Inte solklart med SoL
En kvalitativ studie om biståndshandläggares
erfarenheter av att möta äldre med psykisk ohälsa
Författare: Emma Kristoffersson & Lisa Östergren
Abstract
There is a lack of studies about elderly with mental illness. Previous studies show that care managers tend to construct needs together with the client based on a standardized range of aid (Olaison, 2009; Jönson & Harnett, 2015; Dunér & Nordström, 2005). Further the social needs tend to disappear during the need investigation. This study is based on semi-structured interviews with care managers that work according to the Swedish Social Services Act towards elderly people in Sweden. The purpose of the study is to understand what strategies care managers have and use in the work alongside elderly with mental illness. The interviewed care managers come from different municipalities in the southern and middle Sweden. The interviews are analysed through the theoretical model of street-level
bureaucracy (Lipsky, 2010; Johansson, 2007) and Agevall’s (2000) types of autonomy. The study indicates that care managers experience that they work a lot towards elder clients with mental illness of various kinds. The description of the profession however doesn’t say much about how to work with this clientele. Further the organization doesn't have guidelines specified for mental illness in older people, therefore the care managers need to create their own strategies in order to meet the mental needs in clients. The study shows that the care managers have different strategies in their work. For example, some of them describe how they go beyond the aid guidelines to meet mental needs in their clients.
Nyckelord
Biståndshandläggare, äldreomsorg, gräsrotsbyråkrati, handlingsutrymme, psykisk ohälsa, care manager, mental illness, street-level bureaucracy.
Tack
Vi vill framförallt rikta ett stort tack till vår handledare Marie Albertsson för enastående handledning! Vi tackar också respondenter, klasskamrater, vår
handledningsgrupp, familj och vänner för stöd längs vägen. Sist men inte minst vill vi tacka varandra för ett gott samarbete.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning 3
1 Inledning 1
1.1 Problembakgrund 1
1.2 Problemformulering 2
1.3 Syfte och frågeställningar 4
1.4 Avgränsningar 4 2 Bakgrundskapitel 4 2.1 Socialtjänstlagen 5 2.2 Äldreomsorgens utveckling 5 3 Tidigare forskning 6 3.1 Behovsbedömningen 6 3.2 Utbudsstyrd biståndsbedömningsprocess 6 3.3 Åldrandets riskfaktorer för psykisk ohälsa 7 3.4 Äldre och depressioner (utifrån socialarbetares perspektiv) 8
4 Teori 9
4.1 Gräsrotsbyråkrati 9
4.2 Kritik mot Lipsky 11
4.3 Gräsrotsbyråkratens grader av autonomi 12
5 Metod 13
5.1 Litteratursökning 13
5.2 Vetenskapsteoretisk ansats 14
5.3 Datainsamlingsmetod 15
5.4 Urval 15
5.5 Val av analysmetod: tematisk analys 19
5.6 Tillförlitlighet och trovärdighet 22
5.7 Etiska överväganden och problematisering av val 22
5.8 Metoddiskussion 24
5.9 Arbetsfördelning 25
6 Resultat & analys 25
6.1 Hur biståndshandläggare uppmärksammar psykisk ohälsa 26 6.2 Biståndshandläggarens strategier för att bemöta psykisk ohälsa 28 6.3 Solklart med SoL? – Om hur lagstiftning och riktlinjer påverkar
handlingsfriheten 32
6.4 Biståndshandläggarens handlingsförmåga 35 6.5 Organisationens utbud av insatser (vid psykisk ohälsa) 37
6.5.1 Otillräckliga insatser 38
6.5.2 Behov som faller mellan stolarna 43
6.6 Att gå utanför riktlinjerna 46
6.7 Vad som behövs enligt biståndshandläggarna 48
7 Slutsatser & diskussion 49
Bilagor1
Bilaga 1 Följebrev 1
Bilaga 2 Intervjuguide 3
Bilaga 3 Intervjufrågor och teman 5
1 Inledning
Intresset för hur biståndshandläggare bemöter psykisk ohälsa hos äldre väcktes under vår verksamhetsförlagda utbildning; under våra iakttagelser noterade vi flera gånger klienter som uttryckte psykisk ohälsa. Samtidigt kunde vi se en osäkerhet hos bland annat biståndshandläggare kring
rutiner och bemötande gentemot de klienter som uttryckte psykisk ohälsa.
1.1 Problembakgrund
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2018) innebär psykisk hälsa att människor upplever tillvaron som meningsfull, att de kan använda sina resurser väl, har förmåga att hantera livets motgångar samt kan vara delaktiga i samhället. När dessa psykiska, fysiska och sociala resurser är begränsade kan det leda till psykisk ohälsa. Vidare omfattar psykisk ohälsa flera olika tillstånd med varierande allvarlighetsgrad och långvarighet, det finns också ett tydligt samband mellan psykisk ohälsa och suicid
(Folkhälsomyndigheten, 2019). En svensk avhandling publicerad inom hälso- och vårdvetenskap visar att en femtedel av alla äldre över 65 år i Sverige lider av psykisk ohälsa (Djukanovic, 2017).
Kommunens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande enligt 5 kap. 4 § Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). Under 1990-talet marknadiserades bland annat svensk
äldreomsorg, antalet äldre ökade men resurserna hängde inte med. Detta ledde i sin tur till strikta behovsbedömningar för att prioritera kommunernas resurser rätt (Jönson & Harnett, 2015). Biståndshandläggaren ska följa organisatoriska och juridiska ramar och skapa sig en helhetsbild över individens situation för att kunna fatta beslut om insatser. Insatserna ges antingen på särskilt boende eller genom hemtjänst och kan exempelvis utgöras av städning, tvätt, dusch och social samvaro (ibid.). Äldre är en utsatt
grupp som riskerar att drabbas av psykisk ohälsa och många av dem kommer någon gång i kontakt med äldreomsorgen – och därmed en
biståndshandläggare.
1.2 Problemformulering
Sveriges äldreomsorg står inför två viktiga utmaningar; människor blir allt fler och lever allt längre (Skoog, Waern, Sigström & Bucht, 2017;
Djukanovic, 2017.) Depression och ångest är vanliga i alla
åldersgrupper men äldre är bortglömda i detta avseende (Skoog et al. 2017). Vidare skriver forskarna (ibid.) att depression är vanligare än
demenssjukdom bland äldre; trots detta får demens mer utrymme inom forskningen vilket gör att det finns en kunskapslucka inom gruppen äldre med psykisk ohälsa (ibid.). Djukanovic (2017) skriver att äldre visar
emotionella symtom vid depression i mindre utsträckning jämfört med yngre vuxna. För äldre brukar depressionen visa sig i form av minskat intresse och aptit, vilket gör att det kan vara svårare att upptäcka depression hos äldre. Detta eftersom många inte förknippar symtomen med depression utan istället misstar dem som naturliga tecken på åldrandet (ibid.). Begränsad kunskap om äldres psykiska hälsa på individnivå kan leda till negativa konsekvenser som ökad risk för onödigt lidande och suicid för den enskilde (Skoog et al. 2017).
Det sociala omsorgsarbetet utgörs av praktisk, social och existentiell hjälp; biståndshandläggaren behöver ta hänsyn till alla delar i sin bedömning (Dunér & Nordström, 2005). Den praktiska hjälpen är mest självklar och okomplicerad att prata om medan social och existentiell hjälp är svårare att ta upp med klienten – i praktiken berörs existentiella frågor endast på klientens eget initiativ (Dunér & Nordström, 2005). Biståndshandläggaren har därför ett ansvar att uppmärksamma och fånga upp de behov som klienten uttrycker,
oavsett behovens karaktär. En svensk studie (Dunér & Nordström, 2010) visar att biståndshandläggaren skapar strategier för att kunna handla i
enlighet med det sättet som organisationen arbetar på som ibland går emot de egna personliga värderingarna. Vidare visar studien (Dunér & Nordström, 2010) att de äldre ofta anpassar sig efter biståndshandläggarens och
släktingars önskemål och tankar om insatser. De insatser som finns att tillgå kan ses som standardiserade, detta eftersom deras beskrivning kan definieras i förväg redan innan brukaren har ansökt om hjälpen. Insatserna utformas av organisationen och anger därför ramen för biståndshandläggarens arbete; Dunér och Nordström (2005) skriver att det är svårt att tillmötesgå individens unika behov och situation med standardiserade stödinsatser. När äldres psykiska behov inte uppmärksammas från början finns det en risk för högre tryck på organisationsnivå som exempelvis socialtjänst och vård.
