi.
Enligt gräsrotsbyråkratin (Lipsky 2010; Johansson, 2007) råder ett ojämlikt maktförhållande mellan brukare och byråkrat. Brukaren befinner sig i underläge och gräsrotsbyråkraten befinner sig på hemmaplan, detta trots att mötet rent fysiskt ofta utspelar sig hemma hos klienten. Klara berättar om hur brukaren ibland bjuder på fika för att avväpna situationen och att samtalet kan leda in på andra ämnen än vad som hör till mötets huvudsyfte. Biståndshandläggaren berättar om sig själv eller skämtar för att jämna ut maktförhållandet. Detta är i likhet med Pers resonemang om vikten av
tydlighet i professionen. Han berättar att han genom att vara tydlig bygger upp ett förtroende vilket kan få personen att öppna upp sig mer om bland annat psykisk ohälsa.
6.3 Solklart med SoL? – Om hur lagstiftning och riktlinjer påverkar handlingsfriheten
Socialtjänstlagen är den lag som styr hur biståndshandläggaren arbetar med stöd gentemot äldre. Under intervjuerna uttrycker biståndshandläggarna att det ibland kan uppstå svårigheter och otydligheter kring hur SoL (och de kommunala riktlinjer som bygger på den) ska tolkas. Merparten av
biståndshandläggarna upplever dock att de kan gå utanför riktlinjerna om de kan argumentera för det. Vidare framkommer det att de ibland tycker att är svårt att fånga upp brukarna. Ofta saknas självinsikt om det egna
hjälpbehovet. Gustav resonerar om att SoL å ena sidan värnar om den enskildes rätt till självbestämmande, å andra sidan om att socialtjänsten har ansvar för medborgaren.
[…] Lagen säger också att vi är det sista skyddsnätet, vi har det yttersta ansvaret för personens hälsa. Det är en motsägelsefull lagstiftning på det sättet att vi har självbestämmandet, absolut och går inte att diskutera, men att vi samtidigt har det yttersta ansvaret för att personen får sina behov tillgodosedda […] (Gustav, Björkköpings kommun)
Flera biståndshandläggare menar att socialtjänstlagen fungerar bra att jobba efter, således de informerar om vad de kan erbjuda inom ramarna för lagen. Nedan resonerar Per om vikten av att informera brukaren.
[…] av förklarliga skäl så är ju kanske inte majoriteten av befolkningen inlästa i SoL. Alltså man kan ju inte förvänta sig, för oss som jobbar är det väldigt självklart vad man kan göra och vad man inte kan göra, vad bistånd är och vad man har rätt
till…men för den som aldrig har pluggat socionom eller haft med det att göra så är det ju inte så solklart. Och det finns ju ganska många som tror att vi handläggare kan göra mer än vad vi kan, och då tänker jag att för att få en bra relation så är det väldigt viktigt att inte inge några falska förhoppningar från början […]
(Per, Askborgs kommun)
Det framkommer också oklarheter kring vad skälig levnadsnivå enligt SoL faktiskt innebär. Klara resonerar om att det som är skäligt för en person kan anses oskäligt för en annan.
”När det gäller skälig levnadsnivå så kan man liksom slita sitt hår för man fattar liksom inte”
(Klara, Pilvikens kommun)
Biståndshandläggarna i de olika kommunerna följer styrdokument som utformas efter SoL. Det finns vissa skillnader mellan kommunerna, ett exempel på detta är att flera biståndshandläggare lyfter att det vore önskvärt att kunna bevilja kontaktperson som insats. Samtidigt förklarar en
biståndshandläggare från en annan kommun att hon kan bevilja
kontaktpersoner enligt SoL, men att det ofta är en svår och lång process. Biståndshandläggarnas förutsättningar ser alltså olika ut i de olika kommunerna.
Merparten av biståndshandläggarna saknar tydliga riktlinjer specifikt för äldre med psykisk ohälsa. Jasmine är den enda av våra tillfrågade
biståndshandläggare som genom arbetet fått ta del av en utbildning om äldre och psykisk ohälsa.