Vidare påverkar organisatoriska och juridiska villkor biståndshandläggarens handlingsutrymme, ofta ställs hen inför situationer som är för komplicerade för att de ska kunna förenklas till formella regler och instruktioner
(Johansson, 2007; Agevall, 2000). Vidare ställer detta krav på improvisation och sunt förnuft hos byråkraten – det finns en mänsklig dimension som inte går att kodifiera i regelform (Johansson, 2007). Marknadiseringen av äldreomsorgen har bidragit till effektiviserade bedömningar och mätbara insatser (Jönson & Harnett, 2015). Samtidigt har biståndshandläggaren ett stort handlingsutrymme utan tydliga mallar; detta ställer krav på
improvisation och sunt förnuft hos byråkraten för att kunna hantera motsägelsefulla riktlinjer, budget och tidspress (Johansson, 2007). Dessa aspekter påverkar i sin tur sättet att bemöta äldre klienter med psykisk ohälsa.
1.3 Syfte och frågeställningar
Syftet med vår studie är att förstå vilka strategier1 biståndshandläggare har och använder för att möta gruppen äldre med psykisk ohälsa. Studiens syfte mynnar ut i följande frågeställningar:
• Vilka förutsättningar finns inom organisationen2 för att bemöta
psykisk ohälsa hos brukare?
• Hur hanterar biståndshandläggare behov som de möter hos de äldre med psykisk ohälsa som inte ryms inom organisationens ramar?
1.4 Avgränsningar
Vår studie utgår från biståndshandläggare som arbetar inom äldreomsorgen med personer äldre än 65 år. Vidare handlar studien om
biståndshandläggares erfarenheter av äldre personer med psykisk ohälsa; denna avgränsning har gjorts baserat på vår förförståelse av äldre som en riskgrupp inom psykisk ohälsa. Vi antar inte brukarnas perspektiv eftersom vi vill förstå problemet utifrån professionens förutsättningar. Trots att situationen kan vara bunden till anhöriga, boendepersonal, sjuksköterskor och enhetschefer vill vi utgå ifrån biståndshandläggare. Vår förförståelse för socialtjänstlagen bekräftar att varje individbehov ska tillgodoses, i detta läser vi även in psykiska behov.
2 Bakgrundskapitel
I detta kapitel ges en bakgrund som är relevant för att förstå vad som lett fram till biståndshandläggningens villkor idag.
1 Med strategier avser vi arbetssätt (jfr Dunér & Nordström, 2010).
2 Socialförvaltningen (eller motsvarande) som bland annat ansvarar för äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen i respektive kommun.
2.1 Socialtjänstlagen
Biståndshandläggarens juridiska villkor anges bland annat i Socialtjänstlagen (SFS 2001:453, SoL). Lagen är en ramlag som innebär att den anger mål istället för klara instruktioner för bistånd. Socialtjänstlagens mål handlar om att främja ekonomisk och social trygghet, jämlika levnadsvillkor och ett aktivt deltagande i samhällslivet (SoL, 1 Kap. 1 §). “Den som inte kan försörja sig själv har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen” (SoL, 4 Kap. 1§). Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och det ska utformas så att det stärker den enskildes möjlighet att leva ett självständigt liv (SoL, 4 Kap. 1 §). Vidare ska verksamheten verka för att äldre personer får ett värdigt liv, välbefinnande, att bo och leva självständigt, trygga förhållanden samt en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (SoL, 5 Kap. 4–6 §§).
2.2 Äldreomsorgens utveckling
Under 1950-talet, efter fattigvårdens avslut, infördes pension och
bostadsbidrag för att de äldre skulle kunna bo hemma (Jönson & Harnett, 2015). Genom hemvården växte hemtjänsten fram och under 1970-talet hade äldreomsorgen stora resurser och få klienter; de äldre med stora behov hamnade istället på sjukhem och avhumaniserades i delade rum. År 1992 kom ädelreformen som erbjöd de äldre lägenhetsliknande äldreboenden som skulle öka integriteten i vården, ansvaret för detta hamnade på kommunerna (Jönson & Harnett, 2015). Efter detta följde en marknadisering av
äldreomsorgen; antalet äldre ökade men resurserna hängde inte med. Detta resulterade i strikta behovsbedömningar för att prioritera kommunernas resurser rätt (ibid.). Samtidigt infördes arbetssättet New Public Management (NPM), som skulle effektivisera välfärden genom att mäta insatser och resultat (Svensson, Johansson & Lannemets, 2010). Detta kopplar vi till biståndshandläggarens arbetssituation idag eftersom äldreomsorgens utveckling har påverkat de organisatoriska villkor som sätter ramarna för
arbetet. Kommunerna har idag större ansvar samtidigt som minskade resurser och effektiviserade insatser har lett till en högre arbetsbelastning.
3 Tidigare forskning
Nedan presenteras tidigare forskning om äldreomsorgen, utbudsstyrda biståndsbedömningsprocesser och om äldre med depressioner utifrån socialarbetares perspektiv. Vidare redogör vi för åldrandets riskfaktorer och hur detta inverkar på risken att utveckla psykisk ohälsa. Inledningsvis beskrivs behovsbedömningen för att ge en inblick i biståndshandläggarens profession (se avsnitt 5.1 för litteratursökning).
3.1 Behovsbedömningen
Biståndshandläggaren upprättar en utredning för att undersöka den enskildes behov och hur stöd ska tillämpas för att tillgodose dessa, skriver Jönson och Harnett (2015). Biståndshandläggaren skapar en helhetsbild över den enskildes situation där yttranden eller intyg från andra professioner kan behöva inhämtas (ibid.). Olaison (2009) kunde urskilja ett mönster där den äldre och biståndsbedömaren tillsammans konstruerade behov under behovsbedömningssamtalen. Vidare hölls även samtalen i förhållande till redan fastställda kategorier där den äldres behov matchades mot en
förutbestämd behovskatalog (Olaison, 2009). Under samtalen förhandlades insatser om eller bort. Vidare skriver Jönson och Harnett (2015) att de behov som inte passar in i utbudsmallen tenderar att försvinna under utredningens gång. Äldres sociala problem glöms således bort och ses istället som en naturlig del av åldrandet och livets sista skede (ibid.).
3.2 Utbudsstyrd biståndsbedömningsprocess
Jönson och Harnett (2015) lyfter fram att den lagstiftning och de principer som kommunen följer har fokus på individen och inte på familjen eller det sociala nätverket. Detta är ibland problematiskt vid biståndshandläggarens
beslutsfattande då äldreomsorgens insatser kan vara otillräckliga om nätverket sviktar (Dunér & Nordström, 2005). Vidare kan den individuella behovsbedömningen hindra biståndshandläggaren från att se ärendets komplexitet med individens nätverk, relationer, värderingar och känslor (Dunér & Nordström, 2005).
När biståndsbedömningsprocessen blir utbudsstyrd istället för behovsstyrd försöker biståndshandläggaren matcha den enskildes behov mot de
insatser som kommunen har att erbjuda (Dunér & Nordström, 2005). Mötet blir då snarare en förhandling där biståndshandläggaren försöker motivera den enskilde till att ta emot de insatser som finns i det standardiserade
utbudet (Nordström & Dunér, 2005; Jönson & Harnett, 2015). Detta går även att koppla till Olaisons studie vilken visar att biståndshandläggaren
konstruerar behov tillsammans med klienten (Jfr Olaison, 2009).
3.3 Åldrandets riskfaktorer för psykisk ohälsa
Att åldras innebär fysiska, psykiska och sociala förändringar (Djukanovic, 2017). Vissa sjukdomar drabbar äldre i högre utsträckning, som exempelvis cancer. Nästan alla sjukdomar tenderar att öka i frekvens med åldern, det är därför viktigt att vara medveten om multisjukhetens och
samsjuklighetens3 komplexitet (Jönson & Harnett, 2015). Vidare skriver Djukanovic (2017) att risken för sämre hälsa ökar med åldern då fysiska och psykiska förmågor minskar. Denna förlust av resurser kopplar vi till Hobfolls (2011) teori om förlustspiralen vilken utgår från att människor har resurser som integrerar med varandra. Resurserna kan bland annat vara
välbefinnande, lugn och familj. Människor både förlorar och får resurser, men när resurser förloras i snabbare utsträckning än nya erhålls uppstår en
3 När en sjukdom utvecklas till följd av en annan, som exempelvis att hjärt- och kärlsjukdomar kan utvecklas till följd av diabetes.
negativ förlustspiral (ibid). Förlusten av resurser påverkar då övriga resurser negativt; om individen har väldigt många resurser tar det längre tid att förlora dem, men om människor enbart har några få resurser kommer förlusten att orsaka skada fortare (Hobfoll, 2011). Detta understryker äldres utsatthet inför att hamna i psykisk ohälsa, bland annat till följd av resursförluster som hänger ihop med åldrandet så som förlorade fysiska- och psykiska förmågor och minskande socialt nätverk (jfr Djukanovic, 2017; Jönson & Harnett, 2015). Då biståndshandläggaren kan vara den första som uppmärksammar – och ibland konstruerar – den äldres behov (jfr Olaison, 2009) är det centralt att biståndshandläggaren känner till åldrandets riskfaktorer och den negativa effekt detta kan ha på den äldres välbefinnande. Då biståndshandläggaren kan vara den första som uppmärksammar – och ibland konstruerar – den äldres behov (jfr Olaison, 2009) är det centralt att biståndshandläggaren känner till åldrandets riskfaktorer och den negativa effekt detta kan ha på den äldres välbefinnande.
3.4 Äldre och depressioner (utifrån socialarbetares perspektiv)
Det finns en koppling mellan depressiva symptom och ensamhet, vidare kan ensamhet hos personer äldre än 50 år resultera i en stark, negativ effekt på välbefinnandet (Djukanovic, 2017). Det finns lite kunskap om hur praktiker inom socialt arbete bemöter depressioner hos den äldre populationen enligt en brittisk studie (McCrae et al. 2005). Studien visade att depressioner var anmärkningsvärt vanliga hos klienter till de intervjuade socialarbetarna, vilket forskarna (ibid.) särskilt kopplar till social isolering. Vidare fann Banerjee & Macdonald (1996, se McCrae et al. 2005) att depressioner var dubbelt så vanligt hos enskilda som tog emot hemtjänst4 jämfört med den övriga äldre populationen. Vidare visar studien (ibid.) att både den
lagstadgade och ideella socialtjänsten i Storbritannien tenderar att anta en allmängiltig utgångspunkt gentemot äldre istället för att gå in i mötet med specialinriktad behandling för att möta den psykiska ohälsan. Detta kan kopplas till biståndshandläggares svårigheter att möta unika behov med standardiserade insatser (Jfr Dunér och Nordström, 2005). Samtliga
intervjuade i studien (McCrae et al. 2005) menar att depression är ett känsligt ämne att ta upp med klientelet; många av dem kopplar depressionen till social isolering, andra till åldrandet i sig själv (ibid.). Vidare menar några av de intervjuade socialarbetarna att det behövs utbildning för att tidigare kunna upptäcka symtom på depression; de föreslog också förebyggande hembesök hos sårbara människor. Socialarbetare kan spela en avgörande roll kring att uppmärksamma de som lider av diagnostiserbara depressioner (McCrae et al. 2005).
4 Teori
Nedan presenteras Michael Lipskys (2010) teori om gräsrotsbyråkrati samt kritik gentemot teorin. Begrepp som ryms inom teorin än handlingsutrymme, offentlig verksamhet, autonomi samt osjälvständighet. Teorin om
gräsrotsbyråkrati (Lipsky, 2010; Johansson, 2007) kan användas för att förstå organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos klienter; detta eftersom det påverkar biståndshandläggarens handlingsutrymme och strategier för att möta brukare med psykiska behov. Agevalls (2000) grader av autonomi behandlas då perspektivet kompletterar gräsrotsbyråkratin; detta eftersom det möjliggör en rangordning av hur autonomin kan påverkas av faktorer hos organisation och biståndshandläggare.
4.1 Gräsrotsbyråkrati
Teorin om gräsrotsbyråkrati utgår från offentliga tjänstepersoner som utför sitt arbete nära medborgarna. Dessa arbetare kallar Lipsky (2010) för gräsrotsbyråkrater då de verkar allra närmast medborgarna för att verkställa
politikers och högre myndigheters beslut som poliser, lärare och
socialarbetare (Lipsky, 2010; Johansson, 2007). Fortsättningsvis används termen gräsrotsbyråkrat synonymt med biståndshandläggare i denna studie.
Ett av gräsrotsbyråkraternas dilemman är att socialarbetaren vill hjälpa människor men praktiken genomsyras av beslut med otillräckliga resurser och vaga politiska mål (Evans & Harris, 2004). Detta gör att
gräsrotsbyråkraten vill väl men arbetar utifrån motsägelsefulla riktlinjer, tidspress och budget som försvårar arbetet (ibid.). Gräsrotsbyråkraten hamnar i en korseld av olika krav, detta eftersom relationen till klienten både omges och till stor del bestäms av organisationen (Johansson, 2007). Klienten ser situationen ur sin synvinkel och vill ha den hjälp som hen anser sig behöva. Samtidigt förutsätter och kräver organisationen att klienterna inte behandlas som individer – gräsrotsbyråkraten startar relationen med klienten genom att helt enkelt göra denne till en klient. Detta eftersom organisationen inte kan ta hand om en hel människa varför hen måste förenklas till ett format som passar in i organisationens system (Johansson, 2007). Detta kan kopplas till tidigare forskning som visar att bedömningsprocessen tenderar att vara utbudsstyrd och att biståndshandläggaren konstruerar behov tillsammans med klienten (jfr Jönson & Harnett, 2015; Dunér & Nordström, 2005; Olaison, 2009), vidare kan detta användas för att förstå organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos klienten.
Lipsky (2010) menar att gräsrotsbyråkratens klienter inte har något utbud att välja på; det finns inte några andra alternativ att tillgå då de offentliga
tjänsterna har monopol. Detta kan vi koppla till biståndshandläggare som gör bedömningar för socialförvaltningen enligt socialtjänstlagen då det inte finns något likvärdigt alternativ att tillgå för klienten. I de flesta fall ger klienten dock sitt samtycke då de accepterar gräsrotsbyråkratens legitimitet, position och beslut (ibid). För gräsrotsbyråkraten är klienten nästan alltid en i
mängden bland flera andra, medan det för klienten handlar om en unik kontakt med gräsrotsbyråkraten. Byråkraten befinner sig därför nästan alltid på hemmaplan vilket ytterligare bidrar till det ojämna maktförhållandet (Johansson, 2007). Byråkraten förlorar sällan något på att lämna sin klient otillfredsställd. Samtidigt är byråkraten beroende av sin klient då hen måste se till att klienten beter sig i enlighet med de beslut som fattas; detta eftersom gräsrotsbyråkratens arbete utvärderas baserat på hur det går för hens
klienter (Lipsky, 2010).
Tjänstepersonen har fått ett ökat utrymme för att göra egna bedömningar samtidigt som hen ska tillgodose klientens behov och intressen. Byråkraten är dock inte fri att utföra arbetet helt enligt eget tycke; samtidigt som gräsrotsbyråkraten har stor handlingsfrihet är hen också bunden till
organisationen (ibid.). Organisationen ställer krav på byråkratiskt beteende, byråkraten har dock vissa resurser för att försvara sig mot dessa krav (Johansson, 2007). Dessa resurser handlar om att kunna försvara sig mot organisationens krav på byråkratiskt beteende, dessa resurser handlar
om byråkratens position inom organisationen och arbetsuppgifternas karaktär (ibid.). Den formella ledningen inom organisationen är inte per automatik den faktiskt dominerande; ledningens styrning kan motverkas av
andra handlingskrafter inom organisationen (ibid.). 4.2 Kritik mot Lipsky
Howe (1991, se Evans & Harris, 2004) är kritisk mot gräsrotsbyråkratin då han menar att byråkratens handlingsutrymme är överdrivet. Howe (ibid.) menar att Lipskys analys är problematisk då praktiker inte har den autonomi som teorin om gräsrotsbyråkratin beskriver att de har. Detta eftersom
alla delar av gräsrotsbyråkratin bestäms av andra, det sker antingen direkt genom ledningens order eller indirekt genom fördelning
& Harris, 2004) att praktiker begränsas av att politiker, media
och opinion pressar dem och definierar deras arbete och roll. Samtidigt finns det två undantag från dessa begränsningar. Dels finns det
vissa arbetsområden som inte går att standardisera. Dels är inte alla områden prioriterade av chefer och politiker, vilket gör att praktikern själv
måste utforma ett arbetssätt (ibid.).
4.3 Gräsrotsbyråkratens grader av autonomi
Agevall (2000) presenterar en modell (se Tabell 1) för olika grader av autonomi vilka utgörs av handlingsfrihet och handlingsförmåga. Här innebär handlingsfrihet organisatoriska rutiner och regler medan
handlingsförmågan omfattar gräsrotsbyråkraternas egen yrkesroll utifrån kunskap, tid och ekonomiska medel (ibid.).