[…] vi har pratat väldigt mycket om dels statistiken, och hur det ser ut med ohälsan bland äldre, och sen så i denna så är det ju olika, ja om det är psykisk ohälsa, beror det på missbruk, hur
kan man göra då, vart kan dem vända sig och så. Så där fick vi lära oss väldigt mycket. Dels övergripande men också hur vi i kommunen ska arbeta med det och samverka tillsammans för att kunna förebygga psykisk ohälsa bland äldre […]
(Jasmine, Lönnholmens kommun)
Per berättar att de har en rutin för när klienten uttrycker suicidtankar, men i övrigt har de inga andra riktlinjer kring psykisk ohälsa. Rutiner presenteras i citatet:
[…] vi har ju en hyfsat strikt rutin som säger att…vi ska försöka att stanna kvar i ämnet, vi ska inte lämna ämnet […] Vi ska stanna kvar i det, vi ska bekräfta det vi har hört och gärna återberätta det för klienten. Och sedan efter det ska vi informera klienten om att vi kommer att göra en orosanmälan till
sjukvården per vår rutin, och därefter så gör vi det […]
(Per, Askborgs kommun)
Gustav beskriver konflikten mellan individens självbestämmande och socialtjänstens yttersta ansvar för den enskildes hälsa. Vidare kan detta göra att äldre som saknar självinsikt helt enkelt inte ansöker om hjälp som de är i behov av. Detta kopplar vi till Evans och Harris (2004) studie som beskriver gräsrotsbyråkratens dilemma i att vilja hjälpa människor, samtidigt som förvaltningen präglas av motsägelsefulla riktlinjer, budget och tidspress som försvårar arbetet. Samtidigt resonerar flera biståndshandläggare om att det fungerar bra att jobba enligt SoL, så länge som alla parter vet vad som går att förvänta sig av respektive profession, förvaltningen samt lagens ramar.
I Klaras citat angående hur hon sliter sitt hår beskrivs otydliga riktlinjer kring vad skälig levnadsnivå egentligen innebär. Det framgår också att begreppet är föränderligt då skälig levnadsnivå för en person kan vara oskäligt för en annan. Lipsky (2010) menar att det redan från början existerar ett ojämlikt
maktförhållande i relationen mellan klient och gräsrotsbyråkrat. I detta fall är det biståndshandläggaren som har makten att bestämma vad som är skälig levnadsnivå enligt SoL; detta samtidigt som hon själv känner sig osäker på vad det faktiskt innebär.
Johansson (2007) skriver att klienten ser situationen ur sin synvinkel och att organisationen förenklar individen till en klient som passar organisationens system. Per beskriver sin förståelse för hur individer som inte är utbildade i sociallagarna kan ha svårt att förstå Socialtjänstlagens innebörd. Genom att vara tydlig med vad klienten kan förvänta sig försöker Per helt enkelt undvika missförstånd som kan uppstå under arbetet med klienten; vidare beskriver Per en förståelse för klientens perspektiv (jfr Johansson, 2007).
Evans och Harris (2004) menar att gräsrotsbyråkratens vardag präglas av hög ambition och få resurser. Bland de biståndshandläggare som deltar i vår studie har endast en gått en utbildning i äldre och psykisk ohälsa, vilket kan kopplas till få resurser. Samtidigt ställs biståndshandläggaren inför
situationer där de upplever att de hade behövt mer kunskap för att kunna lösa situationen på ett optimalt sätt. Varje dag kommer nya, oförutsedda
utmaningar för biståndshandläggaren som det inte finns någon mall för (Agevall 2000; Johansson 2007) Organisationens och klientens krav ska förenas, vilket blir biståndshandläggarens uppgift. Brist på utbildning gör att byråkratens handlingsförmåga krymper i situationen (jfr Agevall, 2000) eftersom hen då inte har den kunskap som behövs.
6.4 Biståndshandläggarens handlingsförmåga
Flera biståndshandläggare upplever att de har möjlighet att påverka sitt arbete med brukarna och att de kan vara flexibla i arbetet; de disponerar själva över sin tid och de kan välja att skjuta upp exempelvis
biståndshandläggarna menar att de har ett ganska stort handlingsutrymme inom sin profession, vilket vi tolkar som handlingsförmåga (jfr Johansson, 2007; Lipsky, 2010; Agevall, 2000). Samtidigt resonerar flera
biståndshandläggare om att den egna professionen också har sina
begränsningar i vad som går att göra för klienter med psykisk ohälsa. Mycket av arbetet handlar om att hänvisa den enskilde till rätt profession.
[…] Jag kan ju inte sätta in någon i behandlande samtal eller någonting, utan då får jag ju kontakta någon annan instans som får hjälpa till med det. […] men jag har ju ändå ett ganska brett, ett någorlunda brett handlingsutrymme tycker jag ändå. […] man får hela tiden balansera på den där gränsen, vad är det som är min yrkesroll och vad är inte min yrkesroll? Och sen så får man ju försöka att leda dem rätt, och det är väl en del i handlingsutrymmet, att man kan säga nä men nu är det nog
bättre att du vänder dig dit […]
(Felicia, Ekbergs kommun)
Något som återkommer under intervjuerna är resonemang om att biståndshandläggare jobbar med frivilliga insatser och att det krävs att brukaren själv vill ta del av hjälpen. Initiativlöshet kopplas till brukare med psykisk ohälsa i en av intervjuerna; vidare framkommer att det kan vara svårt