Handlingsfrihet (organisatoriska rutiner och regler)
Handlingsförmåga (kunskap, tid, ekonomiska medel)
Stor Liten Stor Autonom Förprogrammerad Liten Bakbunden Beroende
Tabell 1. Modell av olika grader av autonomi (Agevall & Karlsson 2000:82 se Agevall,
2000, s. 22)
Den autonome gräsrotsbyråkraten har stor handlingsfrihet och
handlingsförmåga. Hen har även förmåga att göra etiska bedömningar och ta etiskt ansvar (Agevall, 2000). Den förprogrammerade tjänstemannen har stor handlingsförmåga i form av kunskap, tid och ekonomiska medel men liten handlingsfrihet; de regler och rutiner som finns inom organisationen är detaljerade och stängda, vilket inte ger plats för handlingsutrymme
(ibid.). Den bakbundne tjänstemannen har stor handlingsfrihet med rymliga och öppna rutiner, men liten handlingsförmåga som påverkas av kunskap, tid och ekonomiska medel, vilket gör att individen ändå blir bakbunden
(Agevall, 2000). Den sista autonomitypen är den beroende, gräsrotsbyråkraten har då både liten handlingsförmåga och liten
handlingsfrihet – och kan inte påverka något skede i sitt arbete (ibid.).
Då studien syftar till att förstå vilka strategier biståndshandläggare har och använder för att möta gruppen äldre med psykisk ohälsa, anser vi teorin om gräsrotsbyråkrati (Lipsky, 2010) vara ett lämpligt teoretiskt verktyg. Teorin om gräsrotsbyråkrati ger ett djup i relation till organisatoriska villkor och biståndshandläggningens kontext. Vi anser att Agevalls (2000) typer av autonomi kompletterar teorin om gräsrotsbyråkrati då den på ett tydligt sätt illustrerar organisationens och byråkratens handlingsutrymme. Vidare kan detta användas för att se och förstå våra respondenters förutsättningar för att kunna bemöta psykisk ohälsa hos brukare.
5 Metod
I detta avsnitt behandlas litteratursökning, vetenskaplig ansats och
datainsamlingsmetod. Vidare följs detta av urval, tillvägagångssätt, tematisk analys samt tillförlitlighet och trovärdighet. Slutligen presenteras etiska överväganden, metoddiskussion och arbetsfördelning.
5.1 Litteratursökning
I vår studie har vi använt oss av litteratur och vetenskapliga artiklar som berör biståndshandläggning inom äldreomsorgen,
biståndsbedömningsprocessen, åldrandet och dess riskfaktorer samt äldre med psykisk ohälsa. De databaser vi har använt oss av för att söka litteratur är Social Services Abstracts, Google Scholar, Libris bibliotekskatalog och Linnéuniversitetets bibliotekskatalog OneSearch. Sökningarna genomfördes under mars-april 2020 och de sökord vi använt oss av är äldre; äldre
generation; äldre vuxna; socialt arbete; psykisk ohälsa; depression; ångest; elderly; elder adults; adults; old; older population; senior; later in life; anxiety; mental illness; mental health;mental disorder; assistance; bistånd; biståndshandläggare; care manager; social work.Sökorden har
optimerats och kombinerats med varandra på olika sätt genom exempelvis ”äldre* bistånd*”. Djukanovics (2017) avhandling fann vi då vi undersökte aktuell forskning som publicerats vid Linnéuniversitetet via Linnaeus University Press.
5.2 Vetenskapsteoretisk ansats
Vår studie syftar till att förstå biståndshandläggarens erfarenheter av att möta äldre brukare med psykisk ohälsa; studien utgår därför från Hans-Georg Gadamers hermeneutiska perspektiv (1960, se Thomassen, 2007). Enligt detta perspektiv struktureras all mening och förståelse av fördomar. Fördomar är inte något negativt laddat, de är nödvändiga då de möjliggör förståelse. Thomassen (2007) tar upp yrkesval som exempel på detta då det krävs en viss förförståelse av vad det exempelvis innebär att vara socionom för att börja studera detta. Vissa fördomar är personliga men Gadamer (1960, se Thomassen, 2007) fokuserar på gemensam förståelse i en viss kultur eller under en viss tid; förståelsehorisonten bildas av den gemensamma historien Denna horisont omsluter all erfarenhet, samtidigt som den är i ständig förändring när vi får nya erfarenheter. Vi kan inte koppla bort fördomarna, men när vi möter det främmande testas våra förutfattade meningar vilket kan ge nya förståelser och insikter (ibid.)
Allmänna kunskaper tillämpas på den specifika situationen (ibid.) vilket vi kopplar till att biståndshandläggare tillämpar generella riktlinjer på specifika fall. Vi tänker oss att studiens fråga om organisatoriska villkor kan kopplas till allmänna kunskaper enligt Gadamer (ibid.) som biståndshandläggarna har; detta för att undersöka deras erfarenheter av att möta enskilda i specifika situationer. Sökandet efter förståelse är ett grunddrag för människan
(Gadamer, 1960, se Thomassen, 2007); vi vill förstå biståndshandläggares erfarenheter och verktyg för att bemöta psykisk ohälsa hos äldre. När vi förstår skapar vi insikt om meningen med det vi upplever; det gäller även när
vi i vår profession försöker förstå våra klienters problem, resurser och framåtanda (Thomassen, 2007).
5.3 Datainsamlingsmetod
Eftersom vår studie syftar till att förstå vilka strategier biståndshandläggare har och använder för att möta gruppen äldre med psykisk ohälsa använder vi oss av semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Detta är en form av kvalitativa intervjuer, vilka speglas av ett intresse för
intervjupersonens ståndpunkter (Bryman, 2018). I kvalitativa intervjuer är det eftersträvansvärt att låta intervjun röra sig i olika riktningar då det ger kunskap om vad intervjupersonen själv anser relevant och viktigt att ta upp (ibid.). En semistrukturerad intervju utförs enligt en intervjuguide som fokuserar på teman och som kan innehålla förslag till frågor. En
intervjuguide (se avsnitt 5.5 för utformning av intervjuguide) kan ses som ett manus som strukturerar intervjuns förlopp (Bryman, 2018; Kvale &
Brinkmann, 2009). Intervjuguiden testades sedan i en pilotintervju som hölls innan intervjuerna med våra respondenter.
5.4 Urval
Initialt trodde vi att de kommunala riktlinjerna skulle skilja sig åt mellan olika kommuner; detta ledde till att vi ville intervjua respondenter från olika kommuner för att se om deras resonemang skulle påverkas av olika riktlinjer och värdegarantier. Inledningsvis utgick vi endast från Björkköpings- och Lönnholmens kommun5. Vi lyckades emellertid inte komma i kontakt med tillräckligt många respondenter från dessa kommuner och vi valde därför att även söka oss utanför dem. Detta ledde till att vi kom i kontakt med
respondenter från ytterligare tre kommuner. När vi jämförde kommunernas värdighetsgarantier hittade vi vissa skillnader i vilka värden kommunerna
5Respondenterna i studien arbetar i fiktiva Björkköpings-, Lönnholmens-, Pilvikens- Askborgs- och Ekbergs kommun.
valt att fokusera på i utformningen av dessa (se Bilaga 4). Värdegarantierna är lagstadgade sedan 2011 och kommunerna ska ha implementerat vad deras äldreomsorg kan erbjuda den äldre (Askborg, 2020).
5.5 Studiens tillvägagångssätt
Inledningsvis skickade vi ett informationsbrev (se bilaga 1) via mail till chefen för biståndshandläggarna i Björkköpings- och Lönnholmens kommun. Trots att vi gick via chefen ville vi inte att hen skulle veta vilka handläggare som slutligen deltog i studien, detta för att behandla respondenternas
uppgifter med konfidentialitet. Vi begärde därför kontaktuppgifter till samtliga biståndshandläggare för att själva kunna ta kontakt med dem fortsättningsvis. Vi ville även göra det vi kunde för att minska risken för att chefen, enligt sitt tycke, skulle välja ut lämpliga respondenter till studien. Efter att ha skickat ut ett påminnelsemail till kommunerna hade vi kommit i kontakt med fyra respondenter från de två ursprungliga kommunerna. Vi insåg dock under arbetet och i dialog med vår handledare att fyra intervjuer inte var tillräckligt för studiens omfång. Av denna anledning kontaktade vi flera grannkommuner till Björkköping och Lönnholmen, vilket inte gav något resultat. Detta gjorde att vi vände oss till en Facebookgrupp för att hitta respondenter vars medlemmar utgörs av både yrkesverksamma socionomer och socionomstudenter, idéen väcktes då vi såg att andra studenter sökte respondenter till sina uppsatser i gruppen. Totalt skrev vi två inlägg där vi efterfrågade biståndshandläggare som arbetar inom äldreomsorgen som respondenter till vår studie; vi presenterade även studiens syfte och oss själva. Via Facebookgruppen kom vi i kontakt med tre biståndshandläggare från Pilvikens-, Askborgs- samt Ekbergs kommun, alla tre skrev till oss i privatmeddelande istället för att kommentera inlägget publikt. Vi förhöll oss ganska skeptiska mot Facebookgruppen och respondenterna och undrade hur intervjuerna skulle bli. I diskussion med varandra kom vi fram till att sex intervjuer troligen skulle räcka för vår studie. Det förelåg dock en risk att
respondenterna inte skulle ha nog med erfarenhet av psykisk ohälsa hos äldre för att kunna ge tillräckligt uttömmande intervjuer. Detta gjorde att vi bokade in en sjunde intervju innan vi hade genomfört övriga intervjuer för att bredda vår empiri. Samtliga respondenters resonemang visade sig vara värdefulla för studiens utförande.
Bortfall avser de tillfrågade respondenter som inte har deltagit i studie (Bryman, 2018). Ju större bortfall, desto mer kan ifrågasättas hur
representativt urvalet är (ibid.). Eftersom vår studie är kvalitativ kan vi inte generalisera på samma sätt som vid kvantitativ forskning (Ahrne &
Svensson, 2015). Vi kan aldrig med säkerhet veta vad som skulle hända om vi valde att studera ytterligare ett fall (ibid.). I vårt fall kan detta appliceras på intervjuer med biståndshandläggare; även om vår insamlade data kan peka mot en viss riktning kan vi inte veta om detta skulle förändrats om vi hade intervjuat ytterligare en biståndshandläggare (jfr Ahrne & Svensson, 2015). Detta resonemang kan även kopplas till våra respondenter från Facebook; vissa biståndshandläggare inom äldreomsorgen – med erfarenhet av brukare med psykisk ohälsa – är förmodligen inte medlemmar i
Facebookgruppen. Vi kan inte heller veta om det fanns potentiella respondenter som såg våra inlägg och valde att inte delta i studien.
Detta leder i så fall till att vi inte nått ut till alla potentiella respondenter med våra inlägg.
Vår förförståelse är att nyutexaminerade biståndshandläggare kan ha en bredare förståelse för psykisk ohälsa, detta eftersom vi tror att kunskap och etiska överväganden från utbildningen ännu präglar nyutexaminerade socionomer. Vi tänker även att samhällets syn på psykisk ohälsa kan bidra till en förståelse för psykisk ohälsa då den har förändrats under de senaste åren. Valet av respondenter baseras endast på yrkeserfarenhet och vi syftar inte att undersöka eventuella skillnader mellan biståndshandläggarnas
bemötande utifrån kön, etnicitet, klass etcetera. De sju respondenter som deltar i studien har dock liknande bakgrund, socionomutbildning samt 2–3 års erfarenhet.
Semistrukturerade intervjuer utgår ifrån en intervjuguide med teman och intervjufrågor (Kvale & Brinkmann, 2009). Intervjufrågorna grundar sig i studiens forskningsfrågor om organisationens förutsättningar och
biståndshandläggarens hantering av behov hos äldre med psykisk ohälsa (se Bilaga 2). Att ta fram en intervjuguide har varit en process (Kvale &
Brinkman, 2009); i takt med att studiens syfte och forskningsfrågor vuxit fram har vi formulerat om intervjuguide och frågor. Med handledning och dialog har vi fått vägledning om var fokus borde ligga för att kunna besvara studiens syfte och frågeställning (se Bilaga 2 & 3 för intervjuguide och frågor).
Under pilotintervjun och de första intervjuerna följde vi intervjuguiden i hög utsträckning. Pilotintervjun gav oss en möjlighet att testa frågor för att få en förståelse för möjliga tolkningar av dem. Pilotintervjun möjliggjorde en omarbetning av intervjuguiden inför övriga intervjuer. I de flesta fall (med något enstaka undantag) transkriberades intervjuerna innan nästa intervju skulle äga rum, vilket gjorde att vi även under transkriberingsprocessen fick möjlighet att reflektera över vilka frågor vi skulle fokusera på inför
nästkommande intervju. Ju mer öppen och spontan intervjun är, desto mer sannolikt är det att respondenten ger livliga och oväntade svar (Kvale & Brinkmann, 2009). Detta visade sig genom att vi under intervjuernas och transkriberingarnas gång blev mer flexibla; vi lämnade intervjuguiden och lät respondentens svar vägleda oss i högre utsträckning. Våra respondenter har inte svarat på samma frågor, men samtliga av dem har besvarat våra
huvudfrågor. Vi upplever att vi har strävat efter att följa teman och fångat biståndshandläggarnas meningsskapande (Jfr Thomassen, 2007).
Intervjuerna genomfördes via Zoom, samtliga respondenter samtyckte till ljudinspelning av intervjun. Ljudupptagningen spelades in via Zoom och transkriberingarna finns bara på Lisa Östergren och Emma Kristoffersons datorer. Transkriberingen gjordes ordagrant i största mån, men eftersom vi inte syftar till att göra en språklig analys har vi valt att städa bort talspråk i citaten som kan ta fokus från respondenternas resonemang. I vissa fall är talspråk utbytt mot motsvarande alternativ i skrift, exempelvis dom i talspråk som bytts ut mot de eller dem i transkriberingen. Vi har skrivit ut
förenklingar av ord, exempelvis sån till sådan, men inte ändrat plats på ordföljd. Om citatet är utklippt från ett längre resonemang återges det med […] före, i eller efter citatet.
Då vi har olika erfarenheter inom socialt arbete förelåg en risk att vi skulle tolka empirin på olika sätt; detta ville vi ta till vara på under analysen och beslutade därför att vi båda skulle delta vid intervjuerna. Detta kopplar vi även till Kvale och Brinkmanns (2009) resonemang om att olika intervjuare kan få olika svar på samma tema, beroende på deras förkunskap om ämnet för intervjun. Tillsammans har vi erfarenhet av biståndshandläggning med SoL inom äldreomsorgen och som enhetschef inom LSS6 sedan den
verksamhetsförlagda utbildningen.
5.5 Val av analysmetod: tematisk analys
Sökandet efter teman är gemensamt med många andra tillvägagångsätt vid analys av data (Bryman, 2018). Teman är kategorier som identifieras av forskaren utifrån den insamlade empirin, de är också kopplade till studiens fokus och forskningsfrågor (ibid.). Vidare bygger teman på de koder som vi identifierat i transkriberingarna; de skapar också en grund för teoretisk
förståelse av datan (ibid.). Bryman (2018) beskriver en matrisbaserad metod för att ordna och sammanställa data. Detta går ut på att vi som forskare utformar ett index över centrala teman och delteman vilka sedan presenteras i en matris. Vidare görs en tabellbeskrivning där respondenternas svar sorteras under rubriker. Vi har inspirerats av detta i vår analys (jfr Bryman, 2018, se Tabell 2 för tillvägagångssätt).
En kritik som riktats mot tematisk analys är att forskare ofta är vaga när det kommer till hur många teman som identifierats eller hur de har utvecklats utifrån empirin; det är därför av vikt att vi visar varför de teman som vi använder är av betydelse (Bryman, 2018). Det sista steget i en tematisk analys handlar om att vi ska säkerställa att vi kan försvara våra teman (Bryman, 2018). Vidare ska vi som forskare ge belägg för hur vi kommit fram till aktuella teman, detta innebär en transparent redogörelse för
läsningen av empirin och för hur teman identifierats i relation till kodningen av empirin (ibid.).
Redan under intervjuerna skedde en del av analysen; löpande skrev vi stödanteckningar och efter intervjuerna diskuterade vi det som framkommit och började utveckla våra tankar om empirin (jfr Bryman, 2018). Vi kunde se mönster i de olika intervjuerna där liknande resonemang framkom, exempel på detta är beskrivningen av insatser av kompromissande karaktär när det kommer till psykisk ohälsa. Vidare kunde vi se potentiella kopplingar till vår teori och tidigare forskning (jfr Bryman, 2018). Våra kommentarer och reflektioner mynnade, tillsammans med intervjuguiden, ut i fem teman som användes för att remontera materialet (jfr Yin, 2013); psykisk ohälsa, yrket som biståndshandläggare, riktlinjer, insatser och vad som behövs enligt respondenten (se Tabell 2).
Psykisk ohälsa Yrket som biståndshandläggare
Riktlinjer Insatser Behövs
(Re sp o n d en ten s n am n ) [...] “Det behöver inte vara en depression men personer som mår psykiskt dåligt skulle jag säga är en väldigt stor del [tänker efter] det är nästan en majoritet skulle jag säga.” […] (Gustav) […] “till exempel, har man fysiska rörelsehinder så är det bara klick, klick, klick så har jag gjort en utredning hur lätt som helst, det är så himla standard.” (Ellinor) “Det finns inga speciella riktlinjer så vid psykisk ohälsa. Men vi ska vara observanta på personers mående, och erbjuda kontakt med andra professioner” (Klara) Respondenten resonerar om social samvaro som insats. […] “Och ibland är problemet löst när de får det. Men samtidigt så måste vi vara tydliga med att det inte är mycket mer än det vi kan erbjuda” […] (Per) […] nu har ju jag en del kunskap från annat håll men jag hade ju önskat att man hade fått mer utbildning i psykisk ohälsa […] (Felicia)
Tabell 2. Kort utdrag ur datainsamlingstabellen. I den riktiga tabellen står namnet längst till vänster
men här har det lagts annorlunda för att illustrera olika respondenters svar.
För att vara transparenta med hur dessa teman framkommit (jfr Bryman, 2018) har vi valt att skriva motiveringar till varför vi har valt att använda dem. Inledningsvis existerar Psykisk ohälsa som tema främst för att studien syftar till att förstå biståndshandläggares strategier för att möta äldre med psykisk ohälsa. Vi anser att det är av vikt att förstå hur våra respondenter benämner och resonerar kring psykisk ohälsa. Yrket som
biståndshandläggare samlar respondenternas svar som handlar om yrkets förutsättningar och besvarar den andra forskningsfrågan. Det som finns under detta tema handlar bland annat om de möjligheter och begränsningar som respondenterna ser i sin yrkesroll. Temat Riktlinjer handlar om riktlinjer inom organisationen; detta möjliggör en överblick av de resonemang som respondenterna för om bland annat kommunernas riktlinjer. Temat besvarar frågeställningen om organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos äldre. Även temat Insatser knyter an till denna
frågeställning då det samlar våra respondenters resonemang om insatser som de kan bevilja sina äldre klienter (med fokus på att stötta upp vid psykisk ohälsa). Temat Behövs samlar det som respondenterna menar behövs för att
kunna möta gruppen äldre med psykisk ohälsa; vi har valt att ha med detta tema då det bland annat samlar respondenternas resonemang om vad som inte ryms inom organisationens ramar och hur detta hade kunnat förbättras.
5.6 Tillförlitlighet och trovärdighet
Forskning ställer krav på tillförlitlighet och trovärdighet; det första delmålet för att uppnå detta inom kvalitativ forskning är transparens, vilket handlar om att bedriva forskningen på ett sätt som är offentligt tillgängligt (Yin, 2013). Under studiens gång har vi löpande dokumenterat vårt arbete; vi har spelat in intervjuerna för att sedan transkribera dem för att arbeta metodiskt (jfr Yin, 2013). Vi presenterar även skilda åsikter och inte bara de röster som pekar i en och samma riktning. Vi strävar också efter att inte låta våra
tidigare erfarenheter påverka studiens inriktning, varför vi också är
transparenta med dessa. Vår studie bygger på respondenternas resonemang och studiens slutsatser hänvisas också till dessa data (jfr Yin, 2013).
5.7 Etiska överväganden och problematisering av val
God forskningsetik omfattar individskyddskravet, vilket innebär att informanter skyddas från kränkning eller skador samt etiska krav på forskaren. God forskaretik gäller forskningen, forskarens ansvar gentemot forskning, forskarsamhället och de etiska kraven på inriktning och
genomförande (Vetenskapsrådet, 2017; 4 § 1-2 stycket SFS 2003:460). För oss vid en kandidatuppsats är det viktigt att vi förhåller oss till etiska regler och lagar.
Informationskravet upprätthåller vi genom att ha informerat deltagarna om studiens syfte, respondenterna fick ta del av vårt följebrev och fick den information som de behövde för att delta (se bilaga 1). Vi berättade om studiens syfte och respondenterna var införstådda med vad studien handlar om. Samtyckeskravet innebär att våra respondenter blivit informerade och studiens syfte via följebrev och sedan samtyckt till att delta i studien. Vidare
har respondenterna kännedom om att deras namn och respektive kommun inte kommer att nämnas. Konfidentialitetskravet handlar om att vi inte kan garantera anonymitet; vi behandlar dock personuppgifter med största respekt och använder fiktiva namn på respondenter och kommuner i texten.
Inledningsvis benämndes våra respondenter med mer internationella namn, men efter en diskussion valde vi att ändra till svenskklingande namn för att vara transparenta med våra respondenters bakgrund. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (3 § 1 stycket SFS 2003:460), ska lagen tillämpas på personuppgifter som avses i
dataskyddsförordningen, det vill säga känsliga personuppgifter. Namn och nummer har bevarats för att vi ska kunna återkomma till respondenterna men detta kommer att förstöras när uppsatsen är fullständig. Nyttjandekravet innebär att den datainsamling vi har gjort endast avser att besvara denna studies syfte och kommer därmed inte användas till annat. Datamaterialet förvaras så att ingen annan kommer åt det och raderas efter att studien är avslutad och publicerad på Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA).
Utöver dessa krav har vi reflekterat över studiens tillvägagångssätt. Vi letade efter respondenter i en Facebookgrupp och att vi i vissa fall inte gick
via biståndshandläggarnas chefer kan problematiseras etiskt; detta eftersom ledningen inte fick den kännedom om studien som vi strävade efter. Vi vet inte hur respondenternas svar skulle förändrats ifall respektive chef varit medveten om deltagandet. Ett problem med att söka efter respondenter via offentliga inlägg i en Facebookgrupp är att eventuella respondenter som kommenterar under inlägget inte kan garanteras konfidentialitet. Våra respondenter skrev emellertid till oss i privata meddelanden vilket möjliggör konfidentiell behandling av personuppgifter. Vidare har vi inte granskat respondenternas utbildningar och erfarenheter genom att exempelvis begära intyg på avslutad utbildning. Vi kan därmed inte veta om de respondenter vi fått kontakt med via Facebook är biståndshandläggare inom äldreomsorgen
som de utger sig för att vara. En studie kan vara av god vetenskaplig kvalitet utan att vara genomförd med ett etiskt tillvägagångsätt (Vetenskapsrådet, 2017). God forskningsetik innebär att forskaren presenters transparenta tillvägagångsätt, övervägande av val samt problematiserar etiska dilemman. Vi har strävat efter att producera en studie som upprätthåller en god
forskningsetik (ibid.).
5.8 Metoddiskussion
Vi har använt oss av semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod, vidare upplever vi att det har fungerat bra och matchat studiens syfte. Mot bakgrund av detta hade vi gjort samma val av datainsamlingsmetod idag om vi skulle genomföra studien på nytt. Vissa intervjuer blev dock lite väl långa, vilket ledde till mycket material att gå igenom. Vi ville även bibehålla en god relation till respondenterna och ville inte heller av denna anledning styra eller avstyra dem från vissa resonemang; svaren utgick trots allt från deras
tolkningar av våra frågor och intervjuguide (se Bilaga 2 & 3).
Respondenternas tolkningar kan vi som intervjuare in rå över, men möjligen hade vi kunnat formulera om våra frågor för att möjliggöra andra tolkningar. Samtidigt upplever vi att pilotintervjun var till stor hjälp med detta eftersom den hjälpte oss att se över vissa formuleringar redan innan den första riktiga intervjun. Ju fler intervjuer vi höll i desto bättre frågor ställde vi; med detta avses att vi sållade bort de frågor som gav resonemang som inte kunde svara på studiens forskningsfrågor. Vidare har vi ingen tidigare erfarenhet av att hålla i kvalitativa intervjuer i forskningssyfte, vi tänker oss därför att vi av denna anledning skulle kunna hantera dessa problem om de uppstod idag eftersom vi nu har erfarenhet. Vidare hölls intervjuerna via Zoom, hade vi fått välja hade vi helst hållit intervjuerna på plats. Men med hänsyn till att det i skrivande stund fortfarande pågår en smittspridning i samhället anser vi att intervjuer via videosamtal är och var rätt beslut i situationen. Vidare hade inte endast röstsamtal varit tillräckligt eftersom bland annat kroppsspråk då
faller bort; detta gör att videosamtal är det alternativ som är mest likt platsintervjuer. Vi stötte även på tekniska problem som krånglande internetuppkoppling och frusen bild, vilket inte hade skett om intervjuer hållits på plats. Samtidigt öppnade videointervjuer för att intervjua respondenter som befann sig i andra delar av Sverige eller som arbetade hemifrån till följd av coronapandemin; vi menar därmed att vi löste situationen på bästa sätt med hänsyn till rådande omständigheter.
5.9 Arbetsfördelning
Vi har tillsammans letat fram artiklar, böcker, hemsidor och definitioner, dessa har vi dock läst separat för att effektivisera processen och skrivit fram avsnitt på egen hand. Båda har engagerat sig i respektive avsnitt, men med olika källor, för att kunna korsreferera. Processen har inte varit linjär; vi har löpande under arbetets gång gått tillbaka och arbetat om redan skrivna stycken – både språkmässigt och genom att addera fler källor. Vi har tillsammans hjälpts åt med att skriva fram motiveringar, jämförelser och sammanfattningar för att stärka vår studie och specificera avsnitten. Vi har tillsammans genomfört samtliga intervjuer och transkriberingen av dessa har varit jämnt fördelad mellan oss. Vi fördelade arbetet under intervjuerna genom att en av oss förde stödanteckningar medan den andra ledde intervjun.
6 Resultat & analys
Nedan presenteras studiens resultat i löpande text. Rubrikerna utgår från studiens frågeställningar, vilka handlar om organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos äldre samt hur biståndshandläggare hanterar de psykiska behov som inte ryms inom organisationens ramar. Rubrikerna i detta kapitel har dock fått nya namn som grundas på empirin (för diskussion utifrån frågeställningarna, se avsnitt 7). De respondenter som deltar i studien omnämns med fiktiva namn, likaså kommunerna. Totalt
deltar sju biståndshandläggare, samtliga har 2–3 års erfarenhet av yrket.
6.1 Hur biståndshandläggare uppmärksammar psykisk ohälsa
För att förstå organisationens förutsättningar för att bemöta psykisk ohälsa hos äldre, och därmed biståndshandläggarnas villkor, är det av relevans att inledningsvis lyfta hur de uppmärksammar psykisk ohälsa hos sina klienter. Nedan resonerar Gustav om brukare med psykisk ohälsa.
[…] Personer som mår psykiskt dåligt skulle jag säga är en väldigt stor del, det är nästan en majoritet skulle jag säga. Men det är ju […] äldre personer som kanske nyligen har slutat jobba, blivit pensionärer, en del kanske är väldigt, väldigt gamla, mycket smärtor. Väldigt mycket förlorade förmågor som de tidigare haft, det kan vara gångförmåga, talförmåga, så att det finns helt klart orsaker att en person skulle må sämre.
(Gustav, Björkköpings kommun)
Under intervjuerna beskriver biståndshandläggarna möten med brukare som lider av någon form av psykisk ohälsa, det kan bland annat röra sig om nedstämdhet och ångesttillstånd. Vidare berättar Joakim om när han såg psykisk ohälsa utvecklas hos en brukare till följd av brist på socialt sammanhang.
[…] jag hade en brukare som bodde hemma och funkade ganska bra. och sedan fick brukaren problem och blev inlagd på sjukhuset. Sedan så mellanlandade [han] på korttidsplatsen, innan hemgången då. Och rent behovsmässigt så kunde brukaren gå hem, men brukaren fann ett socialt sammanhang i, korttidsplatsen, och i hemmet så var brukaren ganska isolerad. Från att det funkade väldigt bra, på korttidsplatsen, till att det inte fungerade alls hemma, och skillnaden var ett socialt sammanhang, och personen hade kanske inget större psykisk ohälsa innan, men på grund av nedsatt hälsotillstånd, så mådde
brukaren dåligt, så fick patienten, brukaren, psykisk ohälsa, av hälsotillståndet, alltså av [det] fysiska hälsotillståndet.
(Joakim, Björkköpings kommun)
En återkommande uppfattning är att det finns ett mörkertal kring äldre med psykisk ohälsa då många inte pratar om det. Ibland är det
biståndshandläggaren som upptäcker den psykiska ohälsan, vilket bland andra Felicia har erfarenhet av.
[…] Det var en med ätstörningsproblematik, och där så såg ju jag att här finns det någonting. Och de anhöriga sa ju med liksom, men den enskilde själv hävdade att jag äter, och ah. Och då blir det ju väldigt svårt, eftersom de inte har någon insikt i sin problematik eller inte vill erkänna så är det svårt att göra någonting för att hjälpa till också. Så då får man ju helt enkelt försöka. I detta fall så satte vi in sällskap vid måltider, just för att, dem ska bli av. Men sen så funkade det ändå inte i praktiken för den här personen skickade iväg hemtjänsten sen, när de skulle vara med vid maten. Och då är det ju jättesvårt för oss att göra någonting för vi kan ju inte tvinga på någon hemtjänst, för det är en frivillig insats […]
(Felicia, Ekbergs kommun)
Under intervjuerna resonerar biståndshandläggarna om psykisk ohälsa hos de enskilda och vad det beror på; de kopplar den bland annat till ensamhet, ångest och social isolering. Vissa tar upp aspekter av åldrandet och att gå i pension som bidragande faktorer till psykisk ohälsa.
Ålderprocessen i sig är förknippad med en ökad sjuklighet vilket gör att det föreligger en risk för sämre hälsa då de fysiska och psykiska förmågorna minskar (Djukanovic, 2017).Gustav är uppmärksam på de eventuella förluster av resurser (Hobfoll, 2011) som de äldre står inför när han nämner funktionsnedsättningar och smärtor som gör att den äldre mår sämre. McCrae
et al.:s (2005) studie visar bland att socialarbetare kopplar den psykiska ohälsan till social isolering. Detta kan kopplas till Joakims resonemang om brukaren som utvecklade ohälsa i sitt hem efter att ha vistats på
korttidsboende (eftersom hen då vant sig vid ett socialt sammanhang som inte fanns i hemmet). Vidare tenderar ensamhet att resultera i en stark, negativ effekt på välbefinnandet (Djukanovic, 2017). Vi tolkar det som att Joakim beskriver hur han i situationen har hög autonomi då han både har stor handlingsfrihet och handlingsförmåga (jfr Agevall, 2000).
Vidare delar Felicia med sig av när hon mötte en klient med
ätstörningsproblematik; detta illustrerar biståndshandläggarnas erfarenheter av brukare som inte vill prata om eller förstå sin situation. I Felicias exempel skickade brukaren iväg hemtjänstpersonalen, detta är något som
biståndshandläggaren inte kan påverka eftersom insatserna är frivilliga. I denna situation beskrivs handlingstypen som förprogrammerad då lagen begränsar handlingsutrymmet samtidigt som handlingsförmågan är stor utifrån kunskap och resurser (jfr Agevall, 2000).
6.2 Biståndshandläggarens strategier för att bemöta psykisk ohälsa
Trots att det finns ett behov av det återspeglar biståndshandläggarna att det inte finns några specifika insatser för äldre med psykisk ohälsa. Detta gör att biståndshandläggarna behöver ha egna strategier och får hitta lösningar på egen hand, vilket bland andra Gustav resonerar om:
Vi arbetar väldigt mycket med personer med psykisk ohälsa, men det står väldigt lite om det i våra arbetsuppgifter om man säger så, vi har väldigt lite riktlinjer för det [tystnad] och jag vet inte riktigt vad jag ska säga så om ärenden där det är psykisk ohälsa, för i de flesta fall hanterar vi dem precis som alla andra ärenden, och det kanske är ett problem i sig, och där känner inte jag att, som jag nämnde innan, att vi inte riktigt har utrymmet att
hantera dem som psykiatriärenden, man får gå mycket på vad man själv gör av det, och inte så mycket vad förvaltningen säger att vi ska göra med det.
(Gustav, Björkköpings kommun)
Återkommande i intervjuerna är resonemang om att det kräver arbete från brukarens sida att ta sig ur sin situation; biståndshandläggarna beskriver att de kan hjälpa sina klienter att hitta till trappan, men att de själva måste ta sig upp för den. Joakim berättar att han inte behandlar brukare med psykisk ohälsa som sköra, istället lägger han ansvaret på brukaren själv.
[…] Jag blir inte orolig. Jag behandlar inte personen som skör…även om personen mår dåligt. Jag försöker att ha tilltro till den människans…den personens egna förmågor. Lyfta den personen. Jag vet inte hur andra jobbar, men det tycker jag är viktigt […]
(Joakim, Björkköpings kommun)
En återkommande mening bland biståndshandläggarna är vikten av fysiska möten och att vara personlig i sitt bemötande gentemot brukaren. Detta kan lugna oroliga brukare och göra att de kan ta till sig information på ett bättre sätt, menar de. Nedan resonerar Klara om hur hon skapar allians med sina brukare under hembesök:
[…] Vi pratar ju mycket om annat också, så även om vi har ett möte, som kanske tar en timme, så kanske inte hela timmen handlar om det som vi var där för att prata om, utan vi pratar mycket om annat också, om livet, ibland kan vi liksom berätta lite om oss själva, eller att man skojar till det, eller man pratar om väder, och ibland så bjuder de ju på fika som ett sätt att avväpna hela situationen, så man bara ska känna att det blir trevligt, och det kan hjälpa. Speciellt de som är väldigt oroliga […]
En annan viktig uppfattning som lyfts av biståndshandläggarna är möjligheten att prova på insatser för att hitta den bästa lösningen. Flera av dem delar med sig av exempel på när de provat insatsen
korttidsboende för att stötta klienter med bland annat
ångestproblematik. Samtidigt har inte personalen på boendet den kunskap som behövs för att möta psykisk problematik hos enskilda, vilket inte gör det till en optimal lösning. Vidare framför
biståndshandläggarna vikten av att vara tydlig i sin roll och profession, bland annat för att inte ge klienten några falska förhoppningar kring vad de kan förvänta sig. Per resonerar om vikten av tydlighet:
[…] jag tänker att det är så man bygger ett förtroende och det är så man får en person att öppna upp sig mer. Den kanske inte vill berätta om sin psykiska ohälsa dag ett, men den kanske gör det dag fem, om du som handläggare har varit tydlig med vad du kan göra.
(Per, Askborgs kommun)
En biståndshandläggare framför vikten av att vara trygg i sina egna beslut, bland annat eftersom andra professioner ibland försöker lägga sig i biståndshandläggningsprocessen. En annan strategi som nämns är att försöka se till helheten istället för att fokusera på enskilda insatsers karaktär, detta för att försöka lösa hela brukarens situation.
Gustav resonerar om att biståndshandläggare arbetar väldigt mycket med personer med psykisk ohälsa samtidigt som det står lite om det i
arbetsuppgifterna. Graden av autonomi som beskrivs i denna situation är den bakbundne; då det inte finns några tydliga och strikta riktlinjer för hur biståndshandläggaren ska handla har hen stor handlingsfrihet. Samtidigt är
handlingsförmågan liten eftersom den påverkas av bland annat graden av kunskap, tid och resurser (jfr Agevall, 2000). Gustav beskriver att det inte finns utrymme för att hantera ärenden som psykiatriärenden, utan att de behandlas som vanliga ärenden. Detta stämmer överens med McCrae et al.:s (2005) studie som visar att det sociala arbetet tenderar att anta en
allmängiltig utgångspunkt gentemot äldre, snarare än specifikt för att möta den psykiska ohälsa. Vidare resonerar Gustav om att det är
biståndshandläggaren själv som får lösa situationen, eftersom inte
förvaltningen säger hur det ska hanteras. Samtidigt är det svårt att veta vad som är rätt väg att gå då kunskapen ofta är begränsad och resurser (i form av insatser) inte alltid passar psykiska behov.
McCrae et al. (2005) skriver att depression är ett känsligt ämne att ta upp med klienterna; vidare skriver Dunér och Nordström (2005) att social och existentiell hjälp i praktiken endast berörs på klientens eget initiativ. Joakim beskriver hur han inte behandlar en person med psykisk ohälsa som skör, han har tilltro till personens egna förmågor och ältar inte den psykiska ohälsan. Genom denna strategi läggs initiativet hos klienten själv (jfr McCrae et al. 2005; Dunér & Nordström, 2005). Vidare beskriver Joakim att han inte vet hur andra biståndshandläggare jobbar men att han gör på detta sätt vilket tydliggör att det handlar om hans egen strategi.
Enligt gräsrotsbyråkratin (Lipsky 2010; Johansson, 2007) råder ett ojämlikt maktförhållande mellan brukare och byråkrat. Brukaren befinner sig i underläge och gräsrotsbyråkraten befinner sig på hemmaplan, detta trots att mötet rent fysiskt ofta utspelar sig hemma hos klienten. Klara berättar om hur brukaren ibland bjuder på fika för att avväpna situationen och att samtalet kan leda in på andra ämnen än vad som hör till mötets huvudsyfte. Biståndshandläggaren berättar om sig själv eller skämtar för att jämna ut maktförhållandet. Detta är i likhet med Pers resonemang om vikten av
tydlighet i professionen. Han berättar att han genom att vara tydlig bygger upp ett förtroende vilket kan få personen att öppna upp sig mer om bland annat psykisk ohälsa.
6.3 Solklart med SoL? – Om hur lagstiftning och riktlinjer påverkar handlingsfriheten
Socialtjänstlagen är den lag som styr hur biståndshandläggaren arbetar med stöd gentemot äldre. Under intervjuerna uttrycker biståndshandläggarna att det ibland kan uppstå svårigheter och otydligheter kring hur SoL (och de kommunala riktlinjer som bygger på den) ska tolkas. Merparten av
biståndshandläggarna upplever dock att de kan gå utanför riktlinjerna om de kan argumentera för det. Vidare framkommer det att de ibland tycker att är svårt att fånga upp brukarna. Ofta saknas självinsikt om det egna
hjälpbehovet. Gustav resonerar om att SoL å ena sidan värnar om den enskildes rätt till självbestämmande, å andra sidan om att socialtjänsten har ansvar för medborgaren.
[…] Lagen säger också att vi är det sista skyddsnätet, vi har det yttersta ansvaret för personens hälsa. Det är en motsägelsefull lagstiftning på det sättet att vi har självbestämmandet, absolut och går inte att diskutera, men att vi samtidigt har det yttersta ansvaret för att personen får sina behov tillgodosedda […] (Gustav, Björkköpings kommun)
Flera biståndshandläggare menar att socialtjänstlagen fungerar bra att jobba efter, således de informerar om vad de kan erbjuda inom ramarna för lagen. Nedan resonerar Per om vikten av att informera brukaren.
[…] av förklarliga skäl så är ju kanske inte majoriteten av befolkningen inlästa i SoL. Alltså man kan ju inte förvänta sig, för oss som jobbar är det väldigt självklart vad man kan göra och vad man inte kan göra, vad bistånd är och vad man har rätt
till…men för den som aldrig har pluggat socionom eller haft med det att göra så är det ju inte så solklart. Och det finns ju ganska många som tror att vi handläggare kan göra mer än vad vi kan, och då tänker jag att för att få en bra relation så är det väldigt viktigt att inte inge några falska förhoppningar från början […]
(Per, Askborgs kommun)
Det framkommer också oklarheter kring vad skälig levnadsnivå enligt SoL faktiskt innebär. Klara resonerar om att det som är skäligt för en person kan anses oskäligt för en annan.
”När det gäller skälig levnadsnivå så kan man liksom slita sitt hår för man fattar liksom inte”
(Klara, Pilvikens kommun)
Biståndshandläggarna i de olika kommunerna följer styrdokument som utformas efter SoL. Det finns vissa skillnader mellan kommunerna, ett exempel på detta är att flera biståndshandläggare lyfter att det vore önskvärt att kunna bevilja kontaktperson som insats. Samtidigt förklarar en
biståndshandläggare från en annan kommun att hon kan bevilja
kontaktpersoner enligt SoL, men att det ofta är en svår och lång process. Biståndshandläggarnas förutsättningar ser alltså olika ut i de olika kommunerna.
Merparten av biståndshandläggarna saknar tydliga riktlinjer specifikt för äldre med psykisk ohälsa. Jasmine är den enda av våra tillfrågade
biståndshandläggare som genom arbetet fått ta del av en utbildning om äldre och psykisk ohälsa.
[…] vi har pratat väldigt mycket om dels statistiken, och hur det ser ut med ohälsan bland äldre, och sen så i denna så är det ju olika, ja om det är psykisk ohälsa, beror det på missbruk, hur
kan man göra då, vart kan dem vända sig och så. Så där fick vi lära oss väldigt mycket. Dels övergripande men också hur vi i kommunen ska arbeta med det och samverka tillsammans för att kunna förebygga psykisk ohälsa bland äldre […]
(Jasmine, Lönnholmens kommun)
Per berättar att de har en rutin för när klienten uttrycker suicidtankar, men i övrigt har de inga andra riktlinjer kring psykisk ohälsa. Rutiner presenteras i citatet:
[…] vi har ju en hyfsat strikt rutin som säger att…vi ska försöka att stanna kvar i ämnet, vi ska inte lämna ämnet […] Vi ska stanna kvar i det, vi ska bekräfta det vi har hört och gärna återberätta det för klienten. Och sedan efter det ska vi informera klienten om att vi kommer att göra en orosanmälan till
sjukvården per vår rutin, och därefter så gör vi det […]
(Per, Askborgs kommun)
Gustav beskriver konflikten mellan individens självbestämmande och socialtjänstens yttersta ansvar för den enskildes hälsa. Vidare kan detta göra att äldre som saknar självinsikt helt enkelt inte ansöker om hjälp som de är i behov av. Detta kopplar vi till Evans och Harris (2004) studie som beskriver gräsrotsbyråkratens dilemma i att vilja hjälpa människor, samtidigt som förvaltningen präglas av motsägelsefulla riktlinjer, budget och tidspress som försvårar arbetet. Samtidigt resonerar flera biståndshandläggare om att det fungerar bra att jobba enligt SoL, så länge som alla parter vet vad som går att förvänta sig av respektive profession, förvaltningen samt lagens ramar.
I Klaras citat angående hur hon sliter sitt hår beskrivs otydliga riktlinjer kring vad skälig levnadsnivå egentligen innebär. Det framgår också att begreppet är föränderligt då skälig levnadsnivå för en person kan vara oskäligt för en annan. Lipsky (2010) menar att det redan från början existerar ett ojämlikt
